流行病學(xué)基礎(chǔ)理論

1、緒論1流行病學(xué)是研究疾病和健康狀態(tài)在人群中的分布及其影響因素，以及制訂和評(píng)價(jià)預(yù)防、控制和消滅疾病及促進(jìn)健康的策略與措施的科學(xué)。應(yīng)注意，定義中包含著研究?jī)?nèi)容、研究目標(biāo)、研究方法和研究目的四個(gè)完整的內(nèi)容。2多病因論現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，任何疾病的病因都不是單一的，都是由遺傳因素和環(huán)境因素及二者的交互作用所決定的，只不過在不同疾病的形成過程中，遺傳因素和環(huán)境因素所起作用的大小有所不同而已。3群體診斷這是相對(duì)于個(gè)體診斷而言。流行病學(xué)對(duì)人群疾病和健康狀況的分布及頻率的描述，在人群基礎(chǔ)上獲得的疾病及健康狀況的結(jié)論即群體診斷。4描述性研究根據(jù)疾病和健康狀況在不同人群、不同地點(diǎn)和不同時(shí)間的分布情況研究疾病和健康狀況的

2、規(guī)律，從而發(fā)現(xiàn)問題，提出解決問題的依據(jù)。5理論流行病學(xué)又稱數(shù)學(xué)流行病學(xué)，它是用不同的數(shù)字符號(hào)代表有關(guān)病因、機(jī)體與環(huán)境的各項(xiàng)因素，然后抽象地用數(shù)學(xué)模型或電子計(jì)算機(jī)仿真，進(jìn)行理論研究，來研究流行病學(xué)的規(guī)律性，定量反映病因宿主和環(huán)境對(duì)疾病發(fā)生的影響及其動(dòng)態(tài)變化。6暴露也稱暴露因素，指接觸到或具有某個(gè)研究因素。流行病學(xué)研究中的暴露通常用來代表一切可能與疾病危險(xiǎn)有關(guān)的、研究者感興趣的因素。病因與病因推斷1病因模型是指用簡(jiǎn)潔的概念關(guān)系圖來表達(dá)因果關(guān)系的概念模型，或者是表明疾病發(fā)生過程的模型。2因果聯(lián)系某一事件的頻率或者性質(zhì)的改變，會(huì)引起另一事件的頻率或性質(zhì)的改變，在這種情況下，前者為因，后者為果，兩者呈因

3、果聯(lián)系。3間接因果聯(lián)系又稱為繼發(fā)聯(lián)系，是指兩事物之間本來不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)聯(lián)，但是由于兩事物都與另外一種因素有關(guān)，從而導(dǎo)致兩者在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)聯(lián)，這種聯(lián)系稱為間接因果聯(lián)系。4共變法可以看成是求同法的特例（如等級(jí)資料、定量資料）。是指某種因素的出現(xiàn)和消長(zhǎng)動(dòng)態(tài)與某種疾病的出現(xiàn)和消長(zhǎng)動(dòng)態(tài)同步，可以是提出該因素與該疾病有聯(lián)系的假說的依據(jù)。5類推法如果所研究的疾病分布與病因已清楚的其他疾病的分布特點(diǎn)相似，便可提出兩種疾病的病因可能相同的假說。6病因指那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，其中一個(gè)或多個(gè)不存在時(shí)，疾病發(fā)生的頻率就下降。本考題的要點(diǎn)是流行病學(xué)病因定義中的三方面內(nèi)容：病因作用機(jī)體后所致的結(jié)局是發(fā)病。病

4、因是相對(duì)頻率事件。還要考慮病因是多種的。疾病的分布1發(fā)病率指一定時(shí)期內(nèi)，特定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率。2患病率指在特定時(shí)間內(nèi)，一定人群中某病新舊病例數(shù)占人口數(shù)的比例。3罹患率用于衡量小范圍、短時(shí)間的新發(fā)病例的頻率。觀察的時(shí)間可以月、周、日或一個(gè)流行期為時(shí)間單位。在一些食物中毒、職業(yè)中毒及傳染病的爆發(fā)和流行中經(jīng)常使用罹患率描述疾病發(fā)生情況。4感染率指在調(diào)查時(shí)受檢查的人群中某病現(xiàn)有感染的人數(shù)占人口數(shù)的比率，通常用百分率表示。5續(xù)發(fā)率在某病最短和最長(zhǎng)潛伏期內(nèi)該病在家庭易感接觸者中二代病例的百分率。6病死率表示一定期間內(nèi)，患某病的全部病人中因該病而死亡的比例。7死亡率指某人群在一定期間內(nèi)死于所有原因

5、的人數(shù)在該人群中所占的比例。死亡率是衡量某地區(qū)一定時(shí)間內(nèi)人群死亡危險(xiǎn)性大小的指標(biāo)。在流行病學(xué)研究中最常用的是按不同病種、人群特征計(jì)算的死亡專率，可反映不同地區(qū)或不同年代特征的某病的死亡率。在比較不同地區(qū)或不同年代死亡率時(shí)要注意標(biāo)化。8生存率指患某種病的人（或接受某種治療措施的病人）經(jīng)n年的隨訪，到隨訪結(jié)束時(shí)仍存活的病例數(shù)占隨訪滿n年的病例的比例。9潛在減壽年數(shù)指某病某年齡組人群死亡者的期望壽命與實(shí)際死亡年齡之差的總和，即死亡造成的壽命損失。10散發(fā)指某病在某地區(qū)人群中呈歷年的一般發(fā)病率水平，病例在人群中散在發(fā)生或零星出現(xiàn)，病例之間無明顯聯(lián)系。11爆發(fā)指在一個(gè)局部地區(qū)或集體單位的人群中，短時(shí)間內(nèi)

6、突然發(fā)生許多臨床癥狀相似的病人。短時(shí)間主要是指在該病的最長(zhǎng)潛伏期內(nèi)，爆發(fā)往往是通過共同的傳播途徑感染或有共同的傳染源引起。12流行指某地區(qū)、某病在某時(shí)間的發(fā)病率顯著超過歷年該病的散發(fā)發(fā)病率水平。13長(zhǎng)期趨勢(shì)指在一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，（通常幾年或幾十年）疾病的發(fā)病率、死亡率、臨床表現(xiàn)及病原體型別同時(shí)發(fā)生顯著變化。無論是傳染病還是非傳染病都可觀察到這種變化。14自然疫源性疾病指一些疾病的病原體不依靠人而能獨(dú)立地在自然界的野生動(dòng)物綿延繁殖，并且在一定條件下可傳染給人。這種情況稱自然疫源性。這些疾病稱自然疫源性疾病。這類疾病流行的地區(qū)稱自然疫源地。15疾病分布以疾病的頻率為指標(biāo),描述疾病在不同的地區(qū)、時(shí)

7、間和人群的分布現(xiàn)象.現(xiàn)況調(diào)查1現(xiàn)況研究按照事先設(shè)計(jì)的要求，在某人群中應(yīng)用普查或抽樣調(diào)查等方法收集特定時(shí)間內(nèi)有關(guān)變量、疾病或健康狀況的資料，以描述疾病或健康狀況的分布及其影響因素，其調(diào)查的主要指標(biāo)是患病率。2抽樣調(diào)查指從全體被研究對(duì)象中，按照一定的方法隨機(jī)抽取部分對(duì)象作為代表進(jìn)行調(diào)查分析，以此推論全體被研究對(duì)象的狀況。其目的是根據(jù)調(diào)查所得的樣本資料估計(jì)和推斷被調(diào)查現(xiàn)象的總體特征。3單純隨機(jī)抽樣按隨機(jī)化的原理，直接從含有N個(gè)單位的總體中，抽出N個(gè)單位作為樣本進(jìn)行調(diào)查，每個(gè)抽樣單元被抽中的機(jī)會(huì)相等。4系統(tǒng)抽樣又稱機(jī)械抽樣或等距抽樣。把總體中的全部調(diào)查單位按某一標(biāo)志排列起來，按固定順序和間隔抽取樣本。

8、5分層抽樣即先按照某些人學(xué)特征或某些標(biāo)志（如年齡、性別、住址、職業(yè)、教育程度、民族等）將研究人群分為若干層，然后從每層中隨機(jī)抽取一個(gè)樣本。6.整群抽樣抽樣時(shí)被抽單位不是個(gè)體而是群體，這些群體是從相同類型的較大群體中隨機(jī)抽取的，被抽到單位的所有成員都是研究對(duì)象。群體內(nèi)個(gè)體數(shù)可以相等，也可以不等。7多級(jí)抽樣從總體中先抽取范圍較大的單元，稱為一級(jí)抽樣單元（例如省、市），接著從抽中的一級(jí)單元中抽取范圍較小的二級(jí)單元（如區(qū)、街），再抽取范圍更小的單元。8隨機(jī)誤差由于觀察對(duì)象之間存在個(gè)體差異，樣本又不可能包括總體的全部信息。抽樣產(chǎn)生的樣本指標(biāo)（即統(tǒng)計(jì)量）與總體指標(biāo)（即參數(shù)）之間存在差異，又稱抽樣誤差。9偏

9、倚又叫系統(tǒng)誤差，指研究結(jié)果或推論偏離真實(shí)值的現(xiàn)象，或者導(dǎo)致這種偏離的過程。偏倚可以發(fā)生在流行病學(xué)調(diào)查研究設(shè)計(jì)、實(shí)施或分析階段，可以高于真實(shí)值（正偏倚），也可以低于真實(shí)值（負(fù)偏倚）。10. 敏感問題指涉及個(gè)人（或單位）的隱私或利益的問題以及大多數(shù)人認(rèn)為不便在公開場(chǎng)合表態(tài)或陳述的問題，在某些情況下，還包括一些違法或犯罪的行為。11. 普查指為了了解某病的患病率或健康狀況，于特定時(shí)間內(nèi)對(duì)特定范圍內(nèi)的人群中每一成員進(jìn)行調(diào)查或檢查。時(shí)間較短，一般為1一2天或12周，最長(zhǎng)不宜超過23個(gè)月，特定范圍指某一地區(qū)或某種特征的人群。12. 選擇偏倚指研究者在選擇研究對(duì)象時(shí)由于選擇條件的限制或設(shè)計(jì)失誤所致的系統(tǒng)誤差

10、。包括無應(yīng)答偏倚、入院率偏倚和幸存者偏倚等。13. 信息偏倚指在觀察、收集和整理有關(guān)暴露或疾病資料時(shí)所出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差。14. 預(yù)調(diào)查為評(píng)價(jià)開展大規(guī)模研究設(shè)計(jì)的可行性，預(yù)先在一小范圍內(nèi)用所設(shè)計(jì)的方法和步驟進(jìn)行試驗(yàn)的一種調(diào)查研究。15無應(yīng)答偏倚調(diào)查對(duì)象不合作或因種種原因不能或不愿意參加，由于其各種特征，如身體素質(zhì)、暴露狀況、患病情況、嗜好等可能與應(yīng)答者不同，由此產(chǎn)生的偏倚。16選擇性偏倚在調(diào)查過程中，被抽中的調(diào)查對(duì)象沒有找到，而隨便找其他人代替，從而可能破壞調(diào)查對(duì)象的同質(zhì)性，而引起的偏倚。17幸存者偏倚又稱存活者偏倚，在現(xiàn)況研究中，調(diào)查對(duì)象均為幸存者，無法調(diào)查死亡者，因此不能概括某病的實(shí)際現(xiàn)況所引

11、起的偏倚。18回憶偏倚由于調(diào)查對(duì)象對(duì)過去的事件或經(jīng)歷回憶的準(zhǔn)確性和完整性不同而造成的系統(tǒng)誤差。例如病人因曾經(jīng)受疾病的折磨，故能較準(zhǔn)確地回憶過去的暴露史，而健康的調(diào)查對(duì)象由于沒有疾病的經(jīng)歷，因此不介意過去的暴露史而將其遺忘所引起的偏倚。19報(bào)告偏倚由于調(diào)查對(duì)象在回答問題時(shí)，有意或無意地夸大或隱瞞某些信息而導(dǎo)致的偏倚。如調(diào)查性亂史等情況時(shí)，可能會(huì)有相當(dāng)部分的被調(diào)查者不能如實(shí)報(bào)告，此時(shí)也可以稱為說謊偏倚。20暴露流行病學(xué)中暴露不僅包括那些使人群患病機(jī)會(huì)增加的因素，還包括使患病機(jī)會(huì)減少的因素，即保護(hù)因素，如低鹽飲食對(duì)高血壓。另外，研究對(duì)象所具有的特征、所發(fā)生的事件也屬于暴露的范疇。凡是研究者所感興趣的

12、變量都可視為暴露因素。暴露不僅限于與研究對(duì)象有關(guān)的外界因素，也包括機(jī)體內(nèi)部的因素如遺傳因素、內(nèi)分泌因素和精神因素等。隊(duì)列研究1隊(duì)列研究選定暴露于及未暴露于某因素的兩組人群，隨訪觀察一定的期間，比較兩組人某種結(jié)局（一般指發(fā)病率或死亡率），從而判斷該因素與結(jié)局事件有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。2前瞻性隊(duì)列研究研究對(duì)象的確定與分組根據(jù)研究開始時(shí)的實(shí)際情況，研究的結(jié)局需隨訪觀察一段時(shí)間才能得到。這種研究可信度高、偏倚少，但費(fèi)時(shí)、費(fèi)人力、物力、財(cái)力。3歷史性隊(duì)列研究研究工作是現(xiàn)在開始的，而研究對(duì)象是過去某個(gè)時(shí)間進(jìn)入隊(duì)列的。追溯到過去某時(shí)期，決定人群對(duì)某因素的暴露史，然后追查至現(xiàn)在的發(fā)病或死亡情

13、況。這種方法省時(shí)且耗資低。4觀察終點(diǎn)指觀察對(duì)象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)果，至此就不再繼續(xù)觀察該對(duì)象了，常為規(guī)定疾病的發(fā)生或死亡。5累積發(fā)病率指某一固定人群在一定時(shí)期內(nèi)某病新發(fā)生病例數(shù)與時(shí)期開始總?cè)藬?shù)之比，用于反應(yīng)發(fā)病率的累積影響。某病n年累積發(fā)病率=川年內(nèi)的新發(fā)病例數(shù)旳年內(nèi)的平均暴露人口數(shù)X100000/10萬6發(fā)病密度是一定時(shí)期內(nèi)的平均發(fā)病率。其分子是一個(gè)人群在期內(nèi)新發(fā)生的病例數(shù)，分母則是該人群的每一成員所提供的人時(shí)的總和。100000/10萬某人群在觀察期內(nèi)的發(fā)病數(shù)觀察期內(nèi)的觀察對(duì)象人年較小7相對(duì)危險(xiǎn)度指暴露組發(fā)病率與非暴露組的發(fā)病率之比，它反映了暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，說明暴露使個(gè)體發(fā)病的危險(xiǎn)比不暴

14、露高多少倍，或者說暴露組的發(fā)病危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍。RR=8即歸因危險(xiǎn)度指暴露組發(fā)病率與非暴露組發(fā)病率之差，它反映發(fā)病歸因于暴露因素的程度，表示暴露可使人群比未暴露時(shí)增加的超額發(fā)病的數(shù)量，如果暴露去除，則可使發(fā)病率減少多少（AR的值）。忌一忌九網(wǎng)7AR=9標(biāo)化死亡比它以全人口死亡率作為標(biāo)準(zhǔn)，算出觀察人群的理論死亡數(shù)，再用實(shí)際死亡數(shù)與之比較而得出，如果SMR1,則暴露人群的死亡率大于一般人群。研究戈群實(shí)際死亡數(shù)研究人群實(shí)際死亡數(shù)SMR該入群理論死亡數(shù)=蠢鑒口涯扎口益萃10失訪偏倚研究過程中，由于研究對(duì)象遷移、外出、不愿再合作而退出或死于非終點(diǎn)疾病等原因脫離了觀察，研究者無法繼續(xù)隨訪他們，而造成

15、對(duì)研究結(jié)果的影響。失訪偏倚的大小主要取決于失訪率的大小和失訪者的特征以及暴露組與非暴露組失訪情況的差異。病例對(duì)照研究1病例對(duì)照研究指選擇一組患研究疾病的病人與一組無此病的對(duì)照，調(diào)查其發(fā)病前對(duì)某個(gè)（些）因素的暴露狀況，比較兩組中暴露率和暴露水平的差異，以研究該疾病與這個(gè)（些）因素的關(guān)系。2匹配每個(gè)病例選擇一個(gè)或幾個(gè)對(duì)照，使對(duì)照在某些因素或特征（如年齡、性別等）方面與其相配的病例相同或基本相同。匹配可提高病例組與對(duì)照組的可比性，并能控制某些混雜因素。3入院率偏倚當(dāng)選擇醫(yī)院的病人作為病例或?qū)φ諘r(shí)，由于病例只是該醫(yī)院的特定病例，對(duì)照是該醫(yī)院的某一部分患其他疾病的病人，可能因種種原因具有不同疾病的人入院

16、率有所不同，因此而產(chǎn)生的偏倚。4匹配過度就是將一些被研究因素或者因果鏈的中間變量，或者將一些不必匹配的因素作為匹配因素，而造成得不出研究結(jié)果（如將被研究因素作為匹配因素），或者真實(shí)的結(jié)果被歪曲（如將與被研究因素密切相關(guān)的中間變量作為匹配因素），或浪費(fèi)工作量（如將不必匹配因素作匹配）。5分層分析在病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)和資料分析時(shí)，為了控制混雜因素的影響和檢測(cè)效應(yīng)修飾作用，可根據(jù)某特征把研究對(duì)象分成幾個(gè)亞組（層），例如按年齡段分層，或按吸煙與否分層研究大氣污染和肺癌的關(guān)系等。6OR指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對(duì)照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值?？煞从潮┞墩呋寄撤N疾病的危險(xiǎn)性是無暴露者危險(xiǎn)性

17、的倍數(shù)。是表達(dá)病例對(duì)照研究結(jié)果的重要指標(biāo)。流行病學(xué)研究中的偏倚1誤差廣義的誤差包括隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差。狹義的專指隨機(jī)誤差。指樣本測(cè)量值與總體值之間存在的差異。2偏倚指系統(tǒng)誤差，研究的結(jié)果或推論偏離真實(shí)值，或?qū)е逻@種偏離的過程。也可以說是在資料的收集、分析、解釋或發(fā)表過程中，能夠?qū)е陆Y(jié)論系統(tǒng)地與真實(shí)值有所不同的任何趨勢(shì)。系統(tǒng)誤差的原因在于研究者、研究條件、設(shè)備及研究過程中的各種影響因素。3選擇偏倚指由于選擇研究對(duì)象的過程中存在的問題使研究的結(jié)果偏離真實(shí)的情況。4信息偏倚指在收集研究人群的暴露和結(jié)局資料時(shí)所出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差，其結(jié)果是歪曲暴露與疾病之間的聯(lián)系。5混雜偏倚當(dāng)研究某種暴露與某種疾病之間的關(guān)

18、系時(shí)，由于某個(gè)既與所研究的疾病有聯(lián)系，又與所研究的因素有關(guān)的因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度，這種現(xiàn)象即混雜偏倚，引起混雜偏倚的因素稱混雜因素。6伯克森氏偏倚利用醫(yī)院資料進(jìn)行研究時(shí)，因?yàn)楦鞣N疾病或各種不同情況的人入院率或就診的機(jī)會(huì)不同而產(chǎn)生的偏倚。7現(xiàn)患新發(fā)病例偏倚又稱奈曼偏倚通常病例對(duì)照研究的病例組和現(xiàn)況研究中的調(diào)查對(duì)象多選自現(xiàn)患病例，該病的死亡病例及輕型病例或不典型病例不是難以調(diào)查就是不易發(fā)現(xiàn)，因而研究所獲得的某種因素與某病的關(guān)系就會(huì)與新發(fā)病例得到的結(jié)果有所不同，而出現(xiàn)偏倚。8檢出征侯偏倚偏倚也稱暴露偏倚當(dāng)選擇納入病例時(shí)，部分病例會(huì)因?yàn)槟撤N與本病無關(guān)的癥狀和體征，而促成

19、本病的發(fā)現(xiàn)。結(jié)果在分析時(shí)這部分人中某種疾病的檢出率人為地提高了，甚至還可能得出這種疾病與該因素有一定關(guān)系的錯(cuò)誤結(jié)論。傳染病流行病學(xué)1傳染過程指病原體侵入機(jī)體，并與機(jī)體相互作用、相互斗爭(zhēng)的過程。2流行過程指?jìng)魅静≡谌巳褐邪l(fā)生、蔓延的過程，表現(xiàn)出群體發(fā)病的特點(diǎn)。3潛伏期指自病原體侵入機(jī)體到最早出現(xiàn)臨床癥狀的這段時(shí)期。4人群易感性指人群作為一個(gè)總體對(duì)傳染病的易感程度。5疫源地指?jìng)魅驹聪蛩闹軅鞑ゲ≡w所能波及的范圍，即可能發(fā)生新的感染或新病例的范圍。6同源爆發(fā)發(fā)病者同時(shí)暴露于某種共同的病原體或污染源而引起的爆發(fā)。7人畜共患病人類罹患的以動(dòng)物為傳染源的疾病統(tǒng)稱為人畜共患病，又稱動(dòng)物性傳染病。8垂直傳播指

20、病原體通過母體傳給子代的傳播，或稱母嬰傳播。包括經(jīng)胎盤傳播、上行性傳播、分娩引起的傳播。9傳染源指體內(nèi)有病原體的生長(zhǎng)繁殖并能排出病原體的人和動(dòng)物。10傳播途徑指病原體從體內(nèi)排出并侵入新的易感者機(jī)體前，在外界環(huán)境中停留和轉(zhuǎn)移所經(jīng)歷的全過程。11冰山現(xiàn)象指當(dāng)人們感染了以隱性感染為主的傳染病后，臨床上能夠被觀察到有明顯癥狀和體征的病人如同冰山外露于海面上的尖頂部分，數(shù)量很少，而感染后絕大部分感染者在臨床上很難被觀察到，這就好比隱藏于海平面以下的龐大山體，無法被人們窺見。傳染病在人群中流行的這種現(xiàn)象被形象地稱為“冰山現(xiàn)象”。疾病的預(yù)防策略與疾病監(jiān)測(cè)1高危策略即針對(duì)高危險(xiǎn)暴露的個(gè)體的策略，旨在消除其對(duì)危險(xiǎn)因素的特殊暴露。2初級(jí)衛(wèi)生保健一種基本的衛(wèi)生保健，它應(yīng)用技術(shù)上適宜，學(xué)術(shù)上可靠而又為社會(huì)能接受的方法，通過個(gè)人