特種設(shè)備檢驗(yàn)申請(qǐng)單

1、特種設(shè)備檢驗(yàn)申請(qǐng)單編號(hào)：使用單位名稱： （加蓋公章）地址：聯(lián)系人：電話：施工單位（監(jiān)檢）或維保單位（電梯）名稱： （加蓋公章）地址：聯(lián)系人：電話：檢驗(yàn)交通方式申報(bào)單位出車 檢驗(yàn)單位出車檢驗(yàn)類別1、本次申請(qǐng)包括 鍋爐 壓力容器 壓力管道 車用氣瓶 安全閥 的下列檢驗(yàn)/檢測(cè) ：（1）定期檢驗(yàn) （2）監(jiān)督檢驗(yàn) （3）校驗(yàn) （4）復(fù)檢 說明：填寫時(shí)要求按照設(shè)備類別及檢驗(yàn)類別分別填寫（安全閥報(bào)檢需填在檢驗(yàn)設(shè)備一覽表）。2、本次申請(qǐng)包括 電梯 起重機(jī)械 場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛 的下列檢驗(yàn)/檢測(cè) ：（1）安裝監(jiān)督檢驗(yàn) （2）改造大修監(jiān)督檢驗(yàn) （3）定期檢驗(yàn) （4）首檢 （5）專項(xiàng)檢驗(yàn) （6）復(fù)檢 設(shè)備信息（

2、本欄填寫不完可附頁須加蓋公章）序號(hào)設(shè)備名稱產(chǎn)品編號(hào)(出廠編號(hào))使用登記證編號(hào)（或設(shè)備注冊(cè)代碼）備 注123456注意事項(xiàng)：1、申請(qǐng)單位對(duì)提供材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)因提供不真實(shí)材料而產(chǎn)生的法律后果。2、申請(qǐng)單位需遵守特種設(shè)備的有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，并按照檢驗(yàn)規(guī)范的要求做好檢驗(yàn)前準(zhǔn)備。申報(bào)人確認(rèn)簽字： 年 月 日 業(yè)務(wù)受理人員： 年 月 日接收人： 年 月 日預(yù)約檢驗(yàn)日期： 年 月 日 備注： 序號(hào)設(shè)備名稱產(chǎn)品編號(hào)(出廠編號(hào))使用登記證編號(hào)（或設(shè)備注冊(cè)代碼）備 注填 寫 說 明一、用戶信息欄：1、使用單位：填寫所報(bào)設(shè)備使用單位的名稱、地址、聯(lián)系人、電話；申請(qǐng)定期檢驗(yàn)時(shí)，使用單位名稱必須填寫全稱，并

3、加蓋使用單位公章。2、施工單位：申請(qǐng)?jiān)O(shè)備安裝、改造和重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)的施工單位填寫此項(xiàng)，并加蓋公章，要求填寫設(shè)備施工單位的名稱、地址、聯(lián)系人、電話。3、維保單位：電梯等需要有維保單位的設(shè)備定期檢驗(yàn)時(shí)填寫此項(xiàng)，并加蓋公章，要求填寫設(shè)備維保單位的名稱、地址、聯(lián)系人、電話。4、不需要有維保單位的設(shè)備定期檢驗(yàn)時(shí)在“施工單位或維保單位”欄中打“/”。二、檢驗(yàn)類別欄：根據(jù)所報(bào)設(shè)備的檢驗(yàn)類別進(jìn)行選擇。三、設(shè)備信息欄：1、設(shè)備名稱：填寫所報(bào)設(shè)備的名稱。2、產(chǎn)品編號(hào)（出廠編號(hào)）：申請(qǐng)檢驗(yàn)時(shí)填寫設(shè)備的產(chǎn)品編號(hào)或出廠編號(hào)。 3、使用登記證編號(hào)（或設(shè)備注冊(cè)代碼）：申請(qǐng)定期檢驗(yàn)時(shí)，填寫使用登記證編號(hào)（或設(shè)備注冊(cè)代碼），申請(qǐng)監(jiān)督檢驗(yàn)時(shí)，在該欄中打“/”。四、其他1、申報(bào)人簽字：申報(bào)人對(duì)以上所填寫的信息確認(rèn)無誤后簽字。2、業(yè)務(wù)受理人員：由行政審批中心接受申請(qǐng)單并由受理人簽字。3、接收人：接收檢驗(yàn)任務(wù)的人員簽字。4、日期：填寫填表當(dāng)天的日期。5、預(yù)約檢驗(yàn)日期：接收人