心律失常緊急處理專家共識-

1、COMPANY LOGOTYPE INSERT整理課件1心律失常緊急處理專家共識心律失常緊急處理專家共識 2013年年COMPANY LOGOTYPE INSERT整理課件2目錄心律失常緊急處理的總體原則心律失常緊急處理的總體原則 1各種心律失常的緊急處理各種心律失常的緊急處理 2急性心律失常處理常用技術(shù)急性心律失常處理常用技術(shù) 3整理課件3 一、心律失常緊急處理的總體原則一、心律失常緊急處理的總體原則整理課件4 心律失常的發(fā)生和發(fā)展受到許多因素的影響。心心律失常的發(fā)生和發(fā)展受到許多因素的影響。心律失常的處理不能僅著眼于心律失常本身，需要律失常的處理不能僅著眼于心律失常本身，需要考慮基礎疾病及

2、誘發(fā)因素的糾正。但心律失常急考慮基礎疾病及誘發(fā)因素的糾正。但心律失常急性期處理方式選擇應以血流動力學狀態(tài)為核心。性期處理方式選擇應以血流動力學狀態(tài)為核心。急性期處理強調(diào)效率，通過糾正或控制心律失常急性期處理強調(diào)效率，通過糾正或控制心律失常，達到穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)、改善癥狀的目的。，達到穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)、改善癥狀的目的。整理課件5 首先識別糾正血流動力學障礙：首先識別糾正血流動力學障礙： 心律失常失常急性期控制，應以血流動力學狀態(tài)來決定處心律失常失常急性期控制，應以血流動力學狀態(tài)來決定處理原則。血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進行性低血壓、休理原則。血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進行性低血壓、休克的癥狀

3、及體征、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、意克的癥狀及體征、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、意識障礙等。血流動力學不穩(wěn)定時，如不及時處理，會繼續(xù)識障礙等。血流動力學不穩(wěn)定時，如不及時處理，會繼續(xù)惡化，甚至危及生命。此時不應苛求完美的診斷流程，而惡化，甚至危及生命。此時不應苛求完美的診斷流程，而應追求搶救治療的效率，以免貽誤搶救時機。情況緊急時應追求搶救治療的效率，以免貽誤搶救時機。情況緊急時沒有充足時間來詳細詢問病史和體檢，應邊詢問邊搶救。沒有充足時間來詳細詢問病史和體檢，應邊詢問邊搶救。 血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定的異位快速心律失常應盡早采用電血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定的異位快速心律失常應盡早采用電復律終

4、止，對于嚴重的緩慢性心律失常要盡快采用臨時起復律終止，對于嚴重的緩慢性心律失常要盡快采用臨時起搏治療。血流動力學相對穩(wěn)定者，可根據(jù)心電圖的特點、搏治療。血流動力學相對穩(wěn)定者，可根據(jù)心電圖的特點、結(jié)合病史及體檢進行診斷及鑒別診斷，選擇相應治療措施結(jié)合病史及體檢進行診斷及鑒別診斷，選擇相應治療措施。整理課件6 基礎疾病和誘因的治療：基礎疾病和誘因的治療： 基礎疾病和心功能狀態(tài)與心律失常的發(fā)生關(guān)系密切，無癥基礎疾病和心功能狀態(tài)與心律失常的發(fā)生關(guān)系密切，無癥狀左室功能不全患者狀左室功能不全患者60%90%60%90%的有頻發(fā)或多形室性期前的有頻發(fā)或多形室性期前收縮（室早）、收縮（室早）、40%60%4

5、0%60%有短陣室性心動過速（室速）有短陣室性心動過速（室速）；有癥狀的充血性心力衰竭（心衰）患者；有癥狀的充血性心力衰竭（心衰）患者95%95%合并頻發(fā)和合并頻發(fā)和多形的室早，多形的室早，85%85%合并短陣室速合并短陣室速【Zipes DP, et al. Zipes DP, et al. European Heart Journal (2006) 27, 2099European Heart Journal (2006) 27, 209921402140】。伴。伴有嚴重心衰、急性心肌梗死所致的惡性心律失常，隨著心有嚴重心衰、急性心肌梗死所致的惡性心律失常，隨著心功能的好轉(zhuǎn)或血運重建，心律

6、失常也隨之控制。因此，在功能的好轉(zhuǎn)或血運重建，心律失常也隨之控制。因此，在心律失常緊急救治的同時不可忽略基礎疾病的治療和相關(guān)心律失常緊急救治的同時不可忽略基礎疾病的治療和相關(guān)病因的糾正。有關(guān)基礎疾病的急性處理，應根據(jù)相應指南病因的糾正。有關(guān)基礎疾病的急性處理，應根據(jù)相應指南的推薦進行。的推薦進行。整理課件7 某些誘因也可直接導致心律失常，如低血某些誘因也可直接導致心律失常，如低血鉀、酸堿平衡紊亂、甲狀腺功能亢進等，鉀、酸堿平衡紊亂、甲狀腺功能亢進等，糾正誘因后，心律失常得到控制。糾正誘因后，心律失常得到控制。整理課件8 基礎疾病和心律失?？苫橐蚬o急救治中孰先孰后，基礎疾病和心律失?？苫?/p>

7、因果，緊急救治中孰先孰后，取決于何為主要矛盾，如取決于何為主要矛盾，如STST段抬高急性心肌梗死合并持續(xù)段抬高急性心肌梗死合并持續(xù)性室速，可導致血流動力學惡化，易加重心肌缺血及誘發(fā)性室速，可導致血流動力學惡化，易加重心肌缺血及誘發(fā)室顫，應優(yōu)先終止室速，之后盡早進行血運重建。如室顫，應優(yōu)先終止室速，之后盡早進行血運重建。如STST段段抬高急性心肌梗死合并室早，應優(yōu)先進行血運重建，降低抬高急性心肌梗死合并室早，應優(yōu)先進行血運重建，降低發(fā)生惡性室性心律失常的風險，而不應為處理室早延誤血發(fā)生惡性室性心律失常的風險，而不應為處理室早延誤血運重建。運重建。 心臟的基礎狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同

8、。心臟的基礎狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同。如心房顫動（房顫）的藥物轉(zhuǎn)復，器質(zhì)性心臟病患者應該如心房顫動（房顫）的藥物轉(zhuǎn)復，器質(zhì)性心臟病患者應該使用胺碘酮，而不應使用普羅帕酮。無器質(zhì)性心臟病患者使用胺碘酮，而不應使用普羅帕酮。無器質(zhì)性心臟病患者可以使用普羅帕酮或伊布利特?？梢允褂闷樟_帕酮或伊布利特。整理課件9 衡量效益與風險比：衡量效益與風險比： 對危及生命的心律失常應采取積極措施進對危及生命的心律失常應采取積極措施進行控制，追求抗心律失常治療的有效性，行控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命。對非威脅生命的心律失常處理挽救生命。對非威脅生命的心律失常處理，需要更多地考慮治療措施的

9、安全性，過，需要更多地考慮治療措施的安全性，過度治療反而可導致新的風險。度治療反而可導致新的風險。整理課件10 對心律失常本身的處理：對心律失常本身的處理： 終止心律失常：若心律失常本身造成嚴重的血流動力學障終止心律失常：若心律失常本身造成嚴重的血流動力學障礙，終止心律失常就成為了首要和立即的任務。有些心律礙，終止心律失常就成為了首要和立即的任務。有些心律失?？稍斐苫颊卟豢赡褪艿陌Y狀，也可采取終止措施，如失?？稍斐苫颊卟豢赡褪艿陌Y狀，也可采取終止措施，如室上性心動過速（室上速）、癥狀明顯的房顫等。室上性心動過速（室上速）、癥狀明顯的房顫等。 改善癥狀：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室改

10、善癥狀：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，減慢心室率率會使血流動力學狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，減慢心室率可穩(wěn)定病情，緩解癥狀，如快速房顫、心房撲動（房撲）可穩(wěn)定病情，緩解癥狀，如快速房顫、心房撲動（房撲）。有些新出現(xiàn)的室早、房性期前收縮（房早）伴有明顯癥。有些新出現(xiàn)的室早、房性期前收縮（房早）伴有明顯癥狀，也可適當用藥，緩解癥狀，但不能過度應用抗心律失狀，也可適當用藥，緩解癥狀，但不能過度應用抗心律失常藥物。常藥物。整理課件11 正確處理治療矛盾：正確處理治療矛盾： 在心律失常緊急處理時經(jīng)常遇到治療矛盾。如平在心律失常緊急處理時經(jīng)常遇到治療矛盾。如平

11、時心動過緩，發(fā)生快速房顫；心律失常發(fā)作時血時心動過緩，發(fā)生快速房顫；心律失常發(fā)作時血壓偏低但需要用胺碘酮。此時的處理原則是首先壓偏低但需要用胺碘酮。此時的處理原則是首先顧及矛盾的主要方面，即針對當前對患者危害較顧及矛盾的主要方面，即針對當前對患者危害較大的方面進行處理，而對另一方面則需做好預案大的方面進行處理，而對另一方面則需做好預案。當病情不允許進行抗心律失常藥物治療時，需。當病情不允許進行抗心律失常藥物治療時，需要采取一些其它措施控制心律失常，減輕癥狀。要采取一些其它措施控制心律失常，減輕癥狀。 二、各種心律失常的緊急處理二、各種心律失常的緊急處理 1.1.竇性心動過速（竇速）竇性心動過速

12、（竇速） 竇速指成人的竇性心率竇速指成人的竇性心率100100次次/ /分，可由多種因分，可由多種因素引起如生理素引起如生理( (如運動，興奮如運動，興奮) )或病理（如甲狀腺或病理（如甲狀腺機能亢進）原因引起。但臨床所見竇速更常見于機能亢進）原因引起。但臨床所見竇速更常見于合并基礎疾病或其他危急情況，如心肌缺血、貧合并基礎疾病或其他危急情況，如心肌缺血、貧血、心衰、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足血、心衰、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足等。還有一些少見原因?qū)е碌母]速，如迷走功能等。還有一些少見原因?qū)е碌母]速，如迷走功能減弱會導致不適當?shù)母]速、體位改變時也可引起減弱會導致不適當?shù)母]速、體位改

13、變時也可引起竇速竇速( (直立性心動過速綜合征直立性心動過速綜合征) )、竇房結(jié)折返性心、竇房結(jié)折返性心動過速（是由于竇房結(jié)內(nèi)或其鄰近組織發(fā)生折返動過速（是由于竇房結(jié)內(nèi)或其鄰近組織發(fā)生折返而形成的心動過速，屬于廣義室上性心動過速的而形成的心動過速，屬于廣義室上性心動過速的范疇）范疇） 診治要點診治要點 竇速頻率過快（如超過竇速頻率過快（如超過150150次次/ /分）時，心電圖分）時，心電圖P P波可與波可與前一心跳的前一心跳的T T波融合而不易辨別，易誤為室上性心動過速波融合而不易辨別，易誤為室上性心動過速或房速。竇速常表現(xiàn)為心率逐漸增快和減慢，在心率減慢或房速。竇速常表現(xiàn)為心率逐漸增快和減

14、慢，在心率減慢時可暴露出時可暴露出P P波，有助于鑒別波，有助于鑒別 12131213。 尋找并去除引起竇速的原因，針對病因治療是根本措施尋找并去除引起竇速的原因，針對病因治療是根本措施。要積極糾正存在的心衰，心肌缺血、貧血、低氧血癥、。要積極糾正存在的心衰，心肌缺血、貧血、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足等情況。發(fā)熱、血容量不足等情況。 控制竇速建議使用對基礎疾病以及竇速均有作用的藥物控制竇速建議使用對基礎疾病以及竇速均有作用的藥物，如心肌缺血時使用，如心肌缺血時使用-阻滯劑等。不推薦使用與原發(fā)疾病阻滯劑等。不推薦使用與原發(fā)疾病救治完全無關(guān)的減慢心率的藥物。救治完全無關(guān)的減慢心率的藥物。 2.2.

15、室上性心動過速（室上速）室上性心動過速（室上速） 室上速可分為廣義和狹義的室上速：廣義的室上室上速可分為廣義和狹義的室上速：廣義的室上速包括起源于竇房結(jié)、心房、交接區(qū)及旁路所致速包括起源于竇房結(jié)、心房、交接區(qū)及旁路所致的各種心動過速的各種心動過速, ,如房室結(jié)雙徑路所致的房室結(jié)折如房室結(jié)雙徑路所致的房室結(jié)折返性心動過速、預激或旁路所致的房室折返性心返性心動過速、預激或旁路所致的房室折返性心動過速、房速、房撲和房顫等。狹義的室上速主動過速、房速、房撲和房顫等。狹義的室上速主要是房室結(jié)折返性心動過速和旁路所致的房室折要是房室結(jié)折返性心動過速和旁路所致的房室折返性心動過速。如果室上速患者竇性心律或心

16、動返性心動過速。如果室上速患者竇性心律或心動過速時心電圖過速時心電圖QRSQRS波群上呈現(xiàn)預激波，這種情況又波群上呈現(xiàn)預激波，這種情況又稱為稱為“預激綜合征預激綜合征”。本節(jié)主要集中于狹義室上。本節(jié)主要集中于狹義室上速速。 診治要點診治要點 室上速多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)室上速多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復發(fā)作。典型心電圖表現(xiàn)多為規(guī)則的突止，易反復發(fā)作。典型心電圖表現(xiàn)多為規(guī)則的窄窄QRSQRS心動過速。老年或有嚴重器質(zhì)性心臟病患心動過速。老年或有嚴重器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)窄者出現(xiàn)窄QRSQRS心動過速，在診斷室上速前應注意心動過速，在診斷室上速前應注意和其它心律失常鑒別

17、。和其它心律失常鑒別。 臨床診斷最容易將室上速與房撲伴臨床診斷最容易將室上速與房撲伴2:12:1房室傳導房室傳導混淆。應注意在混淆。應注意在II II、V1V1導聯(lián)尋找房撲波（導聯(lián)尋找房撲波（F F波）的波）的痕跡有助于診斷。食管導聯(lián)心電圖可見呈痕跡有助于診斷。食管導聯(lián)心電圖可見呈2:12:1房室房室傳導的快速傳導的快速A A波，對房撲的診斷有較大幫助。波，對房撲的診斷有較大幫助。 當室上速伴有顯性預激或室內(nèi)阻滯時可表現(xiàn)為當室上速伴有顯性預激或室內(nèi)阻滯時可表現(xiàn)為寬大畸形寬大畸形QRSQRS心動過速，易與室速混淆。詳見心動過速，易與室速混淆。詳見6.6.寬寬QRSQRS心動過速的處理。心動過速的

18、處理。 一般發(fā)作的處理：一般發(fā)作的處理： 刺激迷走神經(jīng)方法：在發(fā)作早期使用效果較好。刺激迷走神經(jīng)方法：在發(fā)作早期使用效果較好?；颊呖梢酝ㄟ^深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動作患者可以通過深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動作（ValsalvaValsalva法）、或用壓舌板等刺激懸雍垂（即法）、或用壓舌板等刺激懸雍垂（即咽喉部）產(chǎn)生惡心感、壓迫眼球、按摩頸動脈竇咽喉部）產(chǎn)生惡心感、壓迫眼球、按摩頸動脈竇等方法終止心動過速等方法終止心動過速。 藥物治療：藥物治療： 腺苷腺苷 6mg6mg加入加入2 25ml5ml葡萄糖快速靜注，無效可在葡萄糖快速靜注，無效可在數(shù)分鐘后給予數(shù)分鐘后給予12mg12mg快速靜注。

19、腺苷對竇房結(jié)和房快速靜注。腺苷對竇房結(jié)和房室結(jié)傳導有很強的抑制作用，可出現(xiàn)竇性停搏，室結(jié)傳導有很強的抑制作用，可出現(xiàn)竇性停搏，房室阻滯等緩慢性心律失常。但因持續(xù)時間短，房室阻滯等緩慢性心律失常。但因持續(xù)時間短，僅數(shù)十秒，不需特殊處理。對有冠心病患者、嚴僅數(shù)十秒，不需特殊處理。對有冠心病患者、嚴重支氣管哮喘、預激綜合征不宜選用。重支氣管哮喘、預激綜合征不宜選用。 維拉帕米維拉帕米 0.150.150.2mg/kg 0.2mg/kg （一般可用（一般可用5mg5mg）?。┫♂尩结尩?0ml20ml后后10min10min內(nèi)緩慢靜注。無效者內(nèi)緩慢靜注。無效者1530min1530min后可再注射一次

20、。室上速終止后即停后可再注射一次。室上速終止后即停止注射。止注射。 地爾硫卓地爾硫卓 將注射用鹽酸地爾硫卓將注射用鹽酸地爾硫卓1520mg1520mg用用5ml5ml以上的生理鹽水或葡萄糖溶液溶解，約以上的生理鹽水或葡萄糖溶液溶解，約3min3min緩慢緩慢靜注。無效者靜注。無效者15min15min后可重復一次。后可重復一次。 普羅帕酮普羅帕酮 1.01.01.5mg/kg1.5mg/kg（一般可用（一般可用70mg70mg），），稀釋到稀釋到20ml20ml后后10min10min內(nèi)緩慢靜注。無效者內(nèi)緩慢靜注。無效者101015min15min后可重復一次，總量不宜超過后可重復一次，總量不

21、宜超過210mg210mg。室。室上速終止后即停止注射。上速終止后即停止注射。 胺碘酮胺碘酮 上述方法無效或伴有器質(zhì)性心臟病應用上上述方法無效或伴有器質(zhì)性心臟病應用上述藥物存在禁忌癥時可應用胺碘酮。胺碘酮述藥物存在禁忌癥時可應用胺碘酮。胺碘酮150mg150mg加入加入20ml20ml葡萄糖，葡萄糖，10min10min內(nèi)靜脈注射，若內(nèi)靜脈注射，若無效以后無效以后101015min15min可重復靜注可重復靜注150mg150mg。完成第。完成第一次靜脈推注后即刻使用一次靜脈推注后即刻使用1 mg/min1 mg/min，維持，維持6 6小時小時；隨后以；隨后以0.5 mg/min 0.5 m

22、g/min 維持維持1818小時。第一個小時。第一個2424小小時內(nèi)用藥一般為時內(nèi)用藥一般為1200mg1200mg。最高不超過。最高不超過2000 mg2000 mg。終止后即停止用藥。終止后即停止用藥。 其它：靜脈其它：靜脈-阻滯劑、洋地黃類阻滯劑、洋地黃類藥物在其它藥物藥物在其它藥物無效的情況下可以用。靜脈無效的情況下可以用。靜脈美托洛爾美托洛爾可以可以1 12mg/min2mg/min的速度靜脈給藥，用量可達的速度靜脈給藥，用量可達5mg5mg。間隔。間隔5min5min，可再給，可再給5mg5mg，直到取得滿意的效果，總劑，直到取得滿意的效果，總劑量不超過量不超過101015mg15

23、mg。西地蘭西地蘭首次劑量首次劑量0.40.40.6 0.6 mgmg，用葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射；，用葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射；2 24 4小時小時后可再給予后可再給予0.20.20.4 mg0.4 mg?？偭靠蛇_?？偭靠蛇_1.01.01.2 mg1.2 mg。 食管心房快速刺激：可用于所有室上速食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，特別適用于無法用藥，有心動過緩患者，特別適用于無法用藥，有心動過緩病史者。具體方法見急性心律失常處理常病史者。具體方法見急性心律失常處理常用技術(shù)用技術(shù) 特殊情況下室上速的治療：特殊情況下室上速的治療： 伴明顯低血壓和嚴重心功能不全者：原則上應伴明顯低血壓和

24、嚴重心功能不全者：原則上應首選同步直流電復律或食管心房調(diào)搏；藥物可選首選同步直流電復律或食管心房調(diào)搏；藥物可選去乙酰毛花苷注射液、腺苷。未口服用洋地黃者去乙酰毛花苷注射液、腺苷。未口服用洋地黃者0.4mg0.4mg稀釋后緩慢靜脈推注，無效可在稀釋后緩慢靜脈推注，無效可在2030min2030min后再給后再給0.20.4mg0.20.4mg，最大，最大1.2mg1.2mg。若。若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg0.2mg，以后酌，以后酌情是否再追加。情是否再追加。 伴竇房結(jié)功能障礙的室上速：宜首先考慮使用伴竇房結(jié)功能障礙的室上速：宜首先考慮使用食管心房快速刺激

25、。也可與藥物共同使用。但應食管心房快速刺激。也可與藥物共同使用。但應注意藥物的安全性。當藥物將室上速的頻率降下注意藥物的安全性。當藥物將室上速的頻率降下來后但未能終止，此時食管刺激效果較好。來后但未能終止，此時食管刺激效果較好。 伴有慢性阻塞性肺部疾患者伴有慢性阻塞性肺部疾患者 應避免使用影響呼吸功能的藥物，鈣拮抗劑比較應避免使用影響呼吸功能的藥物，鈣拮抗劑比較安全，列為首選，維拉帕米或地爾硫卓用法見上安全，列為首選，維拉帕米或地爾硫卓用法見上述。述。 孕婦：當孕婦面臨的風險大于胎兒時應該進行孕婦：當孕婦面臨的風險大于胎兒時應該進行治療。盡量避免靜脈用藥，宜用刺激迷走神經(jīng)法治療。盡量避免靜脈用

26、藥，宜用刺激迷走神經(jīng)法或食管心房快速刺激終止室上速。血流動力學不或食管心房快速刺激終止室上速。血流動力學不穩(wěn)定時可行電轉(zhuǎn)復。穩(wěn)定時可行電轉(zhuǎn)復。 當其它措施無效或不能應用時，可應用藥物治療當其它措施無效或不能應用時，可應用藥物治療，選擇藥時需兼顧孕婦和胎兒的近期和長期安全，選擇藥時需兼顧孕婦和胎兒的近期和長期安全，可首選腺苷靜注，美托洛爾也可應用。，可首選腺苷靜注，美托洛爾也可應用。 3.3.房性心動過速（房速）房性心動過速（房速） 是由于心房異位興奮灶自律性增高或折返激是由于心房異位興奮灶自律性增高或折返激動所引起。房速可見于器質(zhì)性心臟病，尤其是心動所引起。房速可見于器質(zhì)性心臟病，尤其是心房明

27、顯擴大者，也可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者。房明顯擴大者，也可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者。特發(fā)性房速少見，多發(fā)生于兒童和青少年，藥物特發(fā)性房速少見，多發(fā)生于兒童和青少年，藥物療效差療效差 房速時心率一般多在房速時心率一般多在140140220220次次/ /分之間，但也分之間，但也有慢至有慢至140140次次/ /分以下或高至分以下或高至250250次次/ /分者，嬰幼兒分者，嬰幼兒可達可達300300次次/ /分以上。如同時伴有房室不同比例下分以上。如同時伴有房室不同比例下傳，心律可不規(guī)則。根據(jù)其發(fā)生機制的不同，分傳，心律可不規(guī)則。根據(jù)其發(fā)生機制的不同，分為房內(nèi)折返性心動過速和自律性房性心動過速。為房

28、內(nèi)折返性心動過速和自律性房性心動過速。發(fā)作時后者的心率通常快于前者，但心率有很多發(fā)作時后者的心率通?？煊谇罢?，但心率有很多重疊，故臨床上通常不易區(qū)分。由于心房不受迷重疊，故臨床上通常不易區(qū)分。由于心房不受迷走神經(jīng)張力增高的影響，故采用刺激迷走神經(jīng)方走神經(jīng)張力增高的影響，故采用刺激迷走神經(jīng)方法如頸動脈竇按摩不能終止心動過速發(fā)作，但可法如頸動脈竇按摩不能終止心動過速發(fā)作，但可減慢心室率，并在心電圖中暴露房性減慢心室率，并在心電圖中暴露房性P P波，此有波，此有助于與其他陣發(fā)性室上性心動過速相鑒別。助于與其他陣發(fā)性室上性心動過速相鑒別。 診治要點診治要點 根據(jù)心動過速時根據(jù)心動過速時QRSQRS與房

29、性與房性P P波的關(guān)系，診斷波的關(guān)系，診斷不難。但部分房速因房室傳導比例不等，聽診時不難。但部分房速因房室傳導比例不等，聽診時有心律不齊，易誤為房顫。這種情況在短陣房速有心律不齊，易誤為房顫。這種情況在短陣房速或持續(xù)發(fā)作開始時較易出現(xiàn)。心電圖發(fā)現(xiàn)房性或持續(xù)發(fā)作開始時較易出現(xiàn)。心電圖發(fā)現(xiàn)房性P P波可證實房速的診斷。波可證實房速的診斷。 短陣房速，如無明顯血流動力學影響，可以觀短陣房速，如無明顯血流動力學影響，可以觀察。存在引起房速的病因和誘因，應予以處理。察。存在引起房速的病因和誘因，應予以處理。 對持續(xù)房速，抗心律失常藥（包括洋地黃類和對持續(xù)房速，抗心律失常藥（包括洋地黃類和 受體阻滯劑）一

30、般是通過不同機制延長房室結(jié)有受體阻滯劑）一般是通過不同機制延長房室結(jié)有效不應期，增加其隱匿性傳導，減慢房室傳導，效不應期，增加其隱匿性傳導，減慢房室傳導，使心室率減慢。部分藥物可終止房速（如普羅帕使心室率減慢。部分藥物可終止房速（如普羅帕酮，胺碘酮）。其具體用法與房顫治療相同。酮，胺碘酮）。其具體用法與房顫治療相同。 慢性持續(xù)性房速可造成心動過速性心肌病。慢性持續(xù)性房速可造成心動過速性心肌病。 臨床表現(xiàn)和檢查酷似擴張性心肌病，易被誤為心臨床表現(xiàn)和檢查酷似擴張性心肌病，易被誤為心肌病引起的房速。急性處理主要以維持血流動力肌病引起的房速。急性處理主要以維持血流動力學穩(wěn)定，治療心衰為主。對心律失常本

31、身，可使學穩(wěn)定，治療心衰為主。對心律失常本身，可使用洋地黃或胺碘酮控制心室率。因存在心衰，急用洋地黃或胺碘酮控制心室率。因存在心衰，急診情況下慎用診情況下慎用 受體阻滯劑，禁用受體阻滯劑，禁用I I類抗心律失常類抗心律失常藥（如普羅帕酮），有嚴重心功能抑制作用的如藥（如普羅帕酮），有嚴重心功能抑制作用的如索他洛爾或非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜應用。此索他洛爾或非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜應用。此類患者可行射頻消融根治，部分患者也可用口服類患者可行射頻消融根治，部分患者也可用口服胺碘酮終止并控制發(fā)作，從而使心臟結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)。胺碘酮終止并控制發(fā)作，從而使心臟結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)。 4.4.心房顫動和心房撲動心房顫動和心房

32、撲動 心房顫動（房顫）心房顫動（房顫） 房顫是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的房顫是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波。臨床聽診有心律絕對不齊。心電圖竇性顫動波。臨床聽診有心律絕對不齊。心電圖竇性P P 波消失波消失，代之以頻率，代之以頻率350350600600次次/ /分分f f 波，波，RRRR間期絕對不等。根間期絕對不等。根據(jù)合并疾病和房顫本身的情況，可以出現(xiàn)輕重不一的臨床據(jù)合并疾病和房顫本身的情況，可以出現(xiàn)輕重不一的臨床表現(xiàn)。房顫是最常見的急性心律失常之一，可發(fā)生于器質(zhì)表現(xiàn)。房顫是最常見的急性心律失常之一，可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無器質(zhì)性心臟病的患者，后者稱

33、為孤立性房顫性心臟病或無器質(zhì)性心臟病的患者，后者稱為孤立性房顫。按其發(fā)作特點和對治療的反應，一般將房顫分為四種類。按其發(fā)作特點和對治療的反應，一般將房顫分為四種類型：首次發(fā)作的房顫稱為初發(fā)房顫；能夠自行終止者為陣型：首次發(fā)作的房顫稱為初發(fā)房顫；能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫（持續(xù)時間發(fā)性房顫（持續(xù)時間77天，一般天，一般4877天）；經(jīng)治療也不能終止或不擬進行節(jié)律控制的天）；經(jīng)治療也不能終止或不擬進行節(jié)律控制的房顫為持久性房顫。房顫為持久性房顫。 診斷注意點：診斷注意點： 快速房顫（室率超過快速房顫（室率超過150150次次/ /分）由于分）由于RRRR間期間期的差距較小，聽診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整

34、齊，易的差距較小，聽診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整齊，易被誤為室上速。較長時間心電圖監(jiān)測將可發(fā)現(xiàn)明被誤為室上速。較長時間心電圖監(jiān)測將可發(fā)現(xiàn)明顯不齊和暴露出來的顯不齊和暴露出來的f f波，有助于診斷。波，有助于診斷。 房顫伴有差異性傳導時，應與室性心動過速（房顫伴有差異性傳導時，應與室性心動過速（室速）相鑒別。若寬室速）相鑒別。若寬QRSQRS形態(tài)一致，符合室速的形態(tài)一致，符合室速的特點，有利于室速的診斷。若寬窄形態(tài)不一，其特點，有利于室速的診斷。若寬窄形態(tài)不一，其前有相對較長的前有相對較長的RRRR，有利于差異性傳導的診斷。，有利于差異性傳導的診斷。二者的鑒別需要根據(jù)具體臨床情況和救治者的經(jīng)二者的鑒別

35、需要根據(jù)具體臨床情況和救治者的經(jīng)驗進行。驗進行。 房顫可因隱匿性傳導出現(xiàn)較長的房顫可因隱匿性傳導出現(xiàn)較長的RRRR間期，以夜間期，以夜間睡眠時常見。若不伴有血流動力學癥狀，其間睡眠時常見。若不伴有血流動力學癥狀，其RRRR間期不超過間期不超過5 5秒，無連續(xù)長間歇，總體心率不十分秒，無連續(xù)長間歇，總體心率不十分緩慢，此種長緩慢，此種長RRRR間期不應診斷為房室傳導阻滯，間期不應診斷為房室傳導阻滯，可以觀察，不做特殊處理可以觀察，不做特殊處理。 房顫急性發(fā)作期的治療原則：房顫急性發(fā)作期的治療原則： 評價血栓栓塞的風險并確定是否給予抗凝治療評價血栓栓塞的風險并確定是否給予抗凝治療；維持血流動力學穩(wěn)

36、定；減輕房顫所致的癥狀。；維持血流動力學穩(wěn)定；減輕房顫所致的癥狀。 處理宜個體化。依據(jù)伴發(fā)的癥狀、生命體征、處理宜個體化。依據(jù)伴發(fā)的癥狀、生命體征、房顫持續(xù)時間、發(fā)作的嚴重程度及伴發(fā)的基礎疾房顫持續(xù)時間、發(fā)作的嚴重程度及伴發(fā)的基礎疾病情況而不同。病情況而不同。 基礎病因或誘因治療：應初步查明并處理可能基礎病因或誘因治療：應初步查明并處理可能存在的房顫急性誘發(fā)或影響因素（如存在的房顫急性誘發(fā)或影響因素（如缺氧、急性缺氧、急性心肌缺血或炎癥、高血壓、飲酒、甲亢、膽囊疾心肌缺血或炎癥、高血壓、飲酒、甲亢、膽囊疾病病等），對器質(zhì)性心臟?。ㄈ绲龋?，對器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟?、風濕性心冠心病、風濕性心臟病、

37、心肌病臟病、心肌病等）本身的治療也不能忽視。是否等）本身的治療也不能忽視。是否優(yōu)先進行病因和誘因治療要視情況而定，若房顫優(yōu)先進行病因和誘因治療要視情況而定，若房顫本身造成嚴重血流動力學障礙，則應優(yōu)先處理房本身造成嚴重血流動力學障礙，則應優(yōu)先處理房顫。無上述因素或去除后房顫仍然存在者則需根顫。無上述因素或去除后房顫仍然存在者則需根據(jù)癥狀的嚴重程度對心律失常本身進行治療。據(jù)癥狀的嚴重程度對心律失常本身進行治療。 根據(jù)癥狀的嚴重程度確定對房顫本身治根據(jù)癥狀的嚴重程度確定對房顫本身治療的策略。對大多數(shù)患者應采取控制心室療的策略。對大多數(shù)患者應采取控制心室率的方法，對少數(shù)有血流動力學障礙的房率的方法，對

38、少數(shù)有血流動力學障礙的房顫或癥狀嚴重的患者，可以考慮復律治療顫或癥狀嚴重的患者，可以考慮復律治療。 急性期的抗凝治療：急性期的抗凝治療：評價血栓栓塞的風險評價血栓栓塞的風險并給予抗凝治療是急性房顫患者治療的一并給予抗凝治療是急性房顫患者治療的一項首要和重要措施。項首要和重要措施。 對所有急性房顫患者都應評價血栓栓塞的風險對所有急性房顫患者都應評價血栓栓塞的風險。 急性房顫需要抗凝治療的患者包括：準備進行急性房顫需要抗凝治療的患者包括：準備進行復律及可能自行復律及可能自行 轉(zhuǎn)律（如新發(fā)房顫或陣發(fā)房顫轉(zhuǎn)律（如新發(fā)房顫或陣發(fā)房顫）的患者；使用有轉(zhuǎn)復作用的藥物（如胺碘酮，）的患者；使用有轉(zhuǎn)復作用的藥物

39、（如胺碘酮，普羅帕酮等）；瓣膜病房顫；具有血栓栓塞危險普羅帕酮等）；瓣膜病房顫；具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者（見表因素的非瓣膜病患者（見表1 1）；有其他抗凝指征）；有其他抗凝指征的房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞，肺栓塞等）。的房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞，肺栓塞等）。 對于急性期試圖轉(zhuǎn)律或有轉(zhuǎn)律可能的患者，無對于急性期試圖轉(zhuǎn)律或有轉(zhuǎn)律可能的患者，無論房顫持續(xù)時間長短，無論采取電復律還是藥物論房顫持續(xù)時間長短，無論采取電復律還是藥物復律，均應抗凝治療。若患者已經(jīng)口服華法林且復律，均應抗凝治療。若患者已經(jīng)口服華法林且INRINR在在2-32-3之間，可以繼續(xù)延續(xù)華法林治療。若患之間，可以繼續(xù)延續(xù)

40、華法林治療。若患者未使用口服抗凝藥，應在急性期應用普通肝素者未使用口服抗凝藥，應在急性期應用普通肝素或低分子肝素抗凝或低分子肝素抗凝161718161718。普通肝素應用。普通肝素應用方法：方法：70U/kg70U/kg靜注，之后以靜注，之后以15U/kg/h15U/kg/h輸注，將輸注，將aPTTaPTT延長至用藥前的延長至用藥前的1.52.01.52.0倍，根據(jù)倍，根據(jù)aPTTaPTT調(diào)整調(diào)整肝素用量?；驊霉潭▌┝康姆椒ǎ浩胀ǜ嗡馗嗡赜昧俊；驊霉潭▌┝康姆椒ǎ浩胀ǜ嗡?000U5000U靜注，繼之靜注，繼之1000U/h1000U/h靜點。靜點。 新近發(fā)生的房顫新近發(fā)生的房顫4848小

41、時，若有急性轉(zhuǎn)復指征小時，若有急性轉(zhuǎn)復指征，在應用肝素或低分子肝素前提下，立即行電轉(zhuǎn)，在應用肝素或低分子肝素前提下，立即行電轉(zhuǎn)復或抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復。轉(zhuǎn)復后，有栓塞危險復或抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復。轉(zhuǎn)復后，有栓塞危險因素者，需要長期使用維生素因素者，需要長期使用維生素K K拮抗劑華法林抗拮抗劑華法林抗凝，（銜接方法見后）。無危險因素者，不需要凝，（銜接方法見后）。無危險因素者，不需要長期抗凝。長期抗凝。 對于房顫發(fā)作時間對于房顫發(fā)作時間48h48h或持續(xù)時間不明的患或持續(xù)時間不明的患者，若無急性轉(zhuǎn)復指征，在復律前應該使用華法者，若無急性轉(zhuǎn)復指征，在復律前應該使用華法林（將林（將INRINR控制在控制

42、在2.0-3.02.0-3.0）抗凝治療，至少三周）抗凝治療，至少三周。轉(zhuǎn)復后繼續(xù)抗凝至少四周，以后根據(jù)危險分層。轉(zhuǎn)復后繼續(xù)抗凝至少四周，以后根據(jù)危險分層確定是否長期抗凝。確定是否長期抗凝。 對于房顫發(fā)作時間對于房顫發(fā)作時間48h48h或持續(xù)時間不明的患或持續(xù)時間不明的患者，若有急性轉(zhuǎn)復指征，在應用肝素或低分子肝者，若有急性轉(zhuǎn)復指征，在應用肝素或低分子肝素前提下進行轉(zhuǎn)復，然后銜接華法林治療至少素前提下進行轉(zhuǎn)復，然后銜接華法林治療至少4 4周周（INR2-3INR2-3），以后根據(jù)危險分層確定是否長期抗），以后根據(jù)危險分層確定是否長期抗凝。凝。 若有食管超聲檢查條件且未發(fā)現(xiàn)心房血栓，可若有食管超

43、聲檢查條件且未發(fā)現(xiàn)心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前轉(zhuǎn)復，在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前轉(zhuǎn)復，以后根據(jù)上述原則確定是否要長期抗凝。以后根據(jù)上述原則確定是否要長期抗凝。 使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用華法林的指征，應在盡早取血查基礎華法林的指征，應在盡早取血查基礎INRINR，轉(zhuǎn)復，轉(zhuǎn)復后保持使用肝素或低分子量肝素并開始服用華法后保持使用肝素或低分子量肝素并開始服用華法林（一般林（一般3mg/3mg/日）。復查日）。復查INRINR并調(diào)整華法林劑量并調(diào)整華法林劑量。當達到。當達到2-32-3的目標范圍后可立即停止肝素或低的目標

44、范圍后可立即停止肝素或低分子量肝素（無須減量后停止）。以后按照華法分子量肝素（無須減量后停止）。以后按照華法令抗凝常規(guī)進行監(jiān)測和治療。令抗凝常規(guī)進行監(jiān)測和治療。 對于所有瓣膜病房顫患者或有卒中危險因素的對于所有瓣膜病房顫患者或有卒中危險因素的非瓣膜病房顫患者，無論是否試圖轉(zhuǎn)復或是否轉(zhuǎn)非瓣膜病房顫患者，無論是否試圖轉(zhuǎn)復或是否轉(zhuǎn)為竇律，均應長期抗凝。對非瓣膜病房顫患者，為竇律，均應長期抗凝。對非瓣膜病房顫患者，應根據(jù)房顫的栓塞危險因素評估（應根據(jù)房顫的栓塞危險因素評估（CHADS2CHADS2評分評分）決定抗凝治療。評分）決定抗凝治療。評分2 2分應給予華法林抗凝治分應給予華法林抗凝治療，評分為療

45、，評分為1 1分者可以用華法林或阿司匹林片治療分者可以用華法林或阿司匹林片治療（最好用華法林），評分為（最好用華法林），評分為0 0分，可暫時不用抗凝分，可暫時不用抗凝。 表表1 非瓣膜病性房顫血栓栓塞危險因素評分（非瓣膜病性房顫血栓栓塞危險因素評分（CHADS2評分）評分）危險因素危險因素 評分評分 充血性心衰（充血性心衰（C CHFHF） 1 1分分高血壓高血壓（H Hypertensionypertension） 1 1分分年齡年齡 75 75 歲歲（ A Agege） 1 1分分糖尿病糖尿?。― DMM） 1 1分分既往卒中或既往卒中或TIATIA（S Stroke troke ） 2

46、 2分分 房顫伴有急性缺血性腦卒中的患者，不應在急房顫伴有急性缺血性腦卒中的患者，不應在急性期開始行房顫的抗凝治療。性期開始行房顫的抗凝治療。2 2周后視情況并請神周后視情況并請神經(jīng)科會診后確定抗凝治療的策略。經(jīng)科會診后確定抗凝治療的策略。 抗凝治療之前，應根據(jù)有關(guān)房顫指南進行出血抗凝治療之前，應根據(jù)有關(guān)房顫指南進行出血風險的評估。在抗凝過程中，應嚴密監(jiān)測出血的風險的評估。在抗凝過程中，應嚴密監(jiān)測出血的風險。一旦發(fā)生出血，應視情況確定是否繼續(xù)抗風險。一旦發(fā)生出血，應視情況確定是否繼續(xù)抗凝治療。凝治療。 房顫患者發(fā)生急性冠脈綜合征，抗凝治療的方房顫患者發(fā)生急性冠脈綜合征，抗凝治療的方案根據(jù)有關(guān)房

47、顫指南進行。案根據(jù)有關(guān)房顫指南進行。 控制房顫室率治療控制房顫室率治療: : 快速心室率和心律不齊易導致房顫患者出快速心室率和心律不齊易導致房顫患者出現(xiàn)嚴重的血流動力學紊亂和臨床癥狀?？飕F(xiàn)嚴重的血流動力學紊亂和臨床癥狀?？焖傩氖衣实姆款澔颊咄ǔＰ枰e極控制心速心室率的房顫患者通常需要積極控制心室率。室率。 急性房顫發(fā)作時，心室率控制的靶目標為急性房顫發(fā)作時，心室率控制的靶目標為8080100100次次/ /分。分。 不伴心衰、低血壓或預激綜合征的患者，可選不伴心衰、低血壓或預激綜合征的患者，可選擇靜脈擇靜脈 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑來控制心室率。

48、來控制心室率。 鈣拮抗劑：鈣拮抗劑： 維拉帕米維拉帕米2.55mg 2min 2.55mg 2min 靜注，每靜注，每1530min1530min可重復可重復510mg510mg，總量，總量20mg20mg。 地爾硫卓地爾硫卓0.25mg/kg0.25mg/kg，靜注，靜注，1015min1015min可可重復給重復給0.35mg/kg0.35mg/kg，靜注，以后可給，靜注，以后可給515mg/h515mg/h維持維持 阻滯劑：阻滯劑： 美托洛爾美托洛爾5mg5mg靜注，每靜注，每5min5min重復，總量重復，總量15mg15mg（注意每次測心率，血壓）。（注意每次測心率，血壓）。 艾司洛

49、爾艾司洛爾0.5mg/kg0.5mg/kg靜注，繼以靜注，繼以50ug/kg/min50ug/kg/min輸注，療效不滿意，可再給輸注，療效不滿意，可再給0.5mg/kg0.5mg/kg，靜注，繼以，靜注，繼以50100ug/kg/min50100ug/kg/min的步距遞增維持量，最的步距遞增維持量，最大大300ug/kg/min300ug/kg/min。 對于合并左心功能不全、低血壓者應給對于合并左心功能不全、低血壓者應給予胺碘酮或洋地黃類藥物。予胺碘酮或洋地黃類藥物。 胺碘酮胺碘酮5mg/kg5mg/kg，靜脈輸注，靜脈輸注1 1小時，繼之小時，繼之50mg/h50mg/h靜脈泵入。靜脈

50、泵入。 洋地黃制劑（去乙酰毛花苷）：未口服用洋地黃洋地黃制劑（去乙酰毛花苷）：未口服用洋地黃者者0.4mg0.4mg稀釋后緩慢靜脈推注，無效可在稀釋后緩慢靜脈推注，無效可在2030min2030min后再給后再給0.20.4mg0.20.4mg，最大，最大1.2mg1.2mg。若。若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg0.2mg，以后酌，以后酌情是否再追加。在處理的同時一定要查電解質(zhì)，情是否再追加。在處理的同時一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒。預激綜合征者禁以防因低血鉀造成洋地黃中毒。預激綜合征者禁用。用。 合并急性冠脈綜合癥的房顫患者，控制房顫室合并急

51、性冠脈綜合癥的房顫患者，控制房顫室率首選靜脈胺碘酮，用藥方法同上。率首選靜脈胺碘酮，用藥方法同上。 在靜脈用藥控制心室率的同時，可根據(jù)病情同在靜脈用藥控制心室率的同時，可根據(jù)病情同時開始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥時開始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，則可停用靜脈用藥。物起效，則可停用靜脈用藥。 房顫的復律治療：房顫的復律治療： 血流動力學不穩(wěn)定的新發(fā)房顫或癥狀明顯者且不血流動力學不穩(wěn)定的新發(fā)房顫或癥狀明顯者且不存在轉(zhuǎn)律的禁忌證，可考慮進行復律治療。復律存在轉(zhuǎn)律的禁忌證，可考慮進行復律治療。復律方法有電復律和藥物復律。無論使用哪種方法，方法有電復律和藥物復律。無論使用哪種方

52、法，復律前都應根據(jù)前述的原則進行抗凝治療，并評復律前都應根據(jù)前述的原則進行抗凝治療，并評價復律后的抗凝治療指征。復律后確定是否需要價復律后的抗凝治療指征。復律后確定是否需要長期抗心律失常藥物維持竇性心律。原則上首次長期抗心律失常藥物維持竇性心律。原則上首次房顫不主張立即給予長期抗心律失常藥。房顫不主張立即給予長期抗心律失常藥。 電復律電復律 以下血流動力學不穩(wěn)定的房顫考慮行急以下血流動力學不穩(wěn)定的房顫考慮行急性同步電復律治療性同步電復律治療16171617：快速心室率：快速心室率房顫患者伴發(fā)嚴重心肌缺血癥狀、低血壓房顫患者伴發(fā)嚴重心肌缺血癥狀、低血壓、休克、意識障礙或急性心力衰竭；預激、休克、

53、意識障礙或急性心力衰竭；預激綜合征伴房顫的患者出現(xiàn)快速心室率或血綜合征伴房顫的患者出現(xiàn)快速心室率或血流動力學不穩(wěn)定。流動力學不穩(wěn)定。 若條件允許，復律前應取血查電解質(zhì)，但緊急若條件允許，復律前應取血查電解質(zhì)，但緊急復律不需等待結(jié)果。復律不需等待結(jié)果。 復律前是否需要鎮(zhèn)靜，取決于血流動力學障礙復律前是否需要鎮(zhèn)靜，取決于血流動力學障礙的嚴重程度和患者的意識狀態(tài)。神志清醒者應給的嚴重程度和患者的意識狀態(tài)。神志清醒者應給予靜脈注射地西泮或咪達唑侖，直至意識朦朧狀予靜脈注射地西泮或咪達唑侖，直至意識朦朧狀態(tài)后進行電復律。態(tài)后進行電復律。 為了提高電復律的成功率和防止房顫復發(fā)，若為了提高電復律的成功率和防

54、止房顫復發(fā)，若時間允許，推薦復律前給予胺碘酮但若血流動力時間允許，推薦復律前給予胺碘酮但若血流動力學狀態(tài)不允許，不應等待用藥，應即刻轉(zhuǎn)復，復學狀態(tài)不允許，不應等待用藥，應即刻轉(zhuǎn)復，復律后開始應用。藥物在轉(zhuǎn)復后應根據(jù)病情持持續(xù)律后開始應用。藥物在轉(zhuǎn)復后應根據(jù)病情持持續(xù)應用一段時間，在穩(wěn)定的前提下停用。應用一段時間，在穩(wěn)定的前提下停用。 電復律應采用同步方式。起始電量電復律應采用同步方式。起始電量100J100J（雙相（雙相波），波），150J150J（單相波）。一次復律無效，應緊接（單相波）。一次復律無效，應緊接進行再次復律（最多進行再次復律（最多3 3次）。再次復律應增加電量次）。再次復律應增

55、加電量，最大可用到雙相波，最大可用到雙相波200J200J，單相波，單相波300J300J。 電復律期間，應嚴密觀察病情，行心電圖和血電復律期間，應嚴密觀察病情，行心電圖和血壓監(jiān)測。壓監(jiān)測。 藥物復律建議藥物復律建議： 對于血流動力學穩(wěn)定但癥狀明顯的患者可以使對于血流動力學穩(wěn)定但癥狀明顯的患者可以使用藥物復律。復律的主要目的是改善患者的癥狀用藥物復律。復律的主要目的是改善患者的癥狀。 藥物復律前必須評價患者有無器質(zhì)性心臟病，藥物復律前必須評價患者有無器質(zhì)性心臟病，據(jù)此來確定復律的藥物選擇，選擇藥物時將用藥據(jù)此來確定復律的藥物選擇，選擇藥物時將用藥安全性置于首位。安全性置于首位。 對于新發(fā)房顫，

56、無器質(zhì)性心臟病者，推薦普羅對于新發(fā)房顫，無器質(zhì)性心臟病者，推薦普羅帕酮帕酮2mg/kg2mg/kg稀釋后靜脈推注稀釋后靜脈推注10min10min，無效可在，無效可在15min15min后重復，最大量后重復，最大量280mg280mg。 新發(fā)房顫患者，無器質(zhì)性心臟病，不伴有低血新發(fā)房顫患者，無器質(zhì)性心臟病，不伴有低血壓或充血性心力衰竭癥狀，血電解質(zhì)和壓或充血性心力衰竭癥狀，血電解質(zhì)和QTcQTc間期間期正常，可以考慮使用伊布利特正常，可以考慮使用伊布利特1mg1mg稀釋后靜脈推稀釋后靜脈推注注10min10min，無效，無效10min10min可重復同樣劑量，最大累可重復同樣劑量，最大累積劑量

57、積劑量2mg2mg。無論轉(zhuǎn)復成功與否，在開始給藥至。無論轉(zhuǎn)復成功與否，在開始給藥至給藥后給藥后4h4h必須持續(xù)嚴密心電圖監(jiān)護，防止發(fā)生藥必須持續(xù)嚴密心電圖監(jiān)護，防止發(fā)生藥物所致的尖端扭轉(zhuǎn)性室速。物所致的尖端扭轉(zhuǎn)性室速。 有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，推薦靜脈應有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，推薦靜脈應用胺碘酮（用胺碘酮（5mg/kg5mg/kg，靜脈輸注，靜脈輸注1 1小時，繼之小時，繼之50mg/h50mg/h靜脈泵入。可以持續(xù)使用至轉(zhuǎn)復，一般靜靜脈泵入?？梢猿掷m(xù)使用至轉(zhuǎn)復，一般靜脈用藥脈用藥24-4824-48小時。若短時間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復，擬擇小時。若短時間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復，擬擇期轉(zhuǎn)復，可考慮加用口服

58、胺碘酮（期轉(zhuǎn)復，可考慮加用口服胺碘酮（200mg/200mg/次，每次，每日日3 3次），直至累積劑量已達次），直至累積劑量已達10g10g。 沒有明顯器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，可考沒有明顯器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，可考慮單次口服大劑量的普羅帕酮（慮單次口服大劑量的普羅帕酮（450600mg450600mg），這種策略應在醫(yī)療監(jiān)護的條件下并能確保安全，這種策略應在醫(yī)療監(jiān)護的條件下并能確保安全的情況下進行。的情況下進行。 不推薦使用洋地黃類藥物，維拉帕米，索他洛不推薦使用洋地黃類藥物，維拉帕米，索他洛爾，美托洛爾用于房顫患者的轉(zhuǎn)復。爾，美托洛爾用于房顫患者的轉(zhuǎn)復。 藥物轉(zhuǎn)復應在醫(yī)院內(nèi)進行，應

59、注意觀察并處理藥物轉(zhuǎn)復應在醫(yī)院內(nèi)進行，應注意觀察并處理所使用的藥物可能出現(xiàn)的不良反應。需對轉(zhuǎn)復后所使用的藥物可能出現(xiàn)的不良反應。需對轉(zhuǎn)復后的患者進行一段時間的觀察并確定穩(wěn)定后才可離的患者進行一段時間的觀察并確定穩(wěn)定后才可離院。院。 心房撲動（房撲）心房撲動（房撲） 是一相對常見的快速房性心律失常。與房撲是一相對常見的快速房性心律失常。與房撲有關(guān)的癥狀主要取決于心室率以及是否伴有器質(zhì)有關(guān)的癥狀主要取決于心室率以及是否伴有器質(zhì)性心臟病。心室率過快時可出現(xiàn)心悸、頭暈、氣性心臟病。心室率過快時可出現(xiàn)心悸、頭暈、氣短、乏力甚至暈厥等癥狀。房撲心電圖上表現(xiàn)為短、乏力甚至暈厥等癥狀。房撲心電圖上表現(xiàn)為P P

60、波消失、代之以快速而規(guī)則的撲動波（波消失、代之以快速而規(guī)則的撲動波（F F波波) )，撲，撲動波的頻率在動波的頻率在250-350250-350次次/min/min，其間常無等電位，其間常無等電位線。撲動波通常線。撲動波通常2:12:1下傳，表現(xiàn)為規(guī)則的下傳，表現(xiàn)為規(guī)則的RRRR間期間期，撲動波不等比例下傳，撲動波不等比例下傳，RRRR間期呈不規(guī)則狀。間期呈不規(guī)則狀。 診治要點：診治要點： 房撲伴房撲伴2:12:1房室傳導，頻率一般在房室傳導，頻率一般在150150次次/ /分左分左右，心電圖的右，心電圖的F F波有時難以辨認，易誤為室上速。波有時難以辨認，易誤為室上速。此時注意在此時注意在I