教學(xué)藥歷的寫(xiě)作

1、會(huì)計(jì)學(xué)1教學(xué)藥歷的寫(xiě)作教學(xué)藥歷的寫(xiě)作234567建立日期：建立日期： 年年 月月 日日 建立人：建立人：_ 姓名姓名性別性別出生日期出生日期 年年 月月 日日住院號(hào)住院號(hào)住院時(shí)間住院時(shí)間 年年 月月 日日出院時(shí)間出院時(shí)間 年年 月月 日日籍貫籍貫民族民族工作單位工作單位家庭電話家庭電話手機(jī)號(hào)手機(jī)號(hào)聯(lián)系地址聯(lián)系地址 郵編郵編身高身高(cm)體重體重(kg)體重指數(shù)體重指數(shù)(體表面積）體表面積）血型血型血壓血壓mmHg體表面積體表面積不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）主訴主訴：現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 起病情況、主要癥狀、病情的發(fā)展與演變、診療經(jīng)過(guò)、一般情況。起病情況、主要癥狀、病情

2、的發(fā)展與演變、診療經(jīng)過(guò)、一般情況。 既往病史既往病史和和既往用藥史：既往用藥史： 填寫(xiě)本次入院以前的內(nèi)容，包括預(yù)防接種及傳染病史、手術(shù)外傷史及輸血史、過(guò)去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。填寫(xiě)本次入填寫(xiě)本次入院以前的內(nèi)容，包括預(yù)防接種及傳染病史、手術(shù)外傷史及輸血史、過(guò)去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。填寫(xiě)本次入院以前患者所有藥物使用的情況，包括藥店購(gòu)買(mǎi)的非處方藥及偶爾使用的中草藥制劑。盡量包括用藥的途徑及用藥劑量。院以前患者所有藥物使用的情況，包括藥店購(gòu)買(mǎi)的非處方藥及偶爾使用的中草藥制劑。盡量包括用藥的途徑及用藥劑量。89伴發(fā)疾病與用藥情況：伴發(fā)疾病與用藥情況： 入院時(shí)仍需治療的伴隨疾病的癥狀、時(shí)間及演變過(guò)

3、程，用藥情況，各伴隨癥狀之間尤其是與主入院時(shí)仍需治療的伴隨疾病的癥狀、時(shí)間及演變過(guò)程，用藥情況，各伴隨癥狀之間尤其是與主要癥狀之間關(guān)系要癥狀之間關(guān)系個(gè)人史：個(gè)人史： 職業(yè)和工作環(huán)境有無(wú)毒物、粉塵、放射性物品接觸史、生活習(xí)慣及嗜好：（煙、酒、麻醉毒職業(yè)和工作環(huán)境有無(wú)毒物、粉塵、放射性物品接觸史、生活習(xí)慣及嗜好：（煙、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康狀況、性生活狀況；月經(jīng)史、生育史。品），使用量及年限；婚史、配偶健康狀況、性生活狀況；月經(jīng)史、生育史。過(guò)敏史：過(guò)敏史： 含藥物、食物及其它物品過(guò)敏史；既往發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與處置手段、結(jié)果。含藥物、食物及其它物品過(guò)敏史；既往發(fā)生的藥物不良反

4、應(yīng)與處置手段、結(jié)果。家族史：家族史： 記錄與疾病及藥物治療相關(guān)的內(nèi)容，記錄與疾病及藥物治療相關(guān)的內(nèi)容，包括：包括：明確家族性疾病的危險(xiǎn)因素明確家族性疾病的危險(xiǎn)因素體格檢查：體格檢查： 填寫(xiě)入院查體的情況。填寫(xiě)入院查體的情況。輔助檢查：輔助檢查： 填寫(xiě)本次起病后的常規(guī)檢查、特殊檢查。填寫(xiě)本次起病后的常規(guī)檢查、特殊檢查。入院診斷：入院診斷：出院診斷：出院診斷：10初始治療方案：初始治療方案：包括藥名、用量、給藥途徑、用法。包括藥名、用量、給藥途徑、用法。初始治療方案分析：初始治療方案分析：1.根據(jù)本次入院診斷所設(shè)計(jì)的初始治療藥物與治療方案分析；根據(jù)本次入院診斷所設(shè)計(jì)的初始治療藥物與治療方案分析；2

5、.分析步驟：診斷依據(jù)，病史特點(diǎn)，治療原則，治療方案評(píng)價(jià)（理論用藥、實(shí)際用藥的特點(diǎn)、結(jié)分析步驟：診斷依據(jù)，病史特點(diǎn)，治療原則，治療方案評(píng)價(jià)（理論用藥、實(shí)際用藥的特點(diǎn)、結(jié)論、給藥方案評(píng)價(jià)）；論、給藥方案評(píng)價(jià)）；3.分析內(nèi)容應(yīng)具備針對(duì)性、科學(xué)性、和諧性。分析內(nèi)容應(yīng)具備針對(duì)性、科學(xué)性、和諧性。初始藥物治療方案監(jiān)護(hù)計(jì)劃：初始藥物治療方案監(jiān)護(hù)計(jì)劃：1.根據(jù)初始治療方案所制定的藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃；根據(jù)初始治療方案所制定的藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃；2.監(jiān)護(hù)內(nèi)容：治療療效，對(duì)患者依從性的評(píng)估和建議，藥物不良反應(yīng)、相互作用、注意事項(xiàng)（對(duì)監(jiān)護(hù)內(nèi)容：治療療效，對(duì)患者依從性的評(píng)估和建議，藥物不良反應(yīng)、相互作用、注意事項(xiàng)（對(duì)治療窗

6、窄治療窗窄/不良反應(yīng)大不良反應(yīng)大/長(zhǎng)期應(yīng)用的藥物進(jìn)行血藥濃度檢測(cè)等）；長(zhǎng)期應(yīng)用的藥物進(jìn)行血藥濃度檢測(cè)等）；3.有可操作性的預(yù)防和處置方法；有可操作性的預(yù)防和處置方法；4.確定監(jiān)護(hù)的時(shí)間點(diǎn)（監(jiān)護(hù)周期）。確定監(jiān)護(hù)的時(shí)間點(diǎn)（監(jiān)護(hù)周期）。用藥教育：用藥教育：對(duì)患者和護(hù)士的用藥指導(dǎo)。對(duì)患者和護(hù)士的用藥指導(dǎo)。藥物不良反應(yīng)及處置史：藥物不良反應(yīng)及處置史： 系指本次入院治療中發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與處置手段、結(jié)果。系指本次入院治療中發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與處置手段、結(jié)果。11藥藥 物物 治治 療療 日日 志志1.藥物治療日志的記錄內(nèi)容：藥物治療日志的記錄內(nèi)容： （1）首次日志記錄入院時(shí)間、入院診斷；）首次日志記錄入院

7、時(shí)間、入院診斷； （2）患者住院期間病情變化與用藥變更的情況（含治療過(guò)程中出現(xiàn)的新的疾病診斷、治療方案、會(huì)診）患者住院期間病情變化與用藥變更的情況（含治療過(guò)程中出現(xiàn)的新的疾病診斷、治療方案、會(huì)診情況）；情況）； （3）對(duì)變更后的藥物治療方案的評(píng)價(jià)分析意見(jiàn)與藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃；）對(duì)變更后的藥物治療方案的評(píng)價(jià)分析意見(jiàn)與藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃； （4）用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃的執(zhí)行情況與結(jié)果（包括藥師參與情況與結(jié)果）；）用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃的執(zhí)行情況與結(jié)果（包括藥師參與情況與結(jié)果）； （5）出院帶藥情況，）出院帶藥情況，出院后繼續(xù)治療方案和用藥指導(dǎo)，治療需要的隨訪計(jì)劃和應(yīng)自行檢測(cè)的指標(biāo)。出院后繼續(xù)治療方案和用藥指導(dǎo)，治療需要的

8、隨訪計(jì)劃和應(yīng)自行檢測(cè)的指標(biāo)。2.患者入院后的第一次藥物治療記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后患者入院后的第一次藥物治療記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。3.每次記錄應(yīng)有學(xué)員簽名。每次記錄應(yīng)有學(xué)員簽名。4.一般每一般每3天書(shū)寫(xiě)記錄天書(shū)寫(xiě)記錄1次，危重病人隨時(shí)書(shū)寫(xiě)記錄，并注明記錄時(shí)間（年、月、日），危重病人要記錄次，危重病人隨時(shí)書(shū)寫(xiě)記錄，并注明記錄時(shí)間（年、月、日），危重病人要記錄時(shí)刻。時(shí)刻。（1）病情變化、藥物療效的體現(xiàn)：癥狀、體征、檢驗(yàn)指標(biāo).（2）檢驗(yàn)指標(biāo)、檢查結(jié)果的分析；（3）治療方案的變更及監(jiān)護(hù)點(diǎn)的調(diào)整；（4）藥師建議/干預(yù)；（5）有無(wú)不良反應(yīng)及其處置；（6）有無(wú)相互作用及其處置；（7

9、）患者教育； .l患者的一般情況；l主要檢驗(yàn)指標(biāo)；l出院帶藥；l出院指導(dǎo)： 藥物的正確服用方法 常見(jiàn)ADR和藥物/食物相互作用 監(jiān)測(cè)指標(biāo)和監(jiān)測(cè)周期 自我監(jiān)測(cè)內(nèi)容 .1213藥藥 物物 治治 療療 總結(jié)總結(jié)藥物治療總結(jié)應(yīng)包括：藥物治療總結(jié)應(yīng)包括： 1.出院時(shí)對(duì)完整治療過(guò)程的總結(jié)性分析意見(jiàn)；出院時(shí)對(duì)完整治療過(guò)程的總結(jié)性分析意見(jiàn)； 內(nèi)容包括：對(duì)治療原則和治療方案的反思，對(duì)藥學(xué)監(jiān)護(hù)、用藥指導(dǎo)的總結(jié)。內(nèi)容包括：對(duì)治療原則和治療方案的反思，對(duì)藥學(xué)監(jiān)護(hù)、用藥指導(dǎo)的總結(jié)。 2.藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結(jié)；藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結(jié)； 內(nèi)容包括：向醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員或患者提供的涉及藥物治療的意

10、見(jiàn)內(nèi)容包括：向醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員或患者提供的涉及藥物治療的意見(jiàn)/建議建議/指導(dǎo)指導(dǎo)/咨詢；參與效果；咨詢；參與效果；能否進(jìn)一步提高。能否進(jìn)一步提高。 3.患者于本次治療過(guò)程中出現(xiàn)的藥物相關(guān)性事件的描述，包括藥物不良反應(yīng)與處置，藥物患者于本次治療過(guò)程中出現(xiàn)的藥物相關(guān)性事件的描述，包括藥物不良反應(yīng)與處置，藥物/藥藥物或藥物物或藥物/食物相互作用等。食物相互作用等。141516n體現(xiàn)藥師做了什么而不是應(yīng)該做什么體現(xiàn)藥師做了什么而不是應(yīng)該做什么171819建立日期：建立日期： 年年 月月 日日 建立人：建立人：_ 姓名姓名性別性別出生日期出生日期 年年 月月 日日住院號(hào)住院號(hào)住院時(shí)間住院時(shí)間 年年 月月 日日出院時(shí)間出院時(shí)間 年年 月月 日日籍貫籍貫民族民族工作單位工作單位家庭電話家庭電話手機(jī)號(hào)手機(jī)號(hào)聯(lián)系地址聯(lián)系地址 郵編郵編身高身高(cm)體重體重(kg)體重指數(shù)體重指數(shù)(體表面積）體表面積）血型血型血壓血壓mmHg體表面積體表面積不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）主訴主訴：現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 起病情況、主要癥狀、病情的發(fā)展與演變、診療經(jīng)過(guò)、一般情況。起病情況、主要癥狀、病情的發(fā)展與演變、診療經(jīng)過(guò)、一般情況。 既往病史既往病史和和既往用藥史：既往用藥史： 填寫(xiě)本次入院以前的內(nèi)容，包括預(yù)防接種及傳染病史、手術(shù)外傷史及輸血史、過(guò)去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回