膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)

1、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)全網(wǎng)發(fā)布：2011-06-23 20:43 發(fā)表者：胥方元 6695人已訪問（一）概述骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是膝關(guān)節(jié)的一種最常見的、緩慢發(fā)展的慢性退行性關(guān)節(jié)炎，又稱為膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)病、骨性關(guān)節(jié)病。其特征是膝關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性退行性變，軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等，出現(xiàn)不同程度的疼痛、觸痛、腫脹、摩擦聲、變形、膝關(guān)節(jié)屈曲或伸直障礙、關(guān)節(jié)僵硬與不穩(wěn)定，導(dǎo)致功能減退甚至喪失，影響患者生活自理和社會活動的參與。其變性的原因至今未明，但關(guān)節(jié)面的勞損和營

2、養(yǎng)障礙是重要的誘發(fā)因素。      原發(fā)性O(shè)A多發(fā)生于中老年，發(fā)病率隨年齡而增加，女性多于男性。60歲以上的人群中患病率可達(dá)50%，75歲以上的人群中則達(dá)80%。該病的致殘率可高達(dá)53%。無明確的全身或局部誘因，與遺傳、肥胖、內(nèi)分泌、代謝障礙及外傷、磨損等因素有一定的關(guān)系。OA好發(fā)于負(fù)重大、活動多的關(guān)節(jié)，如膝、脊柱（頸椎和腰椎）、髖、踝、手等關(guān)節(jié)。其中膝關(guān)節(jié)的發(fā)生率最高。流行病學(xué)調(diào)查表明，55歲以上老年人膝關(guān)節(jié)OA的發(fā)生率為4470。本病與關(guān)節(jié)的應(yīng)力負(fù)荷密切相關(guān)，肥胖者的下肢關(guān)節(jié)應(yīng)力負(fù)荷較大，易發(fā)生此病。  

3、60;   繼發(fā)性O(shè)A可發(fā)生于任何年齡，常繼發(fā)于下列情況：先天性關(guān)節(jié)畸形；各種原因引起的關(guān)節(jié)面不平整；關(guān)節(jié)外畸形致關(guān)節(jié)對合不良；關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；某些關(guān)節(jié)疾病使關(guān)節(jié)軟骨受損；醫(yī)源性因素，如長期不恰當(dāng)?shù)厥褂闷べ|(zhì)激素引起關(guān)節(jié)軟骨病損等。（二）主要的功能障礙      1關(guān)節(jié)疼痛及壓痛  受累關(guān)節(jié)疼痛是最突出的癥狀，初期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時(shí)好轉(zhuǎn)，活動后加重，疼痛常與天氣變化有關(guān)。晚期疼痛及肌肉痙攣加重，為持續(xù)性，休息后不能迅速緩解。此期夜間痛常見，軟骨無神經(jīng)支配，對疼痛不敏感，疼痛系來自

4、關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)。由于軟骨損傷后滑膜充血，引起關(guān)節(jié)粘連，關(guān)節(jié)囊變厚及因關(guān)節(jié)囊纖維化而短縮，關(guān)節(jié)活動時(shí)刺激了囊內(nèi)神經(jīng)而引起疼痛。關(guān)節(jié)局部有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯。      2僵硬  發(fā)病初期，休息后或體位改變時(shí)，如晨起時(shí)或久坐起立時(shí)出現(xiàn)髖、膝部僵硬及發(fā)緊感，活動后好轉(zhuǎn)。關(guān)節(jié)僵硬在氣壓降低或空氣濕度增加時(shí)加重，持續(xù)時(shí)間一般較短，常為幾分鐘至十幾分鐘，很少超過30分鐘。晚期癥狀加重，間歇期變短，僵硬時(shí)間延長，隨著病情發(fā)展最后可為持續(xù)性。      

5、  3感覺運(yùn)動障礙  受累關(guān)節(jié)周圍肌肉廢用性萎縮、關(guān)節(jié)腫脹畸形，活動受限，皮膚彈性下降，局部有冷感、麻木感。      4X線變化  臨床癥狀表現(xiàn)與X線平片改變不成正比。疾病初期，X線檢查可以正常；隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)下列變化：非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，髁間隆起變銳或變鈍，關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形(膝內(nèi)外翻)。      骨性關(guān)節(jié)

6、炎通常進(jìn)展緩慢，只影響受累關(guān)節(jié)本身，極少數(shù)病人有關(guān)節(jié)破壞和關(guān)節(jié)畸形。（三）康復(fù)評定     膝關(guān)節(jié)OA的評定應(yīng)針對關(guān)節(jié)的生物力學(xué)及其功能障礙對臨近關(guān)節(jié)的影響以及對患者的獨(dú)立性和生活質(zhì)量的影響程度進(jìn)行評定。     1疼痛評定  可以根據(jù)患者對其疼痛的部位 、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解方式、服用止痛藥類別、藥量等來評估，也可以通過目測類比評分法（VAS）來評定。         2關(guān)節(jié)壓痛的評定  

7、 多采用Ritchie關(guān)節(jié)指數(shù)。     3.肌力測定  可采用徒手肌力檢查法或等速肌力測試儀判斷肌力減退的程度。     4關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）的評定   可用量角器測量關(guān)節(jié)活動范圍以作為康復(fù)治療前后的對比。5.畸形分析   膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形最常見，影響正常步態(tài)，也影響到髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的正常生物力線及負(fù)荷。6步行能力  能否站立，完成由坐到立位的轉(zhuǎn)換，行走的距離，室內(nèi)、戶外行走、上下樓梯等情況，并結(jié)合15米步行時(shí)間來評定。7日常生活

8、活動能力(ADL)評定  對于癥狀發(fā)作期和有功能障礙或畸形的緩解期，應(yīng)該直接測試患者的ADL情況。雖然肌力和關(guān)節(jié)ROM評定對推測關(guān)節(jié)功能有一定參考價(jià)值，但是這種推斷往往不夠確定。因?yàn)樘弁唇?jīng)常影響到OA患者的功能發(fā)揮，因此需要直接測試患者的獨(dú)立生活所必需的關(guān)節(jié)活動情況。（四）康復(fù)治療    本病的特征為間歇性發(fā)作，對于有局部疼痛腫脹等癥狀及功能障礙者，在藥物治療的基礎(chǔ)上給予康復(fù)治療，可以減輕或消除疼痛，矯正畸形，延緩病情進(jìn)展，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。    康復(fù)治療目標(biāo) ：消炎消腫，緩解

9、疼痛。減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，保持和恢復(fù)關(guān)節(jié)、肢體活動功能。增強(qiáng)患肢肌力，預(yù)防與治療肌萎縮。增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，防止關(guān)節(jié)畸形和疼痛復(fù)發(fā)。    1發(fā)作期的康復(fù)治療    （1）休息與制動之間的平衡：一般無須臥床休息，一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛加重，應(yīng)適當(dāng)臥床減少活動、注意保持關(guān)節(jié)正確體位，必要時(shí)支具或夾板短期固定。過多休息會引起僵硬，過多活動又會加重癥狀，所以休息和活動應(yīng)合理安排。早期可進(jìn)行肌肉等長收縮練習(xí)，尤其是針對股四頭肌，或進(jìn)行主動加助動練習(xí)，以緩解疼痛，防止肌肉萎縮及粘連，保持關(guān)節(jié)ROM。（2）藥物治療：局部藥物治療：可使用

10、各種非甾體類抗炎藥（NSAIDs）的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑（辣椒堿、青鵬膏等）。局部外用藥可以有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛，且不良反應(yīng)輕微。全身鎮(zhèn)痛藥物：依據(jù)給藥途徑，分為口服藥物、針劑以及栓劑。用藥前應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)；根據(jù)患者個(gè)體情況，劑量個(gè)體化；盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用。輕癥患者一般選用對乙酰氨基酚（撲熱息痛），病情較重或療效不佳時(shí)根據(jù)具體情況使用NSAIDs，NSAIDs治療無效或不耐受的OA患者，可選用其他鎮(zhèn)痛藥物如、阿片類鎮(zhèn)痛藥或?qū)σ阴０被优c阿片類的復(fù)方制劑。關(guān)節(jié)腔注射：如透明質(zhì)酸鈉類黏彈性補(bǔ)充劑注射，注射前應(yīng)抽吸關(guān)節(jié)

11、液，每周1次，連續(xù)5次為1療程，療效持續(xù)半年到1年左右；對NSAIDs治療46周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDs治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者，也可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，但任一關(guān)節(jié)內(nèi)注射每年最多不超過34次。改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑：氨基葡萄糖、雙醋瑞因、多西環(huán)素等。此類藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀?？勺鳛榛径L期使用的藥物。   （3）物理因子治療：應(yīng)用低、中頻電療(音頻電、干擾電、調(diào)制中頻電等)，可促進(jìn)局部血液循環(huán)、緩解疼痛；應(yīng)用高頻電療（如短波、超短波、微波療法等）有消炎鎮(zhèn)痛、緩解肌肉痙攣、改善血液循環(huán)作用，急性期宜用無熱量；以及水療熱水?。ㄋ疁卦?/p>

12、36。38。）、礦泉浴、藥物浴、藥物離子導(dǎo)入、直流電、磁療等；也可用針灸、按摩治療，適當(dāng)?shù)氖址ㄟ\(yùn)用不僅可以減輕關(guān)節(jié)疼痛，還可以有效地緩解關(guān)節(jié)腫脹，改善關(guān)節(jié)活動功能。   （4）運(yùn)動療法：關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，以股四頭肌為主的肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，在膝關(guān)節(jié)屈曲障礙的早期不主張股四頭肌的肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，要在膝關(guān)節(jié)屈曲到較理想的角度后再進(jìn)行?；顒恿恐刚鳎阂曰顒雍笥休p度疼痛為宜，如果活動后第二天疼痛仍未消失，則活動量過大，應(yīng)予以調(diào)整。2緩解期的康復(fù)治療   緩解期是指癥狀明顯減輕，遺留功能障礙的時(shí)期。（1）防止關(guān)節(jié)屈曲畸形     膝關(guān)節(jié)

13、的屈曲畸形不僅嚴(yán)重影響患者的行走功能，也是康復(fù)治療及手術(shù)治療很難解決的問題，預(yù)防膝關(guān)節(jié)的屈曲畸形至關(guān)重要。    1）主動伸膝訓(xùn)練：仰臥位，伸患肢，盡可能伸到最大角度，同時(shí)蹬足跟，鉤腳尖，每個(gè)動作時(shí)間以感到疲勞為度。10個(gè)/組，3組/次，2-3次/日。2）手法治療：仰臥位：在放松大腿屈肌群的前提下，用持續(xù)牽伸的手法，使膝關(guān)節(jié)伸直。俯臥位：先放松大腿屈肌群，將患膝移至床邊，髕上緣于床邊，治療者一手固定于大腿，一手作用于小腿，使膝伸直。3）重物壓直：仰臥位，伸患肢，于膝關(guān)節(jié)上方加沙袋，其重量根據(jù)患者的耐受力而定。一般加壓重量以能持續(xù)加壓30分鐘所承受的重量為

14、宜。前十分中無明顯疼痛，關(guān)節(jié)基本處于放松狀態(tài)，中間十分鐘輕度疼痛，后十分鐘明顯疼痛，但不勉強(qiáng)忍受。持續(xù)時(shí)間過短則為重量過大，持續(xù)時(shí)間過長而沒有反應(yīng)則重量過小。隋著角度的改善，可墊高足跟，以獲得更大效果。（2）維持關(guān)節(jié)活動度     1）主動訓(xùn)練：   關(guān)節(jié)訓(xùn)練的幅度，以產(chǎn)生輕度疼痛為宜，不勉強(qiáng)做大幅度的屈、伸活動。      2）手法:利用各種手法治療技術(shù)，改善膝關(guān)節(jié)屈曲功能。屈膝手法       

15、0; a.臥位屈膝： 俯臥位，大腿固定，被動屈曲小腿； 俯臥位， 被動屈膝的同時(shí)伸髖關(guān)節(jié)，在屈膝的同時(shí)可對大腿前群肌肉牽伸。b.坐位屈膝：坐位，膝置于治療臺邊，固定大腿治療者用手或腘窩加力于患肢脛前，使膝屈曲。c.髕骨滑動：仰臥位，膝墊以小枕，使之微屈。 髕骨向下滑動；髕骨多向滑動見第二章第五節(jié)。髕骨向外側(cè)滑動；髕骨向內(nèi)側(cè)滑動：一手置于腘窩，以固定膝關(guān)節(jié)，另一手掌根部置于髕骨外側(cè)，肘伸直，向髕骨內(nèi)側(cè)方向推動髕骨。         d.脛骨滑動：脛骨向后方滑動：仰臥位，屈膝約25 。一手于大腿外側(cè)置于股骨下

16、端腘窩處，以固定膝部，另一手虎口部置于脛骨粗隆處，肘伸直，向脛骨后方用力，使其向后滑動。脛骨向內(nèi)側(cè)滑動，見第二章第五節(jié)。脛骨向外側(cè)滑動：方法同上，方向相反。e.膝關(guān)節(jié)凹滑法：俯臥位，屈膝。患肢小腿遠(yuǎn)端置于治療者腋下，治療者一手置于小腿近端后面，另一手置于小腿近端前面，上身用力作用于小腿遠(yuǎn)端使膝屈曲的同時(shí)，脛前的手同時(shí)向脛骨后方用力，使脛骨向后滑動。f.股骨脛骨間分離運(yùn)動 ：俯臥位、大腿固定，屈膝約25治療者雙手握緊患側(cè)髁部，沿小腿長軸方向牽拉，使股脛關(guān)節(jié)面分離。用力大小依病情及患者疼感而定。伸膝手法a仰臥位，雙手置于膝部，用力下壓使膝伸直。   

17、0;    b俯臥位，大腿固定，手作用于小腿遠(yuǎn)端后方，向下用力使膝伸直。        c髖骨的近位滑動：仰臥位，膝下墊以小枕，使之微屈。一手掌跟部置于髖骨下極，另一手置于其手背部，兩肘伸直，向上極方向推動髖骨。        d脛骨的前方滑動：仰臥位，屈膝約25°。一手置于股骨下端大腿前面，以固定膝部，另一手置于小腿近端腘窩處，向脛骨前方用力，使脛骨向前滑動。  &

18、#160;     e脛骨的外側(cè)滑動：如前述。  3）CPM：   做為維持關(guān)節(jié)活動度的輔助治療設(shè)備使用，而不是用于增大關(guān)節(jié)活動度。設(shè)置角度以引起輕度關(guān)節(jié)疼痛為宜，不要產(chǎn)生明顯疼痛。速度盡可能低。CPM產(chǎn)生周期性壓力變化，促進(jìn)滑液循環(huán)、彌散，改善軟骨營養(yǎng)、代謝。促進(jìn)全層關(guān)節(jié)軟骨缺損的修復(fù)，膠原和蛋白多糖的合成。4）關(guān)節(jié)牽引：屈曲或伸直障礙的關(guān)節(jié)，以上方法無效，可使用關(guān)節(jié)牽引。目前智能關(guān)節(jié)康復(fù)系統(tǒng)用于關(guān)節(jié)牽引治療較理想。（3）維持增加肌肉力量1）等長收縮訓(xùn)練：膝伸位，靜力性等長收縮。  

19、   2）等張訓(xùn)練：強(qiáng)化肌力，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。     3）多角度（多點(diǎn)位）抗阻訓(xùn)練     多角度抗阻訓(xùn)練可有效提高關(guān)節(jié)終末力量，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)伸直位最大負(fù)荷量，還可避開產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛的角度?；颊咦?，膝放于治療床邊，在伸膝的不同角度，給予一定的阻力，使伸膝肌處于等長收縮狀態(tài)。在肌力明顯減弱的角度，重點(diǎn)進(jìn)行此項(xiàng)訓(xùn)練。在出現(xiàn)疼痛的角度，不做此項(xiàng)訓(xùn)練，而在大于和小于疼痛角度的體位做抗阻訓(xùn)練，能使疼痛緩解。  4）過伸訓(xùn)練膝過伸訓(xùn)練，有助于改善股四頭肌終末角度無力。（4）關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)

20、練    1）加強(qiáng)股內(nèi)側(cè)肌訓(xùn)練   低頻調(diào)制中頻電刺激股內(nèi)側(cè)肌，起到增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定作用。    2）站立位重心移動    3）足底墊不同質(zhì)地的踩踏物進(jìn)行訓(xùn)練    4）借助器具，在不同體位下練習(xí)關(guān)節(jié)的控制能力。（5）作業(yè)療法盡管在治療膝關(guān)節(jié)炎時(shí)，以運(yùn)動療法最常用，但作業(yè)療法也不應(yīng)忽視。根據(jù)具體病情，設(shè)計(jì)相應(yīng)治療方法，以增加患者的日常生活能力。（）矯形支具與輔助器用于減少受累關(guān)節(jié)的負(fù)重。護(hù)膝：適用于膝關(guān)節(jié)OA而膝關(guān)節(jié)不

21、穩(wěn)定的患者。使用后可改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減輕疼痛和改善步行能力。手杖：適用于膝關(guān)節(jié)OA患者步行時(shí)下肢負(fù)重引起關(guān)節(jié)疼痛或肌肉無力支重困難者。使用手杖以減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷。輪椅：膝不能行走者使用。（）心理治療膝關(guān)節(jié)OA患者，常出現(xiàn)抑郁焦慮等癥狀，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心理輔導(dǎo)，使患者在認(rèn)識上進(jìn)行自我調(diào)整，增強(qiáng)治病信心。心理狀態(tài)的改善，有助于預(yù)防和控制疼痛，提高治療效果。()健康教育）調(diào)節(jié)生活方式：減少不合理運(yùn)動，減少每日運(yùn)動總量，用減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷的動作來完成日常生活活動。避免危險(xiǎn)因素，保護(hù)膝關(guān)節(jié)。）適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動：自行車、游泳、散步、太極拳等。）減體重：以減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)荷。）戒煙：吸煙會促進(jìn)骨關(guān)節(jié)炎癥狀。()手術(shù)治療  非手術(shù)治療無效，病情進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響日常生活和工作時(shí)，可考慮手術(shù)治療。如利用關(guān)節(jié)鏡可明確診斷、作沖洗治療、取出游離體和切除骨贅等。必要