糖尿病低血糖癥

1、糖尿病糖尿病低血糖低血糖癥癥低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)l對(duì)具體患者來說，個(gè)體的低血糖標(biāo)準(zhǔn)可能有較大差異，癥狀對(duì)具體患者來說，個(gè)體的低血糖標(biāo)準(zhǔn)可能有較大差異，癥狀與血糖值可以不同步與血糖值可以不同步l當(dāng)血糖小于當(dāng)血糖小于2.82.8mmolmmol/L/L，可診斷為低血糖癥可診斷為低血糖癥l一般患者發(fā)生低血糖時(shí)出現(xiàn)低血糖（一般患者發(fā)生低血糖時(shí)出現(xiàn)低血糖（WhippleWhipple）三聯(lián)征，即三聯(lián)征，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時(shí)癥狀消失或顯著減輕平時(shí)癥狀消失或顯著減輕l胰島素使用不當(dāng)或過量胰島素使用不當(dāng)或過量l口

2、服降糖藥使用不當(dāng)或過量口服降糖藥使用不當(dāng)或過量l食物攝入不足食物攝入不足l過量運(yùn)動(dòng)過量運(yùn)動(dòng)( (時(shí)間過長(zhǎng)、突然時(shí)間過長(zhǎng)、突然) )l腎功能減退，導(dǎo)致對(duì)胰島素和降糖藥清除率降低腎功能減退，導(dǎo)致對(duì)胰島素和降糖藥清除率降低l糖尿病妊娠婦女在分娩結(jié)束后，及在進(jìn)行哺乳時(shí)糖尿病妊娠婦女在分娩結(jié)束后，及在進(jìn)行哺乳時(shí)l飲酒過量飲酒過量 l腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭糖尿病患者發(fā)生低血糖的常見原因糖尿病患者發(fā)生低血糖的常見原因藥源性低血糖事件藥源性低血糖事件胰島素水平過高胰島素水平過高胰島素敏感性胰島素敏感性增強(qiáng)增強(qiáng)食物攝入量過少食物攝入量過少其它原因其它原因藥物劑量過高藥物劑量過高

3、胰島素生物胰島素生物利用度升高利用度升高 患者、醫(yī)生、藥患者、醫(yī)生、藥劑師錯(cuò)誤與患者劑師錯(cuò)誤與患者的需要或者生活的需要或者生活方式不相匹配蓄方式不相匹配蓄意 的 用 藥 過 量意 的 用 藥 過 量( (虛假低血糖虛假低血糖) )忘記進(jìn)餐、延誤進(jìn)忘記進(jìn)餐、延誤進(jìn)餐或者進(jìn)食量過少餐或者進(jìn)食量過少節(jié)食節(jié)食神經(jīng)性厭食神經(jīng)性厭食嘔吐，包括胃輕癱嘔吐，包括胃輕癱哺乳哺乳飲食量不能滿足運(yùn)飲食量不能滿足運(yùn)動(dòng)的需要?jiǎng)拥男枰? (運(yùn)動(dòng)時(shí)，運(yùn)動(dòng)時(shí)，較早發(fā)生低血糖，較早發(fā)生低血糖，或者運(yùn)動(dòng)結(jié)束后，或者運(yùn)動(dòng)結(jié)束后，延緩發(fā)生的低血糖延緩發(fā)生的低血糖) ) 加速吸收運(yùn)動(dòng)加速吸收運(yùn)動(dòng)胰島素注射到腹部胰島素注射到腹部動(dòng)物胰島

4、素轉(zhuǎn)換為動(dòng)物胰島素轉(zhuǎn)換為 人胰島素人胰島素( (如果人胰如果人胰島素劑量未減少島素劑量未減少) )胰島素抗體胰島素抗體( (釋放結(jié)釋放結(jié)合的胰島素合的胰島素23 )23 )腎功能衰竭腎功能衰竭( (降低胰降低胰島素清除島素清除) )蜜月期蜜月期( 細(xì)胞細(xì)胞功能部分恢復(fù)功能部分恢復(fù)) )拮抗激素不足拮抗激素不足阿狄森病阿狄森病垂體功能低下垂體功能低下甲狀腺功能低下甲狀腺功能低下體重下降體重下降體育運(yùn)動(dòng)體育運(yùn)動(dòng)產(chǎn)后產(chǎn)后月經(jīng)期變異月經(jīng)期變異運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)即刻：加速吸收即刻：加速吸收晚期：消耗肌肉糖原晚期：消耗肌肉糖原酒精酒精 ( (抑制肝糖產(chǎn)生抑制肝糖產(chǎn)生) )藥物藥物加強(qiáng)磺脲類藥物作用加強(qiáng)磺脲類藥物作用

5、( (水水楊酸、磺胺類藥物楊酸、磺胺類藥物) )阻斷拮抗激素分泌阻斷拮抗激素分泌( (非選非選擇性擇性 阻滯劑阻滯劑) )急性低血糖時(shí)的生理反應(yīng)急性低血糖時(shí)的生理反應(yīng)l增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰島素的作用，升高增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰島素的作用，升高血糖血糖l使心血管系統(tǒng)發(fā)生相應(yīng)變化，以利于葡萄糖在體內(nèi)使心血管系統(tǒng)發(fā)生相應(yīng)變化，以利于葡萄糖在體內(nèi)各種組織間的轉(zhuǎn)運(yùn)各種組織間的轉(zhuǎn)運(yùn)l產(chǎn)生一系列預(yù)警癥狀，如饑餓，以迅速糾正低血糖產(chǎn)生一系列預(yù)警癥狀，如饑餓，以迅速糾正低血糖血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)(1)(1)l血糖水平降低至血糖水平降低至 4.6 4.6 mmol/lmmol

6、/l時(shí)時(shí), ,胰島素分泌受抑胰島素分泌受抑制制l血糖水平在血糖水平在 3.8 3.8mmol/lmmol/l時(shí)，胰高血糖素、腎上腺時(shí)，胰高血糖素、腎上腺素開始釋放素開始釋放l血糖水平在血糖水平在 3.0 3.0mmol/lmmol/l時(shí)，開始出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)，開始出現(xiàn)低血糖癥狀l血糖水平低于血糖水平低于2.82.8mmol/lmmol/l時(shí)，患者出現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知時(shí)，患者出現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知能力下降能力下降l血糖低于血糖低于1.01.0mmol/lmmol/l時(shí)，患者出現(xiàn)昏迷時(shí)，患者出現(xiàn)昏迷血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)(2)(2)5.04.03.0 2.01.00靜脈血糖水平(mmol/

7、L)抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素腎上腺素3.8mmo/L開始出現(xiàn)低血糖癥狀自主神經(jīng)癥狀3.2-2.8mmol/L神經(jīng)生理功能異常喚醒障礙3.0-2.4mmol/L認(rèn)知功能異常: 不能完成復(fù)雜任務(wù)2.8mmol/L腦電圖開始發(fā)生變化2.0mmol/L嚴(yán)重的低血糖嚴(yán)重的低血糖患者發(fā)生意識(shí)障礙、患者發(fā)生意識(shí)障礙、驚厥及昏迷驚厥及昏迷1.5mmol/L低血糖時(shí)拮抗激素和交感神經(jīng)反應(yīng)低血糖時(shí)拮抗激素和交感神經(jīng)反應(yīng) 低血糖A細(xì)胞下丘腦垂體+ 胰高血糖素 血管加壓素 生長(zhǎng)激素 糖皮質(zhì)激素 ACTH ACTH交感神經(jīng)神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生增多+ + 葡萄糖異生葡萄糖異生 糖原分解糖原分解腎

8、上腺素 + 交感神經(jīng)活性抑制胰島素分泌 心輸出量(1) 肌肉血管舒張(2)皮膚及內(nèi)臟血管收縮(1)升高血糖水平升高血糖水平血液分流到大腦、肌肉及肝臟胰腺胰腺在發(fā)生急性低血糖時(shí)，拮抗激素所發(fā)揮的主要代謝效在發(fā)生急性低血糖時(shí)，拮抗激素所發(fā)揮的主要代謝效應(yīng)應(yīng)脂肪組織甘油三酯脂肪分解腎上腺素生長(zhǎng)激素+FFA葡萄糖異生糖原分解糖原胰高血糖素腎上腺素胰高血糖素腎上腺素+肝臟腎上腺素糖皮質(zhì)激素蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)分解+丙氨酸乳酸葡萄糖 葡萄糖分解糖原分解糖原肌肉腎上腺素+丙氨酸乳酸 肝臟葡萄糖輸出 血糖水平血糖水平低血糖的臨床表現(xiàn)低血糖的臨床表現(xiàn)低血糖癥狀主要由神經(jīng)組織缺糖引起包括低血糖癥狀主要由神經(jīng)組織缺糖引起

9、包括l神經(jīng)源性（自主神經(jīng)）癥狀神經(jīng)源性（自主神經(jīng)）癥狀 肌肉顫抖、心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常肌肉顫抖、心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等等l神經(jīng)組織糖缺乏癥狀神經(jīng)組織糖缺乏癥狀 神志改變、性格變化、虛弱、乏力、認(rèn)知障礙、抽搐、神志改變、性格變化、虛弱、乏力、認(rèn)知障礙、抽搐、昏迷等昏迷等 夜間發(fā)生的低血糖：夜間血糖監(jiān)測(cè)發(fā)夜間發(fā)生的低血糖：夜間血糖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，成人及兒童糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生現(xiàn)，成人及兒童糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生生化性低血糖，并且這些低血糖通?？梢陨缘脱?，并且這些低血糖通?？梢跃S持?jǐn)?shù)小時(shí)而不驚醒患者。夜間低血糖可維持?jǐn)?shù)小時(shí)而不驚醒患者。夜間低血糖可以導(dǎo)致患者猝死

10、。如果患者睡前血糖水平以導(dǎo)致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于低于6.0-7.0 6.0-7.0 mmolmmol/L, /L, 則表明患者有可能則表明患者有可能在睡前需要加餐在睡前需要加餐低血糖及一些需要注意的問題低血糖及一些需要注意的問題(1)(1)l“SomogyiSomogyi”效應(yīng)：患者在夜間發(fā)生低血糖后效應(yīng)：患者在夜間發(fā)生低血糖后, ,可可以在第二天早晨出現(xiàn)嚴(yán)重的高血糖。原因?yàn)椋旱鸵栽诘诙煸绯砍霈F(xiàn)嚴(yán)重的高血糖。原因?yàn)椋旱脱呛筠卓辜に氐姆置诜磻?yīng)，導(dǎo)致了胰島素抵抗血糖后拮抗激素的分泌反應(yīng)，導(dǎo)致了胰島素抵抗的產(chǎn)生，從而使得患者出現(xiàn)了的產(chǎn)生，從而使得患者出現(xiàn)了“反彈反彈”性高血糖性高血

11、糖l“黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象”：患者血糖水平于早晨：患者血糖水平于早晨5 5：00- 800- 8：00 00 之間顯著上升。原因：睡眠期間分泌的大量生之間顯著上升。原因：睡眠期間分泌的大量生長(zhǎng)激素導(dǎo)致胰島素抵抗，繼而血糖升高長(zhǎng)激素導(dǎo)致胰島素抵抗，繼而血糖升高低血糖及一些需要注意的問題低血糖及一些需要注意的問題(2)(2)低血糖及一些需要注意的問題低血糖及一些需要注意的問題(3)(3)早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖多見于多見于2 2型糖尿病患者早期，型糖尿病患者早期， 細(xì)胞早期分泌反應(yīng)細(xì)胞早期分泌反應(yīng)遲鈍，引起高血糖遲鈍，引起高血糖, ,高血糖又刺激高血糖又刺激B B細(xì)胞，引起高細(xì)

12、胞，引起高胰島素血癥，在進(jìn)食胰島素血癥，在進(jìn)食4 45 5小時(shí)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)小時(shí)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)患者多超重或肥胖患者多超重或肥胖治療上一般為限制熱量。肥胖者減輕體重治療上一般為限制熱量。肥胖者減輕體重 無意識(shí)性低血糖：無意識(shí)性低血糖：1 1型糖尿病患者病程超過型糖尿病患者病程超過2020年后，有年后，有5050的患者可以出現(xiàn)無意識(shí)性低血糖。嚴(yán)的患者可以出現(xiàn)無意識(shí)性低血糖。嚴(yán)格的血糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期間以格的血糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期間以及飲酒，均可以誘發(fā)無意識(shí)性低血糖的發(fā)生。當(dāng)及飲酒，均可以誘發(fā)無意識(shí)性低血糖的發(fā)生。當(dāng)糖尿病患者合并自主神經(jīng)病變時(shí)，也容易發(fā)生反糖尿病患者合并自主神經(jīng)病變時(shí)，也容易發(fā)生反復(fù)的低血糖復(fù)的低血糖低血糖及一些需要注意的問題低血糖及一些需要注意的問題(4)(4)無意識(shí)性低血糖的產(chǎn)生機(jī)理無意識(shí)性低血糖的產(chǎn)生機(jī)理糖糖 尿尿 病病胰島素治療胰高血糖素應(yīng)答降低嚴(yán)格的血糖控制無意識(shí)性低血糖低血糖癥狀消失反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重低血糖自主神經(jīng)中樞功能失常拮抗反應(yīng)功能降低腎上腺素分泌應(yīng)答降低各種其他致各種其他致低血糖因素低血糖因素低血糖的治療低血糖的治療口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖進(jìn)食物患者有意識(shí)靜脈輸注葡萄糖(如30-50ml 50%葡萄糖)1mg 胰