2023年《病歷書寫基本規(guī)范》年度版

2023年《病歷書寫基本規(guī)范》年度版2023年的《病歷書寫基本規(guī)范》年度版是針對醫(yī)療工作日益復雜和醫(yī)療機構日益多樣化的現(xiàn)實情況而制定的。它旨在規(guī)范病歷書寫，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全，保障患者權益。1.病歷書寫的內(nèi)容病歷是醫(yī)療工作的重要組成部分，要求醫(yī)務人員對患者的病情、治療過程和疾病預后進行詳細記錄。病歷書寫應包括以下內(nèi)容：1.1基本信息包括患者的姓名、性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話、身份證號碼等基本信息。1.2主訴患者自述的病史及主要癥狀，包括疾病起因、病程、治療經(jīng)過等。主訴應當清晰、簡明扼要，語言簡單易懂。1.3現(xiàn)病史包括疾病發(fā)生時間、病情演變及治療情況，應當詳細記錄。1.4既往史包括既往疾病史、手術、藥物過敏史等，應當詳細記錄。1.5家族史包括家族成員患有的疾病、與患者本人有無直系親屬患有某種疾病等。1.6體格檢查包括身高、體重、體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本體征，以及相關的病理表現(xiàn)等。1.7診斷結果包括患者的診斷結果、輔助檢查結果、標準化評估結果，應當詳細、準確并符合相關要求。1.8治療計劃包括治療方案、藥品使用、手術安排等，應當詳細且與患者現(xiàn)狀相符。1.9療效觀察對于治療過程中觀察到的療效情況，應當記錄在病歷上，以便后續(xù)治療引導和評估。2.病歷書寫的基本規(guī)范2.1書寫應當清晰、整潔、有規(guī)律、不含涂改，使用國家標準以及醫(yī)院標準統(tǒng)一術語。2.2必要的縮寫可以使用，但不允許替代完整詞語。2.3記錄時間應當精確，包括患者到達醫(yī)院的時間、各種檢查的時間、醫(yī)師診斷時間等。2.4記錄應當及時，按病情嚴重程度優(yōu)先考慮。2.5病歷應當保密，不得泄露患者隱私信息。3.病歷書寫的電子化3.1病歷電子化是醫(yī)療信息化的一部分，可以提高信息存儲、檢索和管理的效率，并減少錯誤率。3.2病歷電子化系統(tǒng)應當具備相應的安全保障措施，保證敏感信息的領域被適當?shù)谋Ｗo。3.3醫(yī)務人員必須熟練使用病歷電子化系統(tǒng)，并遵守病歷電子化系統(tǒng)相關的操作規(guī)程。4.病歷書寫的質(zhì)量評估4.1醫(yī)療機構應當定期評估病歷書寫的質(zhì)量，并制定改進措施。4.2評估內(nèi)容應當涵蓋病歷書寫的各個方面，如準確性、規(guī)范性、完整性等。4.3醫(yī)務人員應當配合質(zhì)量評估工作，及時糾正存在的問題?？傊?，病歷書寫是醫(yī)療工作非常重要的一環(huán)，規(guī)范的病歷書寫可以提高醫(yī)療