機(jī)械通氣患者的早期康復(fù)學(xué)習(xí)教案VIP

1、會計學(xué)1機(jī)械機(jī)械(jxi)通氣患者的早期康復(fù)通氣患者的早期康復(fù)第一頁，共40頁。一般(ybn)情況u 方X，女，74歲，2017.11.13.8am入院u 呼吸困難6小時，加重(jizhng)伴意識不清1小時u 患者于入院前8小時前家中著火，經(jīng)消防隊滅火后滯留房中，6小時前感氣喘、呼吸不暢，經(jīng)勸解后不愿離開房間，漸出現(xiàn)呼吸困難，1小時前意識不清，極度煩躁，親屬呼叫120送至急診。u 既往、個人史無特殊體格檢查u T 37.2 P 126次/分 R 28次/分BP 160/110mmHg SPO2 91%u 精神煩躁，雙側(cè)瞳孔(tngkng)正圓等大，直徑2.5mm，光敏，口腔及鼻腔有中量分泌物

2、，口唇發(fā)紺，頸軟，胸廓對稱，叩診呈清音，聽診雙肺可聞及中量濕性啰音及哮鳴音，心率136次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，無雜音，肌張力、肌力不配合，病理征未引出。病歷資料第1頁/共39頁第二頁，共40頁。血常規(guī)血氣(xuq)分析生化(shn hu)心肌(xnj)酶WBC：20.83109/LN% ：91.3%L ：3.3%一氧化碳：（-）Na ：141.7mmol/LK ：5.11mmol/LCr : 46.1umol/LALB：43.6g/LGlu : 12.07mmol/L糖化：7.7%PH ：7.27PCO2：50mmHgPO2 ：49mmHgHCO3：22.6mmol/LLac ：3.

3、9mmol/LBE ：2.1mmol/L乳酸脫氫酶：395U/L羥丁酸脫氫酶：357U/L肌酸激酶：78U/L肌酸激酶同工酶：69U/L實驗室檢查(入科)病歷資料 吸入性肺損傷、肺部感染？、急性呼吸衰竭 2型糖尿?。?心律失常、心房顫動臨床診斷(入科)第2頁/共39頁第三頁，共40頁。胸部(xin b)CT頭顱(tul)CT病歷(bngl)資料影像學(xué)檢查(入科)第3頁/共39頁第四頁，共40頁。 哌拉西林(x ln)舒巴坦 3g q8h 抗感染 乙酰半胱氨酸、甲潑尼龍(nlng)、喘定解痙、平喘、化痰(hu tn) 左卡尼汀、腦苷肌肽營養(yǎng)心肌、神經(jīng)基礎(chǔ)治療病歷資料第4頁/共39頁第五頁，共40

4、頁。 昏迷(hnm)加重 呼吸(hx)窘迫 入科30min病情惡化u 呼之不應(yīng)u 瞳孔(tngkng)光反射減弱u GCS 107分u 呼吸 45次/分u 氧和 88%u 血氣 Lac 4.7mmol/L氣管插管病歷資料第5頁/共39頁第六頁，共40頁。通氣(tng q)模式 潮氣量壓力(yl)支持VC-SIMV 420mlPEEP 58cmH2OPS 10cmH2O 20次/分呼吸(hx)頻率病歷資料機(jī)械通氣參數(shù)第6頁/共39頁第七頁，共40頁。 右美托咪定、瑞芬太尼 鎮(zhèn)痛(zhn tn)鎮(zhèn)靜 腸外營養(yǎng)(yngyng)+腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)營養(yǎng)(yngyng)支持 胸腺五肽免疫調(diào)節(jié)升級治

5、療病歷資料第7頁/共39頁第八頁，共40頁。 床頭抬高(ti o)30、聲門下吸引、口護(hù) 預(yù)防(yfng)VAP 下肢彈力襪/空氣(kngq)波治療、測周徑預(yù)防VTE 臥氣墊床、定時翻身和拍背預(yù)防褥瘡護(hù)理措施病歷資料第8頁/共39頁第九頁，共40頁。1 痰液量增多、體溫波動(bdng) 感染未控制？氣道管理？ 四肢軟癱(run tn)、肌力0級 中毒性腦??？ 肌病？ 頸髓損傷？2病歷(bngl)資料2017-11-15(3D)第9頁/共39頁第十頁，共40頁?？股厣?？預(yù)后不良？長期臥床？多重耐藥菌？氣管切開？第10頁/共39頁第十一頁，共40頁。p 患者治療是否全部(qunb)完善？p 患

6、者是否開始康復(fù)治療？p 如何制定患者康復(fù)計劃？主任(zhrn)查房第11頁/共39頁第十二頁，共40頁。重癥康復(fù)(kngf)第12頁/共39頁第十三頁，共40頁。 ICU獲得性衰弱 肌肉(jru)萎縮重癥康復(fù)(kngf)第13頁/共39頁第十四頁，共40頁。沒有康復(fù)的通氣治療(zhlio)不完美！增加拔管成功率提高功能活動耐受性改善患者吸氣壓力(yl)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肌無力 重癥康復(fù)(kngf)第14頁/共39頁第十五頁，共40頁。機(jī)械通氣患者應(yīng)盡早(jn zo)開展康復(fù)治療！重癥康復(fù)(kngf)第15頁/共39頁第十六頁，共40頁?？祻?fù)計劃制定：完全康復(fù)醫(yī)師會診(hu zhn)制定完全呼吸治

7、療師決策獨立床旁護(hù)士執(zhí)行科學(xué)化MCDM制定： 康復(fù)師、醫(yī)師、護(hù)士權(quán)重參與(cny) 從患者出發(fā)“個體化” 適時調(diào)整“反饋機(jī)制”康復(fù)(kngf)制定第16頁/共39頁第十七頁，共40頁。決策分析方案(fng n)康復(fù)治療師（權(quán)重40%）、主管醫(yī)師（權(quán)重30%）、床旁護(hù)士(h shi)（權(quán)重30%）MDT多學(xué)科聯(lián)合查房、醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房康復(fù)(kngf)療法體位擺放、有效排痰、呼吸訓(xùn)練、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、肢體功能鍛煉根據(jù)患者反應(yīng)適時調(diào)整排除影響藥物影響：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、營養(yǎng)制劑、免疫調(diào)節(jié)制劑非藥物影響：eCASH護(hù)理理念、早期肢體及語言“安撫”康復(fù)計劃康復(fù)制定第17頁/共39頁第十八頁，共40頁。 康復(fù)(k

8、ngf)原則1.1.個體化原則個體化原則不同階段、不同合并癥和全身情況為依據(jù)不同階段、不同合并癥和全身情況為依據(jù)2.2.整體化原則整體化原則不僅針對呼吸功能不僅針對呼吸功能(gngnng)(gngnng)，而且要結(jié)合心臟功能，而且要結(jié)合心臟功能(gngnng)(gngnng)、全身體能、心理功能、全身體能、心理功能(gngnng)(gngnng)和環(huán)境和環(huán)境因素因素3.3.嚴(yán)密觀察原則嚴(yán)密觀察原則注意運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動時及運(yùn)動后反應(yīng)，嚴(yán)防呼吸性酸中毒和呼注意運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動時及運(yùn)動后反應(yīng)，嚴(yán)防呼吸性酸中毒和呼吸衰竭吸衰竭4.4.循序漸進(jìn)、持之以恒的原則循序漸進(jìn)、持之以恒的原則第18頁/共39頁第十九

9、頁，共40頁。運(yùn)動耐受能使用正確(zhngqu)的器械依從性自我管理能力疾病理解QOLADL疾病穩(wěn)定性住院時間(shjin)再次住院次數(shù)不安感康復(fù)(kngf)方法患者1氧氣療法2營養(yǎng)支持3藥物療法4運(yùn)動療法5物理學(xué)療法第19頁/共39頁第二十頁，共40頁。 康復(fù)(kngf)流程For all patientsBased on individual needs 呼吸(hx)訓(xùn)練 吹笛(chu d)樣呼吸膈肌呼吸（仰臥位） 自行排痰法坐位站位步行放松 臺階良肢位呼吸輔助法初期評價體位排痰運(yùn)動療法輕打法振動法輕搖法呼吸輔助法Huffing催咳法腳踏車等訓(xùn)練上肢的肌力訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練步行訓(xùn)練坐位站位步行

10、坐位站位臺階步行坐位站位患者教育胸廓整復(fù)第20頁/共39頁第二十一頁，共40頁。 呼吸康復(fù)是指針對因呼吸系統(tǒng)疾病引起的呼吸障礙患者、盡可能的恢復(fù)或者保持(boch)其機(jī)能，持續(xù)地支持患者讓其可以患者自身可以自立的醫(yī)療行為。 日本(r bn)呼吸管理學(xué)會/日本(r bn)呼吸學(xué)會聲明（2001）呼吸(hx)康復(fù)第21頁/共39頁第二十二頁，共40頁。呼吸(hx)康復(fù)技術(shù)體位(t wi)擺放及按摩第22頁/共39頁第二十三頁，共40頁。呼吸康復(fù)(kngf)技術(shù)經(jīng)皮神經(jīng)(shnjng)電刺激第23頁/共39頁第二十四頁，共40頁。呼吸練習(xí)吹笛樣呼吸、膈肌呼吸（腹式呼吸）等Relaxation（放松練

11、習(xí)）放松呼吸肌按摩和拉伸呼吸輔助肌放松體位、呼吸輔助擴(kuò)張胸廓活動范圍胸廓活動范圍、徒手胸廓伸展法、呼吸輔助通過拉伸來柔韌性訓(xùn)練呼吸肌拉伸、徒手胸廓伸展法肋間肌拉伸、四肢拉伸呼吸輔助呼吸體操呼吸肌拉伸體操、棒體操深呼吸體操等排痰自行排痰（咳嗽. 深呼吸.ACBT等）外力排痰（擠壓排痰.呼吸輔助.咳嗽輔助等）體位排痰呼吸(hx)康復(fù)技術(shù)第24頁/共39頁第二十五頁，共40頁。呼吸(hx)康復(fù)技術(shù)呼吸(hx)練習(xí)吸氣(x q)肌訓(xùn)練 縮唇呼吸訓(xùn)練 深慢呼吸訓(xùn)練 膈肌呼吸訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練: 初始量 30% 最大跨膈壓，1530 min第25頁/共39頁第二十六頁，共40頁。呼吸(hx)康復(fù)技術(shù)呼吸(hx

12、)練習(xí)吹笛樣呼吸吹笛樣呼吸(hx)(hx)：Pursed lip breathing (PLB)Pursed lip breathing (PLB)呼氣時用嘴施加阻力的呼吸呼氣時用嘴施加阻力的呼吸(hx)(hx)法法【施行方法】 用鼻子吸氣、用嘴巴呼氣、同時發(fā)出 或聲音進(jìn)行呼吸 吸氣：呼氣1：35第26頁/共39頁第二十七頁，共40頁。呼吸康復(fù)(kngf)技術(shù)呼吸(hx)練習(xí)膈肌呼吸：膈肌呼吸：diaphragmatic breathingdiaphragmatic breathing吸氣時增大膈肌上下運(yùn)動、強(qiáng)調(diào)腹部擴(kuò)張吸氣時增大膈肌上下運(yùn)動、強(qiáng)調(diào)腹部擴(kuò)張(kuzhng)(kuzhng)進(jìn)行換

13、氣進(jìn)行換氣【適用癥狀】 慢性肺病神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸障礙胸部外科圍手術(shù)期第27頁/共39頁第二十八頁，共40頁。呼吸(hx)康復(fù)技術(shù)呼吸(hx)練習(xí)膈肌呼吸：膈肌呼吸：diaphragmatic breathingdiaphragmatic breathing吸氣時增大膈肌上下運(yùn)動、強(qiáng)調(diào)腹部吸氣時增大膈肌上下運(yùn)動、強(qiáng)調(diào)腹部(f b)(f b)擴(kuò)擴(kuò)張進(jìn)行換氣張進(jìn)行換氣第28頁/共39頁第二十九頁，共40頁。呼吸康復(fù)(kngf)技術(shù)呼吸(hx)練習(xí)呼吸輔助：呼吸輔助：manual breathing assistmanual breathing assist 對于借助外力進(jìn)行徒手胸廓對于借助外力

14、進(jìn)行徒手胸廓(xingku)(xingku)運(yùn)動、將手掌面運(yùn)動、將手掌面至于患者胸廓至于患者胸廓(xingku)(xingku)處、配合呼氣時胸廓處、配合呼氣時胸廓(xingku)(xingku)的的生理運(yùn)動方向進(jìn)行按壓、接著在吸氣時停止按壓、反復(fù)操作生理運(yùn)動方向進(jìn)行按壓、接著在吸氣時停止按壓、反復(fù)操作上述動作。上述動作。【適用癥狀】改善換氣相關(guān)的癥狀預(yù)防和改善肺不張促進(jìn)換氣能力促進(jìn)氣道分泌物的移動 維持或改善胸廓的柔韌性 將拇指放到劍突處、 兩手放到乳頭下方、沿肚臍及骨盆往背部下方按壓 拇指對準(zhǔn)腋窩中線兩手緊貼胸廓下方、沿骨盆方向向下牽引按壓 第29頁/共39頁第三十頁，共40頁。呼吸康復(fù)(

15、kngf)技術(shù)呼吸(hx)練習(xí)抗阻呼吸抗阻呼吸(hx)(hx)訓(xùn)練：訓(xùn)練： 臥位時將臥位時將1Kg1Kg重的沙袋放在臍與恥骨間的下腹部，每重的沙袋放在臍與恥骨間的下腹部，每2 2日日增加一次重量，漸加至增加一次重量，漸加至3Kg3Kg，每日訓(xùn)練，每日訓(xùn)練2 2次，每次次，每次3030分鐘。分鐘。作用機(jī)制：腹肌與膈肌運(yùn)動氣體交換容量大對內(nèi)臟有按摩作用改善肺底部通氣，有助于正常呼吸模式的恢復(fù)降低呼吸肌群的能耗，提高呼吸效率第30頁/共39頁第三十一頁，共40頁。呼吸(hx)康復(fù)技術(shù)排痰練習(xí)(linx)氣道廓清氣道廓清(kuqng)技術(shù)技術(shù)敲打：敲打：percussion使用杯狀手使用杯狀手交替的有

16、節(jié)律地叩擊患者的胸壁交替的有節(jié)律地叩擊患者的胸壁振動：振動：vibration將兩只手直接放在患者胸壁的皮膚上，當(dāng)患者在呼氣的時候給予輕微的將兩只手直接放在患者胸壁的皮膚上，當(dāng)患者在呼氣的時候給予輕微的壓力快速振動壓力快速振動震顫：震顫：shaking在患者呼氣時比振動更有力的斷斷續(xù)續(xù)的跳動的操作，治療師的手成對在患者呼氣時比振動更有力的斷斷續(xù)續(xù)的跳動的操作，治療師的手成對的大幅度的活動的大幅度的活動治療師拇指扣在一起，將其余手指打開直接放在患者的皮膚上面，手指治療師拇指扣在一起，將其余手指打開直接放在患者的皮膚上面，手指纏住胸壁，同時給壓力和震顫纏住胸壁，同時給壓力和震顫第31頁/共39頁第

17、三十二頁，共40頁。呼吸康復(fù)(kngf)技術(shù)排痰練習(xí)(linx) 左右手以腋中線為中心，緊緊的把持胸廓(xingku)。 配合呼氣將胸廓(xingku)向內(nèi)下方壓迫。俯臥位通氣第32頁/共39頁第三十三頁，共40頁。呼吸康復(fù)(kngf)技術(shù)肢體(zht)功能鍛煉運(yùn)動(yndng)練習(xí)第33頁/共39頁第三十四頁，共40頁。呼吸康復(fù)(kngf)技術(shù)步行(bxng)訓(xùn)練運(yùn)動(yndng)練習(xí)第34頁/共39頁第三十五頁，共40頁。呼吸康復(fù)(kngf)技術(shù)針灸(zhnji)治療空氣波壓力(yl)循環(huán)治療儀第35頁/共39頁第三十六頁，共40頁。Nov 13Nov 20Nov 15Nov 17Nov

18、18下床活動下床活動(hu dng)(hu dng)試脫機(jī)試脫機(jī)患者患者(hunzh)(hunzh)入院入院病情病情(bngqng)(bngqng)加重加重拔管拔管Nov 18出院出院康復(fù)病歷資料第36頁/共39頁第三十七頁，共40頁。 早期康復(fù)治療是重癥患者治療的重要輔助手段早期康復(fù)治療是重癥患者治療的重要輔助手段 與藥物治療形成有效互補(bǔ)與藥物治療形成有效互補(bǔ)(“(“錦上添花錦上添花”)”) 運(yùn)動、呼吸運(yùn)動、呼吸(hx)(hx)訓(xùn)練、針灸等方法都是有效的康復(fù)治療訓(xùn)練、針灸等方法都是有效的康復(fù)治療 如何優(yōu)化重癥患者的康復(fù)治療值得深入研究如何優(yōu)化重癥患者的康復(fù)治療值得深入研究小 結(jié)傳統(tǒng)ICU病房 ICU-康復(fù)(kngf)-中醫(yī) 結(jié)合一體化病房