糖尿病足9-23

1、糖尿病足的發(fā)病機(jī)制及治療分析青島大學(xué)以學(xué)院附屬醫(yī)院學(xué)員 徐繼業(yè)藥學(xué)帶教老師：魏麗娜 臨床帶教老師：邵樂平一病史摘要患者老年男性，74歲，927326，49 kg。糖尿病15年，血糖控制不佳，餐后血糖9-11mmol/L，未能每天規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖變化；高血壓病史20年，尿毒癥病史6年，規(guī)律透析6年。2年前左腳部皮膚出現(xiàn)破損壞疽，10天前多處皮膚壞疽破損加重，第2至第4趾出現(xiàn)變黑壞死，伴左足靜息痛。門診雙下肢CTA檢查示：左側(cè)股淺局部狹窄，脛前動(dòng)脈遠(yuǎn)段顯示不清，脛后及腓動(dòng)脈未顯影，門診以“下肢動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥” 于2013年7月5日收入院。入院查體T36.5，BP 165/62mmHg，P 66次

2、/分，實(shí)驗(yàn)室檢查示：肌酐288umol/L，葡萄糖9.36mmol/L，血紅蛋白98g/L，WBC12.31109/L，白蛋白30g/L，體型消瘦，慢性病容，左下肢腘動(dòng)脈可觸及，搏動(dòng)尚可，足背搏動(dòng)微弱，脛后、脛前未觸及。右下肢腘動(dòng)脈搏動(dòng)較弱，足背、脛后、脛前均為觸及。第2至第4跖腳趾顏色變黑，可見少量滲出，足背及腳底部皮膚多次破損，愈合差，少量滲出，有惡臭。住院期間，考慮患者糖尿病足壞疽，給予前列地爾、單硝酸異山梨酯擴(kuò)張末梢小動(dòng)脈靜脈，改善微循環(huán)治療，患者入院檢查示血紅蛋白80g/L，給予重組人紅細(xì)胞生成素注射液貧血治療，患者胃部不適，惡心，食欲不振，同時(shí)給予泮托拉唑鈉抑制胃酸治療。7-15行

3、經(jīng)皮動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后造影股淺動(dòng)脈狹窄消失，7月18日實(shí)驗(yàn)室檢查示W(wǎng)BC12.53109/L，體溫38.2，雙肺可聞及大量濕羅音，給予抗感染治療，應(yīng)用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉3.375g，qd?；颊呷爝M(jìn)食極少，抵抗力較差，給予對(duì)癥治療后未有明顯好轉(zhuǎn)，腳部壞疽不能恢復(fù)，加之肺部感染，于7-22出現(xiàn)呼吸衰竭，搶救無效死亡。二糖尿病足的發(fā)生機(jī)制1. 糖尿病足糖尿病足(diabetic foot，DF)是指糖尿病(diabetes melitus，DM)患者因神經(jīng)病變而失去感覺和(或)因缺血組織失去活力、合并感染所致的足部疼痛、潰瘍、壞疽等病變的總稱。1999年WHO對(duì)糖尿病足的定義是：糖尿病

4、患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。它是糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，具有很強(qiáng)的致殘性和致死性。因此進(jìn)一步提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，早期預(yù)防、早期診斷，一旦確診，積極采取綜合措施進(jìn)行治療，都有著重要意義。2. 糖尿病足發(fā)生的機(jī)制糖尿病性肢體缺血癥的病理生理變化是由于代謝紊亂所引起的血管病變及神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙，加上糖尿病免疫功能受損，易于發(fā)生感染。足底壓力的變化：動(dòng)態(tài)足底壓力異常增高與糖尿病足底潰瘍的發(fā)生明顯相關(guān)，可能機(jī)制為：(1)足底壓力破壞組織。(2)壓力增加使足底毛細(xì)血管閉塞，局部組織缺血、破壞。血管病變：（1）大血管病變：指大、中動(dòng)脈病變而言

5、，主要發(fā)生子腹主動(dòng)脈、心腦和肢體主干動(dòng)脈。其發(fā)生與內(nèi)分泌異常、血液流變學(xué)異常、凝血機(jī)能亢進(jìn)和抗凝血機(jī)能低下等多種因素有關(guān)。（2）微血管病變：微血管病變可以波及全身，發(fā)生于肢體末端的微血管，從而形成糖尿病微血管性壞疽。由于紅細(xì)胞變形性差、血液流變學(xué)的異常、血管內(nèi)皮損傷等因素易引起毛細(xì)血管基底膜增厚，從而引起微血管病變。神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：糖尿病患者由于血管病變，引起神經(jīng)營養(yǎng)障礙和缺血性神經(jīng)炎。由于感覺神經(jīng)功能異常，使肢體對(duì)疼痛的敏感性降低，甚至喪失，形成糖尿病無痛足。感染：感染不是糖尿病足的主要原因，卻是促使其加重的一個(gè)重要因素。糖尿病患者由于機(jī)體免疫力低下，使其易于發(fā)生感染且難以控制。缺血的肢體

6、更易于發(fā)生感染，感染后使血液中促凝物質(zhì)增加，使局部缺血加重而發(fā)生壞疽。三、糖尿病足的治療：1.糖尿病的基礎(chǔ)治療調(diào)控血糖是關(guān)鍵，飲食療法居首，對(duì)于感染、破潰的患者要保證蛋白的攝入，（腎功能不全患者要低蛋白飲食）進(jìn)食重組蔬菜和低糖水果，保證大便通暢。血糖控制在理想水平，調(diào)節(jié)血脂和控制血壓。2. 針對(duì)血管狹窄閉塞或血栓形成方面治療 對(duì)早期糖尿病足應(yīng)用抗血小板聚集藥物，擴(kuò)血管藥物，對(duì)于嚴(yán)重的血管狹窄或肢端壞疽可以應(yīng)用擴(kuò)張小動(dòng)脈、微動(dòng)脈的藥物，溶栓藥物，抗凝藥物，近年來研究的干細(xì)胞移植也可以是一些糖尿病足得到康復(fù)。 3. 神經(jīng)病變的治療 可以通過以下措施來改變糖尿病的周圍神經(jīng)病變：補(bǔ)充維生素、小牛血去蛋

7、白提取物、神經(jīng)生長因子、胰激肽原酶等。 4. 糖尿病潰足的處理 對(duì)于無感染無缺血的足潰瘍可以考慮移植治療，潰爛輕微的糖尿病足可以局部理療，采用微波、紅外線等方法輔助治療，對(duì)于嚴(yán)重的病足壞疽需要外科清創(chuàng)截肢。5. 抗生素的合理使用大多數(shù)糖尿病足潰瘍、壞疽的患者都伴有嚴(yán)重的感染，抗生素的合理使用是保證患者病情穩(wěn)定的一個(gè)重要方面，經(jīng)驗(yàn)用藥要選擇廣譜的抗生素，一般不主張抗生素的局部外用，容易誘導(dǎo)耐藥菌株的產(chǎn)生，使抗生素失效。潰瘍，表淺炎癥范圍大于2cm，且累及筋膜，危及肢體和（生命）的嚴(yán)重感染，應(yīng)靜脈注射使用革蘭陽性球菌、大腸菌群和其他需氧和厭氧的革蘭陰性桿菌有效地藥物。四、 患者的治療方案 患者治療

8、期間針對(duì)糖尿病足用藥情況及實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)間應(yīng)用藥物用藥目的劑量途徑頻率7-17至8-050.9%氯化鈉注射液前列地爾注射液改善微循環(huán)20ml10ug靜推qd7-17至8-040.9%氯化鈉注射液注射用單硝酸異山梨酯改善微循環(huán)100ml20mg靜滴qd7-17至7-220.9%氯化鈉注射液注射用哌拉西林鈉他唑巴坦抗感染100ml3.375g靜滴qd7-26至8-10.9%氯化鈉注射液注射用哌拉西林鈉他唑巴坦抗感染100ml2.25g靜滴q8h8-1至8-50.9%氯化鈉注射液注射用哌拉西林鈉他唑巴坦抗感染100ml2.25g靜滴bid實(shí)驗(yàn)室檢查7-18： WBC：12.53109/L，NEUT%：

9、91.70%7-20： WBC：16.08109/L，NEUT%：94.90%7-25： WBC：10.38109/L，NEUT%：96.20%綜合分析患者情況及用藥分析，患者糖尿病足比較嚴(yán)重，但是左下肢腘動(dòng)脈可觸及，給與患者改善末梢微血管的治療，改善局部供血，前列地爾注射液與注射用單硝酸異山梨酯均有此效果，患者血常規(guī)示白細(xì)胞較高，自訴左腳疼痛，給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦抗感染治療，由于患者情況嚴(yán)重，未有明顯效果，采取疏通閉塞血管，改善下肢微循環(huán)，7-15日行經(jīng)皮動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后造影股淺動(dòng)脈狹窄消失，腓動(dòng)脈顯影良好，足部供血較前明顯改善。治療過程中，針對(duì)7-17至7-22的注射用哌拉西

10、林鈉他唑巴坦，3.375g，qd治療方法提出質(zhì)疑，給予醫(yī)師修改意見，考慮患者腎功受損，且為74歲老年人，給予bid，2.25g的用法?；颊咭恢背霈F(xiàn)便稀，一天大便2-4次，患者應(yīng)用抗生素時(shí)間較長，不排除菌群失調(diào)，提示抗生素降低使用頻率，與8-1用藥由q8h改為bid?；颊咛悄虿∽銤€嚴(yán)重，而且不能進(jìn)食，食療和簡單的擴(kuò)血管藥物無法立即見效，患者體質(zhì)較差，用藥后無明顯改善，截肢是最好的選擇，考慮患者年齡較大，合并2型糖尿病、高血壓、下肢動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥等，截肢可能危險(xiǎn)性大，不采取截肢手術(shù)，只采取對(duì)癥治療。五、小結(jié)臨床藥師認(rèn)為糖尿病足的治療，重在預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，在糖尿病足初期，未出現(xiàn)潰瘍

11、時(shí)，及時(shí)控制糖尿病、進(jìn)行改善微循環(huán)治療、營養(yǎng)神經(jīng)治療，當(dāng)出現(xiàn)潰瘍時(shí)可以根據(jù)其潰瘍程度處理：一，有潰瘍，無炎癥，可以控制血糖、飲食，減輕潰瘍表面所受壓力，做一般周圍神經(jīng)營養(yǎng)、改善微循環(huán)治療。2、 有潰瘍，炎癥范圍小于2cm，除了上述一的治療方案外，可以經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，細(xì)菌培養(yǎng)后確定抗生素，血管閉塞可以行疏通足閉塞血管手術(shù)。3、 有潰瘍，炎癥范圍大于2cm，且累及筋膜，上述治療無效，可以清創(chuàng)截肢，但也要結(jié)合病患的實(shí)際情況處理。 從此患者看出，當(dāng)糖尿病足出現(xiàn)嚴(yán)重潰瘍、壞疽時(shí)，由于足部的微循環(huán)破壞，血液循環(huán)受阻，這是抗生素難以起到效果的原因，患者飲食不佳，抵抗力差，高齡，都是患者足部壞疽難以恢復(fù)的原因。六、參考文獻(xiàn)1. 桑德福.抗微生物治療指南（熱?。?中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010,12，（40）：142. 郭業(yè)新.