婦產(chǎn)科醫(yī)學—妊娠合并癥

1、內(nèi)容妊娠合并糖尿病妊娠合并甲狀腺功能亢進癥妊娠合并慢性腎炎妊娠合并貧血妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜妊娠合并急性闌尾炎妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異?？偘l(fā)生率1%-14%占妊娠合并糖尿病的80-90%糖尿病合并妊娠 又稱孕前糖尿病（Pregestational diabetesmellitus,PGDM)占妊娠合并糖尿病的10-20%妊娠期糖代謝特點及發(fā)病機制孕早期：低血糖 孕婦和胎兒對糖的需求增加孕中晚期：胰島素抵抗 HPL、E、P具有抗胰島素作用孕期和分娩期孕婦對胰島素的需要量波動較大，需及時調(diào)

2、整產(chǎn)褥期：胎盤分泌激素減少，胰島素需要量相應減少妊娠合并糖尿病對母兒的影響對孕婦的影響 自然流產(chǎn) 子癇前期，子癇 感染 羊水過多 難產(chǎn)率高 酮癥酸中毒 妊娠合并糖尿病對母兒的影響對胎兒及新生兒的影響n 巨大兒n 胎兒生長受限n 胎兒畸形n 早產(chǎn)n 圍生兒死亡n 新生兒呼吸窘迫綜合征n 新生兒低血糖n 其他（新生兒低鈣、紅細胞增多癥、高膽紅素血癥、肥厚性心肌?。〨DM的產(chǎn)婦和新生兒 以后患2型糖尿病的機會增加 診斷病史 家族史，異常孕產(chǎn)史臨床表現(xiàn) “三多”癥狀 體重90Kg,超過標準體重20%以上 羊水過多或巨大兒 兩次空腹晨尿尿糖陽性 VVC反復發(fā)作診斷實驗室檢查 口服葡萄糖耐量試驗oral

3、glucose tolerance test，OGTT ） 禁食8-14h后清晨口服75g sugar加400ml水，測0h(FPG)、1h、2h血糖(標準：5.1、10.0、8.5mmol/L) 任何一項達到或超過界值即可診斷 GDM 診斷 第一次妊娠檢查時檢測血糖情況，如果空腹血糖7.0 mmol/L、或HbA1c6.5%、或OGTT負荷后2小時血糖11.1 mmol/L、或隨機血糖11.1 mmol/L且伴有糖尿病典型癥狀者，即可判斷孕前就患有糖尿病。如果正常，則在孕2428周進行75 g OGTT檢查，以篩查有無 GDM的存在.診斷診斷標準1）GDMGDM:符合下列之一 2 2次或以上

4、次或以上FPGFPG 5.1mmol/L5.1mmol/L（若（若FPG FPG 4.4mmol/L4.4mmol/L暫暫不不OGTT)OGTT) OGTT OGTT 1 1項項或以上超標或以上超標2)PGDMPGDM:符合下列之一 FPG FPG 7.0mmol/L7.0mmol/L或或OGTT OGTT 2h 11.1mmol/L 2h 11.1mmol/L , , HbA1c6.5%,HbA1c6.5%,有有三多一少癥狀，隨機血糖三多一少癥狀，隨機血糖11.1mmol/L11.1mmol/L 處理u適應證 有糖尿病并發(fā)癥的控制良好可以妊娠，否則及時終止。PGDM在孕前3-6m用RI.u控

5、制血糖 飲食：少食多餐，營養(yǎng)均衡 運動：適量運動，有并發(fā)癥不宜 藥物：不建議孕期應用P.O降糖藥 RI隨孕周調(diào)整用量 以皮下或靜滴為主處理u產(chǎn)科處理 加強孕期監(jiān)護：測餐后血糖，腎功、眼底，胎兒監(jiān)護 終止妊娠：原則-推遲分娩時間 分娩方式：剖宮產(chǎn) 注意事項：血糖接近正常，加強監(jiān)測， 陰道分娩不宜超過16h 新生兒按早產(chǎn)兒處理，檢測臍血糖、鈣、膽紅素。生后30分鐘喂糖水。 產(chǎn)后乳母的RI減量應用。處理妊娠合并酮癥酸中毒 感染因素 RI 0.1U/Kg h遠期隨訪： GDM FPG 正常，產(chǎn)后6-12w OGTT 隨訪3y一次 FPG異常，為PGDM 妊娠與甲亢的相互作用妊娠對甲亢的影響早孕期：類甲

6、亢癥狀，病情加重，孕中晚期：免疫抑制加重，甲亢癥狀減輕產(chǎn)后：一過性加重警惕甲狀腺危象！甲亢對妊娠的影響甲狀腺激素 FSH、LH負反饋減少 早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎T3T4不能穿透胎盤屏障，而抗甲狀腺藥物可以，引起胎兒和新生兒甲減，甲狀腺腫TSIG,TRAb能透過胎盤，暫時性甲亢診斷病史臨床表現(xiàn) 三大主征：甲狀腺腫大、突眼、手震顫輔助檢查 甲狀腺功能 甲狀腺自身抗體測定 甲狀腺影像學檢查處理原則：l用適宜的藥物控制甲亢，保證胎兒正常發(fā)育。l盡量孕前控制甲亢，停藥半年以上再懷孕，孕期盡量少用抗甲狀腺藥物。l 妊娠合并甲亢性心臟病、高血壓時需終止妊娠。處理甲亢的治療1）藥物：丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶，很少通

7、過胎盤，孕期首選。用量減半，逐漸減量，避免驟然停藥。2）手術(shù)：一般不做，如必需，在孕中期做。3）妊娠合并甲亢注意事項： 孕期禁止使用放射性I診斷和治療 加強監(jiān)測，嚴格掌握用藥劑量處理產(chǎn)科處理 孕期：首次產(chǎn)檢測定甲功，加強監(jiān)測母兒情況，避免刺激。 分娩期：盡量選擇經(jīng)陰道分娩，如需剖宮產(chǎn)，選硬膜外麻醉產(chǎn)褥期：預防感染和產(chǎn)后出血處理甲狀腺危象 一般處理：對癥阻斷T的合成：PTU抑制T釋放：服用PTU 1h后口服碘化鉀或靜滴碘化鈉抗交感神經(jīng)藥物：普萘洛爾腎上腺皮質(zhì)激素：氫化可的松和地塞米松產(chǎn)科處理：病情穩(wěn)定2-4h 剖宮產(chǎn)妊娠與慢性腎炎u妊娠會加重慢性腎炎病情 高凝狀態(tài)，高灌注、高濾過 u慢性腎炎對妊

8、娠的影響取決于腎臟損害程度診斷既往病史慢性腎炎的臨床表現(xiàn) ：孕20w前持續(xù)蛋白尿、管型尿、尿比重低、貧血、高血壓、浮腫，腎功能不全。 鑒別診斷：與子癇前期-子癇鑒別適應證與禁忌證適應證血壓 150/100mmHgCr 132.6 mol/LGFR 70ml/min禁忌證血壓160/110mmHg孕前Cr 165.2 mol/LOr BUN 10.71 mmol/LGFR 50ml/min處理高危妊娠，與腎內(nèi)科合作加強產(chǎn)前檢查，32周前2周一次，此后一周一次。低磷、低鹽、優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，但腎功不全者低蛋白飲食改善腎功能、對癥處理加強胎兒監(jiān)護 適時終止妊娠： 血壓不可控制，持續(xù)160/110mmH

9、g 腎功能惡化合并重度子癇前期-子癇胎盤功能減退，估計胎兒能存活不良孕產(chǎn)史者滿36周可終止妊娠貧血對妊娠的影響對孕婦：耐受性和抵抗力下降，易出現(xiàn)感染和失血性休克對胎兒：流產(chǎn)、早產(chǎn)、FGR、胎兒窘迫等貧血的分度分度 RBC/(1012 L-1） Hg/(g L-1)輕度 3.5-3.0 100-91中度 3.0-2.0 90-61重度 2.0-1.0 60-31極重度 1.0 30WHO標準：Hg110g/L,血細胞比容33%貧血種類缺鐵性貧血 占妊娠期貧血 95%巨幼細胞性貧血 少數(shù)再生障礙性貧血缺鐵性貧血病因 攝入不足，慢性丟失，需要量增加診斷 病史 臨床表現(xiàn) 乏力、頭暈、皮膚黏膜蒼白、 心

10、悸、心衰、脾大等缺鐵性貧血 實驗室檢查 血涂片顯示小細胞低色素性貧血，網(wǎng)織紅大多正?；蛟龆?。 生化：血清鐵、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，總鐵結(jié)合力增加 骨髓象：紅系增生活躍，中晚幼紅細胞增多，細胞內(nèi)外鐵減少處理原則：補充鐵劑，去除誘因孕期：首次孕期檢查應測血常規(guī)補充鐵劑輸血：重度貧血，少量多次產(chǎn)時、產(chǎn)后：減少出血巨幼細胞性貧血病因：葉酸和VitB12缺乏，葉酸缺乏常見95%診斷： 病史 偏食、惡心、嘔吐患者 臨床表現(xiàn)：同一般貧血，VitB12缺乏致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，手足麻木、刺冷等異常感覺 實驗室檢查：大卵圓形紅細胞，中性粒分葉過多，血小板減少；各系見“巨幼變”細胞；血清葉酸和VitB12均減

11、少。防治：有VitB12缺乏者，單補充葉酸癥狀加重。余同缺鐵性貧血。再生障礙性貧血病因 骨髓造血干細胞數(shù)量減少和功能缺陷引起的造血功能衰竭，表現(xiàn)為全血細胞減少。妊娠可使再障病情加重，再障可引起出血和感染。診斷：正常細胞型，三系減少，淋巴相對增多。處理：病情未緩解，應嚴格避孕，早孕期人工流產(chǎn)，中晚孕嚴密監(jiān)護下直至分娩再生障礙性貧血處理： 妊娠期：支持療法，激素療法，防治感染。 分娩期：分娩前備血、血小板。盡量經(jīng)陰道分娩，需剖宮產(chǎn)可選局部麻醉。術(shù)中注意止血，預防出血和感染。發(fā)病機制與自身免疫有關(guān)，血小板破壞增多分急性和慢性兩種，前者多見于兒童，后者多見于成年婦女妊娠可使ITP癥狀加重，ITP患者出

12、血風險增高?？寡“蹇贵w可通過胎盤，胎兒和新生兒可受影響。診斷臨床表現(xiàn) 出血和瘀斑實驗室檢查 巨核細胞計數(shù)增多，血小板形成減少，血小板抗體陽性。治療嚴重PLT減少（50109/L)經(jīng)治療未緩解或妊娠12周前PLT少需用激素，應終止妊娠。治療措施（1）腎上腺皮質(zhì)激素（2）大劑量丙種球蛋白 （3）脾切除（4）輸血小板 PLT 10109/L治療分娩期處理 PLT50109/L 剖宮產(chǎn) 50109/L 經(jīng)陰道分娩產(chǎn)后 預防感染，激素逐漸減量，檢查胎兒臍血中PLT妊娠合并闌尾炎特點妊娠期最常見的外科急腹癥妊娠期闌尾位置 早期與非孕期相似，隨孕周增加，向外、向上、向后移 孕3個月 髂嵴下2橫指 孕5個月 髂嵴水平 孕8個月 髂嵴上2橫指妊娠期闌尾炎發(fā)展快，易穿孔、壞死診斷癥狀和體征 腹疼、發(fā)熱 孕早期 同非孕期闌尾炎 孕中晚期 無明顯的轉(zhuǎn)移性右下腹疼，疼痛位置逐漸上升，腹疼、壓疼、反跳疼均不明顯。輔助檢查