臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)

1、臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）第一章總則第一條為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)開展臨床路徑管理工作，制定本指導(dǎo)原則。第二條各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)參照本指導(dǎo)原則實施臨床路徑管理工作。第二章臨床路徑的組織管理第三條開展臨床路徑工作的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組（以下分別簡稱管理委員會和指導(dǎo)評價小組）。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際情況指定本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會承擔(dān)指導(dǎo)評價小組的工作。實施臨床路徑的臨床科室應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑實施小組（以下簡稱實施小組）。第四條管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員。管理委員會履行以下職責(zé)

2、：（一）制訂本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；（三）確定實施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；（六）審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施。第五條指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員。指導(dǎo)評價小組履行以下職責(zé)：（一）對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo);（二）制訂臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序；（三）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；（四）根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。第六條實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護 理人員和相關(guān)科室人

3、員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財 務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；（三）結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實 際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。第七條實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個案管理員履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；（二）牽頭臨床路徑文本的起草工作；（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，

4、加強與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修 訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。第三章臨床路徑的開發(fā)與制訂22第八條醫(yī)療機構(gòu)一般應(yīng)當(dāng)按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種：（一）常見病、多發(fā)病；（二）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；（三）結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。第九條臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。醫(yī)囑類項目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥

5、、手術(shù)等。非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。第十條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機構(gòu)實際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。循證醫(yī)學(xué)的運用應(yīng)當(dāng)基于實證依據(jù)，缺乏實證依據(jù)時應(yīng)當(dāng)基于專家（專業(yè)團體）共識。制訂臨床路徑的專家應(yīng)當(dāng)討論并評估實證依據(jù)的質(zhì)量和如何運用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。第十一條臨床路徑文本一般應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。（一）醫(yī)師版臨床路徑表。醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本機構(gòu)實際情況，參考附件1 制訂醫(yī)師版

6、臨床路徑表。（二）患者版臨床路徑告知單患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本機構(gòu)實際情況，參考附件2 制訂患者版臨床路徑告知單。第四章臨床路徑的實施第十二條實施臨床路徑的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（一）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；（二）臨床路徑文本所列診療項目的可及性、連續(xù)性有保障；（三）相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（五）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。第十三條臨床路徑實施前應(yīng)當(dāng)對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（二）臨床路徑主要內(nèi)

7、容、實施方法和評價制度。第十四條臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實施（流程圖見附件 3 ）：（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準(zhǔn)入評估；（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評 估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；（三）相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服 務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；（四）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；（五）醫(yī)師版臨床路徑表中

8、的診療項目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的 簽名欄簽名。第十五條進入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并 癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。第十六條進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療 方案的；（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（四）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實施的情況。第十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險邊緣的情況

9、，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。第十八條臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：（一）記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明。（二）分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（三）報告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（四）討論。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異

10、的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進行重點討論。第五章臨床路徑評價與改進第十九條實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報指導(dǎo)評價小組。指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導(dǎo)評價小組。第二十條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展臨床路徑實施的過程和效果評價。第二十一條臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。第二十二條手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的

11、類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。第二十三條非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。第二十四條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強臨床路徑管理與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的銜接。第六章附則第二十五條各省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況制訂實施細(xì)則。第二十六條本指導(dǎo)原則由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。第二十七條本指導(dǎo)原則自發(fā)布之日起施行。二。九

12、年十月十三日附件1:醫(yī)師版臨床路徑表X X臨床路徑表適用又象：患者ICD-10:住院日期：_年_月日出院日期：_年_月日標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)：XX天實際住院天數(shù)：_天門診號：住院號：姓名：性別：年齡:住院日數(shù)住院日（第f ）住院日（第二天）手術(shù)日前1天（第三天）臨床診斷 與病情評估主要 診療 工作主要 醫(yī)囑長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：護理 與健 康教 育變異有匚fc原因：無原因：有無原因：特殊醫(yī)囑護士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)生簽名X X臨床路徑表住院日 數(shù)住院日（第四天）住院日（第五天）住院日（第六天）臨床診 斷與病 情評估診療 工作醫(yī)囑長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：護理 與健 康教 育變異t無原因：有無原因：有無原因：特殊 醫(yī)囑護理 簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)生 簽名附件2:臨床路徑患者告知單入院第f入院第二天入院第三天醫(yī)生的工作護士