傷口評估與護理記錄

1、傷口評估與護理記錄傷口評估與護理記錄 內容內容04傷口的記錄傷口的記錄03傷口評估和方法傷口評估和方法02傷口的分類傷口的分類01 傷口的定義傷口的定義.Title hereMarketerTitle hereMarketer 傷口的定義 傷口是正常皮膚組織在致傷因子作用下造成的組織損傷或缺損，在皮膚完整性遭到破壞以及一部分正常組織丟失的同時，皮膚的正常功能受損。 01.皮膚的特點：1.占體重的16%，約4-5 2.弱酸性外衣（PH4.5-5.5)3.人體最大的器官皮膚表皮層表皮層真皮層真皮層皮下組織皮下組織 傷口的分類02傷口分類愈合時間急性慢性受傷原因機械性射線溫度化學血管性部分皮層全皮層

2、紅色黃色黑色粉色混合色損傷程度顏色急性傷口機體遭受創(chuàng)傷后所造成組織的損傷或缺損，常形成傷口或創(chuàng)面。急性傷口通常在兩個星期內自行愈合 。慢性傷口由于傷口感染、異物殘留的等因素導致傷口愈合過程受阻，愈合時間超過兩個星期的傷口。根據愈合的時間和長短.急性傷口-手術后切口-燒傷-供皮區(qū)-皮膚擦傷.慢性傷口-壓瘡-糖尿病足、癌性潰瘍-下肢血管性（動脈/靜脈/混合型)潰瘍-非典型性潰瘍，其他難以愈合的傷口機械性 射線 血管性 根據受傷原因分類溫度 電源性化學.機械性傷口-手術后切口-壓瘡-.受輻射線引起的傷口.血管性病變傷口-靜脈性潰瘍-動脈性潰瘍.溫度損傷的傷口-燙傷-燒傷-凍傷.化學損傷傷口-強酸-強

3、堿.電源性傷口.部分皮層損傷的傷口:皮膚的損傷累及表皮層或真皮層，沒有深入到皮下組織。全層皮層損失的傷口皮膚損傷從表皮、真皮一直蔓延到皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱及骨骼。以皮膚的生理結構來分紅色傷口 黃色傷口黑色傷口混合傷口根據傷口內組織的顏色分類傷 口 相 關 術 語壞 死 組 織潛 行 隧 道肉 芽 組 織表 皮 增 生竇道腐肉黑痂瘺管滲出液.表皮增生-指紅的活紅色的表皮在傷口內或傷口邊緣增生。.肉芽組織-指鮮紅柔軟發(fā)亮、呈玻璃樣透明的顆粒狀的新組織。.竇道-指為組織與體表相溝通的不正常的通道，不與體內空腔臟器相溝通，從傷口邊緣或表面延伸至皮下組織。.壞死組織-指缺乏血供的組織，具體表現(xiàn)為腐

4、肉、黑痂。.腐肉-指軟的潮濕的缺乏血供的組織，表現(xiàn)為白色、黃色、黑色或綠色，組織可能松散或有很強的黏附性。.黑痂-指黑色或棕色的壞死組織，組織可表現(xiàn)為松散、具有很強的黏附性、堅硬、柔軟或潮濕。.潛行隧道-指沿著傷口周圍周圍完整皮膚下潛行的組織破壞。.瘺管-指探測時無盲端，傷口表面與臟器相通。.滲出液-指血管中滲出來的液體及細胞留在組織內或傷口床中，有清水樣、膿性、漿液性、血水性及膿血性等 傷口評估與方法034.預計可能需要的治療時間和成本3.以相同的方法及工作去評估傷口，以便于溝通2.評估和制定傷口治療和護理計劃1.提供傷口現(xiàn)狀資料傷口評估的目的.7.傷口的護理計劃5.治療的連續(xù)性3.病人的綜

5、合情況 1.引發(fā)的原因 傷口評估的要素2.清晰的傷口整體觀 4.促發(fā)因素 6.傷口護理相關信息8.傷口導致的并發(fā)癥.全身性因素局部性因素傷口評估內容. 1.年齡2.營養(yǎng)缺乏 3.組織血流灌注不足4.免疫系統(tǒng)受損 5.神經/循環(huán)系統(tǒng)受損 6.凝血機能不全 7.長期使用類固醇藥物 8.心理狀態(tài) 9.潛在的或伴發(fā)疾病 10.肥胖及吸煙等 全身性因素評估部位大小 -長，寬，深，潛行深度，隧道或死腔 局部性因素評估傷口范圍的描述：長X寬X寬，單位為。傷口測量：以身體矢狀軸為傷口的長，冠狀軸為傷口的寬，垂直于皮膚表面為傷口的深。.深度的測量 局部性因素評估棉簽垂直放入傷口最深處用鑷子齊傷口邊緣夾住棉簽測量

6、傷口的深度.傷口潛行、隧道及死腔的測量 局部性因素評估鐘表式描述及記錄：除了一般性的描述外，重點描述傷口的特征，特別適用有隧道或腔洞的傷口。. -組織類型 -上皮，肉芽或壞死組織、基底顏色 局部性因素評估四分法25%黑色、75%紅色.感染滲出液 -顏色，氣味，量和性質1.傷口的滲液量標準描述為無滲出、少量滲出、中量滲出及大量滲出。無滲出-指24小時更換紗布干燥少量滲出-指滲出量少于5ml/24h，每天更換1塊紗布。中量滲出-指滲出量在5ml-10ml/24h，每天1少需要一塊紗布，不超過3塊。大量滲出-指滲出量超出10ml/24h，每天需要更換3塊紗布或更多。局部性因素評估.1.傷口的滲液的性

7、狀 主要有血清性、血性、漿液性及膿性。 血清性-滲液清亮透明，主要成分為血清含有少量細胞。 血性-通常為紅色，主要成分為紅細胞，含有血液的其他成分。 漿液性-淡紅色清亮液體，主要成分含有紅細胞。 膿性-黃綠色粘稠體，主要成分是白細胞吞噬后的殘留物及微生物。 還有可能是混合色。局部性因素評估.1.傷口的滲液的氣味 血清性、血性、漿液性滲液通常無特殊氣味，膿性滲出液因傷口感染而產生臭味。 糞臭味-金黃色葡萄球菌感染 腥臭味-銅綠假單胞菌感染 局部性因素評估.邊緣：浸漬，過度增生等周圍組織：顏色，水腫，皮炎、糜爛、濕疹，完整性，受摩擦、牽拉或壓迫等局部性因素評估.傷口疼痛的評估 數(shù)字評分法及面部表情

8、評估法.傷口測量技術1.傷口面積測量法 -表面描圖法 -拍照 -數(shù)字成像 -2.傷口容積測量法 -線性側量 -立體照相測量法 -制?；蛉菟?- .測量傷口的注意事項1.采用相同的測量方法及工具2.采用相同的記錄方法3每次測量時，病人需保持同一姿勢.傷口評估的方法-拍照確定拍照目的： 1.記錄保存。 2.臨床評估或研究用個案報告表。 3.非常罕見或獨特的傷口。.拍照技術- -清晰 .拍照技術- -取景范圍一致 ，有測量工具，有拍攝時間 .拍照技術- -操作過程完整 .拍照技術- -愈合過程完整 傷口記錄04.病歷文字記錄 1.病人姓名、年齡、性別、原發(fā)病、并發(fā)癥，既往史。 2.傷口形成原因，時間，曾經使用過的其他治療手段、 經過及效果，目前采取的治療措施（包括用藥、手術等)。 3.傷口評估：首次情況，每次換藥情況；每次換藥再進行評估，如無變化，每周進行評估一次。 4.使用產品種類、型號、數(shù)量，換藥時間、次數(shù)，更換產品的原因、時間、效果。 .傷口的描述及記錄 一般性描述與記錄的內容： 傷口的部位、形狀、顏色、范圍、潛行、滲出液 及氣味。.傷口類型：慢性傷口傷口部位：左足底傷口大小