椎間孔鏡技術(shù)29780

1、劉東寧劉東寧 易偉宏易偉宏 等等廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳南山醫(yī)院廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳南山醫(yī)院 脊柱外科脊柱外科經(jīng)椎板間隙入路經(jīng)椎板間隙入路PELD的應(yīng)用體會(huì)的應(yīng)用體會(huì)2021/6/162我院我院PELDPELD的發(fā)展歷程的發(fā)展歷程o 2007年9月采用YESS技術(shù)完成第一例PELD2021/6/163我院至今成功完成我院至今成功完成PELD 300PELD 300余例余例2021/6/16420072007年年9 9月：開(kāi)展月：開(kāi)展YESSYESS技術(shù)技術(shù)o 通過(guò)Kambin三角進(jìn)入椎間盤(pán)，適用于包容性LDH，適應(yīng)癥窄，僅開(kāi)展20余例。2021/6/16520092009年年1010月：開(kāi)展月：開(kāi)展T

2、ESSYSTESSYS技術(shù)技術(shù)o 經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管，能處理各種類型的椎間盤(pán)突出，擴(kuò)大了適應(yīng)癥，至今已完成170余例。 2021/6/166L5S1 LDHL5S1 LDH（側(cè)后方入路）（側(cè)后方入路）o 髂嵴高，L5橫突肥大，穿刺困難；o 工作通道難以進(jìn)入；o 易擠壓并損傷L5神經(jīng)根及背根神經(jīng)節(jié)。2021/6/167 L5S1 L5S1經(jīng)椎板間隙的解剖特點(diǎn)經(jīng)椎板間隙的解剖特點(diǎn)o 椎板間隙較大；椎板間隙較大；o S1神經(jīng)根呈垂直方向走行；神經(jīng)根呈垂直方向走行；o 硬膜囊內(nèi)僅剩骶神經(jīng)，所占椎管空間小；硬膜囊內(nèi)僅剩骶神經(jīng)，所占椎管空間??；o 矢狀面上矢狀面上L5椎板向后下方傾斜角度小，約椎板向后下方傾

3、斜角度小，約510 ，工作套管置入時(shí)可以較小的角度從，工作套管置入時(shí)可以較小的角度從椎板的下緣到達(dá)椎間隙。椎板的下緣到達(dá)椎間隙。2021/6/168椎板間隙入路的優(yōu)勢(shì)椎板間隙入路的優(yōu)勢(shì)o可避開(kāi)髂棘和肥大橫突的遮擋；可避開(kāi)髂棘和肥大橫突的遮擋；o穿刺定位快；穿刺定位快；o采用與采用與MED手術(shù)相似的后路經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)相似的后路經(jīng)椎板間隙入路, 符合符合 廣大骨科醫(yī)生的操作習(xí)慣；廣大骨科醫(yī)生的操作習(xí)慣；o鏡下硬膜囊、神經(jīng)根清晰可見(jiàn)，便于保護(hù)。鏡下硬膜囊、神經(jīng)根清晰可見(jiàn)，便于保護(hù)。 前提：必須要有足夠?qū)挼淖蛋彘g隙前提：必須要有足夠?qū)挼淖蛋彘g隙2021/6/169 椎板間隙入路（椎板間隙入路（Ch

4、oiChoi術(shù)式）術(shù)式）o 穿刺具有一定的盲目性，失敗率高；穿刺具有一定的盲目性，失敗率高；o 硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷發(fā)生率高。硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷發(fā)生率高。腋下型穿刺點(diǎn)緊靠硬膜囊外側(cè)、神經(jīng)根袖內(nèi)側(cè)腋下型穿刺點(diǎn)緊靠硬膜囊外側(cè)、神經(jīng)根袖內(nèi)側(cè)肩上型患者穿刺點(diǎn)緊靠小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣、神經(jīng)根袖外側(cè)肩上型患者穿刺點(diǎn)緊靠小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣、神經(jīng)根袖外側(cè)2021/6/1610 硬膜內(nèi)造影輔助下椎板間隙入路硬膜內(nèi)造影輔助下椎板間隙入路（ChoiChoi術(shù)式）術(shù)式）o 提高了穿刺成功率，同時(shí)也增加了提高了穿刺成功率，同時(shí)也增加了X線直接暴露時(shí)間；線直接暴露時(shí)間；o 工作套管需先進(jìn)入椎間隙再往椎管內(nèi)退出，有可能將脫出髓工作

5、套管需先進(jìn)入椎間隙再往椎管內(nèi)退出，有可能將脫出髓核擠向?qū)?cè)。核擠向?qū)?cè)。2021/6/1611椎板間隙入路（椎板間隙入路（RuettenRuetten術(shù)式）術(shù)式）o 穿刺定位快，穿刺定位快，X線暴露時(shí)間顯著減少；線暴露時(shí)間顯著減少；o 完全內(nèi)鏡監(jiān)視下切開(kāi)黃韌帶，硬膜囊、神經(jīng)根完全內(nèi)鏡監(jiān)視下切開(kāi)黃韌帶，硬膜囊、神經(jīng)根清晰可見(jiàn)，提高了手術(shù)的安全性。清晰可見(jiàn)，提高了手術(shù)的安全性。2021/6/1612典型病例典型病例2021/6/1613o 麻醉：麻醉：硬膜外麻醉硬膜外麻醉o 定位：定位：L5椎板下緣與關(guān)節(jié)突交界處椎板下緣與關(guān)節(jié)突交界處 冠狀位：中線旁開(kāi)約冠狀位：中線旁開(kāi)約1.5cm 矢狀位：椎間隙

6、稍下緣矢狀位：椎間隙稍下緣2021/6/1614術(shù)前及術(shù)中透視定位術(shù)前及術(shù)中透視定位2021/6/1615 椎板間隙入路（椎板間隙入路（RuettenRuetten術(shù)式）術(shù)式） 2021/6/16162021/6/1617相對(duì)禁忌因素相對(duì)禁忌因素o解剖因素解剖因素o病史長(zhǎng)短病史長(zhǎng)短o椎管內(nèi)治療病史椎管內(nèi)治療病史2021/6/1618解剖因素解剖因素o 椎板間隙偏小椎板間隙偏小(單側(cè)椎板窗的上下徑和左右單側(cè)椎板窗的上下徑和左右徑均徑均10mm )；o 相對(duì)于椎間盤(pán)水平的椎板較低；相對(duì)于椎間盤(pán)水平的椎板較低；o 椎管內(nèi)徑較小，硬膜囊所占空間相對(duì)較大椎管內(nèi)徑較小，硬膜囊所占空間相對(duì)較大。 2021/

7、6/1619 病史因素病史因素 病程較長(zhǎng)，神經(jīng)根與脫出髓核、黃韌帶病程較長(zhǎng)，神經(jīng)根與脫出髓核、黃韌帶粘連，常會(huì)造成神經(jīng)根顯露與硬膜囊撕裂。粘連，常會(huì)造成神經(jīng)根顯露與硬膜囊撕裂。 2021/6/1620 椎管內(nèi)治療病史椎管內(nèi)治療病史 解剖結(jié)構(gòu)可能發(fā)生了改變，增生的瘢痕解剖結(jié)構(gòu)可能發(fā)生了改變，增生的瘢痕組織，黃韌帶、硬膜外脂肪、殘留髓核組織組織，黃韌帶、硬膜外脂肪、殘留髓核組織與神經(jīng)根、硬膜囊相互粘連，工作套管置入與神經(jīng)根、硬膜囊相互粘連，工作套管置入時(shí)易導(dǎo)致硬膜囊或神經(jīng)根的損傷。時(shí)易導(dǎo)致硬膜囊或神經(jīng)根的損傷。2021/6/1621 L4/5L4/5經(jīng)椎板間隙入路經(jīng)椎板間隙入路? ?2021/6/16222021/6/1623術(shù)后術(shù)后1 1年年2021/6/1624 InterlaminarTransforaminaloro 外側(cè)型或椎間孔型選擇外側(cè)型或椎間孔型選擇側(cè)后側(cè)后方入路方入路；o 病史病史36個(gè)月內(nèi)、單側(cè)椎板個(gè)月內(nèi)、單側(cè)椎板窗的上下徑和左右徑均窗的上下徑和左右徑均10mm 的中央或旁中央的中央或旁中央 型突出者，可考慮采用型突出者，可考慮采用椎板間椎板間入路入路；o 髓核向頭側(cè)脫出者選擇髓核向頭側(cè)脫出者選擇側(cè)后