危重(ICU)病人的營養(yǎng)支持

1、南寧市第一人民醫(yī)院營養(yǎng)科南寧市第一人民醫(yī)院營養(yǎng)科 黃江明黃江明 2015.09.072015.09.07o 全國循證臨床營養(yǎng)學(xué)術(shù)研討會(huì)全國循證臨床營養(yǎng)學(xué)術(shù)研討會(huì) 王小文王小文 危重病人腸內(nèi)腸外營養(yǎng)危重病人腸內(nèi)腸外營養(yǎng) 陳鄢津陳鄢津 腸內(nèi)營養(yǎng)的路徑建立及應(yīng)用管理腸內(nèi)營養(yǎng)的路徑建立及應(yīng)用管理o 劉大為主編劉大為主編危重病醫(yī)學(xué)危重病醫(yī)學(xué)o 中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)操作規(guī)范腸內(nèi)腸外營養(yǎng)操作規(guī)范創(chuàng)傷（手術(shù)）和感染導(dǎo)致的機(jī)體反應(yīng)創(chuàng)傷（手術(shù)）和感染導(dǎo)致的機(jī)體反應(yīng) 第一次打擊第一次打擊( (適應(yīng)性機(jī)體反應(yīng)適應(yīng)性機(jī)體反應(yīng)) ) 創(chuàng)傷（手術(shù)）、感染、休克創(chuàng)傷（手術(shù)）、感染、休克 單器官功能單器官功能 第二

2、次打擊（超常性機(jī)體反應(yīng)）第二次打擊（超常性機(jī)體反應(yīng)） 衰竭為主衰竭為主 近近90%90%為多器官功能衰竭為多器官功能衰竭 腸功能衰竭腸功能衰竭 SIRS-CARS- MARS SIRS-CARS- MARS失衡失衡 繼發(fā)繼發(fā)MODSMODSo 1.701.70年代中期年代中期80 80 年代中期：稱年代中期：稱MSOFMSOF或或MOFMOF， 歸咎于未控制的感染。歸咎于未控制的感染。 治療治療控制感染控制感染o 2. 80 2. 80 年代中期年代中期9090年代中期：稱年代中期：稱MODSMODS，是，是“失控的失控的 全身炎癥反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)”導(dǎo)致的促炎物質(zhì)損傷的結(jié)果，機(jī)體導(dǎo)致的促炎物質(zhì)

3、損傷的結(jié)果，機(jī)體 免疫功能紊亂及促炎介質(zhì)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)致使病情惡化，免疫功能紊亂及促炎介質(zhì)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)致使病情惡化， 即即 “ “全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征”（SIRSSIRS） 治療治療促炎物質(zhì)中和劑和拮抗劑。促炎物質(zhì)中和劑和拮抗劑。o3. 903. 90年代中期以來年代中期以來: :炎癥反應(yīng)導(dǎo)致促炎物質(zhì)同時(shí)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致促炎物質(zhì)同時(shí), ,也誘發(fā)抗炎物質(zhì)也誘發(fā)抗炎物質(zhì)產(chǎn)生產(chǎn)生, ,炎癥反應(yīng)的轉(zhuǎn)歸取決于二者平衡炎癥反應(yīng)的轉(zhuǎn)歸取決于二者平衡, ,任何一方的過度優(yōu)勢均可任何一方的過度優(yōu)勢均可導(dǎo)致導(dǎo)致MODSMODS。 促炎與抗炎經(jīng)歷相持和交替制衡后，抗炎機(jī)制往往獲得優(yōu)勢，造成促炎與抗炎經(jīng)歷相持和

4、交替制衡后，抗炎機(jī)制往往獲得優(yōu)勢，造成免疫麻痹，稱為免疫麻痹，稱為“代償性抗炎反應(yīng)綜合征代償性抗炎反應(yīng)綜合征”（CARSCARS）；若促炎、）；若促炎、抗炎二者均亢進(jìn)，使免疫陷入更嚴(yán)重紊亂，稱抗炎二者均亢進(jìn)，使免疫陷入更嚴(yán)重紊亂，稱“混合性抗炎反應(yīng)混合性抗炎反應(yīng)綜合征綜合征”（MARSMARS） 治療：用治療：用“免疫調(diào)整免疫調(diào)整”來達(dá)到來達(dá)到SIRS/CARSSIRS/CARS（或（或MARSMARS）平衡。）平衡。CARSCARS狀狀態(tài)使用免疫增強(qiáng)劑（態(tài)使用免疫增強(qiáng)劑（IF-rIF-r）；促炎反應(yīng)占優(yōu)勢進(jìn)行抗炎治療（）；促炎反應(yīng)占優(yōu)勢進(jìn)行抗炎治療（TNFTNF的單克隆抗體的單克隆抗體afe

5、linomabafelinomab）。）。o腸粘膜屏障功能腸粘膜屏障功能 機(jī)械屏障機(jī)械屏障 腸粘膜組織結(jié)構(gòu)完整腸粘膜組織結(jié)構(gòu)完整 腸蠕動(dòng)腸蠕動(dòng) 化學(xué)屏障化學(xué)屏障 上皮表面粘液、胃酸、消化酶上皮表面粘液、胃酸、消化酶 免疫屏障免疫屏障 胃腸相關(guān)淋巴組織（占淋巴細(xì)胞的胃腸相關(guān)淋巴組織（占淋巴細(xì)胞的60%60%） 產(chǎn)生的分泌型免疫球蛋白（產(chǎn)生的分泌型免疫球蛋白（S-IgAS-IgA） 生物屏障生物屏障 腸腔內(nèi)正常的菌群關(guān)系，厭、需氧菌腸腔內(nèi)正常的菌群關(guān)系，厭、需氧菌 比例（比例（B/EB/E） * * 借助這些屏障功能，防止微生物及其毒素由腸腔通過腸壁侵入借助這些屏障功能，防止微生物及其毒素由腸腔通

6、過腸壁侵入淋巴結(jié)、血液的功能淋巴結(jié)、血液的功能 o 細(xì)菌細(xì)菌/ /內(nèi)毒素移位內(nèi)毒素移位 腸粘膜屏障功能破壞，腸道內(nèi)細(xì)菌腸粘膜屏障功能破壞，腸道內(nèi)細(xì)菌/ /內(nèi)毒素通過內(nèi)毒素通過 腸粘膜侵入腸道以外的無菌部位，如腸系膜淋巴腸粘膜侵入腸道以外的無菌部位，如腸系膜淋巴 結(jié)、門脈系統(tǒng)、肝、脾以致全身的感染過程。常結(jié)、門脈系統(tǒng)、肝、脾以致全身的感染過程。常 見于創(chuàng)傷、感染、放療、化療、見于創(chuàng)傷、感染、放療、化療、 腸道疾病和傳腸道疾病和傳 統(tǒng)的腸外營養(yǎng)。統(tǒng)的腸外營養(yǎng)。細(xì)菌細(xì)菌/ /內(nèi)毒素移位的原因內(nèi)毒素移位的原因 腸道直接損傷：放療、化療、化學(xué)藥品及毒素腸道直接損傷：放療、化療、化學(xué)藥品及毒素 腸疾病粘膜

7、受損：克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸腸疾病粘膜受損：克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸 梗阻、急性出血性腸炎。梗阻、急性出血性腸炎。 腸道間接損傷：腸道是應(yīng)激的中心器官，是腸道間接損傷：腸道是應(yīng)激的中心器官，是MODS MODS 的始動(dòng)器官，是災(zāi)難的策源地：細(xì)胞因子、炎癥介的始動(dòng)器官，是災(zāi)難的策源地：細(xì)胞因子、炎癥介 子、缺血再灌注損傷、氧自由基損傷、子、缺血再灌注損傷、氧自由基損傷、GLnGLn缺乏等缺乏等 導(dǎo)致腸粘膜屏障功能破壞，細(xì)菌移位，產(chǎn)生自身細(xì)導(dǎo)致腸粘膜屏障功能破壞，細(xì)菌移位，產(chǎn)生自身細(xì) 菌的腸源性感染，膿毒癥，以致菌的腸源性感染，膿毒癥，以致MODSMODS。o 細(xì)菌細(xì)菌/ /內(nèi)毒素移位的機(jī)理

8、內(nèi)毒素移位的機(jī)理 通過組織結(jié)構(gòu)破壞的腸粘膜移位通過組織結(jié)構(gòu)破壞的腸粘膜移位 通過滲透性增強(qiáng)但結(jié)構(gòu)完整的腸粘膜通過滲透性增強(qiáng)但結(jié)構(gòu)完整的腸粘膜 保護(hù)、恢復(fù)腸粘膜損傷、防治細(xì)菌保護(hù)、恢復(fù)腸粘膜損傷、防治細(xì)菌/ /內(nèi)毒內(nèi)毒素移位，是危重病人處理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。素移位，是危重病人處理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。外周刺激外周刺激下丘腦下丘腦神經(jīng)、內(nèi)分泌反應(yīng)：神經(jīng)、內(nèi)分泌反應(yīng)： 交感神經(jīng)興奮，胰島素分泌減少；交感神經(jīng)興奮，胰島素分泌減少； 腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖 素、促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)素、促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì) 激素、抗利尿激素分泌增加。激素、抗利尿激素分泌增

9、加。o 能量代謝：能量代謝： 高代謝，尤其高分解代謝，使能量消耗上升，但高代謝，尤其高分解代謝，使能量消耗上升，但 不象以往報(bào)告那樣高。靜息能量消耗（不象以往報(bào)告那樣高。靜息能量消耗（REEREE）增）增 加加 202040%40%（正常人（正常人REE=25Kcal/kgdREE=25Kcal/kgd） 只有大面積燒傷增加只有大面積燒傷增加50-100%50-100%，普通擇期手術(shù)增加，普通擇期手術(shù)增加 10% 10% 。 組織衰竭能量消耗減少，病人體重下降時(shí)組織衰竭能量消耗減少，病人體重下降時(shí)REEREE降降 低低10-20%10-20%，進(jìn)行性惡液質(zhì)降低，進(jìn)行性惡液質(zhì)降低40%40%。o

10、蛋白質(zhì)高分解代謝蛋白質(zhì)高分解代謝 主要是肌肉蛋白質(zhì)分解，糖元異生，部分氨基酸轉(zhuǎn)化主要是肌肉蛋白質(zhì)分解，糖元異生，部分氨基酸轉(zhuǎn)化 為葡萄糖，尿排氮增加，血糖升高，血漿組氨酸、精為葡萄糖，尿排氮增加，血糖升高，血漿組氨酸、精 氨酸減少，氨酸減少，GlnGln減少，減少，BCAABCAA增加。增加。 蛋白質(zhì)分解導(dǎo)致：蛋白質(zhì)分解導(dǎo)致： 負(fù)氮平衡負(fù)氮平衡, ,持續(xù)時(shí)間與應(yīng)激程度有關(guān)，負(fù)氮平衡很持續(xù)時(shí)間與應(yīng)激程度有關(guān)，負(fù)氮平衡很 難逆轉(zhuǎn)，減輕與縮短負(fù)氮平衡是一項(xiàng)課題。難逆轉(zhuǎn)，減輕與縮短負(fù)氮平衡是一項(xiàng)課題。 瘦體組織群（瘦體組織群（LBMLBM）丟失，尤其機(jī)體細(xì)胞團(tuán)（）丟失，尤其機(jī)體細(xì)胞團(tuán)（BMCBMC）

11、丟失，損傷免疫功能，增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。丟失，損傷免疫功能，增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。o 糖代謝紊亂糖代謝紊亂 血糖增高：血糖增高： 原因原因 生糖激素增加（腎上腺素、皮質(zhì)激素生糖激素增加（腎上腺素、皮質(zhì)激素、胰高血糖素）、胰高血糖素） 蛋白質(zhì)糖元異生；蛋白質(zhì)糖元異生； 胰島素減少；胰島素減少； 外周組織利用糖能力下降外周組織利用糖能力下降 胰島素拮抗：外周組織利用糖能力下降，增加外胰島素拮抗：外周組織利用糖能力下降，增加外 源性胰島素不能從根本上改變高血糖。源性胰島素不能從根本上改變高血糖。 o 脂肪代謝增強(qiáng)脂肪代謝增強(qiáng) 脂肪成為機(jī)體供能的主要燃料。外周可利用脂脂肪成為機(jī)體供能的主要燃

12、料。外周可利用脂 肪減少，脂肪動(dòng)員，脂庫脂肪開始分解肪減少，脂肪動(dòng)員，脂庫脂肪開始分解, , 血游血游 離脂肪酸和甘油三酯濃度增加。離脂肪酸和甘油三酯濃度增加。 脂肪廓清能力提高，內(nèi)、外源游離脂肪酸和甘脂肪廓清能力提高，內(nèi)、外源游離脂肪酸和甘 油三酯迅速下降。油三酯迅速下降。 輸入輸入33脂肪酸，抵抗過度的炎癥反應(yīng)，減少乳脂肪酸，抵抗過度的炎癥反應(yīng)，減少乳 酸中毒的發(fā)生，而保護(hù)心肺功能、預(yù)防局部缺酸中毒的發(fā)生，而保護(hù)心肺功能、預(yù)防局部缺 血再灌注損傷的并發(fā)癥。血再灌注損傷的并發(fā)癥。o 體重下降體重下降 由于肌肉組織和脂肪的消耗增加，體重下降由于肌肉組織和脂肪的消耗增加，體重下降 明顯，中等手術(shù)

13、（胃切除），術(shù)后明顯，中等手術(shù)（胃切除），術(shù)后7 7天體重天體重 可下降可下降3kg3kg。 短期內(nèi)體重下降短期內(nèi)體重下降30%30%可導(dǎo)致死亡?？蓪?dǎo)致死亡。 細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)，氧自由基損傷，缺血細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)，氧自由基損傷，缺血 再灌注損傷對三大營養(yǎng)素代謝的影響更復(fù)雜。再灌注損傷對三大營養(yǎng)素代謝的影響更復(fù)雜。 o1.1.中華急診醫(yī)學(xué)雜志中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 17:1066-1070, 2008, 17:1066-1070廣州市第一人民廣州市第一人民醫(yī)院王思榮醫(yī)院王思榮連續(xù)性血液凈化對重癥膿毒癥炎癥和營養(yǎng)狀況的影連續(xù)性血液凈化對重癥膿毒癥炎癥和營養(yǎng)狀況的影響；響；o2.2.中國

14、醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2014, 11:57-59, 2014, 11:57-59佛山市第二人民醫(yī)院黎婉佛山市第二人民醫(yī)院黎婉民民連續(xù)性血液凈化對重癥膿毒癥炎癥和營養(yǎng)狀況的影響；連續(xù)性血液凈化對重癥膿毒癥炎癥和營養(yǎng)狀況的影響；o3.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國重癥醫(yī)學(xué)大會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國重癥醫(yī)學(xué)大會(huì), 2011, 2011王春亭王春亭連續(xù)性血液凈化連續(xù)性血液凈化對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況影響的臨床觀察對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況影響的臨床觀察；o結(jié)論一：結(jié)論一： CBP CBP可更好地緩解重癥膿毒癥患者炎癥反應(yīng)，提高病人可更好地緩解重癥膿毒癥患者炎癥反應(yīng)，提高病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，改善患者營養(yǎng)狀況。對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，

15、改善患者營養(yǎng)狀況。 o4.4.內(nèi)科內(nèi)科，20092009，1212廣西醫(yī)科大一附院廣西醫(yī)科大一附院ICUICU葉永康、趙曉琴綜述葉永康、趙曉琴綜述營養(yǎng)支持在連續(xù)血液凈化治療中的應(yīng)用營養(yǎng)支持在連續(xù)血液凈化治療中的應(yīng)用o結(jié)論二：結(jié)論二：CBPCBP對患者能量代謝和脂肪代謝影響較小，對患者能量代謝和脂肪代謝影響較小，AAAA丟失丟失101015g/d15g/d，蛋白質(zhì)應(yīng)，蛋白質(zhì)應(yīng)1.5g/kg.d1.5g/kg.d補(bǔ)充，使用含糖透析液可使大量的補(bǔ)充，使用含糖透析液可使大量的葡萄糖被吸收，使用無糖透析液患者葡萄糖被吸收，使用無糖透析液患者24h24h糖丟失糖丟失5757 22g 22g，水溶性，水溶性

16、維生素及微量元素丟失需額外補(bǔ)充維生素及微量元素丟失需額外補(bǔ)充o供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物, , 維持組織器官結(jié)構(gòu)與功維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能能; ; 通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂, , 調(diào)節(jié)免疫功能調(diào)節(jié)免疫功能, , 增強(qiáng)增強(qiáng)機(jī)體抗病能力機(jī)體抗病能力, , 從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸, , 這是實(shí)現(xiàn)重癥患者這是實(shí)現(xiàn)重癥患者營養(yǎng)支持的總目標(biāo)。營養(yǎng)支持的總目標(biāo)。o應(yīng)指出應(yīng)指出, , 營養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥患者嚴(yán)重應(yīng)激的分營養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥患者嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變

17、。患者對補(bǔ)充蛋白質(zhì)的保存能力很差解代謝狀態(tài)和人體組成改變。患者對補(bǔ)充蛋白質(zhì)的保存能力很差, , 但合理的營養(yǎng)支持可減少凈蛋白分解及增加合成但合理的營養(yǎng)支持可減少凈蛋白分解及增加合成, , 改善潛在和已改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài), , 防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥。o嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高, , 出現(xiàn)一系列代謝紊亂出現(xiàn)一系列代謝紊亂, , 體重丟體重丟失平均失平均0.50.5 1.0 kg/d,1.0 kg/d,機(jī)體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良機(jī)體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良( (體重丟失體重丟失10% )10% )是重癥患者普遍存在的現(xiàn)象是重

18、癥患者普遍存在的現(xiàn)象, , 并成為獨(dú)立因素并成為獨(dú)立因素影響危重癥預(yù)后。影響危重癥預(yù)后。o臨床研究表明臨床研究表明, , 延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良良, , 并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正。此外并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正。此外, , 營養(yǎng)攝入不足營養(yǎng)攝入不足(underfeeding) (underfeeding) 和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡, , 與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)感染相關(guān), , 并直接影響重癥監(jiān)護(hù)室并直接影響重癥監(jiān)護(hù)室( ICU ) ( ICU ) 患者的預(yù)后?；颊叩念A(yù)后。o對危重癥患者

19、來說對危重癥患者來說, , 維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要。在復(fù)維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要。在復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段, , 均不是開始營養(yǎng)支持的安全時(shí)機(jī)。均不是開始營養(yǎng)支持的安全時(shí)機(jī)。 o此外還需考慮不同原發(fā)疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的此外還需考慮不同原發(fā)疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點(diǎn)。存在嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高特點(diǎn)。存在嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下血糖未得到有效控制等情況下, , 營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施。營養(yǎng)支持很

20、難有效實(shí)施。o推薦意見推薦意見1: 1: 重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良, ,需要給予營養(yǎng)需要給予營養(yǎng)支持。支持。(C (C 級(jí)級(jí)) )o推薦意見推薦意見2: 2: 重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。(B (B 級(jí)級(jí)) )o推薦意見推薦意見3: 3: 重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力。力。(E (E 級(jí)級(jí)) )o推薦意見推薦意見4: 4: 重癥患者急性應(yīng)激期進(jìn)行營養(yǎng)支持應(yīng)掌握重癥患者急性應(yīng)激期進(jìn)行營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低允許性低熱量喂養(yǎng)熱量喂養(yǎng)”的原則的原則(83.7(83

21、.7 104.6 kJ /kg104.6 kJ /kg-1-1dd-1-1) ;) ;在應(yīng)激與代謝在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后狀態(tài)穩(wěn)定后, , 能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾幽芰抗┙o量需要適當(dāng)?shù)脑黾?125.5(125.5 146.4 kJ 146.4 kJ /kg/kg-1-1dd-1-1) )。(C (C 級(jí)級(jí)) ) 美國腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)對美國腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)對ICUICU病人病人ENEN的指南推薦的指南推薦: :危重病人何時(shí)開始營養(yǎng)支持危重病人何時(shí)開始營養(yǎng)支持美國腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)（美國腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)（A.S.P.E.NA.S.P.E.N）有關(guān)）有關(guān)ICUICU病人病人ENEN的指南推薦（的指南推薦（2009.5-

22、2009.5-6 6）臨床營養(yǎng)支持應(yīng)該在入住臨床營養(yǎng)支持應(yīng)該在入住ICUICU后的后的24244848小時(shí)開始，病人生命體征、內(nèi)小時(shí)開始，病人生命體征、內(nèi)穩(wěn)態(tài)趨于平衡時(shí)，在接下來的穩(wěn)態(tài)趨于平衡時(shí)，在接下來的48487272小時(shí)內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)。小時(shí)內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)。在血液動(dòng)力學(xué)受損（需要高劑量兒茶酚胺或大劑量液體復(fù)蘇以保證細(xì)在血液動(dòng)力學(xué)受損（需要高劑量兒茶酚胺或大劑量液體復(fù)蘇以保證細(xì)胞灌注）的情況下，胞灌注）的情況下，ENEN應(yīng)該在腸道復(fù)蘇或穩(wěn)定的情況下開展。應(yīng)該在腸道復(fù)蘇或穩(wěn)定的情況下開展。在在ICUICU病人中，病人中，ENEN喂養(yǎng)的開始不需要等到出現(xiàn)腸鳴音或排氣、排便。喂養(yǎng)的開始不需要等到出現(xiàn)腸鳴音

23、或排氣、排便。在在ICUICU中，經(jīng)胃喂養(yǎng)或經(jīng)腸喂養(yǎng)都是可接受的。重癥病人如果有誤吸的中，經(jīng)胃喂養(yǎng)或經(jīng)腸喂養(yǎng)都是可接受的。重癥病人如果有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)或出現(xiàn)經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)該通過小腸內(nèi)置管進(jìn)行喂養(yǎng)。風(fēng)險(xiǎn)或出現(xiàn)經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)該通過小腸內(nèi)置管進(jìn)行喂養(yǎng)。 Joumal of Parenteral and Enteral Nutrition/Vol.33.No.3,May/June 2009Joumal of Parenteral and Enteral Nutrition/Vol.33.No.3,May/June 2009中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)

24、分冊對于對于ENEN給予時(shí)機(jī)的推薦給予時(shí)機(jī)的推薦o對外科患者對外科患者 - -正常飲食不能滿足能量需要時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)前接受口服營養(yǎng)支正常飲食不能滿足能量需要時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)前接受口服營養(yǎng)支 持或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。沒有特殊吸食及胃癱風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者，建議僅持或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。沒有特殊吸食及胃癱風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前需麻醉前2 2小時(shí)禁水，小時(shí)禁水，6 6小時(shí)禁食。小時(shí)禁食。（A A） - -手術(shù)后應(yīng)盡早開始正常進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)。大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)后應(yīng)盡早開始正常進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)。大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，可以在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)開始經(jīng)口攝入清水或清淡流質(zhì)患者，可以在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)開始經(jīng)口攝入清水

25、或清淡流質(zhì)（A A） - -以下患者應(yīng)盡早并可能通過腸內(nèi)營養(yǎng)途徑開始營養(yǎng)支持：雖然沒有以下患者應(yīng)盡早并可能通過腸內(nèi)營養(yǎng)途徑開始營養(yǎng)支持：雖然沒有營養(yǎng)低下，預(yù)計(jì)圍手術(shù)期禁食時(shí)間超過營養(yǎng)低下，預(yù)計(jì)圍手術(shù)期禁食時(shí)間超過7 7天；預(yù)計(jì)經(jīng)口攝入量無法天；預(yù)計(jì)經(jīng)口攝入量無法達(dá)到推薦攝入量的達(dá)到推薦攝入量的60%60%以上。以上。（D D） - -輕中度胰腺炎患者在起病初輕中度胰腺炎患者在起病初2-5d2-5d應(yīng)禁食，并給予糖電解質(zhì)輸液以維應(yīng)禁食，并給予糖電解質(zhì)輸液以維持水電解質(zhì)平衡，第持水電解質(zhì)平衡，第5-7d5-7d起嘗試給予含糖類不含脂肪的飲食，并給起嘗試給予含糖類不含脂肪的飲食，并給予一定量蛋白質(zhì)。

26、予一定量蛋白質(zhì)。（C C）中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊冊對于對于ENEN給予時(shí)機(jī)的推薦給予時(shí)機(jī)的推薦o 對對ICUICU患者患者 - -只要胃腸結(jié)構(gòu)與功能允許，應(yīng)首選只要胃腸結(jié)構(gòu)與功能允許，應(yīng)首選ENEN。（A A）o 對糖尿病患者對糖尿病患者 - -經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食但胃腸有功能的糖尿經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食但胃腸有功能的糖尿病患者，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。病患者，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（A A）o 對腦卒中患者對腦卒中患者 - -腦卒中急性期合并吞咽困難患者，推薦腦卒中急性期合并吞咽困難患者，推薦7d7d內(nèi)開始腸內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)。內(nèi)營養(yǎng)。（A A）危

27、重病人選腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)危重病人選腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)o 腸外營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸外營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn) 無需利用腸道，適合腸道結(jié)構(gòu)破壞、功能無需利用腸道，適合腸道結(jié)構(gòu)破壞、功能 不全者。不全者。 營養(yǎng)物質(zhì)由靜脈途徑提供，吸收利用較完?duì)I養(yǎng)物質(zhì)由靜脈途徑提供，吸收利用較完 全，營養(yǎng)量容易計(jì)算、控制，效果肯定。全，營養(yǎng)量容易計(jì)算、控制，效果肯定。o 腸外營養(yǎng)的不足腸外營養(yǎng)的不足 靜脈途徑提供營養(yǎng)，不符合生理靜脈途徑提供營養(yǎng)，不符合生理 腸道廢用，缺少食物刺激腸道廢用，缺少食物刺激 腸道運(yùn)動(dòng)功能丟失腸道運(yùn)動(dòng)功能丟失 腸粘膜萎縮、屏障功能減退腸粘膜萎縮、屏障功能減退 腸道細(xì)菌內(nèi)毒素移位，腸源性感染腸道細(xì)菌內(nèi)毒素移位

28、，腸源性感染 腸道激素分泌減少腸道激素分泌減少 易產(chǎn)生肝臟和其他臟器損傷易產(chǎn)生肝臟和其他臟器損傷 并發(fā)癥多，費(fèi)用高并發(fā)癥多，費(fèi)用高危重病人選腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)危重病人選腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)o腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn) 營養(yǎng)吸收代謝符合生理過程營養(yǎng)吸收代謝符合生理過程 食物刺激防止腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能，防止細(xì)菌食物刺激防止腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能，防止細(xì)菌 移位。移位。 胃腸道直接利用食物中的谷氨酰胺，有利于粘膜細(xì)胞胃腸道直接利用食物中的谷氨酰胺，有利于粘膜細(xì)胞 的代謝與增生，并維持體內(nèi)谷氨酰胺水平。的代謝與增生，并維持體內(nèi)谷氨酰胺水平。 胃腸道激素分泌增加，協(xié)調(diào)各器官機(jī)能，胃腸道激

29、素分泌增加，協(xié)調(diào)各器官機(jī)能，S-IgAS-IgA分泌增分泌增 加，提高免疫機(jī)能。加，提高免疫機(jī)能。 營養(yǎng)物質(zhì)先到肝，充分發(fā)揮肝解毒功能；門脈血流增營養(yǎng)物質(zhì)先到肝，充分發(fā)揮肝解毒功能；門脈血流增 加，腸激素分泌正常，保護(hù)肝機(jī)能。加，腸激素分泌正常，保護(hù)肝機(jī)能。 與腸外營養(yǎng)比，操作簡單，并發(fā)癥少，費(fèi)用低。與腸外營養(yǎng)比，操作簡單，并發(fā)癥少，費(fèi)用低。危重病人選腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)危重病人選腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)危重病人選腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)危重病人選腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)o 腸內(nèi)營養(yǎng)的不足腸內(nèi)營養(yǎng)的不足 營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道消化吸收，必須有一定的消化吸收營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道消化吸收，必須有一定的消化吸收功能功能 ，至

30、少有，至少有100cm100cm以上吸收功能良好的小腸。以上吸收功能良好的小腸。 受消化吸收功能狀態(tài)的影響，營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收可受消化吸收功能狀態(tài)的影響，營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收可能不完善能不完善, ,計(jì)算的營養(yǎng)不一定完全利用。計(jì)算的營養(yǎng)不一定完全利用。危重病人選腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)危重病人選腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)o權(quán)衡腸內(nèi)、外營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)與不足，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。權(quán)衡腸內(nèi)、外營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)與不足，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。o術(shù)后早期空腸喂養(yǎng)：開腹手術(shù)后胃功能恢復(fù)需術(shù)后早期空腸喂養(yǎng)：開腹手術(shù)后胃功能恢復(fù)需1-21-2天天 ，腸，腸功能僅幾小時(shí)，術(shù)后早期功能僅幾小時(shí)，術(shù)后早期6h6h空腸喂養(yǎng)（術(shù)中空腸置管）是可行的空腸喂養(yǎng)（術(shù)中

31、空腸置管）是可行的o術(shù)后早期胃腸功能未完全恢復(fù)，不能耐受全量腸內(nèi)營養(yǎng)，但術(shù)后早期胃腸功能未完全恢復(fù)，不能耐受全量腸內(nèi)營養(yǎng)，但 只給總量只給總量1/31/3，即可發(fā)揮保持粘膜屏障功能作用。，即可發(fā)揮保持粘膜屏障功能作用。o腸功能恢復(fù)前選用腸外營養(yǎng)，略有腸功能，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)腸功能恢復(fù)前選用腸外營養(yǎng)，略有腸功能，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)并用，并用，“當(dāng)腸道工作，且能安全應(yīng)用時(shí)，使用它當(dāng)腸道工作，且能安全應(yīng)用時(shí)，使用它”，撤除腸外營，撤除腸外營養(yǎng)。養(yǎng)。o任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足, ,應(yīng)考慮應(yīng)考慮PN , PN , 或聯(lián)或聯(lián)合應(yīng)用合應(yīng)用EN (PN + EN )E

32、N (PN + EN )。o人體測量人體測量體重、與理想體重百分比（體重、與理想體重百分比（%IBW%IBW）、與平時(shí)體重的百）、與平時(shí)體重的百分比（分比（%UBW%UBW）、肱三頭肌皮褶厚度（）、肱三頭肌皮褶厚度（TSFTSF）、上臂肌圍（）、上臂肌圍（AMCAMC）o生化檢測生化檢測肌肉組織、身體構(gòu)成、內(nèi)臟蛋白（白蛋白肌肉組織、身體構(gòu)成、內(nèi)臟蛋白（白蛋白AlbAlb、前白、前白蛋白蛋白PalbPalb、轉(zhuǎn)鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白TRFTRF等）和血漿游離氨基酸（等）和血漿游離氨基酸（PFAAPFAA）o功能分析功能分析免疫活性以及肌肉生理學(xué)。免疫活性以及肌肉生理學(xué)。 指標(biāo)指標(biāo) A A級(jí)級(jí) B B級(jí)

33、級(jí) C C級(jí)級(jí)o體重改變體重改變 無無/ /升高升高 減少減少5% 5%5%o飲食改變飲食改變 無無 減少減少 不進(jìn)食不進(jìn)食/ /流食流食 o胃腸道癥狀胃腸道癥狀 無無/ /食欲不減食欲不減 輕微惡心、嘔吐輕微惡心、嘔吐 嚴(yán)重惡心、嘔吐嚴(yán)重惡心、嘔吐o活動(dòng)能力改變活動(dòng)能力改變 無無/ /減退減退 能下床走動(dòng)能下床走動(dòng) 臥床臥床o應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng) 無無/ /低度低度 中度中度 重度重度o肌肉消耗肌肉消耗 無無 輕度輕度 重度重度oTSF TSF 正常正常 輕度減少輕度減少 重度減少重度減少o踝部水腫踝部水腫 無無 輕度輕度 重度重度 上述上述8 8項(xiàng)中，至少項(xiàng)中，至少5 5項(xiàng)屬于項(xiàng)屬于B B或或

34、C C級(jí)者，可定為中或重度營養(yǎng)不良級(jí)者，可定為中或重度營養(yǎng)不良參數(shù)參數(shù)輕度營養(yǎng)不良輕度營養(yǎng)不良中度營養(yǎng)不良中度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良體重體重下降下降10%20%下降下降20%40%下降下降 40%上臂肌圍上臂肌圍 80%60%80% 60%三頭肌皮褶厚度三頭肌皮褶厚度 80%60%80% 60% 血清白蛋白（血清白蛋白（gL）30352130 21 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（gL）1.501.751.001.50 1.00肌酐身高指數(shù)肌酐身高指數(shù) 80%60%80% 60%淋巴細(xì)胞總數(shù)淋巴細(xì)胞總數(shù)1.21.7 109L0.81.2 109L 0.8 109L遲發(fā)性過敏反應(yīng)遲發(fā)性過敏

35、反應(yīng)硬結(jié)硬結(jié) 5 mrn無反應(yīng)無反應(yīng)無反應(yīng)無反應(yīng) 氮平衡（氮平衡（g/24h）-5-10*-10-15* -15*o 基礎(chǔ)能量消耗（基礎(chǔ)能量消耗（BEEBEE）o 靜息能量消耗（靜息能量消耗（REEREE）o 食物特殊動(dòng)力作用（食物特殊動(dòng)力作用（SDASDA）o 機(jī)體活動(dòng)時(shí)的能量消耗（機(jī)體活動(dòng)時(shí)的能量消耗（AF)AF)o 機(jī)體應(yīng)急時(shí)增加的能耗機(jī)體應(yīng)急時(shí)增加的能耗(SF)(SF)o 機(jī)體生長發(fā)育所需要的能量機(jī)體生長發(fā)育所需要的能量o 基礎(chǔ)能量消耗基礎(chǔ)能量消耗（BEEBEE）是指機(jī)體維持正常生理功能和內(nèi)環(huán)是指機(jī)體維持正常生理功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)所消耗的能量。境穩(wěn)定及交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)所

36、消耗的能量。o 基礎(chǔ)能量消耗基礎(chǔ)能量消耗（BEEBEE）可按可按Harris-BenedictHarris-Benedict公式（公式（HBEHBE）估算：估算： 男性：男性：BEE=66.5+13.7BEE=66.5+13.7（W)+ 5W)+ 5（H H）- 6.8- 6.8（A A） 女性：女性：BEE=655 + 9.6BEE=655 + 9.6（W W）+ 1.8+ 1.8（H H）- 4.7- 4.7（A A） 其中：其中：W W為體重（為體重（kgkg）；）；H H為身高（為身高（cmcm）；）；A A為年齡（歲）為年齡（歲）o 靜息能量消耗（靜息能量消耗（REEREE）與基礎(chǔ)能

37、量消耗（）與基礎(chǔ)能量消耗（BEEBEE）相比主）相比主要增加了肌肉張力、環(huán)境溫度、精神因素及食物特別動(dòng)要增加了肌肉張力、環(huán)境溫度、精神因素及食物特別動(dòng)力作用的能量消耗，約增加力作用的能量消耗，約增加10%10%，可通過儀器（代謝車），可通過儀器（代謝車）測得，不受時(shí)間、環(huán)境、溫度限制。測得，不受時(shí)間、環(huán)境、溫度限制。o 靜息能量消耗（靜息能量消耗（REEREE）可按以下公式計(jì)算：）可按以下公式計(jì)算： REE1.1REE1.1基礎(chǔ)能量消耗基礎(chǔ)能量消耗BEEBEE（kcal/dkcal/d）o 臥床：臥床：1 1 1.21.2 o 鎮(zhèn)靜，機(jī)械通氣：鎮(zhèn)靜，機(jī)械通氣：0.8 0.8 1.01.0 o

38、非臥床，不活動(dòng)：非臥床，不活動(dòng)：1.21.2 o 下床少量活動(dòng)下床少量活動(dòng)1.251.25o 正?；顒?dòng)：正常活動(dòng)：1.3 1.3 1.41.4 o 無應(yīng)急時(shí)無應(yīng)急時(shí)SFSF取取1.01.0o 一般性手術(shù)，無并發(fā)癥：一般性手術(shù)，無并發(fā)癥：1.11.1 o 合并感染，大手術(shù)，無并發(fā)癥：合并感染，大手術(shù)，無并發(fā)癥：1.21.2 o 骨折：骨折：1.351.35 o 多發(fā)性骨折，燒傷面積多發(fā)性骨折，燒傷面積20%20%：1.5 1.5 o Sepsis Sepsis、MODSMODS、ARDS: 1.6 ARDS: 1.6 1.81.8能量能量o 重癥重癥COPDCOPD患者由于整體能耗增高，應(yīng)乘以一

39、個(gè)矯正系數(shù)患者由于整體能耗增高，應(yīng)乘以一個(gè)矯正系數(shù)C C，通常為男通常為男1.161.16， 女女1.191.19，實(shí)際計(jì)算時(shí)還需根據(jù)患者具體，實(shí)際計(jì)算時(shí)還需根據(jù)患者具體情況調(diào)整情況調(diào)整o 重癥重癥COPDCOPD患者，特別是呼吸衰竭的患者能量供給應(yīng)個(gè)體患者，特別是呼吸衰竭的患者能量供給應(yīng)個(gè)體化，綜合考慮患者營養(yǎng)狀況、感染程度、胃腸道耐受性化，綜合考慮患者營養(yǎng)狀況、感染程度、胃腸道耐受性等因素等因素o 總能耗總能耗TEE=TEE=基礎(chǔ)能耗基礎(chǔ)能耗BEEBEE1.1 1.1 活動(dòng)系數(shù)活動(dòng)系數(shù)AFAF應(yīng)急系應(yīng)急系數(shù)數(shù)SF (kcal/d) SF (kcal/d) 矯正系數(shù)矯正系數(shù)C C o 經(jīng)驗(yàn)計(jì)

40、算：經(jīng)驗(yàn)計(jì)算： 全日總能量全日總能量Q Q= =標(biāo)準(zhǔn)體重標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)(kg)熱卡因子（熱卡因子（kcal/dkcal/d） 注：病情穩(wěn)定、體重正常的患者熱卡因子注：病情穩(wěn)定、體重正常的患者熱卡因子252530kcal/kg.d30kcal/kg.d，消瘦、，消瘦、營養(yǎng)不良、營養(yǎng)不良、高代謝狀態(tài)高代謝狀態(tài)者熱卡因子者熱卡因子303040cal/kg.d40cal/kg.d，鎮(zhèn)靜病人減，鎮(zhèn)靜病人減少少20%20%。營養(yǎng)供給須遵循序貫療法的原則。營養(yǎng)供給須遵循序貫療法的原則。 o 通過間接熱卡儀（代謝車）測定的通過間接熱卡儀（代謝車）測定的REEREE能使能量個(gè)體化能使能量個(gè)體化o 為減少瘦體組

41、織的消耗，熱卡攝入給予為減少瘦體組織的消耗，熱卡攝入給予1.25 1.25 1.31.3倍倍REE,REE,營養(yǎng)不良個(gè)體可給到營養(yǎng)不良個(gè)體可給到1.4 1.4 1.81.8倍倍REEREEo 危重癥患者，開始時(shí)宜低于或不超過危重癥患者，開始時(shí)宜低于或不超過REEREE供給能量，隨供給能量，隨著病情的改善，逐步增加能量負(fù)荷直至實(shí)際需要量，著病情的改善，逐步增加能量負(fù)荷直至實(shí)際需要量，避免機(jī)體組織的進(jìn)一步消耗避免機(jī)體組織的進(jìn)一步消耗o 熱氮比例：一般氮熱比例為熱氮比例：一般氮熱比例為1:1501:150，隨著應(yīng)激程度的增，隨著應(yīng)激程度的增加，其比例逐漸下降，在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，其比例可加，其比例逐漸

42、下降，在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，其比例可以低于以低于1:901:90o 中等應(yīng)激狀態(tài)：每日給予蛋白質(zhì)中等應(yīng)激狀態(tài)：每日給予蛋白質(zhì)1.2 1.2 1.5g/kg1.5g/kgo 重度應(yīng)激狀態(tài)：每日給予蛋白質(zhì)重度應(yīng)激狀態(tài)：每日給予蛋白質(zhì)1.6 1.6 2.0g/kg2.0g/kgo 適當(dāng)增加蛋白質(zhì)即可緩解危重患者負(fù)氮平衡狀態(tài)及骨適當(dāng)增加蛋白質(zhì)即可緩解危重患者負(fù)氮平衡狀態(tài)及骨骼肌的損耗骼肌的損耗o 過量的蛋白質(zhì)攝入，將加重低氧血癥及高碳酸血癥，過量的蛋白質(zhì)攝入，將加重低氧血癥及高碳酸血癥，從而增加每分鐘通氣量及氧的消耗。從而增加每分鐘通氣量及氧的消耗。o脂肪能減少二氧化碳的產(chǎn)生，對呼衰患者有利，尤其是有高碳

43、酸血癥脂肪能減少二氧化碳的產(chǎn)生，對呼衰患者有利，尤其是有高碳酸血癥及通氣受限的患者，可占總熱能及通氣受限的患者，可占總熱能50%50%以上；以上；o攝入高脂肪膳食時(shí)，應(yīng)注意調(diào)整脂肪酸的構(gòu)成，以防止高脂血癥的發(fā)攝入高脂肪膳食時(shí)，應(yīng)注意調(diào)整脂肪酸的構(gòu)成，以防止高脂血癥的發(fā)生或網(wǎng)狀上皮細(xì)胞的損害；生或網(wǎng)狀上皮細(xì)胞的損害；o給予含中鏈甘油三酯（給予含中鏈甘油三酯（MCTMCT）的脂肪乳劑后，可減低蛋白質(zhì)的氧化率和）的脂肪乳劑后，可減低蛋白質(zhì)的氧化率和更新率，增加蛋白質(zhì)的合成，出現(xiàn)節(jié)氮效應(yīng)；更新率，增加蛋白質(zhì)的合成，出現(xiàn)節(jié)氮效應(yīng)；o靜脈輸注脂肪乳劑將抑制正常的氣體交換，并影響肺泡氧的交換和引靜脈輸注脂肪

44、乳劑將抑制正常的氣體交換，并影響肺泡氧的交換和引起肺部結(jié)構(gòu)的損傷，加重肺動(dòng)脈高壓，因此患者腸道功能改善時(shí)應(yīng)盡起肺部結(jié)構(gòu)的損傷，加重肺動(dòng)脈高壓，因此患者腸道功能改善時(shí)應(yīng)盡早由腸外營養(yǎng)過渡為腸內(nèi)營養(yǎng)。早由腸外營養(yǎng)過渡為腸內(nèi)營養(yǎng)。 o嚴(yán)重通氣功能障礙的患者特別是伴高碳酸血癥或準(zhǔn)備脫機(jī)的患者，嚴(yán)重通氣功能障礙的患者特別是伴高碳酸血癥或準(zhǔn)備脫機(jī)的患者，過高的碳水化合物攝入將引起二氧化碳累積，不利于患者脫機(jī)和過高的碳水化合物攝入將引起二氧化碳累積，不利于患者脫機(jī)和血碳酸水平的降低；血碳酸水平的降低；o無明顯通氣受限或高碳酸血癥的患者或有呼吸機(jī)支持的患者，無無明顯通氣受限或高碳酸血癥的患者或有呼吸機(jī)支持的患

45、者，無需對碳水化合物進(jìn)行嚴(yán)格限制；需對碳水化合物進(jìn)行嚴(yán)格限制；o過度限制碳水化合物的飲食可能引起酮癥，導(dǎo)致組織蛋白的過度過度限制碳水化合物的飲食可能引起酮癥，導(dǎo)致組織蛋白的過度分解以及體液和電解質(zhì)的丟失；分解以及體液和電解質(zhì)的丟失；o如熱能攝入充分，每日攝入如熱能攝入充分，每日攝入50 50 100g100g易消化的碳水化合物即可。易消化的碳水化合物即可。o 危重癥患者存在各種維生素、微量元素及礦物質(zhì)的缺危重癥患者存在各種維生素、微量元素及礦物質(zhì)的缺乏；乏；o 缺乏時(shí)造成氧自由基對機(jī)體的損傷或影響各種物質(zhì)的缺乏時(shí)造成氧自由基對機(jī)體的損傷或影響各種物質(zhì)的能量代謝，進(jìn)一步加重呼吸肌無力；能量代謝，

46、進(jìn)一步加重呼吸肌無力；o 要注意各種微量元素及維生素的補(bǔ)充，尤其是維生素要注意各種微量元素及維生素的補(bǔ)充，尤其是維生素C C、E E、K K及及CaCa、P P、FeFe、SeSe等的補(bǔ)充。等的補(bǔ)充。o 急性期或伴有感染時(shí)，控制液體攝入量，防止加重肺水急性期或伴有感染時(shí)，控制液體攝入量，防止加重肺水腫；腫；o 對有肺動(dòng)脈高壓、肺心病和心衰的患者應(yīng)嚴(yán)格限制入液對有肺動(dòng)脈高壓、肺心病和心衰的患者應(yīng)嚴(yán)格限制入液量，以防加重心肺負(fù)荷，出現(xiàn)心肌泵衰竭、胃腸淤血等量，以防加重心肺負(fù)荷，出現(xiàn)心肌泵衰竭、胃腸淤血等各種不同反應(yīng)；各種不同反應(yīng)；o 患者因嚴(yán)重感染時(shí)出現(xiàn)脫水或呼吸肌支持引起液體丟失患者因嚴(yán)重感染時(shí)

47、出現(xiàn)脫水或呼吸肌支持引起液體丟失過多，以及過度的限制水的攝入而出現(xiàn)脫水時(shí)，應(yīng)增加過多，以及過度的限制水的攝入而出現(xiàn)脫水時(shí)，應(yīng)增加液體的供給，糾正脫水現(xiàn)象。液體的供給，糾正脫水現(xiàn)象。o 第一天：第一天：4-64-6小時(shí)監(jiān)測胃潴留，胃潴留液小時(shí)監(jiān)測胃潴留，胃潴留液200ml200ml，只要，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。o 腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不應(yīng)因?yàn)闆]有腸鳴音，而停止沒有吸收功能。不應(yīng)因?yàn)闆]有腸鳴音，而停止ENEN或降低或降低速度。速度。消消

48、 化化 道道 功功 能能正常正常障礙障礙勻漿膳勻漿膳營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食整蛋白配方整蛋白配方-營養(yǎng)完全、可口、價(jià)廉營養(yǎng)完全、可口、價(jià)廉短肽配方短肽配方-經(jīng)過預(yù)消化，易消化吸收、少渣經(jīng)過預(yù)消化，易消化吸收、少渣氨基酸配方氨基酸配方易吸收，滲透壓較高易吸收，滲透壓較高o 腸內(nèi)營養(yǎng)輸入途徑腸內(nèi)營養(yǎng)輸入途徑危重患者口服腸內(nèi)營養(yǎng)液的攝入量常難以達(dá)到機(jī)體的需危重患者口服腸內(nèi)營養(yǎng)液的攝入量常難以達(dá)到機(jī)體的需要量。因此要量。因此ENEN應(yīng)以管飼為主。管飼的方式有多種：應(yīng)以管飼為主。管飼的方式有多種：1.1.鼻鼻- -胃管胃管2.2.鼻鼻- -空腸管空腸管3.3.內(nèi)鏡輔助下經(jīng)皮胃

49、造口和空腸造口內(nèi)鏡輔助下經(jīng)皮胃造口和空腸造口 4. 4.術(shù)中放置術(shù)中放置 EN EN的實(shí)施必須掌握持續(xù)輸注和循序漸進(jìn)的原則。的實(shí)施必須掌握持續(xù)輸注和循序漸進(jìn)的原則。 要調(diào)整好三個(gè)要調(diào)整好三個(gè)“度度” ” ： 1.1.濃度濃度 2. 2.速度速度 3. 3.溫度溫度o常用于常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的病人。服飲食的病人。存在氣管內(nèi)插管接受人工通氣治療，頜面存在氣管內(nèi)插管接受人工通氣治療，頜面（口腔）、鼻咽部大手術(shù)或創(chuàng)傷、燒傷后影響經(jīng)口進(jìn)食的病人（口腔）、鼻咽部大手術(shù)或創(chuàng)傷、燒傷后影響經(jīng)口進(jìn)食的病人o優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：簡單

50、、易行，對營養(yǎng)液滲透壓不敏感，應(yīng)用的營養(yǎng)液范簡單、易行，對營養(yǎng)液滲透壓不敏感，應(yīng)用的營養(yǎng)液范圍較寬，感染并發(fā)率低。圍較寬，感染并發(fā)率低。o不適于：不適于：接受長時(shí)間接受長時(shí)間ENEN支持的病人及昏迷病人，特別是胃腸運(yùn)支持的病人及昏迷病人，特別是胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙時(shí)應(yīng)避免使用。動(dòng)功能障礙時(shí)應(yīng)避免使用。o長時(shí)間留置鼻管長時(shí)間留置鼻管可增加鼻竇、口咽部與上呼吸道感染的發(fā)生率可增加鼻竇、口咽部與上呼吸道感染的發(fā)生率o 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：反流與誤吸的發(fā)生率低。反流與誤吸的發(fā)生率低。o 注意：注意：容易引起腹脹，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過容易引起腹脹，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高，滴注速度較均勻，且不宜過快，尤其在喂高，滴注

51、速度較均勻，且不宜過快，尤其在喂養(yǎng)的開始階段。養(yǎng)的開始階段。o置管方式置管方式 - -手術(shù)置管：多在行原發(fā)病手術(shù)時(shí)同時(shí)置管。手術(shù)置管：多在行原發(fā)病手術(shù)時(shí)同時(shí)置管。 - -經(jīng)內(nèi)窺鏡造口置管：對病人打擊小，經(jīng)內(nèi)窺鏡造口置管：對病人打擊小，尤其適用于需要長期給予腸尤其適用于需要長期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持的危重病人。內(nèi)營養(yǎng)支持的危重病人。o優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： - -導(dǎo)管可長時(shí)間放置導(dǎo)管可長時(shí)間放置 - -去除鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染性并發(fā)癥，行動(dòng)方便。去除鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染性并發(fā)癥，行動(dòng)方便。 - -降低反流與誤吸的發(fā)生率。降低反流與誤吸的發(fā)生率。 - -在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃腸減壓，尤其適合于

52、危重病人及某些特殊需在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃腸減壓，尤其適合于危重病人及某些特殊需 要的病人，如食管瘺、十二指腸瘺、胰腺炎等。要的病人，如食管瘺、十二指腸瘺、胰腺炎等。 - -病人可同時(shí)經(jīng)口進(jìn)食。病人可同時(shí)經(jīng)口進(jìn)食。o機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥 包括因?qū)Ч苓^粗，材料較硬等造成的咽部刺激和粘膜損傷，營包括因?qū)Ч苓^粗，材料較硬等造成的咽部刺激和粘膜損傷，營養(yǎng)管堵塞以及導(dǎo)管異位。養(yǎng)管堵塞以及導(dǎo)管異位。o呼吸道并發(fā)癥呼吸道并發(fā)癥 誤吸與肺部感染，多發(fā)生于昏迷、導(dǎo)管位置及胃排空不良時(shí)，誤吸與肺部感染，多發(fā)生于昏迷、導(dǎo)管位置及胃排空不良時(shí)，尤其是接受了食管、胃手術(shù)使解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。尤其是接受了食管、胃手術(shù)使解剖

53、結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。o胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腸蠕動(dòng)過強(qiáng)、腹瀉、胃潴留等如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腸蠕動(dòng)過強(qiáng)、腹瀉、胃潴留等，可能與不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)制品配方選擇，或不適當(dāng)?shù)妮斪舛扰c速，可能與不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)制品配方選擇，或不適當(dāng)?shù)妮斪舛扰c速度有關(guān)。度有關(guān)。o代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 包括葡萄糖不耐受，電解質(zhì)失衡及某些營養(yǎng)素缺乏或過剩包括葡萄糖不耐受，電解質(zhì)失衡及某些營養(yǎng)素缺乏或過剩。o 材料選擇材料選擇管徑不宜過粗、材質(zhì)宜柔軟管徑不宜過粗、材質(zhì)宜柔軟o 藥物藥物片劑藥物應(yīng)盡量研碎，并充分溶解后投入，注片劑藥物應(yīng)盡量研碎，并充分溶解后投入，注入后注意沖管以確保無堵塞。溶解后

54、成糊狀或膠凍樣的入后注意沖管以確保無堵塞。溶解后成糊狀或膠凍樣的藥品避免使用。藥品避免使用。o 導(dǎo)管放置位置要到正確部位導(dǎo)管放置位置要到正確部位 主要是預(yù)防反流與誤吸主要是預(yù)防反流與誤吸o 體位體位進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，床頭抬高進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，床頭抬高3030度以上。度以上。o 胃蠕動(dòng)不良者應(yīng)用胃動(dòng)力藥物。胃蠕動(dòng)不良者應(yīng)用胃動(dòng)力藥物。o 行氣管插管機(jī)械通氣治療的患者，合并一些胃腸功能障行氣管插管機(jī)械通氣治療的患者，合并一些胃腸功能障礙，胃液潴留、腹脹等，使反流、誤吸的發(fā)生率增高，礙，胃液潴留、腹脹等，使反流、誤吸的發(fā)生率增高，所以此類患者在所以此類患者在ENEN支持時(shí)，最好采取空腸置管，采用分支持時(shí)

55、，最好采取空腸置管，采用分次注射或滴注的方式喂養(yǎng)。次注射或滴注的方式喂養(yǎng)。o一旦出現(xiàn)較嚴(yán)重的腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀時(shí)，可暫停腸內(nèi)營養(yǎng)一旦出現(xiàn)較嚴(yán)重的腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀時(shí)，可暫停腸內(nèi)營養(yǎng)液的滴注，待上述癥狀緩解后再重新開始。液的滴注，待上述癥狀緩解后再重新開始。o預(yù)防：預(yù)防： 1.1.稀釋稀釋在開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)將營養(yǎng)液的濃度稀釋在開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)將營養(yǎng)液的濃度稀釋1/4 1/4 1/21/2，在某些危重病人，可從溫開水或鹽水開始，逐漸增加濃度。，在某些危重病人，可從溫開水或鹽水開始，逐漸增加濃度。一般要素飲食濃度不宜超過一般要素飲食濃度不宜超過25%25% 2.2.滴速滴速開始階

56、段以緩慢滴速滴注，如開始階段以緩慢滴速滴注，如25ml/h25ml/h開始，如耐受良好開始，如耐受良好，可適量增加，如，可適量增加，如50ml/h80ml/h100ml/h50ml/h80ml/h100ml/h，6 62424小時(shí)后，根小時(shí)后，根據(jù)病人對開始階段或前一階段腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注情況，逐漸增加輸據(jù)病人對開始階段或前一階段腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注情況，逐漸增加輸注的速度與濃度。注的速度與濃度。o糖代謝紊亂糖代謝紊亂 - -糖尿病或糖耐量異常、重癥胰腺炎，感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激后患者可出糖尿病或糖耐量異常、重癥胰腺炎，感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激后患者可出現(xiàn)血糖升高。初期階段注意血、尿糖的檢測，由小劑量開始逐漸現(xiàn)血糖升

57、高。初期階段注意血、尿糖的檢測，由小劑量開始逐漸增加。必要時(shí)補(bǔ)充胰島素或服用降糖藥物，此類病人需要降低碳增加。必要時(shí)補(bǔ)充胰島素或服用降糖藥物，此類病人需要降低碳水化合物的供給量或采用低水化合物的供給量或采用低GIGI配方。配方。 -EN-EN支持停止的過程應(yīng)是逐步的，因?yàn)槟c道對較高濃度的糖已適應(yīng)，支持停止的過程應(yīng)是逐步的，因?yàn)槟c道對較高濃度的糖已適應(yīng)，突然停止，易發(fā)生低血糖反應(yīng)。突然停止，易發(fā)生低血糖反應(yīng)。o電解質(zhì)失衡電解質(zhì)失衡 - -存在消化液大量丟失及應(yīng)用利尿藥物的重癥病人，注意鈉、鉀、鈣存在消化液大量丟失及應(yīng)用利尿藥物的重癥病人，注意鈉、鉀、鈣、鎂等的補(bǔ)充。腎功能障礙時(shí)應(yīng)限制鉀的攝入，顱

58、腦損傷的重癥、鎂等的補(bǔ)充。腎功能障礙時(shí)應(yīng)限制鉀的攝入，顱腦損傷的重癥病人，可合并有中樞性水鹽代謝紊亂（如出現(xiàn)尿崩癥，使排尿增病人，可合并有中樞性水鹽代謝紊亂（如出現(xiàn)尿崩癥，使排尿增加并出現(xiàn)頑固性低鈉及血鉀的改變）加并出現(xiàn)頑固性低鈉及血鉀的改變）o 要素制劑：要素制劑： 單體物質(zhì)的混合物。營養(yǎng)全面、無需消化即可吸收、成單體物質(zhì)的混合物。營養(yǎng)全面、無需消化即可吸收、成分明確、不含分明確、不含/ /少渣、不含乳糖、適口性差，以管飼為少渣、不含乳糖、適口性差，以管飼為主主 1 1、水解蛋白為氮源的要素制劑（、水解蛋白為氮源的要素制劑（百普素百普素） 2 2、氨基酸為氮源的要素制劑、氨基酸為氮源的要素制

59、劑（愛倫多）（愛倫多）o非要素制劑：非要素制劑： 以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，等滲，口感好，適于以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，等滲，口感好，適于口服，亦可鼻飼，適用于胃腸功能好的患者口服，亦可鼻飼，適用于胃腸功能好的患者 1 1、勻漿制劑：適于腸道功能正常的患者、勻漿制劑：適于腸道功能正常的患者 2 2、整蛋白為氮源的非要素制劑、整蛋白為氮源的非要素制劑 ： 普通型配方、纖維素型配方、短肽型配方、高脂低普通型配方、纖維素型配方、短肽型配方、高脂低碳型配方、高蛋白型配方、低蛋白配方、低脂配方等碳型配方、高蛋白型配方、低蛋白配方、低脂配方等 o 組件制劑：組件制劑： 不完全制劑，僅以某種營養(yǎng)素為

60、主，對完全制劑進(jìn)行不完全制劑，僅以某種營養(yǎng)素為主，對完全制劑進(jìn)行補(bǔ)充補(bǔ)充 1 1、蛋白質(zhì)組件：乳清蛋白、酪蛋白、大豆分離蛋白、蛋白質(zhì)組件：乳清蛋白、酪蛋白、大豆分離蛋白 2 2、糖類組件：麥芽糊精、糖類組件：麥芽糊精 、玉米糖漿固體玉米糖漿固體 3 3、脂肪組件：、脂肪組件： MCT /LCTMCT /LCT 4 4、維生素組件：水溶性、脂溶性、維生素組件：水溶性、脂溶性 5 5、礦物質(zhì)組件：多種微量元素、礦物質(zhì)組件：多種微量元素FeFe、CuCu、ZnZn、MnMn、I I、SeSe、CrCr、MoMo等等o 特殊應(yīng)用制劑：特殊應(yīng)用制劑： 嬰兒應(yīng)用要素制劑嬰兒應(yīng)用要素制劑 肝功能衰竭用制劑肝