導(dǎo)尿管相關(guān)性菌尿癥的防治[1]

1、導(dǎo)尿管相關(guān)性菌尿癥的導(dǎo)尿管相關(guān)性菌尿癥的診斷、預(yù)防與治療診斷、預(yù)防與治療 背景背景導(dǎo)尿管相關(guān)性菌尿癥是在世界范圍內(nèi)醫(yī)院和長期保健機(jī)構(gòu)最常見導(dǎo)尿管相關(guān)性菌尿癥是在世界范圍內(nèi)醫(yī)院和長期保健機(jī)構(gòu)最常見的醫(yī)源性感染。的醫(yī)源性感染。無癥狀的導(dǎo)尿管相關(guān)性菌尿癥（無癥狀的導(dǎo)尿管相關(guān)性菌尿癥（CA-ASBCA-ASB）有癥狀的導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿系感染（有癥狀的導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿系感染（CA-UTICA-UTI） 定義與診斷定義與診斷1. CA-ASB1. CA-ASB定定義義：留置：留置經(jīng)經(jīng)尿道尿道導(dǎo)導(dǎo)尿管、尿管、恥恥骨上方骨上方導(dǎo)導(dǎo)尿管、尿管、間間歇性歇性導(dǎo)導(dǎo)尿管的患者，尿管的患者，單單次次經(jīng)導(dǎo)經(jīng)導(dǎo)尿管留取尿管

2、留取標(biāo)標(biāo)本本細(xì)細(xì)菌培菌培養(yǎng)種養(yǎng)種類類1 1種種、菌落、菌落計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)105 105 cfu/mLcfu/mL，且無泌尿系感染，且無泌尿系感染（UTIUTI）癥）癥狀狀（A-IIIA-III）。）。2. 2. 對(duì)對(duì)于留置外置于留置外置導(dǎo)導(dǎo)尿管的男性患者，尿管的男性患者，CA-ASBCA-ASB的定的定義為單義為單次次經(jīng)經(jīng)新更新更換換安全套留取安全套留取標(biāo)標(biāo)本本細(xì)細(xì)菌培菌培養(yǎng)種類養(yǎng)種類1 1種種、菌落、菌落計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)105 CFU/ 105 CFU/ mLmL，且無，且無UTI UTI 相相應(yīng)應(yīng)的癥的癥狀狀（A-IIA-II）。）。3. CA-UTI3. CA-UTI定定義義：留置：留置經(jīng)經(jīng)尿道尿道導(dǎo)

3、導(dǎo)尿管、尿管、恥恥骨上方骨上方導(dǎo)導(dǎo)尿管、尿管、間間歇性歇性導(dǎo)導(dǎo)尿管的患者，出尿管的患者，出現(xiàn)現(xiàn)UTI UTI 相相應(yīng)應(yīng)的癥的癥狀狀、體征，且無、體征，且無其他原因可以解其他原因可以解釋釋，同，同時(shí)經(jīng)導(dǎo)時(shí)經(jīng)導(dǎo)尿管留取尿管留取標(biāo)標(biāo)本、或拔除本、或拔除導(dǎo)導(dǎo)尿管、尿管、恥恥骨上方骨上方導(dǎo)導(dǎo)尿管或安全套尿管或安全套導(dǎo)導(dǎo)尿管后尿管后48 h 48 h 內(nèi)內(nèi)留取的留取的清潔清潔中段尿中段尿標(biāo)標(biāo)本本細(xì)細(xì)菌培菌培養(yǎng)種類養(yǎng)種類1 1種種、菌落、菌落計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)103 C103 CFU/ FU/ mLmL（A-IIIA-III）。）。 防治策略防治策略1. 減減少不必要的導(dǎo)導(dǎo)尿管留置（1 1）限制不必要的導(dǎo)尿管置入）限

4、制不必要的導(dǎo)尿管置入留置導(dǎo)尿管必須有明確指征（A-III）。留置導(dǎo)尿管不應(yīng)用于尿失禁的處理（A-III）。除非處理尿失禁的其他措施無效，并且患者要求留置導(dǎo)尿管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定留置導(dǎo)尿管的指征清單，對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn)，并定期評(píng)估執(zhí)行情況（A-III）。在進(jìn)行導(dǎo)尿以前，醫(yī)師應(yīng)開具醫(yī)囑（A-III）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)考慮使用便攜式膀胱掃描儀器，以決定術(shù)后患者是否需要留置導(dǎo)尿管(B-II) 。留置導(dǎo)尿管的指征留置導(dǎo)尿管的指征1 1）臨床上顯著的尿潴留：）臨床上顯著的尿潴留：如果藥物治療無效且無手術(shù)指征，可選擇臨時(shí)或長期導(dǎo)尿。2 2）尿失禁：）尿失禁：緩解疾病末期患者不適；當(dāng)非侵入式方法（醫(yī)療和藥物干預(yù)、尿失禁墊

5、）無效且外置集尿裝置不可用時(shí)。3 3）需精確監(jiān)測尿量時(shí)：）需精確監(jiān)測尿量時(shí)：需頻繁監(jiān)測或緊急監(jiān)測時(shí)，如危重癥患者4 4）患者無法或不愿使用集尿裝置：）患者無法或不愿使用集尿裝置：行全麻或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉手術(shù)時(shí)間較長時(shí)；圍術(shù)期特定的泌尿道及婦科操作。 （2 2）停止使用導(dǎo)尿管）停止使用導(dǎo)尿管 一旦患者不再需留置導(dǎo)尿管應(yīng)盡早拔除，以降低CA-菌尿癥（A-I）和CA-UTI（A-II）的風(fēng)險(xiǎn)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)考慮使用護(hù)理或電子提醒系統(tǒng)，以減少不合理的導(dǎo)尿管留置（A-II） 并降低CA-UTI 的發(fā)生（A-II）。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該考慮使用自動(dòng)停止醫(yī)囑以減少不合理的導(dǎo)尿管留置（B-I）。2. 留置導(dǎo)導(dǎo)尿管前的預(yù)

6、預(yù)防策略 （1 1）感染預(yù)防）感染預(yù)防 醫(yī)院和長期保健機(jī)構(gòu)應(yīng)該制定、維持和發(fā)布導(dǎo)尿管留置指征、插管和護(hù)理技術(shù)、拔管策略以及更換導(dǎo)尿管指征的措施和方法（A-III）。注：這些措施應(yīng)包括對(duì)相關(guān)工作人員的教育和培訓(xùn)（A-III）。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該定期將CA-菌尿癥的數(shù)據(jù)和資料反饋給醫(yī)師和護(hù)士，以降低CA-菌尿癥的風(fēng)險(xiǎn)（C-II）。注：目前資料尚不足以推薦此項(xiàng)干預(yù)措施是否會(huì)降低CA-UTI風(fēng)險(xiǎn)。 目前資料尚不足以推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)該將留置導(dǎo)尿管的患者與其他留置導(dǎo)尿管患者或留置其他侵襲性裝置的患者分開，以降低CA-菌尿癥或CA-U TI 的風(fēng)險(xiǎn)。（2 2）留置導(dǎo)尿管的替換方法）留置導(dǎo)尿管的替換方法 如果男

7、性患者有留置導(dǎo)尿管指征且膀胱殘余尿量極小，安全套導(dǎo)尿管可以代替短期(A-II) 和長期(B-II) 導(dǎo)尿管，以減少無認(rèn)知障礙患者的CA-菌尿癥。注：目前資料尚不足以推薦安全套導(dǎo)尿管與短期或長期經(jīng)尿道導(dǎo)尿管相比可減少CA-UTI及CA-ASB。 間歇導(dǎo)尿可替換長期導(dǎo)尿(A-III) 或短期導(dǎo)尿(C-I) 以減少CA-菌尿癥及CA-UTI。 恥骨上方導(dǎo)尿可作為短期導(dǎo)尿的替換方式，以減少CA-菌尿癥（B-I）和CA-UTI（C-III）的發(fā)生。注：目前資料尚不足以推薦恥骨上方導(dǎo)尿與長期經(jīng)尿道導(dǎo)尿管相比，或間歇性導(dǎo)尿與恥骨上方導(dǎo)尿相比，可減少CA-菌尿癥或CA-UTI。（3 3）經(jīng)尿道導(dǎo)尿管的置管技術(shù)

8、）經(jīng)尿道導(dǎo)尿管的置管技術(shù) 置入經(jīng)尿道導(dǎo)尿管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，并使用無菌器械（B-III）。（4 4）間歇導(dǎo)尿技術(shù)）間歇導(dǎo)尿技術(shù) 門診(A-III) 及住院患者(B-I) 使用清潔而非無菌技術(shù)時(shí)，CA-菌尿癥和CA-UTI 的風(fēng)險(xiǎn)無顯著差別。 門診(B-III) 和住院患者(C-I) 可使用復(fù)用導(dǎo)尿管替代一次性無菌導(dǎo)尿管，兩者CA-菌尿癥和CA-UTI 風(fēng)險(xiǎn)無顯著差別。注：尚無足夠數(shù)據(jù)做出推薦復(fù)用導(dǎo)尿管何種清潔方法更優(yōu)。 不推薦常規(guī)應(yīng)用親水性導(dǎo)尿管以減少CA-菌尿癥(B-II) 和CA-UTI (B-II) 發(fā)生。注：尚無足夠數(shù)據(jù)做出推薦使用便攜式膀胱掃描儀或非接觸式技術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)方法相比是否可以減

9、少CA-UTI 發(fā)生。（5 5）抗菌藥涂層導(dǎo)尿管）抗菌藥涂層導(dǎo)尿管 短期導(dǎo)尿的患者,可考慮應(yīng)用抗菌藥涂層(銀合金或抗菌藥) 導(dǎo)尿管以降低或延緩CA-菌尿癥的發(fā)生(B-II) 。注：尚無足夠數(shù)據(jù)推薦使用該類導(dǎo)尿管是否可以降低短期及長期導(dǎo)尿患者CA-菌尿癥或CA-UTI 的發(fā)生率。3. 留置導(dǎo)導(dǎo)尿管后的預(yù)預(yù)防策略 （1 1）封閉導(dǎo)尿管系統(tǒng)）封閉導(dǎo)尿管系統(tǒng) 對(duì)短期及長期留置經(jīng)尿道導(dǎo)尿或恥骨上方導(dǎo)尿的患者，應(yīng)使用密閉的集尿系統(tǒng)以減少CA-菌尿癥(A-II) 和CA-UTI (A-III) 的發(fā)生； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制訂相應(yīng)措施以盡可能減少導(dǎo)尿管連接處的斷開次數(shù)(A-III) ,且始終保持尿袋和連接管低于膀胱

10、平面(A-III) 。 使用預(yù)先連接系統(tǒng)(導(dǎo)尿管預(yù)先連接于封閉的尿袋) 以減少CA-菌尿癥(C-II) 。注：尚無足夠的數(shù)據(jù)做出推薦該系統(tǒng)是否可減少CA-UTI 的發(fā)生。 導(dǎo)尿管留置后,不推薦使用復(fù)雜的密閉集尿系統(tǒng)或?qū)蚬苓B接處膠帶密封以減少CA-菌尿癥（A-I）或CA-UTI (A-III) 的發(fā)生。（2 2）應(yīng)用全身性抗菌藥物預(yù)防）應(yīng)用全身性抗菌藥物預(yù)防 對(duì)短期(A-III) 或長期(A-II) 導(dǎo)尿患者，包括進(jìn)行外科手術(shù)的患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用全身性抗菌藥物以減少CA-菌尿癥或CA-UTI 的發(fā)生，因可能導(dǎo)致選擇性耐藥。 對(duì)于長期間歇性導(dǎo)尿（A-II）、長期經(jīng)尿道或恥骨上方導(dǎo)尿（A-III

11、）的患者，不推薦常規(guī)使用烏洛托品以減少CA-菌尿癥或CA-UTI 的發(fā)生。注：尚無足夠數(shù)據(jù)推薦使用烏洛托品是否可以減少安全套導(dǎo)尿管的CA-UTI 發(fā)生。 婦科術(shù)后留置導(dǎo)尿管不超過1 周者，可應(yīng)用烏洛托品以減少CA-菌尿癥和CA-UTI 的發(fā)生（C-I）。其他術(shù)后的類似患者亦可應(yīng)用。注：尚無足夠數(shù)據(jù)推薦烏洛托品是否優(yōu)于其他藥物。 當(dāng)使用烏洛托品預(yù)防CA-UTI 時(shí),尿液pH值應(yīng)維持在6. 0 以下(B-III) 。注：尚無足夠數(shù)據(jù)推薦如何更好地使尿液pH值降低。 神經(jīng)性膀胱障礙且留置間歇性或內(nèi)置導(dǎo)尿管的患者, 不能常規(guī)應(yīng)用蔓越莓制品來減少CA-菌尿癥和CA-UTI(A-II)。注：在留置其他類型

12、導(dǎo)尿管，包括使用安全套導(dǎo)尿管的患者，尚無足夠數(shù)據(jù)推薦使用蔓越莓制品是否可以減少CA-菌尿癥和CA-UTI 的發(fā)生。 （3 3）加強(qiáng)尿道口護(hù)理）加強(qiáng)尿道口護(hù)理 對(duì)留置經(jīng)尿道導(dǎo)尿管的患者,不推薦每日使用聚維酮碘、磺胺嘧啶銀、抗菌藥藥膏或肥皂及水清潔尿道口以減少CA-菌尿癥(A-I) 的發(fā)生。注：尚無足夠數(shù)據(jù)推薦常規(guī)清潔尿道口是否可以降低CA-UTI的風(fēng)險(xiǎn)。 （4 4）導(dǎo)尿管沖洗）導(dǎo)尿管沖洗 留置導(dǎo)尿管的患者,不應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥沖洗以減少或清除CA-菌尿癥(A-I) 或CA-UTI(A-II) 的發(fā)生。 部分外科術(shù)后的短期導(dǎo)尿的患者可考慮應(yīng)用抗菌藥沖洗以降低CA-菌尿癥的發(fā)生（C-I）。注：尚無足夠

13、數(shù)據(jù)推薦膀胱沖洗是否可以減少該類患者CA-UTI 的發(fā)生。 長期導(dǎo)尿的患者,不應(yīng)常規(guī)使用生理鹽水沖洗以減少CA-菌尿癥、CA-UTI 或?qū)蚬茏枞?B-) 的發(fā)生。（5 5）尿袋中加抗菌藥物）尿袋中加抗菌藥物 留置導(dǎo)尿管的患者，不應(yīng)常規(guī)在尿袋中加抗菌藥物或消毒劑，以減少CA-菌尿癥（A-I）或CA-UTI（A-I）。（6 6）常規(guī)尿管更換）常規(guī)尿管更換 尚無足夠數(shù)據(jù)推薦長期導(dǎo)尿或恥骨上方導(dǎo)尿的患者常規(guī)更換導(dǎo)尿管(如每2-4周1 次)是否可以減少CA-ASB、CA-UTI 的發(fā)生，即使是對(duì)于反復(fù)早期結(jié)垢堵塞尿管的患者。（7 7）拔除或更換導(dǎo)尿管時(shí)預(yù)防使用抗菌藥）拔除或更換導(dǎo)尿管時(shí)預(yù)防使用抗菌藥

14、患者置入導(dǎo)尿管以及拔除(B-I) 或更換導(dǎo)尿管(A-III) 時(shí),不應(yīng)常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥(全身使用或膀胱沖洗) 以降低CA-菌尿癥的發(fā)生。注：尚無足夠數(shù)據(jù)推薦預(yù)防使用抗菌藥是否可以減少該類患者菌尿癥的發(fā)生。（8 8）篩查和治療留置導(dǎo)尿管患者）篩查和治療留置導(dǎo)尿管患者CA-ASB CA-ASB 以減少以減少CA-UTI CA-UTI 的發(fā)生的發(fā)生 短期(A-II) 或長期(A-I) 導(dǎo)尿的患者、神經(jīng)性膀胱功能障礙且間歇導(dǎo)尿的患者以及其他留置導(dǎo)尿管的患者不推薦篩查和治療C-ASB 以減少CA-菌尿癥和CA-UTI (A-III) ,但孕婦(A-III) 和泌尿系統(tǒng)手術(shù)預(yù)期有可視黏膜出血的患者例外(

15、A-III) 。（9 9）拔除導(dǎo)尿管時(shí)篩查和治療）拔除導(dǎo)尿管時(shí)篩查和治療CA-ASB CA-ASB 以減少以減少CA-UTI CA-UTI 的發(fā)生的發(fā)生 女性短期導(dǎo)尿管拔除后CA-ASB 持續(xù)達(dá)48h 者,可行抗菌藥治療以降低發(fā)生CA-UTI 的風(fēng)險(xiǎn)(C-I) 。注：尚無足夠數(shù)據(jù)推薦是否應(yīng)該對(duì)所有導(dǎo)尿管移除的女性患者進(jìn)行篩查CA-ASB。 尚無足夠數(shù)據(jù)推薦是否應(yīng)該對(duì)男性患者進(jìn)行篩查或治療持續(xù)性CA-ASB。（1010）治療前作尿培養(yǎng)并拔除導(dǎo)尿管）治療前作尿培養(yǎng)并拔除導(dǎo)尿管 疑為CA-UTI 的患者,開始抗菌藥物治療前應(yīng)留取尿標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng),因?yàn)闈撛诓≡芏?且細(xì)菌耐藥性不斷增強(qiáng)(A-III)

16、。 如果CA-UTI 起病時(shí)導(dǎo)尿管留置已超過2周,且患者仍有指征留置,應(yīng)更換導(dǎo)尿管以加速癥狀改善,并降低再次發(fā)生CA-菌尿癥和CA-UTI 的風(fēng)險(xiǎn)(A-I) 。注：應(yīng)在開始抗菌藥治療前,自新留置的導(dǎo)尿管留取標(biāo)本作尿培養(yǎng)以指導(dǎo)治療(A-II) 。 如果導(dǎo)尿管已拔除,應(yīng)在開始抗菌藥治療前,留取清潔中段尿作培養(yǎng)以指導(dǎo)治療(A-III) 。（1111）治療療程）治療療程 CA-UTI 患者經(jīng)抗菌藥治療后癥狀迅速緩解者推薦療程為7天(A-III) ,而治療反應(yīng)延遲者推薦療程為10-14天(A-III) ,無論患者是否留置導(dǎo)尿管。 左氧氟沙星5天療法可用于非重癥CA-UTI(B-III) 。尚無足夠數(shù)據(jù)推薦其他氟喹諾酮類抗菌藥療程為5天。 年齡65 歲的CA-UTI 女性患者,如無上泌尿道癥狀并已拔除導(dǎo)尿管,可考慮3天療法(B-II) 。導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管仔細(xì)篩檢：仔細(xì)篩檢：必要時(shí)考慮使用安全套導(dǎo)尿（男性患者）、間歇性導(dǎo)尿或恥骨上方導(dǎo)尿當(dāng)存在置管指征時(shí)：當(dāng)存在置管指征時(shí)：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)比