心力衰竭診治新進展

1、文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯.歡迎下載支持心力衰竭診治新進展心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷(心肌梗死、血液動力負荷過重、炎癥，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下。，心力衰竭是一種進行性的病變，一旦起始以后，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展(selfperpetuationg)。目前已明確，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制是心室重塑。心室重塑是由于一系列復(fù)雜的分子和細胞機制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。這些變化包括：心肌細胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達，心肌細胞外基質(zhì)量和組成的變化。臨床表現(xiàn)為：心肌質(zhì)量、心室容量的增加和心

2、室形狀的改變(橫徑增加呈球狀)。在初始的心肌損傷以后，有多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子的激活，包括去甲腎上腺素、血管緊張素n(Angn)、醛固酮，其他如內(nèi)皮素、腫瘤壞死因子等，在心力衰竭患者均有循環(huán)水平或組織水平的升高。神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化，又進一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子等，形成惡性循環(huán)。應(yīng)用正性肌力藥直接刺激心肌收縮，以及應(yīng)用血管擴張劑減輕左室射血阻抗以增加左室射血的一些治療措施，在初期都能改善臨床癥狀，但長期應(yīng)用卻導(dǎo)致死亡率增加，某些藥物還增加猝死。一些能改善心肌重塑的神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑和3受體阻滯劑

3、，雖然在治療早期對血流動力學的改善不明顯，甚至惡化，但長期應(yīng)用卻能改善心肌的生物學功能，改善臨床癥狀和心功能，左室射血分數(shù)(LVEF)增加,提高生活質(zhì)量，降低死亡和心血管事件的危險性。心力衰竭的治療目標不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重塑的機制，防止和延緩心肌重塑的發(fā)展，從而降低心力衰竭的死亡率和住院率。隨著對心室重塑是心衰發(fā)生、發(fā)展機制”認識的逐步深入，以及神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和3受體阻滯劑等成功地降低心衰死亡率和病殘率所提供的實證，新的常規(guī)治療或標準治療”已取代了傳統(tǒng)的強心、利尿、擴血管的常規(guī)治療充血性心力衰竭的病理生理心力衰竭患者的臨床評定一、臨床評估

4、(一)心臟病性質(zhì)及程度判斷收縮期心力衰竭的臨床表現(xiàn)為：(1)左心室增大、左心室收縮末期容量增加及LVEF50%。新ACC/AHA心衰指南：心衰分期心衰的分期分，是美國心臟病學會決定對心衰采用的一種新分類方法，是NYHA分級的重要補充A期有心衰高危因素，無心臟結(jié)構(gòu)功能異常。如高血壓、冠心病、糖尿病、心臟毒性藥物應(yīng)用史、酗酒史、風濕熱史、心肌病家族史等。B期已有心臟結(jié)構(gòu)異常，無心衰癥狀與體征。如左室肥厚、擴大、纖維化或收縮力下降，無癥狀心瓣膜病，心梗史者。C期心臟結(jié)構(gòu)異常，有過或仍有心衰癥狀。左心功能不全引起的呼吸困難或乏力。D期最強的藥物治療和休息時癥狀嚴重，需要特殊治療措施如：機械循環(huán)支持、持

5、續(xù)正性肌力藥輸注、心臟移植和臨終關(guān)懷的終末期心衰。反復(fù)因心衰住院和不能安全出院者、等待心臟移植者、需機械循環(huán)支持者、持續(xù)正性肌力藥輸注者、接受臨終關(guān)懷者。治療A:治療高血壓，戒煙，降血脂，控制血糖，糖尿病及血管硬化者用ACEIB: A期所有治療措施，心梗史和心功能減低者應(yīng)用ACEI和3阻滯劑。C: A期所有治療措施，常規(guī)應(yīng)用：利尿劑、ACEI、3阻滯劑、洋地黃、低鹽飲食。D: A、B、C期所有治療措施，機械輔助裝置，心臟移植，持續(xù)正性肌力藥輸注（不是間斷），臨終關(guān)懷。新的ACC/AHA分類的意義識別危險因素和結(jié)構(gòu)異常心力衰竭為進行性發(fā)展特征不可能從D期逆轉(zhuǎn)到C期NYAH基于癥狀分期，可以逆轉(zhuǎn)既

6、強度治療策略的重要性，也強調(diào)了預(yù)防效果心力衰竭的臨床評定1根據(jù)病史及體格檢查提供各種心臟病的病因線索，如冠心病、心臟瓣膜病、高血壓、心肌病和先天性心臟病。根據(jù)臨床癥狀及體征判斷左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。2二維超聲心動圖：（1）診斷心包、心肌或心臟瓣膜疾病。（2）定量或定性房室內(nèi)徑，心臟幾何形狀，室壁厚度，室壁運動，心包、瓣膜及血管結(jié)構(gòu)，瓣膜狹窄定量、關(guān)閉不全程度測量LVEF，左室舒張末期容量（LVEDV）和收縮末期容量（LVESV）。（3）區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全,LVEF40%為左室收縮功能不全。LVEF還能鑒別收縮功能不全或其文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯.歡迎下

7、載支持他原因引起的心力衰竭。(4)LVEF及LVESV是判斷收縮功能和預(yù)后的最有價值的指標。左室收縮末期容量指數(shù)(LVESVI=LVESV/體表面積)達45m1/m2的冠心病患者，其死亡率增加3倍。(5)為評價治療效果提供客觀指標。2DE與造影或尸檢比較，測量左室容量和LVEF相關(guān)較好，但準確數(shù)據(jù)的采集取決于心室圖像內(nèi)膜的清晰度，并要求有較好的重復(fù)性。在某些老齡、肥胖和肺氣腫患者，獲得滿意的2DE圖像較為困難。3核素心室造影及核素心肌灌注顯像：核素心室造影可準確測定左室容量、LVEF及室壁運動。核素心肌灌注顯像可診斷心肌缺血和心肌梗死，對鑒別擴張型心肌病和缺血性心肌病有一定幫助。4X線胸像：提

8、供心臟增大，肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病信息。5心電圖：提供既往心肌梗死，左室肥厚，廣泛心肌損害及心律失常信息。6冠狀動脈造影：有心絞痛或既往有心肌梗死，需血管重建者或臨床懷疑冠心病者應(yīng)行冠狀動脈造影，也可鑒別缺血性和非缺血性心肌病。但冠狀動脈造影不能判斷存活心肌。存活心肌的評估對陳舊性心肌梗死患者血管重建的必要性至關(guān)重要。有心肌存活的患者，血管重建可有效改善左室功能。7目前應(yīng)用于臨床判斷存活心肌的方法有：(1)刺激心肌收縮力儲備的小劑量多巴酚丁胺超聲心動圖負荷試驗(DSE)。(2)核素心肌灌注顯像(201T1和99TcmMIBISPECT)及代謝示蹤劑氟脫氧葡萄糖(FDG)判斷心肌活性的正電

9、子發(fā)射斷層攝影(PET)。小劑量多巴酚丁胺超聲心動圖負荷試驗評估存活心肌的臨床應(yīng)用價值已為臨床所公認，其診斷存活心肌的敏感性為80%85%,特異性為85%。由于方法簡便、安全、價格低廉，可作為評估存活心肌的首選方法。201T1再注射心肌顯像是一種比較可靠的評價存活心肌的方法。硝酸酯99TcmMIBI心肌顯像可提高評價存活心肌的準確性。核素診斷心肌存活性的敏感性為90%,特異性70%。PET灌注、代謝顯像是評價存活心肌的最可靠的無創(chuàng)方法，但價格昂貴，技術(shù)復(fù)雜。8心肌活檢：對不明原因的心肌病診斷價值有限，有助于明確心肌炎癥性或浸潤性病變的診斷心衰的生化指標BNP月百禾|鈉肽(brainnatriu

10、reticpeptide,Btypenatriureticpeptide,BNP)BNP是1988年日本學者Sudoh首先在豬腦組織中分離出來。隨后的研究發(fā)現(xiàn)人類心肌組織中也大量存在。BNP是利鈉肽系統(tǒng)的一種肽類激素，此系統(tǒng)還包括心鈉素、C型利鈉肽、利尿素和血管利尿肽等。BNP主要由心臟合成和分泌，本質(zhì)上是一種心臟神經(jīng)激素，只有在血容量增加和壓力超負荷的情況下才反應(yīng)性地從心室分泌。BNP具有利尿、利鈉、擴張血管、抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)以及抗血管平滑肌細胞、內(nèi)皮細胞的增殖等作用。BNP主要反映心室負荷增加程度。在心力衰竭情況下，血漿BNP濃度增加，除有利尿和利鈉作用外，可能還

11、通過心室充盈作用而減輕體液負荷過重及靜脈充血。在心力衰竭早期病人，BNP分泌增加可抵抗或延緩體循環(huán)和腎血管收縮及其所引起的心臟前負荷增加和腎臟鈉潴留。給心力衰竭病人輸注人工合成的BNP可降低肺毛細血管楔壓和體循環(huán)血管阻力，同時降低左心前后負荷，增加心臟指數(shù)及每搏輸出量指數(shù)，但對心率和動脈壓影響甚微。心臟功能受損時BNP不僅分泌的速度快、數(shù)量大而且對血容量、心臟功能調(diào)節(jié)發(fā)揮著重要作用。有鑒于此，有人稱BNP為心臟負荷應(yīng)急救援分子”。近年來研究發(fā)現(xiàn)，BNP具有重要的病理生理學意義，可作為心力衰竭的血漿標志物，用于心力衰竭的診斷、嚴重程度的判斷、治療、預(yù)后評估，指導(dǎo)正確、有效地治療心力衰竭。文檔來源

12、為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯.歡迎下載支持心力衰竭的預(yù)防一、防止初始的心肌損傷冠狀動脈疾病和高血壓已逐漸上升為心力衰竭的主要病因，積極控制血壓、血糖、調(diào)脂治療和戒煙等，可減少發(fā)生心力衰竭的危險性。4S(ScandinavianSimvastatinSurvivalStudy)試驗表明，降低膽固醇后,使總死亡率降低30%,發(fā)生心力衰竭的危險性亦降低了20%(P=0015)。SHEP(SystolicHypertensionintheElderlyProgram)試驗顯示，降低血壓使卒中危險性降低30%,心力衰竭危險性降低49%(P0001),特別是以往有心肌梗死史者，發(fā)生心力衰竭的危險

13、性降低達81%(P=0002)。HOPE(HeartOutcomesPreventionEvaluationstudy)試驗顯示，對心血管病高危人群不伴有心力衰竭或左室功能低下者應(yīng)用雷米普利治療，心血管事件的復(fù)合危險性降低22%;心力衰竭的危險性亦降低16%。在國內(nèi)控制A組3溶血性鏈球菌感染，預(yù)防風濕熱和瓣膜性心臟病，戒除酗酒以防止酒精中毒性心肌病亦是重要的措施。A期治療有發(fā)展為心衰危險的病人，應(yīng)當按照現(xiàn)行的指南控制血壓。有發(fā)展為心衰危險的病人，應(yīng)當按照現(xiàn)行的指南控制血脂水平。對有發(fā)展為心衰危險的血管粥樣硬化病人，應(yīng)當按照現(xiàn)行的指南控制提供二級預(yù)防。有糖尿病的病人，應(yīng)當按照現(xiàn)行的指南控制血糖水

14、平。有發(fā)展為心衰危險的病人，應(yīng)當按照現(xiàn)行的指南治療甲狀腺功能紊亂。有發(fā)展為心衰危險的病人，應(yīng)當避免增加心衰危險的生活方式(如：吸煙、過量飲酒、使用違禁藥物等)醫(yī)務(wù)人員必須定期評價有心衰風險病人的心衰癥狀與體征。有心衰風險的病人，必須控制心室律，或室上性心動過速的病人恢復(fù)竇律。對心肌病有家族史的病人，或接受心臟毒性干預(yù)的病人，實施無創(chuàng)性的心臟檢查。ACEI可用于預(yù)防有血管粥樣硬化、糖尿病、高血壓等危險因素的病人的心衰。ARB可用于預(yù)防有血管粥樣硬化、糖尿病、高血壓等危險因素的病人的心衰。不推薦心肌營養(yǎng)藥物作為預(yù)防心衰的常規(guī)治療。二、防止心肌進一步損傷急性心肌梗死期間，溶栓治療或冠狀動脈血管成形術(shù)

15、，使有效再灌注的心肌節(jié)段得以防止缺血性損傷。臨床試驗已證明可降低死亡率和發(fā)生心力衰竭的危險性。對近期從心肌梗死恢復(fù)的患者，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑(ACE抑制劑或3受體阻滯劑，可降低再梗死或死亡的危險性，特別是心肌梗死時伴有心力衰竭的患者。ACE抑制劑和3受體阻滯劑合并應(yīng)用可有互補效益。急性心肌梗死無心力衰竭的患者，應(yīng)用阿司匹林可降低再梗死的危險而有利于防止心力衰竭。三、防止心肌損傷后的惡化已有左室功能不全，不論是否彳有癥狀，應(yīng)用ACE抑制劑均可防止發(fā)展成嚴重心力衰竭的危險性。SAVE(SurvivalAndVentricularEnlargementstudy)試驗、AIRE(AcuteInfa

16、rctionRamiprilEfficacystudy)試驗、TRACE(TrandolaprilCardiacEvaluation)試驗，均入選心肌梗死后患者，應(yīng)用ACE抑制劑分別使總死亡率降低19%、27%和22%;心力衰竭發(fā)生的危險性降低22%、23%和29%。SOLVD(StudiesofLeftVentricularDysfunction)預(yù)防試驗，觀察缺血或非缺血性心臟病，LVEFw35%、無或僅有輕度心力衰竭癥狀的患者應(yīng)用依那普利治療，使因心力衰竭死亡和住院的復(fù)合危險性降低20%。B期治療在A期所有I級推薦的治療，在B期都應(yīng)當實施。急性心梗的病人即使沒有心衰癥狀，也應(yīng)當按照現(xiàn)行的

17、指南治療。凡心梗的病人，無論新發(fā)的還是陳舊的，無論有否心衰，無論LVEF大小，都應(yīng)當使用ACEI和B受體阻滯劑。文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯.歡迎下載支持沒有心肌梗死的病人，LVEF下降且沒有心衰表現(xiàn)，也應(yīng)該使用ACEI。AECI、ARBs可使高血壓、心肌肥厚和沒有心衰的病人獲益。ARB應(yīng)當用于心梗后沒有心衰，但LVEF降低又不能耐受ACEI的病人ARB可使那些EF低，但又沒有心衰的、不能耐受ACEI藥物的病人獲益。B阻滯劑是所有無心梗病史、無心衰癥狀但EF降低病人的適應(yīng)癥。預(yù)計生存期超過1年，EF30%,心梗后至少40天，慢性優(yōu)化藥物?B療心功能I級的缺血性心肌病病人，推薦

18、安裝ICD。預(yù)計生存期超過1年，EF30%,慢性優(yōu)化藥物治療心功能I級的非缺血性心肌病的病人，可考慮安裝ICD。對合適的沒有心衰的病人按照現(xiàn)行指南施行冠脈血運重建。對瓣膜病變且沒有心衰的病人，按照現(xiàn)行的指南置換或修復(fù)瓣膜。B期治療不推薦竇性節(jié)律，沒有心衰的病人使用地高辛。對結(jié)構(gòu)性心臟病施行營養(yǎng)支持治療或預(yù)防心衰心梗后使用鈣阻滯劑心力衰竭一般治療一、去除或緩解基本病因所有心力衰竭患者都應(yīng)對導(dǎo)致心力衰竭的基本病因進行評價。凡有原發(fā)性瓣膜病并心力衰竭NYHA心功能II級及以上，主動脈瓣疾患有暈厥、心絞痛的患者均應(yīng)予手術(shù)修補或置換瓣膜。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心絞痛，左室功能低下但證實有存活心肌的患

19、者，冠狀動脈血管重建術(shù)可望改善心功能。其他如甲狀腺功能亢進的治療，室壁瘤的手術(shù)矯正等均應(yīng)注意。二、去除誘發(fā)因素：控制感染，治療心律失常特別是心房顫動并快速心室律；糾正貧血、電解質(zhì)紊亂；注意是否并發(fā)肺梗死等。三、改善生活方式1降低新的心臟損害的危險性；2戒煙；3戒酒；4肥胖患者應(yīng)減輕體重；5控制高血壓、高血脂、糖尿?。?飲食宜低脂、低鹽；7重度心力衰竭患者應(yīng)限制入水量，每日稱體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留；8鼓勵心力衰竭患者作動態(tài)運動,以避免去適應(yīng)狀態(tài)；9重度心力衰竭患者，可在床邊小坐，其他不同程度的心力衰竭患者，可每日多次步行，每次35min；10心力衰竭穩(wěn)定，心功能較好者，可在專業(yè)人員監(jiān)護下進行癥狀

20、限制性有氧運動，如步行，每周35次，每次2030min;11避免作用力的等長運動。四、密切觀察病情演變：定期隨訪應(yīng)特別了解患者對飲食及藥物治療的順從性，藥物的不良反應(yīng)等，及時發(fā)現(xiàn)病情惡化并采取措施。五、關(guān)于心肌能量藥物的應(yīng)用問題1心肌能量藥物如輔酶Q10、肌昔、1,6二磷酸果糖或某些激素如生長激素等常用于心力衰竭的治療；2它們對心力衰竭的有效性和作用機制，短期和長期應(yīng)用的安全性等均未經(jīng)過驗證，這些制劑和已肯定的治療心力衰竭有效藥物之間是否有相互作用亦不清楚；3不推薦應(yīng)用營養(yǎng)制劑或激素治療。六、注意避免應(yīng)用的藥物非管體類抗炎藥物如口引味美辛（消炎痛卜I類抗心律失常藥大多數(shù)的鈣拮抗劑均應(yīng)避免應(yīng)用。

21、瓣膜性心臟病心力衰竭在瓣膜性心臟病患者，主要問題是瓣膜本身有機械性損害，而任何內(nèi)科治療或藥物均不能使其消除或緩解。文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯.歡迎下載支持實驗研究表明，單純的心肌細胞牽拉刺激就可促發(fā)心肌重塑，因而治療瓣膜性心臟病的關(guān)鍵就是修復(fù)瓣膜損害。心衰的治療利尿劑利尿劑是有液體潴留心力衰竭(心衰)患者治療策略的重要組分。單用利尿劑或單用卡托普利治療對比試驗表明，液體潴留常出現(xiàn)在用卡托普利治療的心衰患者。利尿劑是心衰治療不可缺少的藥物。一、心衰與水、鈉潴留腎血流的減少和一系列神經(jīng)、體液激素的激活是慢性心衰征候群的主要病理生理基礎(chǔ)。多數(shù)心衰患者腎臟有效血流量的減少與心排出量

22、的下降相平行。腎臟的水、鈉和一些代謝產(chǎn)物(如尿素和肌酊)排泄的減少，鉀和鎂從尿液丟失增加，這也構(gòu)成慢性心衰的臨床癥狀。未經(jīng)治療的慢性心衰患者，總鈉量比正常增加5%到40%,水分增加5%到45%;而機體的總鉀量則減少5%到20%。二、利尿劑的種類及作用部位裨利尿劑曝嗪類利尿劑保鉀利尿劑：保鉀利尿劑抑制遠曲小管和集合管鈉的重吸收裨利尿劑增加尿鈉排泄可達鈉濾過負荷的20%25%,且能加強自由水的清除，除腎功能嚴重受損內(nèi)生肌酊清除率0,08ml/s(5ml/min)者外,一般均能保持其利尿效果。曝嗪類利尿劑增加鈉排泄的分數(shù)僅為濾過鈉負荷的5%10%,使自由水的排泄較少，當腎功能受到中度損害內(nèi)生肌酊清除

23、率0.5ml/s(30ml/min)時遂喪失其利尿效果。因此，裨利尿劑是多數(shù)心衰患者的首選藥物。三、利尿劑在心衰臨床治療中應(yīng)用：(1)與任何其他治療心衰藥物相比，利尿劑能更快地緩解心衰癥狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)得到消散。(2)利尿劑是唯一能夠完全控制心衰液體潴留的藥物。雖然，洋地黃和小劑量ACEI也能增加尿鈉排泄，但很少有心衰患者不使用利尿劑而能保持鈉平衡者。盡管如此，長期、恰當?shù)厥褂肁CEI和3受體阻滯劑能有效地減少治療患者的利尿劑用量。(3)合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵要素之一。利尿劑用量不足造成液體潴留，降低對ACEI的反應(yīng)，增加用3受體阻滯劑的風險；但利

24、尿劑用量過大則會導(dǎo)致血容量不足，增加用ACEI和血管擴張劑發(fā)生低血壓的危險，也加大了ACEI和血管緊張素II受體阻滯劑出現(xiàn)腎功能不全的風險。恰當使用利尿劑應(yīng)看作是任一有效治療心衰措施的基礎(chǔ)。利尿劑起始和維持：從小劑量開始，如味塞米每日2040mg,逐漸增加劑量，以增加尿量，使體重每日減輕0.5kg1.0kg。氯曝嗪優(yōu)先選用于伴有高血壓病的心衰患者，多數(shù)心衰患者適宜選用裨類利尿劑，特別當伴有腎功能損害或有明顯液體潴留者。在利尿劑治療的同時應(yīng)限制鈉的攝入量(每日w3g)。力口用小劑量留鉀利尿劑比補充鉀和鎂更為有效和容易耐受。過度擔心低血壓和氮質(zhì)血癥會造成利尿劑用量不足，并有可能導(dǎo)致頑固性水腫。一旦

25、液體潴留完全消退，利尿劑應(yīng)予以維持，以防止液體潴留重現(xiàn)。利尿劑劑量應(yīng)逐日調(diào)整，記錄患者每日的體重變化可作為調(diào)整利尿劑用量的基礎(chǔ)。利尿劑治療的不良作用1 .電解質(zhì)紊亂：造成體內(nèi)重要陽離子(鉀和鎂)的丟失，容易使出現(xiàn)嚴重的心律紊亂，特別在進行洋地黃治療的情況下。當2種利尿劑聯(lián)合應(yīng)用時更容易出現(xiàn)電解質(zhì)的丟失。并用ACEI或聯(lián)合留鉀劑(如螺內(nèi)脂)能預(yù)防多數(shù)心衰患者的電解質(zhì)丟失。文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯.歡迎下載支持2.神經(jīng)-激素的激活：利尿劑的使用會增加心衰患者內(nèi)源性神經(jīng)-激素系統(tǒng)的活性，特別是腎素血管緊張素系統(tǒng)，一般與利尿劑用量過大有關(guān)，并用神經(jīng)-激素拮抗劑則可以避免這一不良反

26、應(yīng)的發(fā)生。3,低血壓和氮質(zhì)血癥：過量使用利尿劑會使血壓降低，損傷腎功能，而低血壓和氮質(zhì)血癥也可能是心衰惡化的表現(xiàn)。在后一種情況下減少利尿劑的用量遂使心功能進一步惡化。心衰患者如無液體潴留，低血壓和氮質(zhì)血癥可能與低血容量有關(guān)，應(yīng)減少利尿劑用量；但若患者有持續(xù)液體潴留，則低血壓和氮質(zhì)血癥則可能是心衰惡化和外周有效灌注量減少的反映，應(yīng)繼續(xù)維持所用的利尿藥，并通過短期使用正性肌力劑或擴血管藥物改善終末器官的血流灌注。心力衰竭治療的基石：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑一、作用機制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)有益于慢性心力衰竭(CHF)的治療主要通過兩個機制：抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)。(2)

27、作用于激肽酶H，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平。ACEI不僅抑制循環(huán)的RAAS,而且也抑制組織的RAAS。研究表明，組織的RAAS在CHF的病理機制中起重要作用。當心肌受到急性損傷時循環(huán)的RAAS激活，血漿中兒茶酚胺水平增高；當心臟處于相對穩(wěn)定的代償狀態(tài)時神經(jīng)體液因素活性降低，但組織的RAAS仍處于持續(xù)激活狀態(tài)。ACEI促進緩激肽的作用與抑制血管緊張素n(Angn)產(chǎn)生的作用同樣重要。緩激肽降解的減少可引起擴血管的前列腺素生成增多和抗增生的效果。動物實驗證實，ACEI對心室重塑及生存率的有益影響，在應(yīng)用Angn受體阻滯劑(ARB)的實驗中未能見到，在合并使用激月t抑制劑時ACEI的優(yōu)點消失了

28、；在臨床上長期應(yīng)用ACEI時,盡管循環(huán)中Angn水平不能持續(xù)抑制/!ACEI仍發(fā)揮長期效益。二、療效評價迄今已有30多項7000多例安慰劑對照臨床試驗評價了ACEI對心力衰竭的作用。這些試驗表明ACEI又CHF可產(chǎn)生明顯有益的臨床作用：(1)可降低總死亡率16%28%。(2)顯著改善心肌梗死后心功能不全患者的預(yù)后。(3)緩解癥狀，包括呼吸困難減輕，運動耐受性提高，因心力衰竭惡化而需急診住院減少。(4)改善左心室功能，提高左室射血分數(shù)(LVEF)值。(5)減少利尿劑用量，減輕利尿劑所致的一些代謝不良反應(yīng)，如低鉀血癥和低鈉血癥。(6)可防止、延緩CHF的發(fā)生。三、臨床應(yīng)用1適應(yīng)證：ACEI適用于：

29、(1)所有左心室收縮功能不全(LVEF40%)患者，除非有禁忌證或不能耐受；無癥狀的左室收縮功能不全者亦應(yīng)使用，可預(yù)防和延緩發(fā)生CHF；伴有體液潴留者應(yīng)與利尿劑合用。(2)適用于CHF(輕、中、重度)患者的長期治療。只有長期治療才可能降低病死率，為了達到長期治療之目的，醫(yī)師和病人都應(yīng)了解和堅信以下事實：(1) ACEI治療早期可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，但一般不會影響長期應(yīng)用。(2)癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)個月。(3)即使癥狀改善并不顯著,ACEI仍可減少疾病進展的危險性。2禁忌證：(1)曾因服用ACEI而發(fā)生威脅生命的不良反應(yīng)，如聲帶水腫或無尿性腎功能衰竭。(2)在孕婦有可能致胎兒畸形。(

30、3)顯著的低血壓收縮壓5.5mmol/L)。(6)雙側(cè)腎動脈狹窄。目標劑量和最大耐受劑量：在大型隨機對照臨床試驗中，ACEI顯示的臨床療效是在目標劑量下獲得的。臨床上小劑量應(yīng)用現(xiàn)象十分普遍，以為小劑量也同樣有效且耐受更好是一種誤解。研究表明，大劑量較之小劑量可對血流動力學、神經(jīng)內(nèi)分泌激素、癥狀和預(yù)后產(chǎn)生更大作用。賴諾普利治療和生存評價研究(assessmentoftreatmentwithlisinoprilandsurvival,ATLAS)中大劑量組(32535mg/d)減少死亡和住院危險性的作用顯著優(yōu)于小劑量組(255mg/d，耐受性兩組相同。尚無資料證明小劑量ACEI同樣可獲大劑量的臨

31、床療效。因此，應(yīng)該盡量將劑量增加到目標劑量，例如卡托普利50mg，每天2次；依那普利1020mg，每天2次；雷米普利5mg，每天2次等。如不能達到目標劑量，應(yīng)采用患者可以接受文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯.歡迎下載支持的最大耐受劑量。注意事項1 .經(jīng)常評估臨床狀況：應(yīng)用ACEI前應(yīng)了解患者下列情況：血壓。（2）腎功能（測定血漿肌酊值）。（3）血鉀水平。（4）是否正在服用利尿劑以及哪種利尿劑和劑量。（5）有無血容量不足現(xiàn)象（直立性低血壓、腎前性氮質(zhì)血癥或代謝性堿中毒等）。（6）血鉀水平。在治療開始階段應(yīng)隔12周監(jiān)測腎功能和血鉀1次，以決定劑量調(diào)整的速率；以后仍要定期監(jiān)測。2 .防

32、止低血壓和首劑反應(yīng)CHF患者應(yīng)用ACEI最常見的不良反應(yīng)是低血壓、頭昏，有時可出現(xiàn)首劑反應(yīng)。防止方法：（1）密切觀察下堅持以極小劑量起始。（2）先停用利尿劑12d，以減少患者對RAAS的依賴性。（3）糾正血容量。（4）服藥（尤其首劑給藥）后坐位或平臥位休息半小時。3 .監(jiān)測腎功能：腎臟灌注減少時腎小球濾過率明顯依賴于血管緊張素介導(dǎo)的出球小動脈的收縮，ACEI可引起功能性腎功能不全。對RAAS依賴性強（如心功能NYHA分級IV級或低鈉血癥）患者易致氮質(zhì)血癥。ACEI使用后血清肌酊顯著升高（44,4科mol/L）者在嚴重CHF者較輕中度CHF者多見。減少利尿劑劑量，腎功能通常會改善，不需要停用AC

33、EI。服藥后1周應(yīng)檢查腎功能，爾后繼續(xù)監(jiān)測，血清肌酊正常者每24周1次，升高者每12周1次。如血清肌酊增加40dmo1/L或達到265.2mo1/L應(yīng)停用ACEI。4 .監(jiān)測血鉀，防止高血鉀：ACEI阻止醛固酮合成而減少鉀的丟失，故CHF患者可能發(fā)生高鉀血癥，嚴重者可引起心臟傳導(dǎo)阻滯。腎功能惡化、補鉀、合用保鉀利尿劑，尤其合并糖尿病時較易發(fā)生高鉀血癥。ACEI應(yīng)用后1周應(yīng)復(fù)查血鉀，如血鉀A5.5mmol/L應(yīng)停用ACEI。應(yīng)用ACEI之前應(yīng)停用保鉀利尿劑如氨苯喋咤、螺內(nèi)酯、阿米洛利等。5 .咳嗽：ACEI引起的咳嗽特點為干咳，見于治療開始的幾個月內(nèi)。要注意排除其他原因尤其是肺部瘀血所致的咳嗽。

34、停藥后咳嗽消失，再用后干咳重現(xiàn)，高度提示ACEI是引起咳嗽的原因?？人圆粐乐?，可以耐受者，應(yīng)鼓勵繼續(xù)用ACEI;如持續(xù)咳嗽，影響正常生活，可考慮停用，并改用其他ACEI或ARB。6 .其他不良反應(yīng)：血管性水腫較為罕見，但可出現(xiàn)聲帶水腫，甚至喉頭水腫，危險性較大，應(yīng)予注意。多見于首次用藥或治療最初24h內(nèi)。其機制與緩激肽作用增強有關(guān)。其他還有中性粒細胞缺乏、蛋白尿、味覺減退與黏膜潰瘍等，均很少見。B受體阻滯劑用于慢性心力衰竭的治療，在過去的10年中，心力衰竭的治療概念從短期的、血液動力學黨理學措施轉(zhuǎn)為長期的、修復(fù)性的策略，目的是有利于改變衰竭心臟的生物學性質(zhì)。3受體阻滯劑成功地應(yīng)用于慢性心力衰竭

35、的治療，從心力衰竭的禁忌證轉(zhuǎn)而成為常規(guī)治療的一部分，是上述治療概念發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變的范例。一、腎上腺素能信號傳遞在衰竭心臟的作用衰竭心臟腎上腺素能受體通路的激活，雖能起短期支持作用。然而彳艮多證據(jù)表明，慢性、長期的激活最終將損傷心臟，其中心臟去甲腎上腺素（NE）增加的不良作用更甚于循環(huán)NE作用。正常人體左、右心室，31、32比約為7080/3020。衰竭心臟31受體選擇性下調(diào)、32受體不下調(diào)、a1受體上調(diào)，因而最后衰竭心臟31：32：a1受體之比約為2：1：1。腎上腺素能受體通路的過度激活對心臟有害。衰竭心臟NE的濃度已足以產(chǎn)生心肌細胞的損傷。文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯.歡迎

36、下載支持體外13t驗，NE刺激心肌細胞肥大和胚胎基因的再表達，刺激成纖維細胞DNA和蛋白質(zhì)合成。過度表達人體31受體的轉(zhuǎn)基因小鼠模型，產(chǎn)生顯著的心肌病表型，最終心腔擴大，收縮功能障礙，慢性3受體阻滯可防止心肌病的發(fā)展。過度表達人體32受體的轉(zhuǎn)基因小鼠與其他心肌病遺傳模型交配的交叉模型，才能使心力衰竭和心肌重塑加速。資料說明慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導(dǎo)心肌重塑，而31受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的致病性明顯大于32、a1受體。這是應(yīng)用3受體阻滯劑治療慢性心力衰竭的根本基礎(chǔ)。二、臨床應(yīng)用的3受體阻滯劑分類目前有三類3受體阻滯劑：非選擇性31和32受體阻滯劑，如普蔡洛爾。選擇性31受體阻滯劑，如美托洛爾、比索洛爾。

37、兼有31、32和“1受體阻滯作用的制劑，如卡維地洛。臨床上應(yīng)用的主要是選擇性31受體阻滯劑和非選擇性3/“受體阻滯劑。美托洛爾31/32的選擇性約75倍;比索洛爾4120倍?？ňS地洛的31/32的選擇性約7倍；31/a1的選擇性約23倍，具有中度血管擴張作用。非選擇性3受體阻滯劑，由于抑制心肌的同時伴有外周阻力增加，使心輸出量顯著減少，耐受性較差。選擇T31受體阻滯劑，32受體支持心肌和擴張外周血管的作用仍被保留，因而耐受性較好。兼有31、32和a1受體阻滯作用的卡維地洛，口服時，其a受體阻滯和3受體阻滯作用相等，故起始治療或加量時，易有體位性低血壓多為自限性，或減少利尿劑的劑量即可解決。三、

38、臨床試驗結(jié)果1美托洛爾：MERITHF(metoprololrandomizedinterventiontrialinheartfailure)共入選3991例缺血性或非缺血性心肌病、NYHA心功能HIV級患者，平均隨訪18個月。由于美托洛爾緩釋片組總死亡率顯著降低34%(P=0006)而提前結(jié)束。2比索洛爾：CIBISn(cardiacinsufficiencybisoprololstudyn)入選2647例缺血性或非缺血性心肌病伴中、重度心力衰竭,主要是NYHA心功能出級患者。因心力衰竭惡化的住院率降低36%(P00001);猝死顯著降低44%(P=0001)。由于上述結(jié)果，本試驗亦提前結(jié)

39、束。3US卡維地洛試驗入選1094例缺血性或非缺血性心肌病患者。有關(guān)存活率的綜合分析，安慰劑組死亡率78%(n=31),卡維地洛組死亡率3.2%(n=22),卡維地洛組降低死亡危險性65%(P=00001),因而提前結(jié)束。CORPERNICUS試驗(carvedilolprospectiverandomizedcumulativesurvivaltrial)。入選2289例休息或輕微活動時有心力衰竭癥狀，LVEF25%(平均198%)的嚴重心力衰竭患者。卡維地洛顯著降低死亡率35%(P=00014)而提前結(jié)束。目前為止，已有20個以上隨機對照試驗15000例心力衰竭患者應(yīng)用3受體阻滯劑治療。所

40、有入選患者均是收縮功能障礙(LVEF35%45%),NYHA心功能分級主要是H、出級。結(jié)果一致顯示，長期治療慢性心力衰竭，能改善臨床情況、左室功能；降低死亡率和住院率，死亡危險性下降35%。這些試驗都是在應(yīng)用ACE抑制劑和利尿劑的基礎(chǔ)上加用3受體阻滯劑。根據(jù)薈萃分析，39個應(yīng)用ACE抑制劑的臨床試驗(8308例心力衰竭、1361例死亡)，死亡危險性下降24%(95%CI13%33%)。而3受體阻滯劑并用ACE抑制劑的薈萃分析，死亡危險性下降36%(95%CI25%45%)。提示同時抑制兩種神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)可產(chǎn)生相加效應(yīng)。選擇T31受體阻滯劑和非選擇性31/“受體阻滯劑均有逆轉(zhuǎn)心室重塑的作用。3受

41、體阻滯劑除了對心肌結(jié)構(gòu)和功能(心肌重塑)的有利作用外，其降低死亡率的作用可能還包括了早已肯定的抗心律失常和抗心肌缺血作用。與ACE抑制劑對比，3受體阻滯劑降低心衰病人的猝死率。此外,3受體阻滯劑亦早已列為冠心病二級預(yù)防的藥物。四、臨床應(yīng)用1適應(yīng)證：所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能、出級患者，LVEF35%40%,病情穩(wěn)定者，均必須應(yīng)用3受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。NYHA心功能IV級心力衰竭患者，需待病情穩(wěn)定后(4天內(nèi)未靜脈用藥；已無液體潴留并體重恒定，在嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯.歡迎下載支持必須強調(diào)，3受體阻滯劑不能應(yīng)用于搶救

42、”急性心力衰竭患者，包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者。3受體阻滯劑應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑的基礎(chǔ)上加用，地高辛亦可應(yīng)用。醫(yī)師應(yīng)告知患者：癥狀改善常在治療23個月時才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進展。(2)不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，但一般不妨礙長期用藥。雖然3受體阻滯劑能掩蓋低血糖的癥狀，但有資料表明糖尿病患者獲益更多，所以心力衰竭伴糖尿病仍可應(yīng)用。2禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩(心率60次/m1n卜二度及以上房室阻滯(除非已安裝起搏器)均不能應(yīng)用。有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用。3臨床應(yīng)用注意點：(1)必須從極低劑量開始，如美托洛爾緩釋片125mg,1日1次;比索洛爾1

43、25mg,1日1次;卡維地洛3125mg,1日2次。如患者能耐受前一劑量，可每隔24周將劑量加倍，如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量計劃直至不良反應(yīng)消失。如此謹慎的用藥，則3受體阻滯的早期不良反應(yīng)一般均不需停藥。臨床試驗3受體阻滯劑的耐受性為85%90%。(2)起始治療前和治療期間患者必須體重恒定，已無明顯液體潴留，利尿劑已維持在最合適劑量。若患者有體液不足，易于產(chǎn)生低血壓；但如有液體潴留則增加心力衰竭惡化的危險。(3)如何確定最大劑量：確定3受體阻滯劑治療心力衰竭的劑量，原則與ACE抑制劑相同，并不按患者的治療反應(yīng)來定，應(yīng)增加到事先設(shè)定的目標劑量，如患者不能耐受目標劑量，也可用較低劑量，

44、亦就是最大耐受量。MERITHF試驗表明低劑量(美托洛爾緩釋片100mg)與高劑量(美托洛爾緩釋片100200mg)同樣能達到目標心率，并降低死亡率、猝死率、住院率和撤藥率。因此如不能耐受高劑量，低劑量仍應(yīng)維持應(yīng)用。目標劑量，也就是達到3受體有效阻滯的劑量，可根據(jù)清醒靜息心率來確定，以維持在60次/min為宜，但不宜55次/mino一般勿超過臨床試驗所用的最大劑量。一旦達到目標劑量或最大耐受量后，一般長期維持并不困難。應(yīng)避免突然撤藥，因可引起病情顯著惡化。如在3受體阻滯劑用藥期間，心力衰竭有輕或中度加重，首先應(yīng)調(diào)整利尿劑和ACE抑制劑用量，以達到臨床穩(wěn)定。如病情惡化需靜脈用藥時，可將3受體阻滯

45、劑暫時減量或停用，但應(yīng)盡量避免停用，以免產(chǎn)生反跳。減量過程也應(yīng)緩慢，每24d減1次量,2周內(nèi)減完。病情穩(wěn)定后再加量或繼續(xù)應(yīng)用。如需靜脈應(yīng)用正性肌力藥時，磷酸二酯酶抑制劑較3受體激動劑更為合適，因后者的作用可被3受體阻滯劑所拮抗。4臨床應(yīng)用時的監(jiān)測：(1)低血壓：特別是有a受體阻滯劑作用的制劑易于發(fā)生。一般在首劑或加量的2448h內(nèi)發(fā)生。通常重復(fù)用藥后可自動消失。為減少低血壓的危險，應(yīng)首先將血管擴張劑減量或停用。也可將ACE抑制劑減量或與3受體阻滯劑在每日不同的時間應(yīng)用，以后再恢復(fù)ACE制劑的用量。一般情況下，不主張將利尿劑減量，因恐引起液體潴留，除非上述措施無效。(2)液體潴留和心力衰竭：常在

46、起始治療后35d體重增加，如不處理，12周后常致心力衰竭惡化，因此，應(yīng)要求患者每日稱體重，如有增加，應(yīng)立即增加利尿劑用量，直至體重恢復(fù)到治療前水平。(3)心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯：低劑量3受體阻滯劑不易發(fā)生這類不良反應(yīng)，但在增量過程中，危險性亦逐漸增加。如心率55次/m1n或出現(xiàn)二、三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)將3受體阻滯劑減量或停用。此外，醫(yī)生應(yīng)注意藥物相互作用的可能性。洋地黃洋地黃作為傳統(tǒng)的正性肌力藥，已應(yīng)用于心力衰竭的治療200余年，但對其使用價值及安全性的評價一直存在爭議。一、洋地黃治療心力衰竭的機制1 ,洋地黃是通過抑制心力衰竭心肌細胞膜Na+/K+ATP酶，使細胞內(nèi)Na+水平升高，促進Na+

47、Ca2+交換,細胞內(nèi)Ca2+水平提高，從而發(fā)揮正性肌力作用。但是長期以來，人們對洋地黃治療心力衰竭的作用過分歸因于正性肌力作用。近年來發(fā)現(xiàn)洋地黃的作用部分是與非心肌組織Na+/K+ATP酶的抑制有關(guān)，副交感傳入神經(jīng)的Na+/K+ATP酶受抑制，提高了位于左心室、左心房和右心房入口處、主動脈弓和頸動脈竇的壓力感受器的敏感性，抑制性傳入沖動的數(shù)量增加，進而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)下達的交感興奮性減弱。文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理,word版本可編輯.歡迎下載支持此外，腎臟的Na+/K+ATP酶受抑制，可減少腎小管對鈉的重吸收，增加鈉向遠曲小管的轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致腎臟分泌腎素減少。2 .神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活是促使心

48、力衰竭進入惡性循環(huán)的重要因素。給中、重度心力衰竭患者靜脈注射毛花黃丙或地高辛，采用微神經(jīng)電位圖直接記錄肌肉傳出交感神經(jīng)沖動的研究表明，洋地黃有明顯的交感神經(jīng)抑制和外周血管擴張作用。在任何血流動力學作用出現(xiàn)前，即可觀察到洋地黃持續(xù)地降低交感神經(jīng)活動。長期口服地高辛的神經(jīng)內(nèi)分泌作用也已得到證實。DIMT（dutchibopaminemulticentertrial）研究表明，心力衰竭患者予以地高辛0.25mg/d治療6個月后，血漿去甲腎上腺素、腎素水平明顯下降（P0.05）,而副交感神經(jīng)活性指標顯著升高。研究表明，洋地黃抑制心力衰竭時神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，降低交感神經(jīng)的興奮性，增強副交感神經(jīng)活

49、性，是其治療慢性心力衰竭的重要機制之一。二、適應(yīng)證洋地黃在心力衰竭合并心房顫動的治療中，其使用價值得到了公認。但對心力衰竭并竇性心律、左室舒張功能障礙為主的心力衰竭等，洋地黃的治療作用一直存在爭議。PROVED、RADIANC研究評價地高辛在心力衰竭伴竇性心律患者中的使用效果。采用隨機化、雙盲、安慰劑對照方法，觀察經(jīng)地高辛合用利尿劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑治療心功能已穩(wěn)定的患者在地高辛中斷治療后的病情變化。結(jié)果均顯示：地高辛治療中斷后可引起血流動力學惡化、左心室射血分數(shù)（LVEF）降低、運動耐量下降、生活質(zhì)量評分降低，但恢復(fù)地高辛治療后癥狀改善。由302個中心參與的DIG（digitalisinvestigationgrouptrial）研究，結(jié)果顯示，地高辛雖不能降低心力衰竭患者的總死亡率（P=0.80），但可減緩因心力衰竭惡化而死亡的趨勢（P=0.06）（因其他原因?qū)е滤劳鲚p度增加，該作用被抵消了）;還可改善運動耐量及左室功能，減少患者因心力衰竭加重的住院率28%（P0,45%的舒張功能不全者無不良后果，其效果與LVEFW0,45%者相同。地高辛不僅可用于心力衰竭伴竇性心律者，也可用于舒張功能不全者。一系列安慰劑對照試驗結(jié)果顯示，經(jīng)13個月的地高辛治療，可改善中、輕度心力衰竭患者的癥狀