糖尿病足的篩查與評估ppt課件

1、.糖尿病足的檢查、評估與管理糖尿病足的檢查、評估與管理.主主要要內(nèi)內(nèi)容容.主要內(nèi)容主要內(nèi)容.糖尿病糖尿病足足的概念的概念WHO的定義：發(fā)生在糖尿病患者的與局部神經(jīng)異常的定義：發(fā)生在糖尿病患者的與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染感染、潰瘍潰瘍和和/或深層或深層組織破壞組織破壞。.國外的流行病學(xué)資料國外的流行病學(xué)資料 糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為4%-10%。其中歐美。其中歐美國家更為多見。國家更為多見。 在所有的非外傷性低位截肢手術(shù)中，糖尿病患者占在所有的非外傷性低位截肢手術(shù)中，糖尿病患者占40-60%。糖尿病患者的

2、截肢率是非糖尿病患者的。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的40倍。倍。 在一些特殊人群和地區(qū)（如墨西哥人、拉丁美洲人、本在一些特殊人群和地區(qū)（如墨西哥人、拉丁美洲人、本土美國人、非洲裔美國人和加勒比海地區(qū)的某些島土美國人、非洲裔美國人和加勒比海地區(qū)的某些島國），截肢率很高。國），截肢率很高。 在糖尿病相關(guān)的低位遠(yuǎn)端截肢中，有在糖尿病相關(guān)的低位遠(yuǎn)端截肢中，有85%是發(fā)生在足部是發(fā)生在足部潰瘍后。潰瘍后。 在糖尿病患者足潰瘍中，在糖尿病患者足潰瘍中，80%是因?yàn)橥鈧T發(fā)或惡化。是因?yàn)橥鈧T發(fā)或惡化。.國內(nèi)的流行病學(xué)資料國內(nèi)的流行病學(xué)資料范麗鳳等報告范麗鳳等報告352352例住院糖尿病患者合并足

3、潰瘍情況例住院糖尿病患者合并足潰瘍情況12.8%11.1%14.4%3.4%范麗鳳，等.中國糖尿病雜志，2006，1（6）.國內(nèi)的流行病學(xué)資料國內(nèi)的流行病學(xué)資料 常寶成等總結(jié)常寶成等總結(jié)19971997年年5 5月至月至20012001年年1212月天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院治療月天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院治療的的208208例糖尿病足病患者的臨床資料例糖尿病足病患者的臨床資料2.24%8.57%17.31%常寶成，等.中華糖尿病雜志，2005,13（2）.糖尿病足潰瘍發(fā)病機(jī)制糖尿病足潰瘍發(fā)病機(jī)制 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變 血管病變血管病變 .足潰瘍發(fā)病機(jī)制圖解足潰瘍發(fā)病機(jī)制圖解糖尿病糖尿病

4、血管病變血管病變神經(jīng)病變神經(jīng)病變小血管病變小血管病變血管阻塞血管阻塞, ,局部缺氧局部缺氧潰瘍潰瘍感染感染壞疽壞疽自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變運(yùn)動神經(jīng)病變運(yùn)動神經(jīng)病變出汗少出汗少感覺喪失感覺喪失肌肉萎縮肌肉萎縮皮膚干裂皮膚干裂創(chuàng)傷、燙傷創(chuàng)傷、燙傷異常受壓點(diǎn)異常受壓點(diǎn)潰瘍潰瘍感染感染壞疽壞疽大血管病變大血管病變截肢截肢.主主要要內(nèi)內(nèi)容容.糖尿病足病檢查以及評估糖尿病足病檢查以及評估基基礎(chǔ)礎(chǔ)檢檢查查：如如糖糖尿尿病病病病程程、類類型型、治治療療的的控控制制情情況況、有有無無合合并并癥癥和和血血脂脂異異常常、肝肝腎腎功功能能、營營養(yǎng)養(yǎng)狀狀況況、吸吸煙煙等等。足足的的局局部部檢檢查

5、查 潰潰瘍瘍檢檢查查 周周圍圍神神經(jīng)經(jīng)病病變變（DPN)檢檢查查 血血管管病病變變檢檢查查 足足底底壓壓力力檢檢查查.足足潰潰瘍瘍的的檢檢查查鞋鞋子子潰潰瘍瘍深深度度，是是否否累累及及骨骨組組織織是是否否合合并并感感染染潰潰瘍瘍面面積積潰潰瘍瘍的的性性質(zhì)質(zhì)：是是缺缺血血性性還還是是神神經(jīng)經(jīng)性性.足潰瘍合并感染臨床征象足潰瘍合并感染臨床征象 糖尿病足潰瘍存在感染主要有糖尿病足潰瘍存在感染主要有3個診斷依據(jù)個診斷依據(jù) 1）潰瘍創(chuàng)面有膿性分泌物；潰瘍創(chuàng)面有膿性分泌物； 2）潰瘍周圍有典型的炎性表現(xiàn)如紅、腫、熱、痛；潰瘍周圍有典型的炎性表現(xiàn)如紅、腫、熱、痛； 3）白細(xì)胞增多和發(fā)熱等全身感染征象。白細(xì)胞

6、增多和發(fā)熱等全身感染征象。 糖尿病患者由于血管和神經(jīng)損害，可能不出現(xiàn)炎糖尿病患者由于血管和神經(jīng)損害，可能不出現(xiàn)炎性表現(xiàn)，因此僅依靠臨床表現(xiàn)可能會延誤感染的性表現(xiàn)，因此僅依靠臨床表現(xiàn)可能會延誤感染的早期診斷和治療。早期診斷和治療。.足潰瘍合并感染實(shí)驗(yàn)室檢查足潰瘍合并感染實(shí)驗(yàn)室檢查 常規(guī)檢查：主要包括常規(guī)檢查：主要包括血常規(guī)血常規(guī)、血沉、血沉、CRP（C反應(yīng)反應(yīng)蛋白）、蛋白）、pCT（降鈣素原），需要時血培養(yǎng)。（降鈣素原），需要時血培養(yǎng)。可以反映可以反映炎癥的嚴(yán)重程度。炎癥的嚴(yán)重程度。 判斷感染最直接的方法是創(chuàng)面細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。判斷感染最直接的方法是創(chuàng)面細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。不主張創(chuàng)面不主張創(chuàng)面分泌物拭子培養(yǎng)分

7、泌物拭子培養(yǎng)。強(qiáng)烈。強(qiáng)烈推薦深部組織培養(yǎng)，并對所取標(biāo)推薦深部組織培養(yǎng)，并對所取標(biāo)本進(jìn)行革蘭氏染色本進(jìn)行革蘭氏染色。感染嚴(yán)重創(chuàng)面，可清創(chuàng)后再行細(xì)菌。感染嚴(yán)重創(chuàng)面，可清創(chuàng)后再行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。最好用刮匙刮取創(chuàng)面下組織送檢。學(xué)培養(yǎng)。最好用刮匙刮取創(chuàng)面下組織送檢。Bakker K, et al. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011.Diabetes Metab Res Rev, 2012, Suppl 1:225-231.糖尿病足的分級糖尿病足的分級糖尿病足病的糖尿病足病的Wagne

8、r分級分級.足潰瘍感染評估足潰瘍感染評估足感染的評估常常需要進(jìn)行多次足感染的評估常常需要進(jìn)行多次嚴(yán)重感染者每嚴(yán)重感染者每24 d需要重新評估需要重新評估1次次 如果情況惡化如果情況惡化, 需要進(jìn)行外科探查和足部需要進(jìn)行外科探查和足部MRI掃掃描以確定組織受累程度描以確定組織受累程度, 評價治療效果評價治療效果, 決定是否決定是否需要進(jìn)行血管外科手術(shù)和截肢手術(shù)。需要進(jìn)行血管外科手術(shù)和截肢手術(shù)。.周圍神經(jīng)病變的檢查周圍神經(jīng)病變的檢查外觀檢查外觀檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)肌電圖神經(jīng)肌電圖. 外觀檢查外觀檢查 皮膚：飽滿度、濕潤度、皮屑、干燥、毛發(fā)分布皮膚：飽滿度、濕潤度、皮屑、干燥、毛發(fā)分布腳

9、趾間：裂痕、龜裂腳趾間：裂痕、龜裂足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龜裂足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龜裂足變形：足變形：Charcot 關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)等 . 溫度覺溫度覺針刺痛覺針刺痛覺踝、踝、膝反射膝反射壓力覺壓力覺振動覺振動覺篩查方法篩查方法神經(jīng)系統(tǒng)檢查法神經(jīng)系統(tǒng)檢查法神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查 篩查方法篩查方法.振動感覺閾值（振動感覺閾值（VPT）檢查）檢查Biothesiometer 早期發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變早期發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變已經(jīng)成為一種評判標(biāo)準(zhǔn)。已經(jīng)成為一種評判標(biāo)準(zhǔn)。 預(yù)測糖尿病足潰瘍風(fēng)險預(yù)測糖尿病足潰瘍風(fēng)險0-15V - 低風(fēng)險低風(fēng)險16-25V - 中度風(fēng)險中度風(fēng)險25V - 高風(fēng)險高風(fēng)險

10、 (x7)Young et al. Diabetes Care 1994 Abbott et al. Diabetes Care 1998 預(yù)測患者心腦血管疾病死亡率預(yù)測患者心腦血管疾病死亡率Coppini et al. J Clin Epidemiol 2000 .21溫度覺溫度覺水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸足部皮膚，評判患者的涼熱感覺足部皮膚，評判患者的涼熱感覺Tip-Therm（Germany）涼熱感覺檢查器）涼熱感覺檢查器一頭為金屬一頭為金屬涼感覺涼感覺一頭為聚脂一頭為聚脂溫感覺溫感覺.局部針刺痛局部針刺痛/ /熱

11、痛覺檢查熱痛覺檢查：常用常用40g壓力針頭刺下肢和腿部壓力針頭刺下肢和腿部的局部皮膚的局部皮膚定量感覺測定儀定量感覺測定儀.23 DPN早期篩查意義重大早期篩查意義重大及早篩查出足的保護(hù)性感覺缺失，早期干預(yù)能夠使足潰瘍減少及早篩查出足的保護(hù)性感覺缺失，早期干預(yù)能夠使足潰瘍減少60%，截肢，截肢減少減少85%1。 1、J Family Pract.1998; 47:1271322、Diabetes Care.2010;33:S11-61.所有糖尿病患者在確診時均應(yīng)篩查遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)??；此后應(yīng)當(dāng)采用簡所有糖尿病患者在確診時均應(yīng)篩查遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)?。淮撕髴?yīng)當(dāng)采用簡單的方法，至少每年篩查一次。單的

12、方法，至少每年篩查一次。 2010美國ADA指南2定期進(jìn)行篩查及病情評價定期進(jìn)行篩查及病情評價全部患者應(yīng)該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次全部患者應(yīng)該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔的患者，應(yīng)該每隔3-6個月個月進(jìn)行復(fù)查進(jìn)行復(fù)查.下肢自主神經(jīng)病變下肢自主神經(jīng)病變 貼膜試驗(yàn)：貼膜試驗(yàn)： 根據(jù)膜顏色的變化了解足底出汗情況。根據(jù)膜顏色的變化了解足底出汗情況。 體征觀察：足部和下肢皮膚是否有干燥、毳毛脫落體征觀察：足部和下肢皮膚是否有干燥、毳毛脫落 皮膚溫度檢查：可通過

13、紅外線皮膚溫度測量法直接測皮膚溫度檢查：可通過紅外線皮膚溫度測量法直接測定。如無局部炎癥定。如無局部炎癥, , 而皮膚溫度升高，而皮膚溫度升高， 提示可能有自提示可能有自主神經(jīng)病變導(dǎo)致的足的動靜脈短路，主神經(jīng)病變導(dǎo)致的足的動靜脈短路， 即部分動脈血未即部分動脈血未經(jīng)過微循環(huán)而直接進(jìn)入靜脈。經(jīng)過微循環(huán)而直接進(jìn)入靜脈。.運(yùn)動神經(jīng)檢查運(yùn)動神經(jīng)檢查主要檢查患者下肢肌肉有無萎縮以及由此造成的畸形、踝主要檢查患者下肢肌肉有無萎縮以及由此造成的畸形、踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動是否靈活關(guān)節(jié)的運(yùn)動是否靈活, , 關(guān)節(jié)有無畸形。關(guān)節(jié)有無畸形。神經(jīng)肌電圖檢查神經(jīng)肌電圖檢查是公認(rèn)的神經(jīng)病變檢查的準(zhǔn)確指標(biāo)。但是由于檢查繁瑣是公認(rèn)的神

14、經(jīng)病變檢查的準(zhǔn)確指標(biāo)。但是由于檢查繁瑣, , 不不利于在基層醫(yī)療單位使用。另外，測定參數(shù)的正常值尚未明利于在基層醫(yī)療單位使用。另外，測定參數(shù)的正常值尚未明確。確。 目前指南建議為非必須檢查項(xiàng)目和診斷依據(jù)。目前指南建議為非必須檢查項(xiàng)目和診斷依據(jù)。.足潰瘍的高危因素足潰瘍的高危因素周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變周圍血管病變周圍血管病變以往有足潰瘍史以往有足潰瘍史足畸形足畸形( 如鷹爪足或如鷹爪足或Charcot足足)、胼胝、胼胝失明或者視力嚴(yán)重減退失明或者視力嚴(yán)重減退合并腎臟病變合并腎臟病變(尤其是腎臟功能衰竭尤其是腎臟功能衰竭)獨(dú)立生活的老年人獨(dú)立生活的老年人糖尿病知識缺乏而不能進(jìn)

15、行足保護(hù)者糖尿病知識缺乏而不能進(jìn)行足保護(hù)者.主主要要內(nèi)內(nèi)容容.糖尿病足規(guī)范管理糖尿病足規(guī)范管理糖尿病合并糖尿病合并LEAD規(guī)范化管理規(guī)范化管理加強(qiáng)糖尿病足潰瘍高?；颊叩慕逃凸芾?，貫加強(qiáng)糖尿病足潰瘍高?；颊叩慕逃凸芾?，貫徹預(yù)防為主的理念。徹預(yù)防為主的理念。開展糖尿病足潰瘍防治的多學(xué)科合作，科學(xué)規(guī)開展糖尿病足潰瘍防治的多學(xué)科合作，科學(xué)規(guī)范診治足潰瘍，降低截肢率。范診治足潰瘍，降低截肢率。糖尿病足處置和預(yù)防實(shí)用指南，國際糖尿病足工作組（糖尿病足處置和預(yù)防實(shí)用指南，國際糖尿病足工作組（International Working Group on theDiabetic Foot，IWGDF）冉興無

16、冉興無. 2 型糖尿病患者合并下肢動脈病變的篩查及管理規(guī)范型糖尿病患者合并下肢動脈病變的篩查及管理規(guī)范.中華糖尿病雜志，中華糖尿病雜志，2012，4:9.糖尿病性糖尿病性LEAD的規(guī)范化管理的規(guī)范化管理一級預(yù)防一級預(yù)防：嚴(yán)格控制導(dǎo)致：嚴(yán)格控制導(dǎo)致LEAD發(fā)生的危險因素，如戒煙發(fā)生的危險因素，如戒煙、控制體重、血糖、血壓、血脂。、控制體重、血糖、血壓、血脂。二級預(yù)防二級預(yù)防：建議應(yīng)用小劑量阿司匹林；：建議應(yīng)用小劑量阿司匹林； 同時指導(dǎo)患者運(yùn)同時指導(dǎo)患者運(yùn)動康復(fù)鍛煉，時間至少持續(xù)動康復(fù)鍛煉，時間至少持續(xù)3 6 個月個月, 并給予相應(yīng)的抗血并給予相應(yīng)的抗血小板藥物、他汀類調(diào)脂藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

17、劑、血小板藥物、他汀類調(diào)脂藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管擴(kuò)張藥物及抗凝藥物治療。管擴(kuò)張藥物及抗凝藥物治療。三級預(yù)防三級預(yù)防：在內(nèi)科保守治療無效時：在內(nèi)科保守治療無效時, 需行各種血管重建手需行各種血管重建手術(shù)術(shù), 包括外科手術(shù)治療和血管腔內(nèi)治療。外科手術(shù)包括外科手術(shù)治療和血管腔內(nèi)治療。外科手術(shù)1年保肢年保肢率為率為85 % ，腔內(nèi)治療為，腔內(nèi)治療為78 % ，未接受治療的為，未接受治療的為43 % 。血管腔內(nèi)治療是目前血管腔內(nèi)治療是目前LEAD的首選治療方法。的首選治療方法。.足部處置過程中的五個關(guān)鍵要素足部處置過程中的五個關(guān)鍵要素高危足的定期檢查高危足的定期檢查識別高危足識別高危足患者、家

18、人及衛(wèi)生工作者的教育患者、家人及衛(wèi)生工作者的教育合適的鞋襪合適的鞋襪非潰瘍病理因素的治療非潰瘍病理因素的治療Bakker K, et al. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011.Diabetes Metab Res Rev, 2012, Suppl 1:225-231.2011國國際際糖糖尿尿病病足足工工作作組組糖糖尿尿病病足足處處置置和和預(yù)預(yù)防防指指南南所有糖尿病患者都應(yīng)所有糖尿病患者都應(yīng)至少每年檢查一次至少每年檢查一次足足部情況。部情況。有有足潰瘍危險因素的患者足潰瘍

19、危險因素的患者檢查應(yīng)該更加頻檢查應(yīng)該更加頻繁，繁，每每16個月個月1次次。分別于臥位和立位檢查，同時檢查鞋襪和分別于臥位和立位檢查，同時檢查鞋襪和鞋內(nèi)襯、鞋底。鞋內(nèi)襯、鞋底。.足足病病教教育育主主要要內(nèi)內(nèi)容容每每日日行行足足部部檢檢查查，如如有有否否皮皮損損、水水皰皰，足足趾趾間間有有否否糜糜爛爛等等；如如果果患患者者本本人人無無法法完完成成（比比如如視視力力受受損損）這這種種檢檢查查，應(yīng)應(yīng)由由其其他他能能完完成成的的人人來來進(jìn)進(jìn)行行）經(jīng)經(jīng)常常洗洗腳腳并并擦擦干干（尤尤其其是是趾趾縫縫）水水溫溫（低低于于4 40 0，一一般般主主張張先先下下手手后后下下腳腳，手手感感到到水水溫溫合合適適即即可

20、可）不不要要使使用用加加熱熱器器或或熱熱水水瓶瓶暖暖腳腳避避免免赤赤足足行行走走和和不不穿穿襪襪子子穿穿鞋鞋.足足病病教教育育主主要要內(nèi)內(nèi)容容不要使用化學(xué)藥物或膏藥去除雞眼和胼胝；不要使用化學(xué)藥物或膏藥去除雞眼和胼胝；每日檢查鞋內(nèi)側(cè)；每日檢查鞋內(nèi)側(cè)；不穿擠腳或有邊的鞋；不穿擠腳或有邊的鞋；干燥的皮膚應(yīng)使用潤滑油（但避免用于趾間）；干燥的皮膚應(yīng)使用潤滑油（但避免用于趾間）；穿無粗糙接口縫線的襪子；穿無粗糙接口縫線的襪子；不穿太緊的襪子或高過膝的襪子；不穿太緊的襪子或高過膝的襪子；剪趾甲不要過度；剪趾甲不要過度；應(yīng)由專業(yè)人員去除雞眼和胼胝；應(yīng)由專業(yè)人員去除雞眼和胼胝；定期去醫(yī)院檢查足部；定期去醫(yī)院檢查足部；一旦出現(xiàn)青紫、刮傷或疼痛應(yīng)及時就醫(yī)一旦出現(xiàn)青紫、刮傷或疼痛應(yīng)及時就醫(yī).合適的鞋襪合適的鞋襪神經(jīng)病變和（或）缺血病變的患者必須選擇合適神經(jīng)病變和（或）缺血病變的患者必須選擇合適的鞋襪，尤其是存在足部畸形。的鞋襪，尤其是存在足部畸形。鞋不應(yīng)太緊或太松。鞋應(yīng)長于腳鞋不應(yīng)太緊或太松。鞋應(yīng)長于腳12 cm。鞋的。鞋的寬度應(yīng)與腳跖骨關(guān)節(jié)處相同，鞋的高度應(yīng)給與足寬度應(yīng)與腳跖骨關(guān)節(jié)處相同，鞋的高度應(yīng)給與足趾足夠的空間。趾足