兒童急性胰腺炎的營養(yǎng)治療

1、關于兒童急性胰腺炎的營養(yǎng)治療現(xiàn)在學習的是第一頁，共28頁前言p急性胰腺炎（急性胰腺炎（APAP）是指胰腺的急性炎癥反應及胰腺以）是指胰腺的急性炎癥反應及胰腺以外器官的急性損害。外器官的急性損害。p兒童發(fā)病較成人少兒童發(fā)病較成人少，嬰幼兒罕見，國內(nèi)外尚無具體發(fā)病，嬰幼兒罕見，國內(nèi)外尚無具體發(fā)病率的統(tǒng)計。國外文獻報道，在大的兒童醫(yī)療中心，收治率的統(tǒng)計。國外文獻報道，在大的兒童醫(yī)療中心，收治病例為（病例為（5-105-10）例）例/ /年。年。p因此，因此，在臨床研究和診治中多參考成人的診治經(jīng)驗在臨床研究和診治中多參考成人的診治經(jīng)驗?，F(xiàn)在學習的是第二頁，共28頁急性胰腺炎p由于應激和炎性反應等因素的

2、作用，由于應激和炎性反應等因素的作用，APAP患兒處于高代謝患兒處于高代謝狀態(tài)，靜息能量消耗（狀態(tài)，靜息能量消耗（BEEBEE）增加。）增加。p營養(yǎng)障礙不但是營養(yǎng)障礙不但是APAP常見的并發(fā)癥，而且是其病理生理常見的并發(fā)癥，而且是其病理生理過程的促進因素。過程的促進因素。p嚴重營養(yǎng)不良影響嚴重營養(yǎng)不良影響APAP的預后，營養(yǎng)支持的介入顯得尤為的預后，營養(yǎng)支持的介入顯得尤為重要，從而決定了重要，從而決定了營養(yǎng)支持在營養(yǎng)支持在APAP治療中的重要作用治療中的重要作用?，F(xiàn)在學習的是第三頁，共28頁全腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)p既往認為保持腸道休息予全腸外營養(yǎng)（既往認為保持腸道休息予全腸外營養(yǎng)（TPNTPN）

3、是）是APAP的基的基本治療措施，但今年多項研究證實，本治療措施，但今年多項研究證實，TPNTPN易產(chǎn)生腸道細易產(chǎn)生腸道細菌移位，增加胰腺感染的機會，加重炎性反應。菌移位，增加胰腺感染的機會，加重炎性反應。p相比較而言，腸內(nèi)營養(yǎng)（相比較而言，腸內(nèi)營養(yǎng)（ENEN）能減少）能減少APAP患者腸源性感染患者腸源性感染和多臟器功能障礙綜合征的發(fā)生率，減少住院時間和費和多臟器功能障礙綜合征的發(fā)生率，減少住院時間和費用，從而使用，從而使ENEN在在APAP治療中的作用日益受到關注治療中的作用日益受到關注?，F(xiàn)在學習的是第四頁，共28頁EN對胰腺分泌的影響p胰腺的外分泌主要分泌胰液，胰液中含有豐富的碳酸胰腺的

4、外分泌主要分泌胰液，胰液中含有豐富的碳酸氫鹽和能夠消化蛋白質、脂肪和糖類的酶。氫鹽和能夠消化蛋白質、脂肪和糖類的酶。p減少胰液的分泌，避免炎性反應的進展，防止病情反減少胰液的分泌，避免炎性反應的進展，防止病情反跳是跳是ENEN所必須考慮的問題。所必須考慮的問題?，F(xiàn)在學習的是第五頁，共28頁EN對胰腺分泌的影響p胰腺外分泌分為基礎相、頭相、胃相和腸相，由神經(jīng)和體胰腺外分泌分為基礎相、頭相、胃相和腸相，由神經(jīng)和體液調節(jié)，神經(jīng)調節(jié)在其分泌活動中占主導地位。液調節(jié)，神經(jīng)調節(jié)在其分泌活動中占主導地位。p禁食狀態(tài)下禁食狀態(tài)下基礎相基礎相水平低，水平低，頭相頭相通過食物的色、香、味由通過食物的色、香、味由迷

5、走神經(jīng)介導；迷走神經(jīng)介導；胃相胃相由胃的舒張作用和促胃液素、胃酸釋由胃的舒張作用和促胃液素、胃酸釋放啟動；放啟動；腸相腸相在食糜和胃酸進入十二指腸后發(fā)生，刺激促在食糜和胃酸進入十二指腸后發(fā)生，刺激促胰液素和縮膽囊素（胰液素和縮膽囊素（CCKCCK）釋放，）釋放，CCKCCK是胰酶早期分泌的刺是胰酶早期分泌的刺激因子，從十二指腸到空場，激因子，從十二指腸到空場，CCKCCK合成逐漸減少，膳食中蛋合成逐漸減少，膳食中蛋白質、氨基酸產(chǎn)物和胰脂肪是白質、氨基酸產(chǎn)物和胰脂肪是CCKCCK釋放的主要刺激物。釋放的主要刺激物?，F(xiàn)在學習的是第六頁，共28頁EN對胰腺分泌的影響p口服膳食時可刺激胰腺細胞，胰酶分

6、泌最多，直接將食物口服膳食時可刺激胰腺細胞，胰酶分泌最多，直接將食物輸入小腸，胰酶分泌最少，經(jīng)空腸管飼要素飲食，可增加輸入小腸，胰酶分泌最少，經(jīng)空腸管飼要素飲食，可增加液體和碳酸氫鹽分泌量，但胰酶水平低。液體和碳酸氫鹽分泌量，但胰酶水平低。p由此認為，空腸內(nèi)喂養(yǎng)由此認為，空腸內(nèi)喂養(yǎng)“曠置曠置”了胃、十二指腸和部分空了胃、十二指腸和部分空腸，切斷了刺激胰腺分泌的路徑，可使胰腺保持靜止修復腸，切斷了刺激胰腺分泌的路徑，可使胰腺保持靜止修復狀態(tài)，符合胰腺炎治療的生理要求。狀態(tài)，符合胰腺炎治療的生理要求。p總之，總之，ENEN對胰腺分泌的刺激程度，取決于營養(yǎng)物質的組成對胰腺分泌的刺激程度，取決于營養(yǎng)物

7、質的組成和進入胃腸道的部位。和進入胃腸道的部位。現(xiàn)在學習的是第七頁，共28頁營養(yǎng)支持的重要性pAPAP患兒代謝增加所造成的營養(yǎng)不良是多方面的，近患兒代謝增加所造成的營養(yǎng)不良是多方面的，近25%25%的患兒有低鈣血癥、低磷、低鎂，以及葉酸、維的患兒有低鈣血癥、低磷、低鎂，以及葉酸、維生素生素B1B1缺乏等。高代謝易導致不能或不愿進食的患兒缺乏等。高代謝易導致不能或不愿進食的患兒營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良。p如果病程延長并禁食，機體瘦體組織將大量丟失，抵如果病程延長并禁食，機體瘦體組織將大量丟失，抵抗力下降，胃腸道屏障功能受損，通透性增加，腸道抗力下降，胃腸道屏障功能受損，通透性增加，腸道細菌和毒素移位，

8、并發(fā)癥增多。細菌和毒素移位，并發(fā)癥增多?，F(xiàn)在學習的是第八頁，共28頁EN的時機p其一，歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學會（其一，歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ESPENESPEN）的相關準則指出并非所有）的相關準則指出并非所有APAP患患者都需要營養(yǎng)支持。者都需要營養(yǎng)支持。p美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學會（美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ASPEN)ASPEN)的相關準則認為的相關準則認為APAP患者具有營養(yǎng)不良高危性，患者具有營養(yǎng)不良高危性，需經(jīng)過營養(yǎng)評價識別需要或可能需要營養(yǎng)支持的患者，輕至中度需經(jīng)過營養(yǎng)評價識別需要或可能需要營養(yǎng)支持的患者，輕至中度APAP患者無需?；颊邿o需常規(guī)接受規(guī)接受ENEN或或PNPN支持，但若患者

9、連續(xù)達支持，但若患者連續(xù)達5-75-7天經(jīng)口攝入營養(yǎng)素不足，則必須提供天經(jīng)口攝入營養(yǎng)素不足，則必須提供營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持。p歸納上述多國有關歸納上述多國有關APAP患者的營養(yǎng)支持準則，最關鍵的仍是循證施治，即依患者的營養(yǎng)支持準則，最關鍵的仍是循證施治，即依據(jù)對據(jù)對APAP患者營養(yǎng)狀況的評價效果、禁食天數(shù)和對病情、病程、預后的綜合患者營養(yǎng)狀況的評價效果、禁食天數(shù)和對病情、病程、預后的綜合判斷確定該患者是否具有營養(yǎng)不良危險或已存在營養(yǎng)不良，若存在，則應判斷確定該患者是否具有營養(yǎng)不良危險或已存在營養(yǎng)不良，若存在，則應提供營養(yǎng)支持。提供營養(yǎng)支持?，F(xiàn)在學習的是第九頁，共28頁EN的時機p其二，迄今對其二

10、，迄今對APAP患者何時開始營養(yǎng)支持才最合適和有益患者何時開始營養(yǎng)支持才最合適和有益尚無定論。尚無定論。p目前多在患者入院后目前多在患者入院后5-75-7天就開始，甚至早至入院天就開始，甚至早至入院1-21-2天。天。p最近研究成果提示在疾病早期即開始最近研究成果提示在疾病早期即開始ENEN，有利于機體調，有利于機體調節(jié)應激反應、促進康復并產(chǎn)生較佳的預后，建議以節(jié)應激反應、促進康復并產(chǎn)生較佳的預后，建議以ENEN替替代代PNPN作為營養(yǎng)治療。作為營養(yǎng)治療。現(xiàn)在學習的是第十頁，共28頁EN的時機p其三，營養(yǎng)支持方式和途徑的選擇其三，營養(yǎng)支持方式和途徑的選擇pESPENESPEN、ASPENASP

11、EN和我國對和我國對APAP患者的營養(yǎng)支持準則中均建患者的營養(yǎng)支持準則中均建議，對議，對APAP患者的營養(yǎng)支持方式以患者的營養(yǎng)支持方式以ENEN為首選，但最終取為首選，但最終取決于患者的耐受程度，不能耐受決于患者的耐受程度，不能耐受ENEN者則選用者則選用PNPN。p以上均為成人患者，尚無兒童治療方面經(jīng)驗。以上均為成人患者，尚無兒童治療方面經(jīng)驗?，F(xiàn)在學習的是第十一頁，共28頁EN的配方pENEN的配方多樣，營養(yǎng)配方分為三種：的配方多樣，營養(yǎng)配方分為三種： 要素（單體）要素（單體） 半要素（寡聚體）半要素（寡聚體） 多聚及特殊配方飲食。多聚及特殊配方飲食。現(xiàn)在學習的是第十二頁，共28頁EN的配方

12、-要素飲食p根據(jù)根據(jù)APAP患兒的營養(yǎng)代謝特性，要素飲食應為首選?；純旱臓I養(yǎng)代謝特性，要素飲食應為首選。p要素飲食無乳糖，基本不含脂肪，僅有要素飲食無乳糖，基本不含脂肪，僅有2%-3%2%-3%的熱量來自長鏈脂肪酸，蛋白質幾乎均以的熱量來自長鏈脂肪酸，蛋白質幾乎均以氨基酸形式存在，對胰腺分泌刺激小于標準配方，可減少對胰腺的刺激，有利于氨基酸形式存在，對胰腺分泌刺激小于標準配方，可減少對胰腺的刺激，有利于APAP治療。治療。p常見要素飲食有愛倫多（氮源為常見要素飲食有愛倫多（氮源為1717種氨基酸，含脂肪種氨基酸，含脂肪0.64%0.64%）等。）等。p研究發(fā)現(xiàn)低脂的要素飲食對胰腺的刺激作用小，

13、在空腸內(nèi)輸注中性要素飲研究發(fā)現(xiàn)低脂的要素飲食對胰腺的刺激作用小，在空腸內(nèi)輸注中性要素飲食對胰腺的分泌無明顯影響，但當食對胰腺的分泌無明顯影響，但當PHPH值降至值降至3.53.5時，則會表現(xiàn)出強烈的胰時，則會表現(xiàn)出強烈的胰腺刺激作用。腺刺激作用。現(xiàn)在學習的是第十三頁，共28頁EN的配方-半要素飲食p半要素飲食的優(yōu)點為在消化酶缺乏的情況下更易吸收。半要素飲食的優(yōu)點為在消化酶缺乏的情況下更易吸收。p在胰腺分泌減少和腸腔內(nèi)胰酶水平較低的情況下，蛋白質在胰腺分泌減少和腸腔內(nèi)胰酶水平較低的情況下，蛋白質寡肽的形式較氨基酸更易吸收，雖然半要素配方包含的脂寡肽的形式較氨基酸更易吸收，雖然半要素配方包含的脂肪

14、百分比高于要素配方，但多數(shù)脂肪以中鏈脂肪酸（肪百分比高于要素配方，但多數(shù)脂肪以中鏈脂肪酸（MCTMCT）的形式存在，在脂肪和膽鹽缺乏的情況下可被小腸粘膜吸的形式存在，在脂肪和膽鹽缺乏的情況下可被小腸粘膜吸收，直接進入門靜脈，有利于蛋白質的合成。收，直接進入門靜脈，有利于蛋白質的合成?，F(xiàn)在學習的是第十四頁，共28頁EN的配方-多聚及特殊配方飲食p多聚飲食多聚飲食含碳水化合物含碳水化合物50-55%50-55%，蛋白質，蛋白質15-20%15-20%，脂肪約，脂肪約30%30%。p特殊飲食特殊飲食主要是免疫增強劑，主要包括主要是免疫增強劑，主要包括谷氨酰胺、精氨酸、谷氨酰胺、精氨酸、W-3W-3多

15、不飽和脂肪酸和核苷酸多不飽和脂肪酸和核苷酸等特殊營養(yǎng)物質。等特殊營養(yǎng)物質。p研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)營養(yǎng)制劑并不能有效減輕應激后機體的分研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)營養(yǎng)制劑并不能有效減輕應激后機體的分解代謝、炎性反應過程和免疫功能損害；而免疫增強型制解代謝、炎性反應過程和免疫功能損害；而免疫增強型制劑可通過這些特殊營養(yǎng)底物的藥理作用，發(fā)揮代謝和免疫劑可通過這些特殊營養(yǎng)底物的藥理作用，發(fā)揮代謝和免疫方面的獨特作用。方面的獨特作用?，F(xiàn)在學習的是第十五頁，共28頁EN的配方-免疫增強型制劑優(yōu)點p改變創(chuàng)傷、感染等應激狀態(tài)下的代謝反應和氮平衡，促進改變創(chuàng)傷、感染等應激狀態(tài)下的代謝反應和氮平衡，促進傷口愈合。傷口愈合。p可通過多

16、種途徑減輕或阻斷可通過多種途徑減輕或阻斷SIRSSIRS的發(fā)展。的發(fā)展。p增強腸道屏障功能和免疫功能，降低感染率，從而改善預增強腸道屏障功能和免疫功能，降低感染率，從而改善預后。后。p對于對于APAP的早期治療，目前國內(nèi)外還缺乏免疫增強型制劑應的早期治療，目前國內(nèi)外還缺乏免疫增強型制劑應用的詳盡報道，尤其是在用的詳盡報道，尤其是在APAP不同時期、不同炎癥反應狀態(tài)不同時期、不同炎癥反應狀態(tài)是否需要采用不同免疫增強制劑，仍有待進一步研究。是否需要采用不同免疫增強制劑，仍有待進一步研究?，F(xiàn)在學習的是第十六頁，共28頁EN的量pAPAP患兒予患兒予ENEN的量因人、因病情而定。的量因人、因病情而定。

17、p目前主張采用間接測熱法估計患者的實際能量消耗，并目前主張采用間接測熱法估計患者的實際能量消耗，并采用采用逐步加量法逐步加量法給予，給予，直至全量直至全量，但應避免過量；當，但應避免過量；當ENEN無法滿足熱量供給時，應同時給予無法滿足熱量供給時，應同時給予PNPN補充。補充。現(xiàn)在學習的是第十七頁，共28頁EN的量pAPAP患兒病情穩(wěn)定時，一般可予基礎能量患兒病情穩(wěn)定時，一般可予基礎能量40-60kcal/（kg.d）。）。p若合并肝腎功能衰竭時，應減少蛋白質攝入若合并肝腎功能衰竭時，應減少蛋白質攝入1.2g/（kg.d）, ,監(jiān)測監(jiān)測BUNBUN水平，有助于保證供給合適的餓蛋白量。水平，有助

18、于保證供給合適的餓蛋白量。p在在APAP時，維持腸道屏障功能、減少細菌移位的最低時，維持腸道屏障功能、減少細菌移位的最低ENEN需求需求量目前尚無標準，臨床上多從劑量開始，逐漸加量。量目前尚無標準，臨床上多從劑量開始，逐漸加量。p因此，因此，APAP患兒在患兒在PNPN的同時，經(jīng)空腸管小劑量（的同時，經(jīng)空腸管小劑量（1-2ml/h)1-2ml/h)持持續(xù)予續(xù)予ENEN液，堅持液，堅持“能用多少用多少能用多少用多少”的原則。的原則?，F(xiàn)在學習的是第十八頁，共28頁空腸營養(yǎng)治療舉例p所有患兒均進行常規(guī)的禁食、補液、制酸、抑制胰所有患兒均進行常規(guī)的禁食、補液、制酸、抑制胰酶的分泌、抗感染治療。酶的分泌

19、、抗感染治療。p空腸營養(yǎng)治療：置管后第空腸營養(yǎng)治療：置管后第2 2天起予以生理鹽水天起予以生理鹽水250ml250ml空空腸管內(nèi)腸管內(nèi)2424小時連續(xù)泵注，第小時連續(xù)泵注，第3 3天加至天加至500ml500ml，第，第4 4天開天開始予以半要素或要素膳連續(xù)泵注喂養(yǎng)，始予以半要素或要素膳連續(xù)泵注喂養(yǎng)，1-2ml/(kg.h)1-2ml/(kg.h)開始，適應后按開始，適應后按10-20ml/(kg.d)10-20ml/(kg.d)逐漸加量，逐漸加量，5-7d5-7d達到達到生理需要量。生理需要量?，F(xiàn)在學習的是第十九頁，共28頁空腸營養(yǎng)治療舉例p當腸內(nèi)營養(yǎng)熱量未達到生理需要量當腸內(nèi)營養(yǎng)熱量未達到

20、生理需要量70%70%時，短時間時，短時間（7d7d）輔助部分靜脈營養(yǎng)。）輔助部分靜脈營養(yǎng)。p每天觀察是否有置管、消化道、呼吸道以及代謝并發(fā)每天觀察是否有置管、消化道、呼吸道以及代謝并發(fā)癥，每天稱體重，每周檢查血常規(guī)、生活全套，電解癥，每天稱體重，每周檢查血常規(guī)、生活全套，電解質。質?，F(xiàn)在學習的是第二十頁，共28頁停用EN的時機pAPAP患兒停止患兒停止ENEN的時機尚無統(tǒng)一標準。的時機尚無統(tǒng)一標準。p浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院消化科的營養(yǎng)治療中，浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院消化科的營養(yǎng)治療中，拔管指證是：經(jīng)口喂養(yǎng)后無不適主訴，影像學改變拔管指證是：經(jīng)口喂養(yǎng)后無不適主訴，影像學改變明顯好轉，血、

21、尿淀粉酶恢復正常。明顯好轉，血、尿淀粉酶恢復正常。p21%21%的重癥患者在恢復進食的第的重癥患者在恢復進食的第1 1、2 2天復發(fā)疼痛，并天復發(fā)疼痛，并認為血脂酶大于正常值上限的認為血脂酶大于正常值上限的3 3倍，是疼痛復發(fā)的危倍，是疼痛復發(fā)的危險因素。險因素?，F(xiàn)在學習的是第二十一頁，共28頁EN的并發(fā)癥及處理p胃腸道并發(fā)癥：胃腸道并發(fā)癥： （1 1）腹瀉）腹瀉 （2 2）腹脹、惡心、嘔吐）腹脹、惡心、嘔吐p代謝并發(fā)癥：代謝并發(fā)癥： （1 1）高血糖和尿糖）高血糖和尿糖 （2 2）高脂血癥、低鈣血癥）高脂血癥、低鈣血癥 （3 3）病情反跳和復發(fā)）病情反跳和復發(fā)現(xiàn)在學習的是第二十二頁，共28頁

22、EN的并發(fā)癥及處理腹瀉的原因包括： 營養(yǎng)液配方滲透壓過高；營養(yǎng)液配方滲透壓過高； 乳糖、脂肪、纖維素水平過高；乳糖、脂肪、纖維素水平過高； 營養(yǎng)液溫度過低；營養(yǎng)液溫度過低； 嚴重營養(yǎng)不良和低蛋白血癥導致小腸絨毛的數(shù)量和高嚴重營養(yǎng)不良和低蛋白血癥導致小腸絨毛的數(shù)量和高度減少，小腸的吸收力下降；度減少，小腸的吸收力下降； 細菌污染營養(yǎng)液及由于抗生素的過度應用導致腸道菌細菌污染營養(yǎng)液及由于抗生素的過度應用導致腸道菌群失調等。群失調等?，F(xiàn)在學習的是第二十三頁，共28頁EN的并發(fā)癥及處理腹瀉的處理方法： 通過調整營養(yǎng)液配方、將營養(yǎng)液的溫度保持在通過調整營養(yǎng)液配方、將營養(yǎng)液的溫度保持在3030作用多能糾正；作用多能糾正； 而由于營養(yǎng)不良和低蛋白血癥引起的小腸吸收不良而由于營養(yǎng)不良和低蛋白血癥引起的小腸吸收不良而至腹瀉，不是而至腹瀉，不是ENEN的禁忌癥，因腸內(nèi)營養(yǎng)液可刺激酶的禁忌癥，因腸內(nèi)營養(yǎng)液可刺激酶的產(chǎn)生，對腸道結構和功能完整性的維持有重要意義。的產(chǎn)生，對腸道結構和功能完整性的維持有重要意義?，F(xiàn)在學習的是第二十四頁，共28頁EN的并