慢性收縮性心力衰竭診治療

1、2021/4/272 概論概論 三、三、HF診治的新概念：診治的新概念：1、HF發(fā)生機(jī)制改變：發(fā)生機(jī)制改變：v舊機(jī)制：舊機(jī)制： 血流動(dòng)力學(xué)異常血流動(dòng)力學(xué)異常v新機(jī)制：新機(jī)制： 神經(jīng)激素神經(jīng)激素-細(xì)胞因子系統(tǒng)長(zhǎng)期細(xì)胞因子系統(tǒng)長(zhǎng)期/慢性激活促進(jìn)心室重塑；慢性激活促進(jìn)心室重塑； 心室重塑導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能、表型變化；心室重塑導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能、表型變化； 心室重塑變化包括：心肌細(xì)胞肥大凋亡；心室重塑變化包括：心肌細(xì)胞肥大凋亡； 胚胎基因、蛋白質(zhì)再表達(dá)；心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成胚胎基因、蛋白質(zhì)再表達(dá)；心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化；的變化； 心室重塑后臨床表現(xiàn)：心室重塑后臨床表現(xiàn)： 心肌質(zhì)量心肌質(zhì)量 心室

2、容量心室容量 心室形狀改變（球形）心室形狀改變（球形）2021/4/273 概論概論 三、三、HF診治的新概念：診治的新概念：2、HF治療概念改變：治療概念改變： 舊：短期的血液動(dòng)力學(xué)舊：短期的血液動(dòng)力學(xué)/藥物學(xué)措施；藥物學(xué)措施； 新：長(zhǎng)期的修復(fù)性策略，目的改變新：長(zhǎng)期的修復(fù)性策略，目的改變HF心臟的生物學(xué)心臟的生物學(xué)性質(zhì)。性質(zhì)。2021/4/274 概論概論 三、三、HF診治的新概念：診治的新概念：舊（傳統(tǒng)）：常規(guī)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。舊（傳統(tǒng)）：常規(guī)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。新的標(biāo)準(zhǔn)治療（新的常規(guī)治療）：新的標(biāo)準(zhǔn)治療（新的常規(guī)治療）： （1）神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑）神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑 ACEI

3、 -受體阻滯劑（受體阻滯劑（-A） （2）加）加/不加利尿劑，重度者加醛固酮拮抗劑，不加利尿劑，重度者加醛固酮拮抗劑， （3）癥狀不能控制者加強(qiáng)心劑（）癥狀不能控制者加強(qiáng)心劑（Digoxine） 總之：總之： ACEI： 利尿劑（重者利尿劑（重者+醛固酮受體拮抗劑）醛固酮受體拮抗劑） -A： 地高辛地高辛2021/4/275 概論概論 三、三、HF診治的新概念：診治的新概念：說(shuō)明說(shuō)明 （1）地高辛從首選）地高辛從首選輔助用藥；輔助用藥； 地高辛不能降低病死率，僅改善癥狀；不主張?jiān)缙诘馗咝敛荒芙档筒∷缆?，僅改善癥狀；不主張?jiān)缙趹?yīng)用；應(yīng)用； NYHA心功能心功能級(jí)不用地高辛；級(jí)不用地高辛； （2）

4、利尿劑：治療）利尿劑：治療HF必不可少；保證必不可少；保證ACEI、-A作作用及減少不良反應(yīng)；用及減少不良反應(yīng)；NYHA心功心功級(jí)無(wú)體液潴留不用；級(jí)無(wú)體液潴留不用； （3）單純血管擴(kuò)張劑已排除治）單純血管擴(kuò)張劑已排除治HF之外，因激活神經(jīng)之外，因激活神經(jīng)內(nèi)分泌，使內(nèi)分泌，使HF惡化，增加死亡率。惡化，增加死亡率。2021/4/276HFHF預(yù)防預(yù)防 三防三防 一、防止初始心肌損害一、防止初始心肌損害 1、四高一抽、四高一抽 高血壓、高血脂、高血糖、高體重、抽煙高血壓、高血脂、高血糖、高體重、抽煙 2、冠心病一、二級(jí)預(yù)防（、冠心病一、二級(jí)預(yù)防（HOPE） 3、風(fēng)心、心肌炎、風(fēng)心、心肌炎/病預(yù)防病

5、預(yù)防 二、防止心肌進(jìn)一步損害二、防止心肌進(jìn)一步損害 ACS：三抗（抗凝、抗缺血、抗脂）：三抗（抗凝、抗缺血、抗脂） AMI后，后，ACEI（沙坦）、（沙坦）、-A 三、防止心肌損傷后惡化三、防止心肌損傷后惡化 已有已有HF：用：用ACEI（沙坦）、（沙坦）、-A2021/4/277HFHF預(yù)防預(yù)防 HF致死方式：致死方式：一、一、三分式三分式死亡方式：死亡方式： 1/3完全未預(yù)料猝死；完全未預(yù)料猝死； 1/3HF惡化基礎(chǔ)上猝死；惡化基礎(chǔ)上猝死； 1/3泵功能進(jìn)行性衰竭死亡泵功能進(jìn)行性衰竭死亡二、二、HF猝死原因：猝死原因： AMI、HPE（急性肺栓塞）心室破裂（急性肺栓塞）心室破裂2021/4

6、/278HFHF治療治療 一、病因及誘因去除或緩解：一、病因及誘因去除或緩解： 1、瓣膜性心臟病、瓣膜性心臟病HF 任何內(nèi)科或藥物均不能消除任何內(nèi)科或藥物均不能消除/緩解機(jī)械性損害緩解機(jī)械性損害 NYHA心功心功II級(jí)或以上級(jí)或以上 AOS（重度）病變（重度）病變+暈厥、暈厥、AP介入或換瓣介入或換瓣 2、改變生活方式：、改變生活方式： 根據(jù)實(shí)際情況適而可止運(yùn)動(dòng)根據(jù)實(shí)際情況適而可止運(yùn)動(dòng) 預(yù)防鏈感預(yù)防鏈感 3、定期隨訪、定期隨訪 4、不推薦應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)劑或激素、不推薦應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)劑或激素 包括包括Co-Qco、Inosine、FDP 生長(zhǎng)激素生長(zhǎng)激素 5、避免應(yīng)用消炎痛、避免應(yīng)用消炎痛、類抗心律失常藥物

7、類抗心律失常藥物 未經(jīng)證實(shí)對(duì)未經(jīng)證實(shí)對(duì)HF有益的有益的CCB2021/4/279HFHF治療治療 二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物： 1、有體液潴留或原先有過(guò)體液潴留的、有體液潴留或原先有過(guò)體液潴留的HF均應(yīng)給予均應(yīng)給予利尿劑；利尿劑；NYHA心功能心功能級(jí)一般無(wú)需給利尿劑；級(jí)一般無(wú)需給利尿劑； 2、不能單一用利尿劑治、不能單一用利尿劑治HF，一般應(yīng)與，一般應(yīng)與ACEI、-A合合用；用； 3、輕度體液潴留，腎功能正常、輕度體液潴留，腎功能正常HF適用氯噻嗪，顯著適用氯噻嗪，顯著體液體液潴留、腎功能損害體液體液潴留、腎功能損害HF用呋噻米；用呋噻米； 4、利尿劑從小劑量開(kāi)始（、利尿

8、劑從小劑量開(kāi)始（H.CT 25mg/d，呋噻米，呋噻米20 mg/d）逐漸加量（）逐漸加量（H.CT 100mg/d，呋噻米無(wú)定量）；，呋噻米無(wú)定量）； 5、體重是判斷療效和調(diào)整劑量指標(biāo)；、體重是判斷療效和調(diào)整劑量指標(biāo)； 6、利尿劑用量要恰當(dāng)；、利尿劑用量要恰當(dāng)；2021/4/2710HFHF治療治療 二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物： 7、用利尿劑過(guò)程中，出現(xiàn)、用利尿劑過(guò)程中，出現(xiàn)LBP氮質(zhì)血癥時(shí)，已無(wú)體氮質(zhì)血癥時(shí)，已無(wú)體液潴留，可能是利尿劑過(guò)量，血容量不足，需減少利尿液潴留，可能是利尿劑過(guò)量，血容量不足，需減少利尿劑用量，如有體液潴留劑用量，如有體液潴留LBP，氮質(zhì)血癥，可能

9、是，氮質(zhì)血癥，可能是HF惡惡化，終未器官灌注不足，需繼續(xù)利尿化，終未器官灌注不足，需繼續(xù)利尿+多巴胺多巴胺/多巴酚丁多巴酚丁胺；胺； 8、出現(xiàn)利尿劑抵抗（、出現(xiàn)利尿劑抵抗（HF惡化）時(shí)，可用惡化）時(shí)，可用 （1） 靜脈用靜脈用lasix（1-5mg/min） （2） 2或或2種以上利尿劑合用；種以上利尿劑合用； （3） 加小劑量多巴胺加小劑量多巴胺/多巴酚丁胺（增加腎血流量）多巴酚丁胺（增加腎血流量）2021/4/2711HFHF治療治療 二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物： 1、 全部收縮性全部收縮性HF患者必須用患者必須用ACEI，包括無(wú)癥狀性，包括無(wú)癥狀性HF，LVEF225

10、.2mol/L (3mg/dl）；）； （3）高鉀）高鉀 C5.5mmol/L )； （4）LBP（SP90mmHg）2021/4/2714HFHF治療治療 二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：1、 -受體阻滯劑（受體阻滯劑（-A）適應(yīng)證：）適應(yīng)證： 所有慢性收縮性所有慢性收縮性HF、NYHA心功能心功能、級(jí)，級(jí)，LVEF40%，病情穩(wěn)定者均須用，病情穩(wěn)定者均須用-A，除非有禁忌證或不耐，除非有禁忌證或不耐受。受。2、 告知患者：告知患者： （1） 用用-A治療治療23個(gè)月癥狀才出現(xiàn)改善，即使不改個(gè)月癥狀才出現(xiàn)改善，即使不改善亦能防止疾病進(jìn)展；善亦能防止疾病進(jìn)展； （2） 不良反應(yīng)

11、常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長(zhǎng)期不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長(zhǎng)期治療。治療。2021/4/2715HFHF治療治療 二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：3、-A用藥時(shí)機(jī)及用法：用藥時(shí)機(jī)及用法：（1）-A不能用于搶救的不能用于搶救的AHF；難治性；難治性HF需靜脈給藥需靜脈給藥者；者；（2）NYHA心功能心功能級(jí)級(jí)HF患者需病情穩(wěn)定（患者需病情穩(wěn)定（4d內(nèi)未靜內(nèi)未靜脈用藥，無(wú)液體潴留脈用藥，無(wú)液體潴留/體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)生指導(dǎo)應(yīng)用。?？漆t(yī)生指導(dǎo)應(yīng)用。（3）從極少劑量開(kāi)始）從極少劑量開(kāi)始2-4周加倍周加倍（見(jiàn)下表）（見(jiàn)下表）（4）達(dá)最

12、大耐受量或目標(biāo)劑量后長(zhǎng)期維持，不按患者）達(dá)最大耐受量或目標(biāo)劑量后長(zhǎng)期維持，不按患者治療反應(yīng)來(lái)確定劑量治療反應(yīng)來(lái)確定劑量2021/4/27162021/4/2717HFHF治療治療 二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：4、-A禁忌證：禁忌證：（1） 支氣管痙孿??；支氣管痙孿病；（2） HR60次次/min；（3） 以上以上AvB；（除非安裝了起博器）；（除非安裝了起博器）；（4） 有明顯尿潴留，需大量利尿者，暫不用。有明顯尿潴留，需大量利尿者，暫不用。2021/4/2718HFHF治療治療 二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：5、-A應(yīng)用的監(jiān)測(cè)：應(yīng)用的監(jiān)測(cè)：（1）血壓：）

13、血壓：LBP，首劑或加量在，首劑或加量在2448h的發(fā)生，加的發(fā)生，加-A更易發(fā)生；處理。更易發(fā)生；處理。ACEI或擴(kuò)血管藥，與或擴(kuò)血管藥，與-A分開(kāi)用分開(kāi)用/天；利尿劑不減量。天；利尿劑不減量。（2）體液潴留）體液潴留HF：起始治療：起始治療35d體重體重，如不處理，如不處理，1-2HF惡化，需處理：測(cè)體重惡化，需處理：測(cè)體重/d，有體重，有體重，加大利尿，加大利尿劑；劑；（3）S.B（HR70a.腎腎功能不全用功能不全用0.125mg/qd或或qod 4、注意事項(xiàng)：、注意事項(xiàng)： （1） 血清地高辛濃度測(cè)定需否，意見(jiàn)不一；血清地高辛濃度測(cè)定需否，意見(jiàn)不一； （2） 地高率安全耐受性良好，不良

14、反應(yīng)發(fā)生于大劑地高率安全耐受性良好，不良反應(yīng)發(fā)生于大劑量，但量，但HF不需用大劑量；不需用大劑量； （3） 長(zhǎng)期應(yīng)用一般認(rèn)可劑量地高率是否產(chǎn)生不良反長(zhǎng)期應(yīng)用一般認(rèn)可劑量地高率是否產(chǎn)生不良反應(yīng)，尚不清楚。應(yīng)，尚不清楚。2021/4/2720HFHF治療治療 三、其他三、其他/有前途藥物：有前途藥物：（一）醛固酮拮抗劑（一）醛固酮拮抗劑（ALD受體拮抗劑）受體拮抗劑） 1、作用：、作用： （1）心肌存在）心肌存在ALD受體，使心肌出現(xiàn)低鉀受體，使心肌出現(xiàn)低鉀 、低鎂、低鎂 （2）使自己神經(jīng)功能失調(diào)，交感）使自己神經(jīng)功能失調(diào)，交感N：副交感：副交感N （3）ALD使心肌纖維化（使心肌纖維化（、型膠原

15、型膠原mRNA表達(dá)增表達(dá)增加），心肌重塑致加），心肌重塑致HF。 2、用法：、用法： 近期或目前近期或目前NYHA心功能心功能級(jí)者，用螺內(nèi)酯級(jí)者，用螺內(nèi)酯20mg/d。2021/4/2721HFHF治療治療 三、其他三、其他/有前途藥物：有前途藥物：（二）（二）ARB（Ang受體阻滯劑）受體阻滯劑） 1、作用：、作用：ARB治療治療HF有效：有效：ELITE 試驗(yàn)，試驗(yàn)，Val-HeFT試驗(yàn)試驗(yàn) 2、可用于不耐受、可用于不耐受ACE-I患者；患者； 3、HF不能用不能用-A時(shí)，可用時(shí)，可用ARB+ACE-I 4、ARB可引起可引起LBP，高血鉀，腎功能，高血鉀，腎功能，但不引起咳，但不引起咳嗽

16、及血管性水腫。嗽及血管性水腫。（三）（三）CCB（鈣拮抗劑）（鈣拮抗劑） 1、CCB缺乏治療缺乏治療HF有效證據(jù)，一般不宜用于治療有效證據(jù)，一般不宜用于治療HF 2、氨氯地平和非洛地平有臨床試驗(yàn)顯示用藥安全性，、氨氯地平和非洛地平有臨床試驗(yàn)顯示用藥安全性，氨氯地平對(duì)生存率無(wú)不利影響。氨氯地平對(duì)生存率無(wú)不利影響。2021/4/2722HFHF治療治療 三、其他三、其他/有前途藥物：有前途藥物：（四）環(huán)腺苷酸（四）環(huán)腺苷酸（CAMP）依賴性正性肌力藥物）依賴性正性肌力藥物 1、 分類：分類： -Ad激動(dòng)劑，多巴胺、多巴酚丁胺；激動(dòng)劑，多巴胺、多巴酚丁胺； 磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)磷酸二酯酶抑制劑：

17、米力農(nóng) 2、適應(yīng)怔：、適應(yīng)怔： （1） 不主張對(duì)不主張對(duì)CHF者長(zhǎng)期、間歇靜滴用藥；者長(zhǎng)期、間歇靜滴用藥； （2） 心臟移植前的終末期心臟移植前的終末期HF，術(shù)后急性，術(shù)后急性HF難治性難治性HF短期應(yīng)用短期應(yīng)用35d 3、用法：、用法： 多巴酚丁胺多巴酚丁胺25g/Kg/min 米力農(nóng)：負(fù)荷量：米力農(nóng)：負(fù)荷量：50g/Kg，后，后0.3750.75g/Kg/分。分。2021/4/2723HFHF治療治療 四、四、HF特殊類型或特殊問(wèn)題：特殊類型或特殊問(wèn)題：1、 AF并并HF，致腦拴塞，致腦拴塞16%/年：年： （1） 有條件者用有條件者用Cordacone （可達(dá)龍）（可達(dá)龍）dofetil

18、ide復(fù)律復(fù)律并維持竇律；并維持竇律； （2） 不能復(fù)律及維持竇律者，用洋地黃，減慢心室率，不能復(fù)律及維持竇律者，用洋地黃，減慢心室率，避免以減慢避免以減慢HR為目標(biāo)使用為目標(biāo)使用-A，CCB?？鼓A法林?？鼓A法林（令）（令）2NR 23為宜；為宜； （3）陣發(fā)性治療也然。）陣發(fā)性治療也然。2、非陣發(fā)室、非陣發(fā)室/室上性心律失常、無(wú)癥狀不主張用抗心律失室上性心律失常、無(wú)癥狀不主張用抗心律失常藥物。常藥物。2021/4/2724HFHF治療治療 四、四、HF特殊類型或特殊問(wèn)題：特殊類型或特殊問(wèn)題：3、持續(xù)室速室顫，曾有猝死復(fù)蘇，室上速伴室率快，血、持續(xù)室速室顫，曾有猝死復(fù)蘇，室上速伴室率快

19、，血液動(dòng)力學(xué)障礙者，應(yīng)抗心律失常治療；液動(dòng)力學(xué)障礙者，應(yīng)抗心律失常治療；4、類抗心律失常藥物一般不宜用于類抗心律失常藥物一般不宜用于HF（猝死）除非猝死）除非難治性、致死性心律失?？啥唐趹?yīng)用。難治性、致死性心律失常可短期應(yīng)用。類推薦用胺碘酮類推薦用胺碘酮治療治療HF併心律失常，但不推薦預(yù)防應(yīng)用；併心律失常，但不推薦預(yù)防應(yīng)用；5、誘因（低、誘因（低K+、Mg2+等）糾正及控制等）糾正及控制HF。6、體內(nèi)自動(dòng)電復(fù)律器安置。、體內(nèi)自動(dòng)電復(fù)律器安置。2021/4/2725HFHF治療治療 四、四、HF特殊類型或特殊問(wèn)題：特殊類型或特殊問(wèn)題：3、持續(xù)室速室顫，曾有猝死復(fù)蘇，室上速伴室率快，血、持續(xù)室速室顫，曾有猝死復(fù)蘇，室上速伴室率快，血液動(dòng)力學(xué)障礙者，應(yīng)抗心律失常治療；液動(dòng)力學(xué)障礙者，應(yīng)抗心律失常治療；4、類抗心律失常藥物一般不宜用于類抗心律失常藥物一般不宜用于HF（猝死）除非猝死）除非難治性、致死性心律失?？啥唐趹?yīng)用。難治性、致死性心律失常可短期應(yīng)用。類推薦用胺碘酮類推薦用胺碘酮治療治療HF併心律失常，但不推薦預(yù)防應(yīng)用；併心律失常，但不推薦預(yù)防應(yīng)用；5、誘因（低、誘因（低K+、Mg2+等）糾正及控制等）糾正及控制HF。6、體內(nèi)自動(dòng)電復(fù)律器安置。、體內(nèi)自動(dòng)電復(fù)律器安置。2