2008肺栓塞解讀Microsoft-PowerPoint-演示文稿解析

1、2022-5-412008ESC2008ESC急性肺栓塞診治急性肺栓塞診治指南解讀指南解讀2022-5-422008ESC指南指南 基本概念基本概念 易患因素易患因素 診斷策略診斷策略 溶栓指征溶栓指征 如何抗凝如何抗凝 抗凝多長(zhǎng)時(shí)間抗凝多長(zhǎng)時(shí)間 腔靜脈濾器植入指征腔靜脈濾器植入指征European Heart J , 2008, 29: 2276-2315 2022-5-43ESC2008急性肺栓塞指南與急性肺栓塞指南與2000指南指南區(qū)別區(qū)別 新版指南更實(shí)用，臨床可操作性強(qiáng)。新版指南更實(shí)用，臨床可操作性強(qiáng)。 取消取消2000版臨床分型，強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層，根據(jù)不同版臨床分型，強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層，根據(jù)不

2、同 危險(xiǎn)患者采取相應(yīng)治療策略。危險(xiǎn)患者采取相應(yīng)治療策略。 診斷策略更加清晰。診斷策略更加清晰。 Eur Heart J ,2000,21:1301-1336 Eur Heart J ,2008, 29, 227623152022-5-44基本概念基本概念肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（肺血栓栓塞癥（pulmonary th

3、romboembolism, PTE):是指來(lái)源于是指來(lái)源于靜脈系統(tǒng)或右心靜脈系統(tǒng)或右心血栓血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。理生理綜合征。肺動(dòng)脈血栓形成（肺動(dòng)脈血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上）指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成原位血栓形成，多見(jiàn)于肺小動(dòng)脈，并非，多見(jiàn)于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。2022-5-45基本概念基本概念 深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（

4、deep venous thrombosis,DVT): 纖維纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)深靜脈管腔內(nèi)形成凝形成凝血塊（血栓）。血塊（血栓）。 靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism,VTE): PTE 和和DVT是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不同階段，是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不同階段， 統(tǒng)稱為統(tǒng)稱為VTE.2022-5-46基本概念基本概念肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出肺組織出血或壞死血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不

5、到10。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞一般不引起肺肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞一般不引起肺梗死。梗死。 既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。2022-5-47靜脈血栓栓塞易患因素靜脈血栓栓塞易患因素易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素（強(qiáng)易患因素（OR10） 骨折（髖部或腿） 髖或膝關(guān)節(jié)置換 普外科大

6、手術(shù) 大創(chuàng)傷 脊髓損傷 弱易患因素（弱易患因素（OR2） 臥床3天 久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)途車或空中旅行） 年齡增長(zhǎng) 腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)） 肥胖 懷孕/產(chǎn)前 靜脈曲張 易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)中等易患因素（中等易患因素（OR 29） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中心靜脈置管 化療 慢性心衰或呼衰 激素替代治療 惡性腫瘤 口服避孕藥治療 中風(fēng)發(fā)作 懷孕/產(chǎn)后 既往下肢靜脈血栓 血栓形成傾向 2022-5-48PTE的血栓主要的血栓主要來(lái)源于腘靜脈上來(lái)源于腘靜脈上端到喀靜脈段的端到喀靜脈段的下肢近端深靜脈下肢近端深靜脈(約占約占50%-90%)右心右心性腺靜脈性腺靜脈子宮靜脈子宮靜脈盆腔靜脈盆腔靜脈骶髂靜脈骶

7、髂靜脈大隱靜脈大隱靜脈小隱靜脈小隱靜脈髂外靜脈髂外靜脈股靜脈股靜脈股深靜脈股深靜脈腘靜腘靜脈脈脛后靜脈脛后靜脈比目魚肌靜脈叢比目魚肌靜脈叢常見(jiàn)肺栓塞常見(jiàn)肺栓塞栓子來(lái)源栓子來(lái)源少見(jiàn)肺栓塞少見(jiàn)肺栓塞栓子來(lái)源栓子來(lái)源栓子來(lái)源栓子來(lái)源2022-5-49病理及病理生理血流動(dòng)力學(xué)改變病理及病理生理血流動(dòng)力學(xué)改變(1) 肺動(dòng)脈高壓 ( PAP ) ： 肺血管阻塞 縮血管物質(zhì)釋放 缺氧 肺毛細(xì)血管床肺毛細(xì)血管床 血流阻力血流阻力肺循環(huán)阻力肺循環(huán)阻力PAPPAP急劇急劇2022-5-410右心衰竭，右心衰竭， 右心排血量右心排血量PAP 急性三尖瓣返流，急性三尖瓣返流，肺循環(huán)血量肺循環(huán)血量 血流動(dòng)力學(xué)改變血流動(dòng)

8、力學(xué)改變左心回心左心回心血量銳減血量銳減F血流動(dòng)力學(xué)改變程度取決于血管栓塞程度、栓塞前心肺疾病狀態(tài)。血流動(dòng)力學(xué)改變程度取決于血管栓塞程度、栓塞前心肺疾病狀態(tài)。肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、全身動(dòng)脈反射性痙攣，肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、全身動(dòng)脈反射性痙攣，體循環(huán)血量明顯體循環(huán)血量明顯致致腦、心等重要臟器缺腦、心等重要臟器缺血缺氧昏厥或心跳驟停血缺氧昏厥或心跳驟停右心室擴(kuò)張，室間隔左偏移，左室充盈右心室擴(kuò)張，室間隔左偏移，左室充盈休克休克(3) 低血壓：低血壓：心排血量心排血量(2) 右心衰竭：右心衰竭：PAP，右心負(fù)荷，右心負(fù)荷，心排血量，心排血量右心室擴(kuò)張，右心室擴(kuò)張，右心衰竭右心衰竭。2022-5-411PTE

9、病理生理學(xué)嚴(yán)重程度取決于嚴(yán)重程度取決于1.栓塞相關(guān)因素，栓塞相關(guān)因素， 栓子的大小和數(shù)量、栓子的大小和數(shù)量、 栓塞的部位和程度栓塞的部位和程度 多發(fā)性栓子的遞次栓塞間隔多發(fā)性栓子的遞次栓塞間隔 血栓的溶解速度血栓的溶解速度2.神經(jīng)體液反應(yīng)狀態(tài)神經(jīng)體液反應(yīng)狀態(tài)3.栓塞前基礎(chǔ)心肺功能條件栓塞前基礎(chǔ)心肺功能條件肺動(dòng)脈及其分支肺動(dòng)脈及其分支被血栓栓子堵塞后被血栓栓子堵塞后機(jī)械阻塞因素機(jī)械阻塞因素神經(jīng)體液因素神經(jīng)體液因素肺動(dòng)脈壓力升高肺動(dòng)脈壓力升高右心功能不全右心功能不全體循環(huán)低血壓體循環(huán)低血壓呼吸病理生理變化呼吸病理生理變化u 通氣血流比例失調(diào)通氣血流比例失調(diào)u 肺萎陷、肺不張肺萎陷、肺不張u 肺梗死

10、肺梗死2022-5-4121 1、動(dòng)脈血?dú)夥治?、?dòng)脈血?dú)夥治?非特異性非特異性F 以以型呼吸衰竭為主：型呼吸衰竭為主： 低氧血癥發(fā)生率：低氧血癥發(fā)生率：7676( (尤血管床堵塞尤血管床堵塞15152020時(shí)時(shí)) ) 低碳酸血癥發(fā)生率：低碳酸血癥發(fā)生率：9393F P(A-a)OP(A-a)O2 2較較 PaOPaO2 2 更有診斷意義，更有診斷意義， ( (僅約僅約101015的的PE患者患者P(A-a)OP(A-a)O2 2正常，正常， 這些患者常為年青、無(wú)心肺疾病者這些患者常為年青、無(wú)心肺疾病者) )。 輔輔助助檢檢查查血血?dú)鈿夥址治鑫鰧?duì)疑診對(duì)疑診PTE進(jìn)行以下檢查：進(jìn)行以下檢查：202

11、2-5-4132、心電圖：典型的巨大栓塞心電圖的改變?yōu)?、心電圖：典型的巨大栓塞心電圖的改變?yōu)榈湫透淖兊湫透淖?發(fā)生率發(fā)生率 首都宣武醫(yī)院首都宣武醫(yī)院SQ QT T 16161818 3939、完全完全/ /不完全右束支傳導(dǎo)阻滯不完全右束支傳導(dǎo)阻滯 1111。 3232、肺性肺性P P波波 1313。輔輔助助檢檢查查心心電電圖圖其它的心電圖異常有：其它的心電圖異常有： 電軸改變：電軸改變：右偏右偏 或或 順鐘轉(zhuǎn)順鐘轉(zhuǎn) STSTT T改變改變(64(64) )：如：如T T波倒置。波倒置。 特別是胸前導(dǎo)聯(lián)特別是胸前導(dǎo)聯(lián)(T(TV1-V4V1-V4) )倒置或雙向倒置或雙向 心律失常心律失常(4(4

12、1111) )：最常見(jiàn)：竇性心動(dòng)過(guò)速、：最常見(jiàn)：竇性心動(dòng)過(guò)速、 其次：室早、房早搏、房顫。其次：室早、房早搏、房顫。2022-5-414值得注意值得注意: :F 大多數(shù)患者大多數(shù)患者ECG有異常改變，正常僅占有異常改變，正常僅占PE患者的患者的 1/5， 急性巨大急性巨大PE患者患者6 ECG 正常，正常， 次巨大次巨大PE時(shí)時(shí)23正常。正常。F 可作為可作為PEPE與與心梗的鑒別診斷。因心梗心電圖有特征性心梗的鑒別診斷。因心梗心電圖有特征性 的改變。的改變。 輔助檢查輔助檢查-心電圖心電圖2022-5-4153 3、X X線胸片：線胸片：缺乏特異性，缺乏特異性，97.7%97.7%有有X X

13、線胸片異常改變。線胸片異常改變。( (一一) )肺動(dòng)脈阻塞征：肺動(dòng)脈阻塞征：(1) (1) 局限性或彌漫性肺血流減少局限性或彌漫性肺血流減少(Westermark(Westermark征征)()(發(fā)生率發(fā)生率1515) ) 常見(jiàn)于肺動(dòng)脈多發(fā)性的小栓塞，常見(jiàn)于肺動(dòng)脈多發(fā)性的小栓塞， 表現(xiàn)為：阻塞區(qū)肺紋理減少，肺的透亮度增加。表現(xiàn)為：阻塞區(qū)肺紋理減少，肺的透亮度增加。(2)(2)“鼠尾征鼠尾征”(Knuckle(Knuckle征征)()(發(fā)生率發(fā)生率2323) )， 表現(xiàn)為肺動(dòng)脈某一分支擴(kuò)張，外周血管表現(xiàn)為肺動(dòng)脈某一分支擴(kuò)張，外周血管( (肺紋理肺紋理) )突然變纖細(xì)，或突然突然變纖細(xì)，或突然終止

14、，如殘根狀。終止，如殘根狀。輔助檢查輔助檢查-X線胸片線胸片( (二二) )肺動(dòng)脈高壓改變及右心擴(kuò)大征：肺動(dòng)脈高壓改變及右心擴(kuò)大征： 右肺下動(dòng)脈擴(kuò)張右肺下動(dòng)脈擴(kuò)張15mm，伴截?cái)嗾鳎榻財(cái)嗾?少數(shù)患者有肺門舞蹈征少數(shù)患者有肺門舞蹈征 右心室擴(kuò)張右心室擴(kuò)張2022-5-416(三)肺組織繼發(fā)改變：(1)肺浸潤(rùn)陰影(發(fā)生率64)： 密度高低不均的圓形、片狀陰影， 多位于雙肺下葉，右側(cè)多見(jiàn)， 好發(fā)于下肺后基底支， 陰影可在數(shù)天內(nèi)消失。(2)肺容量減少(發(fā)生率41): 表現(xiàn)為膈肌抬高，胸膜反應(yīng)。輔助檢查輔助檢查X線胸片線胸片林* 192022-5-417 胸部胸部X線檢查：線檢查： 肺栓塞多在發(fā)病后肺

15、栓塞多在發(fā)病后12h36h 或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X 線胸片改變，線胸片改變， 80 %患者胸片有異常，但缺乏特異性。患者胸片有異常，但缺乏特異性。 胸片主要表現(xiàn)：胸片主要表現(xiàn)：心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大 (38%)，肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn) (34%)， 肺不張肺不張 (26%)， 胸腔積液胸腔積液 (24%) 肺淤血肺淤血(24%)， 其他相對(duì)少見(jiàn)的表現(xiàn)包括：其他相對(duì)少見(jiàn)的表現(xiàn)包括： 膈肌上抬膈肌上抬 (14%)，肺動(dòng)脈擴(kuò)張肺動(dòng)脈擴(kuò)張 (14%)， 局部的肺血減少局部的肺血減少(8%) 。 Zubairi AB, Husain SJ, Irfan M, Fatima K, Zubairi MA, Is

16、lam M. Chest radiographs in acute pulmonary embolism.J Ayub Med Coll Abbottabad. 2007 Jan-Mar;19(1):29-31.2022-5-418肺梗死肺梗死X X線征象線征象 一般在一般在PTEPTE后的后的1212小時(shí)至一周，表現(xiàn)小時(shí)至一周，表現(xiàn) Hampton Hampton 駝峰征：駝峰征： 肺實(shí)變楔形致密陰影，底部與胸膜相連，頂端指向肺門，肺實(shí)變楔形致密陰影，底部與胸膜相連，頂端指向肺門， 陰影常下肺肋膈角區(qū)多見(jiàn)，常多發(fā)，可同時(shí)或先后發(fā)生。陰影常下肺肋膈角區(qū)多見(jiàn)，常多發(fā)，可同時(shí)或先后發(fā)生。 可形成可

17、形成空洞空洞( (極少數(shù)極少數(shù), ,約約2 2) )， 若并發(fā)細(xì)菌感染可導(dǎo)致膿腫的形成。若并發(fā)細(xì)菌感染可導(dǎo)致膿腫的形成。 常并發(fā)常并發(fā)胸腔積液胸腔積液，特別是血性胸腔積液。，特別是血性胸腔積液。輔助檢查輔助檢查X線胸片線胸片2022-5-419血清纖維蛋白降解產(chǎn)物血清纖維蛋白降解產(chǎn)物 D二聚體二聚體( Ddimer )測(cè)定測(cè)定 陽(yáng)性率陽(yáng)性率70，診斷，診斷PE：敏感性較高：敏感性較高92100 特異性不高特異性不高40 100 假陽(yáng)性：假陽(yáng)性：(1) 外科手術(shù)、創(chuàng)傷、腎臟疾病、外科手術(shù)、創(chuàng)傷、腎臟疾病、SLE、腫瘤、腫瘤 (2) 心梗、感染、腦梗心梗、感染、腦梗 其它激活凝血纖溶系統(tǒng)的一些疾病

18、。其它激活凝血纖溶系統(tǒng)的一些疾病。 有資料顯示有資料顯示500g/L：可基本除外活動(dòng)性血栓栓塞：可基本除外活動(dòng)性血栓栓塞性疾病輔助檢查血漿輔助檢查血漿D-二聚體二聚體2022-5-420D二聚體二聚體在肺栓塞診斷中的價(jià)值在肺栓塞診斷中的價(jià)值 舊指南舊指南僅建議僅建議ELISA法作法作D二聚體定量檢測(cè)，并認(rèn)為定量二聚體定量檢測(cè)，并認(rèn)為定量500ug/L可基本排除急性肺栓塞。可基本排除急性肺栓塞。 新指南新指南分別對(duì)分別對(duì)ELISA法、乳膠凝集法、全血紅細(xì)胞凝集法法、乳膠凝集法、全血紅細(xì)胞凝集法D二聚體定量檢測(cè)方法作出敘述，并建議用二聚體定量檢測(cè)方法作出敘述，并建議用D二聚體定量二聚體定量結(jié)合結(jié)合

19、臨床評(píng)分臨床評(píng)分排除急性肺栓塞以簡(jiǎn)化診斷程序。排除急性肺栓塞以簡(jiǎn)化診斷程序。2008 歐洲心臟病協(xié)會(huì)歐洲心臟病協(xié)會(huì) 急性肺栓塞診治指南急性肺栓塞診治指南2022-5-4212000年年ESC急性肺栓塞臨床分型急性肺栓塞臨床分型大面積肺栓塞（大面積肺栓塞（massive PTE)：臨床上以：臨床上以休克休克和和低血壓低血壓為主要表現(xiàn)，為主要表現(xiàn)，即即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓40mmHg,持續(xù)持續(xù)15分鐘以上分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。血壓下降。非大面積肺栓塞（非大面積肺栓塞（non-massive

20、PTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。準(zhǔn)的肺栓塞。次大面積肺栓塞（次大面積肺栓塞（submassive PTE)：非大面積肺栓塞患者：非大面積肺栓塞患者伴有右伴有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或或出現(xiàn)右心功能不全出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。2022-5-422 2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險(xiǎn)分層年新版指南取消臨床分型，代之以危險(xiǎn)分層 原因：原因： 急性肺栓塞嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形態(tài)、分布和急性肺栓塞嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形態(tài)、分布和血栓量的多少血栓量的多少不呈平行關(guān)系不呈平行關(guān)系。 急性肺栓塞的嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)急性肺

21、栓塞的嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后病后30天）死亡危險(xiǎn)程度密切相關(guān)。天）死亡危險(xiǎn)程度密切相關(guān)。2022-5-423 2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo) 臨床特征臨床特征休克休克 低血壓低血壓a 右心室功能不全右心室功能不全 超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)螺旋螺旋CT示右心擴(kuò)大示右心擴(kuò)大 BNP或或NT-proBNP升高升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大 心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白心臟肌鈣蛋白T或或I陽(yáng)性陽(yáng)性 a：低血壓定義：收縮壓低血壓定義：收縮壓4

22、0mmHg達(dá)達(dá)15分鐘以上分鐘以上，除外，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。2022-5-42420082008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn)早期死亡風(fēng)險(xiǎn) 危險(xiǎn)分層指標(biāo)危險(xiǎn)分層指標(biāo) 推薦治療推薦治療 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 右心室功能不全右心室功能不全 心肌損傷心肌損傷 （休克或低血壓）（休克或低血壓）高危高危(15%) + a a 溶栓或栓子切除術(shù)溶栓或栓子切除術(shù) 中危中危 - + + (3-15) - + - 住院治療住院治療 - - + 低危低危 (180 mmHg) 晚期肝病晚期肝病 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)

23、膜炎 活動(dòng)性消化性潰瘍活動(dòng)性消化性潰瘍2022-5-431抗凝治療抗凝治療 急性肺栓塞急性肺栓塞初始抗凝初始抗凝治療的目的是治療的目的是減少死亡減少死亡及及再再發(fā)栓塞事件發(fā)栓塞事件。 急性肺栓塞患者急性肺栓塞患者長(zhǎng)期抗凝長(zhǎng)期抗凝治療的目的是預(yù)防致死治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。2022-5-432抗凝治療抗凝治療 懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開始抗懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開始抗凝治療。凝治療。 高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煾呶；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。 中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧┲?、低危患者抗凝治療是基

24、本的治療措施。 常用的抗凝藥物常用的抗凝藥物 非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素 口服抗凝藥：華法林、利伐沙班（近期上市）。口服抗凝藥：華法林、利伐沙班（近期上市）。 阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。2022-5-433抗凝治療抗凝治療 普通肝素應(yīng)用指征普通肝素應(yīng)用指征 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因?yàn)槟壳耙恍┍容^普通肝的高危肺栓塞患者（因?yàn)槟壳耙恍┍容^普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗(yàn)中并不包括這素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗(yàn)中并不

25、包括這些高危患者）。些高?；颊撸?腎功能不全患者腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。謝）。 高出血風(fēng)險(xiǎn)患者高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。 對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。 磺達(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果磺達(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無(wú)需且無(wú)需監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)。 2022-5-434普通肝素抗凝普通肝素抗凝 常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴

26、注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般（一般30005000U)，繼之，繼之7001000U/h或或18U/kg/h維持維持。 用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)激活的部分凝血活酶時(shí)間用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）, APTT至少要大于對(duì)照值的至少要大于對(duì)照值的1.5倍（通常是倍（通常是1.5倍倍2.0倍）。倍）。2022-5-435 根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“RaschkeRaschke”方案方案 APTT APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié)肝素劑量的調(diào)節(jié) 秒秒 控制倍數(shù)控制倍數(shù) 首劑負(fù)荷量首劑負(fù)荷量80IU/kg,80IU/kg, 隨后隨后18IU/(kg.h)

27、18IU/(kg.h)維持維持 35 1.235 90 3.0 90 3.0 停藥停藥1h,1h,隨后減量隨后減量 3IU/(kg.h)3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥繼續(xù)給藥2022-5-436低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案藥物 劑量間隔時(shí)間Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次（克賽）or 1.5 mg/kg 每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (體重50 kg)每天一次（磺達(dá)肝素） 7.5 mg (體重50100 kg) 10 mg (體重100 kg)2022-5-437

28、維生素維生素K拮抗劑：拮抗劑：-開始時(shí)間：肝素開始時(shí)間：肝素/低分子肝素開始應(yīng)用后低分子肝素開始應(yīng)用后13天天口服方法：口服方法：首劑首劑 3.05.0mg/d5.0mg/d 維持量維持量2.55mg /d， 保持保持APTT在對(duì)照組的在對(duì)照組的1.52.5倍?？偗煶瘫?。總療程36個(gè)月，個(gè)月，值得注意：值得注意：(1)先聯(lián)用后單用：先聯(lián)用后單用：需數(shù)天發(fā)揮作用，需與肝素需數(shù)天發(fā)揮作用，需與肝素/低分子肝素至少重疊低分子肝素至少重疊 應(yīng)用應(yīng)用45天，天，當(dāng)連續(xù)當(dāng)連續(xù)2d測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率 INR2.5 (2.0 3.0)時(shí)或時(shí)或PT延長(zhǎng)至延長(zhǎng)至1.52.5倍時(shí)，停倍時(shí)，停 用肝

29、素用肝素/低分子肝素，單用華法林。低分子肝素，單用華法林。治治 療療華法林華法林 續(xù)后口服一段時(shí)間，需監(jiān)測(cè)續(xù)后口服一段時(shí)間，需監(jiān)測(cè)2022-5-438抗凝治療抗凝治療 肝素需與華法林重疊使用肝素需與華法林重疊使用，肝素肝素/低分子肝素至少重疊應(yīng)用低分子肝素至少重疊應(yīng)用45天，天，直到直到INR達(dá)標(biāo)（達(dá)標(biāo)（2.03.0）2天后天后再停用肝素。再停用肝素。最常用口服藥物為最常用口服藥物為華法林華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，對(duì)于年輕（小于，初期應(yīng)與肝素重疊使用，對(duì)于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對(duì)于老年及

30、住院患者，起始劑量通常為而對(duì)于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化，以后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（比值（INR）調(diào)整劑量）調(diào)整劑量,長(zhǎng)期服用者長(zhǎng)期服用者INR宜宜維持在維持在2.03.0之間之間。維生素維生素K K拮抗劑拮抗劑2022-5-439 維生素維生素K拮抗劑：拮抗劑：-開始時(shí)間：肝素開始時(shí)間：肝素/低分子肝素開始應(yīng)用后低分子肝素開始應(yīng)用后13天天口服方法：口服方法：首劑首劑 3.05.0mg/d5.0mg/d 維持量維持量2.55mg /d， 保持保持APTT在對(duì)照組的在對(duì)照組的1.52.5倍?？偗煶瘫??？偗煶?6個(gè)月，個(gè)月，值得注意：值得注意：(1)先聯(lián)用后單用：先聯(lián)

31、用后單用：需數(shù)天發(fā)揮作用，需與肝素需數(shù)天發(fā)揮作用，需與肝素/低分子肝素至少重疊應(yīng)用低分子肝素至少重疊應(yīng)用45天，天，當(dāng)連續(xù)當(dāng)連續(xù)2d測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率INR2.5 (2.0 3.0)時(shí)或時(shí)或PT延長(zhǎng)至延長(zhǎng)至1.52.5倍時(shí)，停用肝素倍時(shí)，停用肝素/低分子肝素，單用華法林。低分子肝素，單用華法林。華法林華法林 續(xù)后口服一段時(shí)間，需監(jiān)測(cè)續(xù)后口服一段時(shí)間，需監(jiān)測(cè)2022-5-440維生素維生素K拮抗劑：華法令應(yīng)用值得注意問(wèn)題：拮抗劑：華法令應(yīng)用值得注意問(wèn)題：(2) 根據(jù)根據(jù)INR或或PT調(diào)節(jié)華法林劑量：調(diào)節(jié)華法林劑量： 達(dá)治療水平前：測(cè)定達(dá)治療水平前：測(cè)定INR：1次次/日日 此后

32、此后2周內(nèi)：周內(nèi)： 測(cè)定測(cè)定INR：23次次/周周 以后：根據(jù)以后：根據(jù)INR情況：情況：1次次/周周 長(zhǎng)期應(yīng)用：測(cè)定長(zhǎng)期應(yīng)用：測(cè)定INR：1次次/4周，并調(diào)整華法林用量周，并調(diào)整華法林用量(3) 注意注意APTT敏感性問(wèn)題：近年認(rèn)為用來(lái)測(cè)定敏感性問(wèn)題：近年認(rèn)為用來(lái)測(cè)定APTT時(shí)間的試劑時(shí)間的試劑 凝血激酶敏感性下降凝血激酶敏感性下降，導(dǎo)致需更大劑量的華法令，才能達(dá)到同意，導(dǎo)致需更大劑量的華法令，才能達(dá)到同意 水平的APTT?，F(xiàn)已把要求的APTT相應(yīng)下調(diào)，并把推薦的華法令 劑量減少25，因而使凝血酶原時(shí)間保持在對(duì)照值的1.31.6倍。2022-5-441抗凝治療時(shí)程抗凝治療時(shí)程 急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要3個(gè)個(gè)月月。 如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（0.55患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。 如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無(wú)右心壓力負(fù)如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無(wú)右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時(shí)程。因素類型決定抗凝時(shí)程。2022-5-4