《Morse跌倒評估量表》的使用

1、Morse 跌倒評估量表的使用江蘇省中醫(yī)院 李莎Morse跌倒評估量表 MorseMorse跌倒評估量表（跌倒評估量表（Morse Fall Morse Fall Seale,MFS)Seale,MFS)由美國賓西法尼亞大學(xué)由美國賓西法尼亞大學(xué)Janice Janice MorseMorse教授于教授于19891989年研制年研制 該量表有明確的有效性和可靠性該量表有明確的有效性和可靠性 是公認(rèn)的專為評估住院患者跌倒風(fēng)險而設(shè)是公認(rèn)的專為評估住院患者跌倒風(fēng)險而設(shè)計的標(biāo)準(zhǔn)引用評估工具計的標(biāo)準(zhǔn)引用評估工具M(jìn)orse跌倒評估量表1、跌倒史（無0分；有25分）2、醫(yī)學(xué)診斷（無0分；有15分）3、助行器無

2、/臥床休息/護(hù)士協(xié)助（0分）；拐杖/手杖/助行器（15分）；器具：扶住墻或其他物品行走（30分）4、靜脈注射療法/使用肝素鎖（無0分；有20分） 5、步態(tài)正常/臥床休息/輪椅 （0分）；虛弱（10分）；缺失（20分）6、認(rèn)知狀態(tài)正確認(rèn)識自我能力（0分）；忘記能力有限（15分）Morse JM，Black ，Oberle ,et al. A pospective study toidentifyThe fall-prone patientJ.Soc Sci Med,1989,28:81-86. 如何正確 評估？MFS條目一：跌倒史 跌倒史：無（0分）有（25分） 跌倒評估：主要通過詢問的方式獲取

3、信息 跌倒史追溯期：近三個月內(nèi)在評估過程中仍需注意,如向患者詢問跌倒史時,患者不愿說出自己跌倒過,或有不服老的心理，以及有的因記憶力下降已忘記時,應(yīng)詢問與患者長期生活在一起的家屬或照顧者。阮恒芳,黃水英,徐桂紅,等.新護(hù)士應(yīng)用orse評分量表預(yù)防住院病人跌倒情況的調(diào)查分析J.全科護(hù)理,2012,10(10):2669-2670.MFS條目二：醫(yī)學(xué)診斷第2診斷：無（0分）有（15分）第2診斷是指存在2個及以上不同系統(tǒng)的醫(yī)療診斷診斷評估：通過詢問和查閱病史獲取信息劉墩秀劉墩秀,丁福丁福,何錫珍何錫珍,等等.漢化版跌倒評估表臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查及對策漢化版跌倒評估表臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查及對策J.護(hù)理學(xué)雜志護(hù)

4、理學(xué)雜志,2014,29(19):37-39.MFS條目三：行走輔助 主要通過觀察和詢問患者在行走或轉(zhuǎn)移時，是否需要輔助用具，評估患者的活動能力及平衡能力，以此來判斷患者是否有跌倒的風(fēng)險。有研究表明，此條目與總量表的相關(guān)關(guān)系最密切周君桂,李亞潔,范建中,等.臨床護(hù)士應(yīng)用 跌倒評估量表情況分析.護(hù)理學(xué)雜志,(）:-.MFS條目三：行走輔助使用行走輔助用具：無/臥床休息/護(hù)士協(xié)助（0分）患者活動自如，步態(tài)自然，不需要使用行走輔助用具患者臥床休息，由護(hù)士協(xié)助翻身及床上活動等注：患者因昏迷、大手術(shù)后、極度虛弱等無法自行活動 患者有活動能力因疾病需求醫(yī)囑要求絕對臥床休息MFS條目三：行走輔助使用行走輔助

5、用具：拐杖/手杖/助行器（15分）MFS條目三：行走輔助使用行走輔助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）患者入院時帶入行走輔助用具患者在家中使用拐杖等輔助用具，只是未帶入醫(yī)院護(hù)士觀察，患者有活動及平衡能力缺失，需要使用助行器MFS條目三：行走輔助使用行走輔助用具：器具（30分）器具指：患者行走及活動困難，需扶靠墻面或扶桌、椅、床、柜子等行走患者需在護(hù)理人員、家人的攙扶下進(jìn)行行走M(jìn)FS條目四：靜脈注射療法/使用肝素鎖靜脈注射療法/使用肝素鎖：無0分 有20分文獻(xiàn)報道：該條目得分與總分之間的相關(guān)性最低，為0.153（相關(guān)性最高的為使用行走輔助用具，為0.620），建議剔除或修訂。周君桂周君桂.中文版

6、跌倒評估量表用于住院老年患者跌倒風(fēng)險評估的初步研究中文版跌倒評估量表用于住院老年患者跌倒風(fēng)險評估的初步研究D,廣州廣州;南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)科大學(xué),2010肝素鎖即指醫(yī)用肝素帽及使用含有肝素稀釋液的藥物MFS條目五：步態(tài)步態(tài)：正常/臥床休息/輪椅 （0分）步態(tài)正常，自然，肢體協(xié)調(diào)患者臥床休息，移動依賴平車或輪椅（不包括臥床休息但可以下床活動的患者）MFS條目五：步態(tài)步態(tài)：虛弱乏力（10分）因疾病（貧血、營養(yǎng)不良、放化療、手術(shù)后等）或長期臥床等原因?qū)е麦w質(zhì)虛弱、頭暈乏力、雙下肢力量不足步態(tài)虛弱是指患者可自行站立，但行走時呈小步態(tài)，或彎腰，或拖著腳走的情況MFS條目五：步態(tài) 步態(tài)：功能障礙/殘疾（2

7、0分）患者因神經(jīng)功能損傷或骨關(guān)節(jié)疾病等原因造成的一側(cè)或雙側(cè)肢體運(yùn)動感覺功能下降或殘疾(包含視力、聽力障礙等）患者借助物體勉強(qiáng)站立，站立后低頭，眼睛看地板，下肢顫抖，難以移步MFS條目六：認(rèn)知狀態(tài)認(rèn)知狀態(tài)：正常（0分）患者神志清楚，遵醫(yī)行為好，重視跌倒風(fēng)險，量力而行認(rèn)知狀態(tài)的評估：是通過和患者交流溝通，了解患者 的認(rèn)知能力及依從性，是否能正確判斷跌倒風(fēng)險，從而使自己主動提高防跌倒意識。MFS條目六：認(rèn)知狀態(tài)認(rèn)知狀態(tài)：認(rèn)知障礙/過于自信（15分）患者意識障礙、躁動、溝通障礙、認(rèn)知障礙（記憶力、判斷力下降）患者遵醫(yī)行為差，過于自信，高估自己能力正確評估是實施跌倒干預(yù)的第一步 應(yīng)在了解患者病情的基礎(chǔ)上

8、，通過仔細(xì)的詢問（病人及家屬）及認(rèn)真的觀察，并結(jié)合患者主訴、病史、治療、既往史、化驗結(jié)果等，進(jìn)行綜合的整體的評估。風(fēng)險等級Morse跌倒評分防止跌倒的措施零風(fēng)險024分一般防護(hù)措施低風(fēng)險2545分標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施高風(fēng)險45分高危防護(hù)措施 新入院新入院/ /新入科新入科患者進(jìn)行患者進(jìn)行首次首次評估，并記錄于評估，并記錄于護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單上上 高度高度風(fēng)險的患者每周評估一次并記錄風(fēng)險的患者每周評估一次并記錄 凡需進(jìn)行跌倒風(fēng)險動態(tài)評估的患者，凡需進(jìn)行跌倒風(fēng)險動態(tài)評估的患者，護(hù)理記錄護(hù)理記錄與與MorseMorse評分評分量表量表均需登記均需登記 在患者發(fā)生在患者發(fā)生病情變化病情變化/ /發(fā)生發(fā)生跌倒

9、跌倒/ /跌倒跌倒條目發(fā)生改變條目發(fā)生改變時及時時及時再評估并記錄再評估并記錄MFS使用說明仲其艷仲其艷. 住院患者住院患者 Morse 跌倒危險因素評估表的設(shè)計與應(yīng)用跌倒危險因素評估表的設(shè)計與應(yīng)用J.護(hù)理實踐與研究護(hù)理實踐與研究,2014,11(3):146-147.護(hù)理記錄 護(hù)理記錄:首次護(hù)記描述“Morse 評分*分，給予一般/標(biāo)準(zhǔn)/高危險跌倒預(yù)防措施” 提供足夠的燈光，清除病房、床旁及通道障礙 保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋雨時有人陪伴） 將日常物品放于患者易取處 教會患者使用床頭燈及呼叫器，放于可及處 指導(dǎo)患者漸進(jìn)坐起、漸進(jìn)下床的方法 專人陪住，患者活動時有人陪伴 穿舒適的鞋及衣褲標(biāo)準(zhǔn)防跌倒護(hù)理措施三個三十秒躺30秒坐30秒站30秒高危險防止跌倒措施在床頭卡上做明顯標(biāo)記盡量將患者安置距離護(hù)士站較近病房告知家屬應(yīng)有專人陪護(hù)患者通知醫(yī)生患者的高危情況進(jìn)行有針對性的治療加強(qiáng)對患者夜間巡視將兩側(cè)四個床檔抬起必要時限制患者活動，適當(dāng)約束健康宣教 對患者及目前所陪伴家屬及護(hù)理員進(jìn)行“ 預(yù)防跌倒”的相關(guān)健康宣教 ，并及時評價宣教效果，效果不佳應(yīng)重復(fù)宣教 健康宣教患者跌倒后如何急救？患者跌倒后如何急救？發(fā)現(xiàn)病人摔傷或墜床輕者：護(hù)送病人至病房遵醫(yī)囑陪送檢查檢查患者受傷情況立即通知醫(yī)生嚴(yán)密觀察病情變化并記錄，及時上報重者：測生命體征采取其他搶救措施填寫不良事件登記表危重病