癌痛規(guī)范化治療學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1癌痛規(guī)范化治療癌痛規(guī)范化治療(zhlio)第一頁，共39頁。第1頁/共38頁第二頁，共39頁。治療不當(dāng)痛上加痛評(píng)估內(nèi)容病 史用藥史疼痛程度第2頁/共38頁第三頁，共39頁。4第3頁/共38頁第四頁，共39頁。第4頁/共38頁第五頁，共39頁。第5頁/共38頁第六頁，共39頁。無痛疼痛(tngtng)影響睡眠無法(wf)入睡劇痛(j tn)輕度中度重度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 107第6頁/共38頁第七頁，共39頁。第7頁/共38頁第八頁，共39頁。非阿片類藥物(yow)輔助藥物(yow)弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物疼痛消失疼痛中度重

2、度輕度第8頁/共38頁第九頁，共39頁。第一階梯第一階梯第二階梯第二階梯第三階梯第三階梯非阿片類非阿片類弱阿片類弱阿片類強(qiáng)阿片類強(qiáng)阿片類阿司匹林阿司匹林撲熱息痛撲熱息痛對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚布洛芬布洛芬消炎痛消炎痛泰勒寧泰勒寧可待因可待因強(qiáng)痛定強(qiáng)痛定曲馬多曲馬多二氫埃托菲二氫埃托菲哌替啶哌替啶嗎啡嗎啡芬太尼芬太尼羥考酮羥考酮第9頁/共38頁第十頁，共39頁。目前常用(chn yn)的三階梯藥物比較羥考酮緩釋片嗎啡緩釋片芬太尼透皮貼起效時(shí)間1小時(shí)之內(nèi)2-3小時(shí)起效8-12小時(shí)起效劑量滴定口服片劑滴定方便口服片劑滴定方便貼劑起效慢不易滴定結(jié)合受體， 副作用惡心/嘔吐/便秘較低，呼吸抑制輕惡心/嘔

3、吐/便秘呼吸抑制輕惡心/嘔吐/便秘有呼吸抑制適應(yīng)癥中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推薦符合口服首選符合口服首選二線用藥NCCN一線首選重度癌痛金標(biāo)準(zhǔn)阿片藥物耐受的患者阿片藥物耐受病人：根據(jù)FDA的定義指連續(xù)一周或一周以上時(shí)間使用(shyng)口服嗎啡30mg/bid或口服羥考酮15mg/bid以上劑量的病人；NCCN建議貼劑為二線選擇。第10頁/共38頁第十一頁，共39頁。骨轉(zhuǎn)移痛骨轉(zhuǎn)移痛非甾體鎮(zhèn)痛藥物非甾體鎮(zhèn)痛藥物神經(jīng)或脊索壓迫性疼痛神經(jīng)或脊索壓迫性疼痛皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇神經(jīng)損傷或神經(jīng)疼痛神經(jīng)損傷或神經(jīng)疼痛抗驚厥藥物抗驚厥藥物合并抑郁或失眠的神經(jīng)性疼痛合并抑郁或失眠的神經(jīng)性疼痛非甾體鎮(zhèn)

4、痛藥物非甾體鎮(zhèn)痛藥物合并焦慮或肌肉緊張的疼痛合并焦慮或肌肉緊張的疼痛苯二旦卓類藥物苯二旦卓類藥物王瑛主譯，癌癥疼痛治療 天津翻譯(fny)出版公司 1997第11頁/共38頁第十二頁，共39頁。好可直接上三階梯；一階梯可以和三階梯聯(lián)合。13第12頁/共38頁第十三頁，共39頁。的封頂效應(yīng)強(qiáng)阿片類藥物劑量無極限：國家藥典指出：“嗎啡無極量”?？梢愿鶕?jù)疼痛加劇不斷增加劑量。國內(nèi)最大用量美施康定1500mg/日（相當(dāng)于5盒每天）藥效不佳時(shí)，可增加劑量而不是增加另一個(gè)同類藥物第13頁/共38頁第十四頁，共39頁。第14頁/共38頁第十五頁，共39頁。 PRN給藥方案 持續(xù)(chx)預(yù)防疼痛療法疼痛病人

5、需要新的藥量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.z時(shí)間時(shí)間第15頁/共38頁第十六頁，共39頁?；颊吣塬@得最佳療效而發(fā)生的副作用卻最小，從而提高患者的生活(shnghu)質(zhì)量。第16頁/共38頁第十七頁，共39頁。 數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度3或達(dá)到0 24小時(shí)疼痛危象次數(shù) 3 24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù) 3 嗎啡劑量滴定時(shí)間在5天以內(nèi)，最好2-3天疼痛控制

6、標(biāo)準(zhǔn) 睡眠不受疼痛影響 白天安靜時(shí)無疼痛 站立活動(dòng)時(shí)無疼痛癌痛的規(guī)范化治療(zhlio)第17頁/共38頁第十八頁，共39頁。(yow)作用靶點(diǎn)、藥物(yow)毒副作用和藥物(yow)耐受性方面，都存在不完全交叉”第18頁/共38頁第十九頁，共39頁。第19頁/共38頁第二十頁，共39頁。備注：若經(jīng)放療、化療(hu lio)及靶向治療后，疼痛緩解，則劑量可按照25%-50%遞減，如有必要可逐漸停藥如有必要，每24小時(shí)劑量(jling)調(diào)整1次應(yīng)按25%-50%的幅度增加劑量 當(dāng)爆發(fā)痛發(fā)生時(shí)，如用即釋嗎啡來處理，其量是12小時(shí)嗎啡緩釋片的1/41/3當(dāng)患者應(yīng)用嗎啡緩釋片達(dá)不到12小時(shí)鎮(zhèn)痛并需要加

7、用即釋阿片類藥物（每日超過2次時(shí)），即應(yīng)考慮增加下一次的用量 第20頁/共38頁第二十一頁，共39頁。重度癌痛口服(kuf)嗎啡的劑量滴定給藥后進(jìn)行癌痛再評(píng)估理 想 止 痛按需給予當(dāng)前有效劑量疼痛評(píng)分降至03分如果疼痛控制不理想，可以考慮加量25%再評(píng)估23 小時(shí)口服原來相同的劑量疼痛評(píng)分降至46分如果疼痛控制不理想，考慮加量25%50%再評(píng)估60分鐘劑量增加50%100%如果23個(gè)劑量周期后疼痛控制不理想，考慮改用靜脈滴定疼痛評(píng)分沒有變化或增加再評(píng)估60分鐘第21頁/共38頁第二十二頁，共39頁。重度癌痛口服(kuf)嗎啡的劑量滴定達(dá)到理想止痛后計(jì)算出前24小時(shí)的嗎啡總量同時(shí)處方爆發(fā)性疼痛的

8、嗎啡劑量轉(zhuǎn)換成等效劑量的長(zhǎng)效阿片類藥物第22頁/共38頁第二十三頁，共39頁。第23頁/共38頁第二十四頁，共39頁。劑量(jling)滴定：20mg即釋硫酸嗎啡計(jì)算(j sun)24h總量：10mg+20mg+20mg5=130mg按需給予20mg即釋硫酸嗎啡（5次）預(yù)防不良反應(yīng):乳果糖全面評(píng)估D1 劑量滴定：10mg即釋硫酸嗎啡60分鐘后再次評(píng)估第24頁/共38頁第二十五頁，共39頁。計(jì)算(j sun)明日劑量：140mgX(100%+50%)=210mgD3 硫酸嗎啡緩釋片：100mg 口服(kuf) Q12h 無爆發(fā)痛出現(xiàn) 疼痛滿意控制 TP化療方案+放療 5Gy 3次 硫酸嗎啡(ma

9、 fi)緩釋100mg 口服 Q12hD2 硫酸嗎啡緩釋片（美施康定）：70mg 口服 Q12h維持治療出現(xiàn)爆發(fā)痛 給予20mg即釋硫酸嗎啡（3次）第25頁/共38頁第二十六頁，共39頁。D16 硫酸(li sun)嗎啡緩釋片80mg 口服 Q12hD19 硫酸(li sun)嗎啡緩釋片50mg 口服 Q12hD22 硫酸嗎啡(ma fi)緩釋片30mg 口服 Q12hD25 硫酸嗎啡緩釋片10mg 口服 Q12h第26頁/共38頁第二十七頁，共39頁。藥物疼痛未控制：30mgn老年人，虛弱患者：10mg牛津臨床姑息治療(zhlio)手冊(cè)第27頁/共38頁第二十八頁，共39頁。在按時(shí)給藥時(shí)，兩

10、次合理的給藥時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)(chxin)的評(píng)分4分的疼痛爆發(fā)性疼痛通常使用即釋嗎啡常用的劑量：前24小時(shí)總量的10%20%爆發(fā)性疼痛(tngtng)第28頁/共38頁第二十九頁，共39頁。第29頁/共38頁第三十頁，共39頁?？诜岱?口服羥考酮芬太尼透劑口服可待因60mg/d60mg/d30mg/d30mg/d2525 g/hg/h200mg/d200mg/d120mg/d120mg/d60mg/d60mg/d5050 g/hg/h400mg/d400mg/d180mg/d180mg/d90mg/d90mg/d7575 g/hg/h600mg/d600mg/d240mg/d240mg/d120m

11、g/d120mg/d100100 g/hg/h800mg/d800mg/d 2010 NCCN成人(chng rn)癌痛指南第30頁/共38頁第三十一頁，共39頁?！鞍┩匆?guī)范化治療(zhlio)”中存在的誤區(qū)1.維持(wich)治療-即釋嗎啡（嗎啡針、嗎啡片）2.長(zhǎng)期使用氨酚羥考酮鎮(zhèn)痛治療3.芬太尼透皮貼劑一線止痛4.同時(shí)使用兩種阿片類藥物止痛第31頁/共38頁第三十二頁，共39頁?！鞍┩匆?guī)范化治療(zhlio)”誤區(qū)-1即釋嗎啡（嗎啡針、嗎啡片）頻繁及長(zhǎng)期使用(shyng)即釋藥物，根據(jù)“三三標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)減少爆發(fā)痛給藥次數(shù)，增加基礎(chǔ)用藥劑量。第32頁/共38頁第三十三頁，共39頁?！鞍┩匆?guī)范化

12、治療(zhlio)”誤區(qū)-2氨酚羥考酮-癌痛患者短期(dun q)、爆發(fā)痛臨時(shí)用藥存在問題及思考：氨酚羥考酮中含有APAP（對(duì)乙酰氨基酚），F(xiàn)DA指出該成分過量應(yīng)用可導(dǎo)致肝臟毒性反應(yīng)，因此很難根據(jù)需要增加劑量服用；APAP最大日劑量不能超過2g(中國藥典)，服藥時(shí)間不能超過10天。氨酚羥考酮做為復(fù)方制劑調(diào)整劑量不方便(fngbin)，影響患者夜間睡眠。第33頁/共38頁第三十四頁，共39頁。35羥考酮緩釋片嗎啡緩釋片芬太尼透皮貼起效時(shí)間1小時(shí)之內(nèi)2-3小時(shí)起效8-12小時(shí)起效劑量滴定口服片劑滴定方便口服片劑滴定方便貼劑起效慢不易滴定結(jié)合受體， 副作用惡心/嘔吐/便秘較低，呼吸抑制輕惡心/嘔吐/

13、便秘呼吸抑制輕惡心/嘔吐/便秘有呼吸抑制適應(yīng)癥中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推薦符合口服首選符合口服首選二線用藥NCCN一線首選重度癌痛金標(biāo)準(zhǔn)阿片藥物耐受的患者阿片藥物耐受病人(bngrn)：根據(jù)FDA的定義指連續(xù)一周或一周以上時(shí)間使用口服嗎啡30mg/bid或口服羥考酮15mg/bid以上劑量的病人(bngrn)；NCCN建議貼劑為二線選擇。第34頁/共38頁第三十五頁，共39頁。第35頁/共38頁第三十六頁，共39頁?；颊?hunzh)及家屬良好的治療依從性護(hù)士正確的指導(dǎo)(zhdo)和教育 醫(yī)生規(guī)范化的疼痛治療第36頁/共38頁第三十七頁，共39頁。第37頁/共38頁第三十八頁，共39頁。NoImage內(nèi)容(nirng)總結(jié)會(huì)計(jì)學(xué)。第1頁/共38頁?；颊哒f有