脊柱及脊髓影像學

1、1 脊柱及脊髓影像學診斷脊柱及脊髓影像學診斷 四川省衛(wèi)生康復技術學院影像教研室四川省衛(wèi)生康復技術學院影像教研室教學重點掌握內(nèi)容：掌握內(nèi)容： 一、脊柱及脊髓的基本表現(xiàn)及病理表現(xiàn) 二、脊柱及脊髓損傷的影像學表現(xiàn) 三、椎間盤突出的影像學表現(xiàn) 熟悉：熟悉： 一、脊柱及脊髓腫瘤的影像學表現(xiàn) 二、脊椎膿腫的影像學表現(xiàn)脊椎影像學檢查技術 一、X線檢查 常規(guī)攝片要有正側(cè)位，再根據(jù)需要加左、右斜位。3 二、CT檢查 根據(jù)病變范圍及可能性質(zhì)，常規(guī)選用橫斷位掃描，再加以矢狀位、冠狀位及斜位重建。 圖像常規(guī)選用骨窗及軟組織窗。 平掃發(fā)現(xiàn)軟組織或骨病變，需進一步增強掃描定性4三、MRI檢查 MRI是檢查骨與軟組織疾病的

2、重要方法，對軟組織、韌帶、肌腱、軟骨、骨髓優(yōu)勢明顯；對鈣化及細小骨化顯示欠佳 優(yōu)勢：多方位成像 脊髓水成像具有明顯優(yōu)勢 常規(guī)掃描序列： 矢狀位：T1WI、T2WI、STIR 橫斷位T2WI 根據(jù)需要選用增強掃描 56脊髓影像檢查方法比較脊髓影像檢查方法比較 （MRCT脊髓造影X線平片） MRI能清楚顯示脊髓及其周圍結(jié)構(gòu)，對椎間盤的形態(tài)結(jié)構(gòu)也清晰顯示。678 8一脊柱、脊髓的正常解剖一脊柱、脊髓的正常解剖 1、脊柱位于人體軀干的后部中央。 脊椎（C-7、T-12、L-5、S-5、Co- 15）、 椎間盤、椎間關節(jié)、椎旁韌帶構(gòu)成。2、脊髓位于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)， 兩個膨大: 頸、腰。其脊髓圓錐在胸111

3、2平面膨大明顯，脊髓圓錐末端平腰12（L1平面）椎平面。 頸髓上連腦干，脊髓圓錐向下移行為纖維性終絲。沿髓圓錐下行的馬尾神經(jīng)根緊湊的聚集成腹側(cè)及背側(cè)神經(jīng)束。正常脊椎正常脊椎X X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 脊脊 柱柱（一）解剖脊柱含脊椎、椎間盤和周圍的韌帶、肌肉、關節(jié)囊。（二）X線表現(xiàn)1、脊椎：（1）椎體：似長方形，外為骨密質(zhì)，內(nèi)為骨松質(zhì)、密度均勻，邊界光滑。椎體上下緣致密呈條狀，稱終板。 （2）椎弓由椎弓根和椎板組成，并有一個棘突，成對的上下關節(jié)突（含脊椎間小關節(jié)）和橫突。 2、椎間隙：呈寬度均勻的橫行半透明影，它含有椎間盤（纖維環(huán)和髓核）和透明軟骨。 3、椎旁軟組織：與椎間隙一樣呈半透明影。含肌肉、韌帶

4、和關節(jié)囊等。胸椎腰 椎 椎體由薄層皮質(zhì)骨包繞的松質(zhì)骨構(gòu)成 呈后緣向前凹的圓形。 椎體、椎弓根和椎板構(gòu)成椎管的骨環(huán)，環(huán)的兩側(cè)為橫突，后方為棘突 黃韌帶厚約2-4mm 椎管中央為硬膜囊 椎體間可見椎間盤（纖維環(huán)+髓核）16171818脊髓和脊椎的正常脊髓和脊椎的正常MRI表現(xiàn)表現(xiàn) （一）椎體骨髓（骨松質(zhì)）（一）椎體骨髓（骨松質(zhì)）（骨髓中因含大量的水和脂肪組織）骨髓中因含大量的水和脂肪組織） T1加權像 高信號； T2加權像 信號減弱（較腦脊液信號低）; 梯度回波椎體為低信號。 1919脊髓和脊椎的正常脊髓和脊椎的正常MRI表現(xiàn)表現(xiàn) （二）椎間盤（二）椎間盤 T1加權像 低信號； T2加權像 纖維環(huán)

5、低信號，其余為高信號。 隨年齡增長，T2WI上椎間盤信號有所減低。 2020脊髓脊髓和脊椎的正常和脊椎的正常MRI表現(xiàn)表現(xiàn) （三三）韌帶）韌帶包括： 椎體前面：前縱韌帶 椎體后面：后縱韌帶 椎管內(nèi)背面兩側(cè)：黃韌帶 棘突間：棘間韌帶 棘突后方：棘上韌帶 T1加權加權像及像及T2加權均呈低信號。加權均呈低信號。 2121（四）（四）脊髓的正常脊髓的正常MRI表現(xiàn)：表現(xiàn)： 1. 脊髓與神經(jīng)根呈中等信號； 2. 矢狀位脊髓中央有時可見縱行線狀T2高信號影為中央管，T1加權像不易顯示，擴大時可以顯示。 3. 脊髓灰質(zhì)在橫斷面上呈“H”形或蝴蝶狀，周圍是白質(zhì)束?！癏”形中間的灰質(zhì)聯(lián)合在中央管的前方或后方橫

6、過。2222（五）蛛網(wǎng)膜下腔（五）蛛網(wǎng)膜下腔 蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液呈：蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液呈： T1WI 低信號低信號 T2WI 高信號高信號23232424252526 （一）脊椎裂：系兩椎弓未融合，常見于腰4、5，骶1、2。 （二）骶椎腰化或腰椎骶化：骶椎腰化一般指第一骶椎從骶骨分離而出，形似腰椎。腰椎骶化一般指第五腰椎與骶骨完全或部分融合，似骶椎。 （三）椎體融合：指兩個以上椎體融為一體，融合椎高度與鄰近未融合椎體和椎間隙的高度總和相等。 （四）、第2頸椎 幼兒期齒狀突可分裂、在齒狀突與椎體間可為軟骨結(jié)合，X線表現(xiàn)為橫行透亮線，勿認為骨折。28S1隱性脊柱裂胸腰椎隱裂 一、骨密度改變 1、骨

7、質(zhì)稀疏 2、骨質(zhì)軟化 3、骨質(zhì)破壞 4、骨質(zhì)硬化33 二、骨大小和形態(tài)的改變 三、周圍軟組織改變 1、軟組織腫脹 2、軟組織積氣 3、軟組織腫塊 4、軟組織內(nèi)鈣化和骨化343535基本病理基本病理MRI表現(xiàn)表現(xiàn)（一）椎管內(nèi)病變的基本征象（一）椎管內(nèi)病變的基本征象1囊性：T1低信號，T2高信號2出血：根據(jù)出血時間不同信號各異，亞急性期均為高信號3鈣化：各序列為低信號4脂肪：T1高、T2較高信號。5流空效應：T1與T2像均應低信號或無信號。6水腫：為長T1、長T2信號。8病變強化：腫瘤強化可為均一、不均；明顯、不明顯； 非腫瘤性占位病變無強化，但炎性病變可發(fā)生不規(guī)則強化3636（二）脊髓病變的基本

8、征象（二）脊髓病變的基本征象 MRI可直接顯示脊髓 1脊髓增大：脊髓空洞癥多于腫瘤。脊柱外傷致脊髓血腫、 水腫也可引起脊髓增大，脊髓血管畸形亦可造成脊 髓增粗并迂曲、粗大血管影。 2脊髓變小：脊髓空洞癥時見髓內(nèi)之囊腔擴大，脊髓實質(zhì) 萎縮變?。ū。??？衫奂叭炕蚓植考顾?。 3脊髓大小正常：脊髓炎癥、脫髓鞘、缺血或脊髓空洞 有時可見 脊髓形態(tài)、大小正常，而信號異?；蚰仪弧?4脊髓位置異常：椎管內(nèi)占位灶時脊髓受擠壓、偏移、 變形；脊髓栓系時圓錐部變細小、位置下移等。 脊柱與脊髓損傷脊柱與脊髓損傷 脊柱骨折分為： 1、脊椎骨折 （1）壓縮性骨折：表現(xiàn)為椎體前側(cè)上部終板塌陷，皮質(zhì)斷裂，椎體呈楔形。 （2

9、）爆裂性骨折：上部及下部終板粉碎骨折，骨片突入椎管。 （3）安全帶骨折： （4）骨折-脫位：75%致神經(jīng)損傷；平片示椎體脫位、關節(jié)突交鎖，常伴骨折。 2、寰樞椎損傷 （1）寰樞關節(jié)脫位： 側(cè)位X片：寰椎后結(jié)節(jié)與寰椎棘突的距離大于3mm以上 張口位：寰樞椎骨突關節(jié)間距兩側(cè)不對稱 （2）寰椎骨折：較少見脊椎骨折：脊椎骨折： （1）好發(fā)于胸腰交界區(qū)，多為單椎體受累。 （2）椎體壓縮、嵌入致密線、楔形變、碎片。 （3）有時脊椎附件受累。 （4）脊柱后突側(cè)移，但椎間隙正常。41414142脊椎損傷脊椎損傷CTCT診斷要點：診斷要點： 1、椎體變扁 2、骨皮質(zhì)不連續(xù) 3、椎旁及附件周圍軟組織腫脹 4、部分

10、爆裂性骨折骨塊可突入椎管4242454545腰椎爆裂性骨折47M R M R 診斷要點：診斷要點：1、脊椎骨質(zhì)信號異常，T1稍低信號；T2稍雜高信號；STIR(壓脂序列)，新近骨損傷為異常高信號、陳舊性骨損傷為等信號。2、椎體形態(tài)異常：楔形變、扁平、塌陷。3、椎旁及附件周圍軟組織信號異常： T2及STIR異常高信號。脊柱曲線異常及椎體滑脫改變。4747脊椎損傷脊椎損傷484950脊柱外傷脊柱外傷51脊髓損傷脊髓損傷 X線表現(xiàn)線表現(xiàn)：可見脊柱骨折，脫位。 CT表現(xiàn)表現(xiàn)： 1、脊髓震蕩：CT多無異常表現(xiàn) 2、脊髓挫裂傷：脊髓外形膨大，邊緣模糊，脊髓內(nèi)密度不均勻。 3、脊髓橫斷：脊柱骨折、脫位、椎管

11、狹窄，硬脊膜囊結(jié)構(gòu)紊亂。53脊髓損傷脊髓損傷 MRIMRI表現(xiàn)：表現(xiàn)： 診斷要點：診斷要點： 1、脊髓水腫：呈T1稍低信號，T2高信號。 2、脊髓出血：其信號演變與腔內(nèi)血腫相同。 3、脊髓橫斷：脊髓失去正常連續(xù)性。 4、脊髓軟化：長T1長T2信號。535454脊髓損傷脊髓損傷MRIMRI表現(xiàn)：表現(xiàn)： 1、脊髓震蕩：一般無異常發(fā)現(xiàn) 2、脊髓挫裂傷：脊髓外形膨大，T1WI上呈等或略低信號，T2WI上為高信號；合并出血時信號同出血各期信號。 3、脊髓橫斷：脊髓連續(xù)性中斷，可確定橫斷的部位、形態(tài)及并發(fā)的脊髓損傷。 5555565657575858595960606161626263椎管及椎間盤病變椎管

12、及椎間盤病變636464 一椎管正常值及椎管狹窄診斷標準 椎管狹窄是指椎管管腔矢狀徑小于正常值（頸1椎平面16mm、頸2椎平面15mm、下頸椎前后徑下限12mm；腰椎前后徑下限12mm）。 MRI主要根據(jù)骨性管腔的徑線測量診斷；以椎體與椎管矢狀徑之比應1：0.75；以椎管矢狀徑乘以椎弓根徑比椎體矢狀徑乘以椎體橫徑，正常為1：4，若比值超過1：4.5可診斷為椎管狹窄。65 椎管狹窄可分為骨性和非骨性狹椎管狹窄可分為骨性和非骨性狹窄兩種：窄兩種： 骨性椎管狹窄：多見于先天性發(fā)育性狹窄；也可見于后天性外傷、骨質(zhì)增生肥大、手術后等。 非骨性椎管狹窄：指脊膜囊狹窄。常見于椎間盤突出、黃韌帶肥厚、后縱韌帶

13、肥厚，以及硬膜外除骨性以外的其它病變引起脊膜囊受壓狹窄的統(tǒng)稱。頸椎段椎管狹窄，椎間盤后突。頸椎段椎管狹窄，椎間盤后突。66腰椎段椎管不狹窄；腰腰椎段椎管不狹窄；腰5-骶骶1椎間盤變性、后突。椎間盤變性、后突。6868 二椎間盤病變二椎間盤病變正常椎間盤：中部為隨核，周圍為纖維環(huán)，上下是軟骨終板（平均厚度為1cm）。 纖維環(huán)分兩層，外層由膠原纖維組成，內(nèi)層由纖維軟骨組成。 髓核為脊索的殘瘤留物。依據(jù)年齡的不同，髓核的水量隨年齡的增長而降低（正常時水的含量可占髓核總量的7590）。 6969椎間盤退變的病理過程分為三個階段：椎間盤退變的病理過程分為三個階段：椎間盤進行性退變：髓核水分減少，壞死塊形

14、成（可發(fā)生椎間盤膨出改變；纖維環(huán)后側(cè)退變與纖維斷裂，則可形成椎間盤突出）；髓核從斷裂的纖維環(huán)中突出脫出或擠出游離體；經(jīng)多年修復，纖維環(huán)為椎間盤內(nèi)纖維結(jié)締組織所取代而形成纖維瘢痕結(jié)節(jié)。7070椎間盤突出的程度按其與椎管局部前后徑比例分為三度： 輕度：髓核突出物不超過椎管前后徑的1/3； 中度：髓核突出物占椎管前后徑的1/2； 重度：髓核突出物超過椎管前后徑的1/2。 椎間盤突出以L4-5、L5-S1最常見，C4-5、C5-6次之。 常見癥狀：頸肩痛或腰痛和下肢放射性疼痛，由臀部沿坐骨神經(jīng)方向向下蔓延。71 陽性率低 間接征象：椎間隙狹窄 骨贅形成 許莫氏結(jié)節(jié)72 可以直接顯示椎間盤本身 1、椎間

15、盤變性、膨出：表現(xiàn)為超出椎體邊緣均勻光滑對稱的軟組織密度影，輪廓完整，硬脊膜囊和神經(jīng)根未見受壓移位。 2、椎間盤突出、脫出 分型：（1）中央型 （2）側(cè)后型 （3）外側(cè)型73 CT直接征象： 1、椎間盤后緣向椎管內(nèi)局限性突出的軟組織影。 2、可見鈣化。 3、脫出的椎間盤可見髓核游離碎片 CT間接征象： 1、硬膜囊外脂肪間隙移位、變窄或消失 2、硬脊膜囊及神經(jīng)根受壓 3、脫出的髓核周圍骨質(zhì)硬化747576腰椎間盤突出腰椎間盤突出 （L5S1）脊髓造影表現(xiàn)腰間盤脫出（脊髓造影腰椎間盤突出腰椎間盤突出腰椎間盤突出腰椎間盤突出腰椎間盤突出腰椎間盤突出腰椎間盤突出頸椎間盤突出8686MRI主要表現(xiàn)：主要

16、表現(xiàn)：正常椎間盤 T2WI高信號（夾心餅干狀）， T1WI灰信號，梯度回波高信號。椎間盤退變：T2WI髓核信號降低椎間盤膨出：T2WI髓核信號降低； 矢狀位前后緣、冠狀位左右緣弧型膨出。椎間盤突出：突出物呈圓形或橢圓形；椎間盤脫出：脫出物與髓核有狹頸相連的結(jié)節(jié)或呈菌傘狀；椎間盤游離體：沿椎體后緣呈流注樣異常信號87椎間盤病變椎間盤病變888990919293 一、分類及病因：一、分類及病因： （一）原發(fā)性：多見于中老年，系老年退變，（一）原發(fā)性：多見于中老年，系老年退變，常見于大關節(jié)和脊柱，一般多發(fā)、對稱。常見于大關節(jié)和脊柱，一般多發(fā)、對稱。 （二）繼發(fā)性：一般發(fā)生于關節(jié)外傷或炎癥等（二）繼發(fā)

17、性：一般發(fā)生于關節(jié)外傷或炎癥等原因之后，見于任何關節(jié)，一般單發(fā)。原因之后，見于任何關節(jié)，一般單發(fā)。 二、病理：二、病理： 主要病理是關節(jié)軟骨退變。最初關節(jié)軟骨表面主要病理是關節(jié)軟骨退變。最初關節(jié)軟骨表面不光滑，變脆、變薄。進而軟骨消失、碎裂、不光滑，變脆、變薄。進而軟骨消失、碎裂、脫落；骨性關節(jié)面裸露，受刺激而增生硬化，脫落；骨性關節(jié)面裸露，受刺激而增生硬化，甚至斷裂，骨端松質(zhì)形成假性囊腫（骨小梁壞甚至斷裂，骨端松質(zhì)形成假性囊腫（骨小梁壞死，滑液侵入）；骨性關節(jié)面非負重部分受刺死，滑液侵入）；骨性關節(jié)面非負重部分受刺激而產(chǎn)生邊緣性骨贅。激而產(chǎn)生邊緣性骨贅。頸椎退行性改變頸頸椎椎病病 一、概述：

18、 （一）本病又稱竹節(jié)狀脊柱。 （二）病因不明。既往認為是類風濕，現(xiàn)在認為是獨立病體，有七點和類風濕不同，本病:青壯年男性多見。主要累及脊柱及近側(cè)大關節(jié)。疼痛輕。1/4患者發(fā)生虹膜炎。有時出現(xiàn)主動脈瓣關閉不全。多數(shù)類風濕因子陰性。放療有效。 二、病理： 本病主要病理變化與類風濕相似，以非特異性滑膜炎及纖維素沉著為主。但本病以增殖重、滲出輕，出現(xiàn)軟骨化生，軟骨內(nèi)鈣化，關節(jié)囊鈣化和骨性強直。 三、臨床： （一）發(fā)?。憾嘁娪?0歲以下男性，主要累及脊柱、骶髂、髖及肩關節(jié)，最初病變發(fā)生在骶髂關節(jié)。 （二）癥狀：初期為全身有低熱，血沉快，局部有下腰及臀部疼痛。晚期有脊柱及關節(jié)僵直，駝背，關節(jié)屈曲畸形等。

19、四、放射學表現(xiàn)： （一）往往病變始于骶髂關節(jié)，一般為兩側(cè)，然后向上侵犯脊柱，向下侵犯髖關節(jié)。 （二）骶髂關節(jié)：骨性關節(jié)面糜爛、破壞、伴周圍骨質(zhì)硬化，關節(jié)面下囊變，關節(jié)間隙狹窄。最終關節(jié)骨性強直。 （三）脊柱： 1、初期出現(xiàn)方椎體，進而椎體骨質(zhì)疏松，終板硬化，但椎間隙正常。 2、病變發(fā)展出現(xiàn)椎間小關節(jié)破壞，間隙狹窄，骨性強直及周圍韌帶鈣化，形成“車轍征”；椎體周圍韌帶鈣化形成“竹節(jié)椎”。 3、脊柱側(cè)彎、變直或（和）后突畸形。4、頸椎受累可出現(xiàn)環(huán)齒關節(jié)脫位，寬度可達10mm。處可出現(xiàn)骨膜增生、囊性變和硬化。（四）四肢大關節(jié)：常侵犯髖關節(jié)和肩關節(jié)，變化同骶髂關節(jié)，并常見鎖骨肩峰端吸收。（五）肌腱、韌

20、帶附著強直性強直性脊柱炎：脊柱炎：早期早期 方椎體方椎體骶骶 髂髂 關關 節(jié)節(jié)強直性脊柱炎（晚期）脊椎結(jié)核脊椎結(jié)核是最常見的骨關節(jié)結(jié)核，以腰椎多見，胸椎次之，多累及相鄰的兩個椎體。附件較少受累。臨床表現(xiàn)： 1 全身結(jié)核中毒癥狀，如低熱疲乏無力及 食欲下降等。 2 局部有疼痛，下肢功能障礙，甚至局部 包塊和椎體畸形。 3 肺結(jié)核等骨外結(jié)核病史脊椎結(jié)核 X線表現(xiàn)： 1、骨質(zhì)破壞，松質(zhì)骨破壞，椎體塌陷； 2、椎間隙變窄，甚至消失。兩個相鄰的病變椎體相互融合伴脊柱后突。 3、椎旁冷膿腫形成。C3-6結(jié)核胸胸69結(jié)結(jié)核核腰腰椎椎24結(jié)結(jié)核核CT和MRI表現(xiàn) CT:椎體破壞表現(xiàn)為局部低密度灶，椎體塌陷后突

21、可致椎管狹窄。椎旁膿腫為液性低密度區(qū)，其內(nèi)可有鈣化，增強掃描可見膿腫周邊呈環(huán)形強化。 MRI:椎體破壞在T1WI成低信號，T2WI為高信號并混雜中低信號影。冠狀或矢狀位可見椎間盤和椎體終板破壞，椎間隙變窄。椎旁膿腫呈長T1和長T2信號。脊脊椎椎 結(jié)結(jié)核核脊脊 椎椎 結(jié)結(jié) 核核123四四. . 椎管內(nèi)腫瘤椎管內(nèi)腫瘤脊髓腫瘤可分為：脊髓腫瘤可分為：( (一一) )髓內(nèi)腫瘤髓內(nèi)腫瘤( (二二) )髓外髓外硬膜下腫瘤硬膜下腫瘤( (三三) )髓外髓外硬膜外腫瘤硬膜外腫瘤123124(一)髓內(nèi)腫瘤（intra medullary tumor） 髓內(nèi)腫瘤以室管膜瘤和星形細胞瘤多見，約占90（室管膜瘤占60、星形細胞瘤占30） M R 診斷要點： 1、脊髓增粗，病變范圍大。 2、脊髓周圍蛛網(wǎng)膜下腔變窄或閉塞。 3、繼發(fā)脊髓空洞。 4、T1稍低信號，T2稍高信號，有強化。124125125126126127127128128129129髓內(nèi)海綿狀血管瘤（平掃）130130髓內(nèi)海綿狀血管瘤（增強）131131血管母細胞瘤（平掃）132132血管母細胞瘤（增強）133(二) 髓外硬膜下腫瘤（intradural tumor）以神經(jīng)纖維瘤最多見，脊膜瘤次之，神經(jīng)鞘瘤再次之 M R 診斷要點： 1、脊髓受壓，向健側(cè)移位。 2、患側(cè)病灶上下蛛網(wǎng)膜下腔增寬