項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)申請(qǐng)表附件12

1、 編號(hào)：河南省建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目考評(píng)申請(qǐng)表 項(xiàng) 目 名 稱 ： 金泰科技1#、3#樓及地下汽車庫工程 施 工 單 位 ： 河南中城建設(shè)集團(tuán)股份有限公司 考 評(píng) 主 體 : 申 請(qǐng) 日 期 ： 年 月 日河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制填 表 說 明一、本表應(yīng)使用計(jì)算機(jī)打印，字跡工整，不得涂改。二、企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不應(yīng)有空項(xiàng)。如沒有填寫的內(nèi)容請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”。 三、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。四、本表及附件，一律使用A4紙打印，不夠的可另附頁。五、本表一式四份，項(xiàng)目部、建設(shè)單位、施工企業(yè)、項(xiàng)目考評(píng)主體各一份。六、統(tǒng)一編號(hào)，格式：年份+地名（地市或縣區(qū)）+XK（項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)簡(jiǎn)寫）

2、+序號(hào)（四位數(shù)字）。例：2017鄭州XK0001。項(xiàng)目名稱金泰科技1#、3#樓及地下汽車庫工程工程地址鄭開大道與第五大街交叉口東南角施工許可證號(hào)碼規(guī)?；蛲顿Y額(m2或萬元)11663萬元開工日期2015年12月1日結(jié)構(gòu)層數(shù)框架剪力墻建設(shè)單位開封市金泰置業(yè)有限公司施工單位河南中城建設(shè)集團(tuán)股份有限公司企業(yè)注冊(cè)地開封市禹王臺(tái)區(qū)新門關(guān)街156號(hào)資質(zhì)等級(jí)壹級(jí)安全生產(chǎn)許可證證號(hào)（豫）JZ安許可證字【2005】02000403施工單位法人陳林聯(lián)系人電話項(xiàng)目經(jīng)理王奎安全考核證書號(hào)豫建安B（2004）0200157聯(lián)系電話項(xiàng)目專職安全員張恒安全考核證書號(hào)豫建安（2007）0201866聯(lián)系電話項(xiàng)目專職安全員王銀

3、柱安全考核證書號(hào)豫建安B（2010）0220632聯(lián)系電話項(xiàng)目專職安全員胡鐵山安全考核證書號(hào)豫建安C（2010）0220860聯(lián)系電話監(jiān)理單位鄭州恒基建設(shè)監(jiān)理有限公司資質(zhì)等級(jí)甲級(jí)總監(jiān)理工程師劉建鋒注冊(cè)證書號(hào)碼41008135聯(lián)系電話分包單位無項(xiàng)目負(fù)責(zé)人無分包單位無（公 章）年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人無項(xiàng)目開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)工作情況1、按規(guī)范要求搭設(shè)雙排腳手架，采用安全防護(hù)立網(wǎng)進(jìn)行全封閉防護(hù)。2、臨時(shí)用電采用“TN-S”三項(xiàng)五線配電系統(tǒng)，嚴(yán)格三級(jí)配電、二級(jí)保護(hù)措施，確?！耙粰C(jī)、一閘、一箱、一保護(hù)”規(guī)范落實(shí)。3、現(xiàn)場(chǎng)周邊采用2.5米高圍墻進(jìn)行全封閉防護(hù)，制作相應(yīng)標(biāo)語。場(chǎng)內(nèi)施工區(qū)與辦公區(qū)進(jìn)行隔離。大門

4、設(shè)電動(dòng)推拉門，入口處設(shè)“六牌一圖”，并做到整齊美觀。4、現(xiàn)場(chǎng)道路全部硬化，確保無積水、無泥濘；安裝車輛沖洗裝置；樓層內(nèi)和外墻上安裝自動(dòng)噴淋裝置；場(chǎng)地垃圾、裸土全部遮蓋防塵網(wǎng)；現(xiàn)場(chǎng)安裝環(huán)境監(jiān)測(cè)裝置。5、及時(shí)做好塔式起重機(jī)、施工電梯檢測(cè)與保養(yǎng)維修記錄工作。6、施工材料及模板鋼管實(shí)行分區(qū)、分片、掛牌堆放，做到一條線，一頭齊，一樣高。切實(shí)搞好辦公室、施工區(qū)、廁所等部位的部位的衛(wèi)生管理，明確專人負(fù)責(zé)，并進(jìn)行定期檢查。項(xiàng)目獎(jiǎng)懲情況獲得2017年度省級(jí)安全文明工地項(xiàng)目發(fā)生安全生產(chǎn)事故 情況 無其它需要說明情況 無項(xiàng)目自評(píng)得分本項(xiàng)目主要依據(jù)建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59-2011）等進(jìn)行自評(píng)，累計(jì)平均得分：

5、 。折合后項(xiàng)目自評(píng)得分（占綜合得分30%）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： （項(xiàng)目部章） 年 月 日 企業(yè)階段性檢查和考評(píng)得分我單位依據(jù)建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59-2011）對(duì)本項(xiàng)目進(jìn)行安全檢查和管理，累計(jì)平均得分： 。折合后企業(yè)考評(píng)得分（占綜合得分20%）為：企業(yè)安全部門負(fù)責(zé)人（簽字）： （企業(yè)公章） 年 月 日建設(shè)單位意見 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：（單位公章）年 月 日 監(jiān)理單位意見 總監(jiān)理工程師（簽字）：（監(jiān)理部章） 年 月 日安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)監(jiān)管考評(píng)得分根據(jù)日常安全監(jiān)督管理情況，本項(xiàng)目考評(píng)得分 。折合后安全機(jī)構(gòu)監(jiān)管（占綜合得分50%）得分：考評(píng)人： 年 月 日 （注：考評(píng)人需兩人簽字）項(xiàng)目考評(píng)主體

6、審查意見項(xiàng)目綜合得分：評(píng)價(jià)等級(jí)：（填寫優(yōu)良、合格、不合格）項(xiàng)目考評(píng)主體負(fù)責(zé)人（簽字）： （項(xiàng)目考評(píng)主體章） 年 月 日 建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目月自評(píng)情況匯總表企業(yè)名稱： 河南中城建設(shè)集團(tuán)股份有限公司 企業(yè)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（豫）JZ安許可證字【2005】02000403 檢查評(píng)定時(shí)間 年 月 日 項(xiàng)目名稱形象進(jìn)度總計(jì)得分（滿分100分）項(xiàng)目名稱及分值安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架（滿分10分）基坑工程（滿分10分）模板支架（滿分10分）高處作業(yè)（滿分10分）施工用電（滿分10分）物料提升機(jī)與施工升降機(jī)（滿分10分）塔式起重機(jī)與起重吊裝（滿分10分）施工機(jī)具（滿分5分）

7、項(xiàng)目自評(píng)機(jī)構(gòu)自評(píng)意見： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字： （施工單位項(xiàng)目部章）建設(shè)單位監(jiān)督檢查意見建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： （建設(shè)單位公章）監(jiān)理單位監(jiān)督檢查意見總監(jiān)理工程師： （監(jiān)理單位項(xiàng)目部章）注：1、本表應(yīng)按建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59-2011）進(jìn)行檢查，附相應(yīng)建筑施工安全分項(xiàng)檢查評(píng)分表。 2、分項(xiàng)內(nèi)容現(xiàn)場(chǎng)沒有的填“無”，該項(xiàng)不計(jì)入評(píng)分?？偡职礄z查標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分辦法計(jì)算。2、本表一式三份，項(xiàng)目部、施工企業(yè)、項(xiàng)目考評(píng)主體各一份。建筑施工企業(yè)對(duì)項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作階段性檢查評(píng)定表 企業(yè)名稱： 河南中城建設(shè)集團(tuán)股份有限公司 企業(yè)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（豫）JZ安許可證字【2005】02000403 檢查評(píng)定時(shí)間 年

8、 月 日項(xiàng) 目 名 稱評(píng)價(jià)階 段形 象進(jìn) 度自評(píng)（滿分100分）項(xiàng)目名稱及分值安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架（滿分10分）基坑工程 （滿分10分）模板支架（滿分10分）高處作業(yè)（滿分10分）施工用電（滿分10分）施工升降機(jī)（滿分10分）塔式起重機(jī)與起重吊裝方面（滿分10分）施工機(jī)具（滿分5分）檢查情況項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字： 企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字： 建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)（公章或?qū)Ｓ谜拢?注：1、本表應(yīng)按建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59-2011）進(jìn)行檢查，附相應(yīng)建筑施工安全分項(xiàng)檢查評(píng)分表。2、評(píng)價(jià)階段欄填寫：基礎(chǔ)、主體、裝飾。形象進(jìn)度欄填寫具體施工進(jìn)度。如主體10層。3、分項(xiàng)內(nèi)容現(xiàn)場(chǎng)沒有的填“無”，該項(xiàng)不計(jì)入評(píng)分?？偡职礄z查標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分辦法計(jì)算。4、本表一式三份，項(xiàng)目部、施工企業(yè)、項(xiàng)目考評(píng)主體各一份。 編號(hào)：（與申請(qǐng)表編號(hào)一致）項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)結(jié)果告知書河南中城建設(shè)集團(tuán)股份有限公司 （施工單位名稱）：你單位施工的 金泰科技1#、3#樓及地下汽車庫工程 （工程名稱、編號(hào)）項(xiàng)目已完工，參建各方為：建設(shè)單位：開封市金泰置業(yè)有限公司 負(fù)責(zé)人：張偉濤施工單位：河南中城建設(shè)集團(tuán)股份有限公司 負(fù)責(zé)人：王奎監(jiān)理單位：鄭州恒基建設(shè)監(jiān)理有限公司 負(fù)責(zé)人：劉建鋒在你單位自評(píng)的基礎(chǔ)上，我們結(jié)合日常安全監(jiān)督情況，本項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)綜合得分為： 考評(píng)結(jié)果為： （填