住院病歷的書寫中存在的問題及改進(jìn)措施

1、住院病歷的書寫質(zhì)控科 2015年01月14日住院電子病歷書寫時限：1、病歷首頁基本信息由入院處辦理入院手續(xù)時完成；其余錄入項目由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后或出院后24小時內(nèi)填寫完成；疾病診斷編碼于醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑后6天內(nèi)完成，10天內(nèi)歸檔病歷；首頁醫(yī)師簽名欄于病歷歸檔前由三級醫(yī)師分別手寫完成。2、入院記錄（含再次或多次入院記錄）應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)書寫完畢打印簽字。3、病程記錄：首次病程記錄在患者入院8小時內(nèi)完成；病?；颊呙刻熘辽儆?次病程記錄，發(fā)生病情變化時隨時記錄，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；病重患者應(yīng)至少2天記一次病程記錄；普通患者應(yīng)至少3天記一次病程記錄。入院記錄：第十七條 入院記錄是指患者入

2、院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。入院記錄一般情況： 內(nèi)容通常包括：姓名、性別、年齡、婚姻狀況、民族、籍貫（須寫明省、市或縣別）、部職別（工作單位及軍兵種、職務(wù)、職業(yè)或工種）、地址（含郵編和電話號碼）、入院時間、病史采取時間、病歷完成時間、病史敘述者。對病史可靠程度有懷疑時應(yīng)在現(xiàn)病史中記錄原因。

3、入院記錄主訴：主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間 ，一般應(yīng)注明癥狀出現(xiàn)時的狀態(tài)（急緩 如突發(fā)、進(jìn)行性；連續(xù)性如持續(xù)性、間歇性）。無癥狀者，應(yīng)注明入院的主要原因或目的。通常不宜用診斷或檢查結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間的先后次序分別列出；多個主訴存在時，按診斷主次排列。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為了進(jìn)行某項特殊治療（手術(shù)、化療）者可用病名，如肺鱗癌術(shù)后第三次化療。主訴語言應(yīng)簡明扼要，一般以不超過20字為宜。主訴通常應(yīng)能導(dǎo)出主要診斷（或第一診斷）。右上頜牙齦包塊伴疼痛8天腹痛待查入院記錄現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是病史主體部分，要圍繞主訴進(jìn)行描

4、寫，主要內(nèi)容包括：起病情況：患病時間（從起病到就診或入院時間）、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因（與本次發(fā)病有關(guān)的病因如：外傷、中毒、感染；誘因如：氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等）。主要癥狀的特點：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度、緩解或加劇的因素。病情的發(fā)展和演變：患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。伴隨病狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。鑒別：記錄與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。診治經(jīng)過：一般格式為何時、何地就診、作過何檢查、診斷何病、經(jīng)過何種治療、藥物劑量及效果。主要記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患

5、者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。追述：對于慢性疾病（如慢性支氣管炎），凡與這次發(fā)病有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。對于損傷或中毒等與病情有關(guān)的經(jīng)過，應(yīng)力求客觀，如實記載，不得加以主觀評論或揣測。入院記錄既往史：指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康情況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。入院記錄個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史：個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙

6、、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向。入院記錄體格檢查體格檢查是醫(yī)師運用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡便的檢查工具，對病人進(jìn)行全面、有序、系統(tǒng)、重點、規(guī)范和正確地體格檢查，來客觀了解和評估病人身體狀況的一系列最基本的檢查，即視、觸、叩、聽。體格檢查存在主要問題；重物理檢查經(jīng)入院查體；查體記錄的體征和現(xiàn)病史中描述的癥狀相矛盾；

7、查體中陽性體征與病變部位不符；體格檢查未按一定順序進(jìn)行，造成查體遺漏，記錄不全面。入院記錄?？魄闆r記錄專科疾病的特殊情況，如外科情況、眼科情況、婦科情況等，應(yīng)重點突出、詳盡、準(zhǔn)確、真實、系統(tǒng)地描寫該?？朴嘘P(guān)體征。圖示在相應(yīng)文字的右側(cè)，大小適中。?？魄闆r在“體格檢查”中可略寫，但要注明“見?？魄闆r”字樣（如腹部見?？魄闆r）。入院記錄輔助檢查應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，包括與診斷有關(guān)的實驗及器械檢查及檢查日期，及患者入院后24小時內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果，如血、尿、大便常規(guī)和其他有關(guān)實驗室檢查（如在門診接診或急診已查，須有報告單）。如果在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查，應(yīng)注明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及檢查日期。入院

8、記錄初步診斷及醫(yī)師簽名：初步診斷指住院醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。寫在入院病歷最后的右半側(cè)。如初步診斷為多項時，按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前，對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。書寫入院記錄的醫(yī)師簽名應(yīng)在初步診斷的下面，應(yīng)有醫(yī)師的手寫簽名；如為實習(xí)醫(yī)師寫的入院記錄，應(yīng)由住院醫(yī)師審修，并在實習(xí)醫(yī)師名字左側(cè)斜杠前簽名，上級醫(yī)師住院醫(yī)師簽署和審修均應(yīng)用紅墨水筆書寫。不再書寫最后診斷！入院記錄患方簽名確認(rèn)制度：接診醫(yī)生應(yīng)在詢問病史、全面查體的基礎(chǔ)上，在患者入院后24小時內(nèi)完成入院記錄的書寫并及時打印、審簽，在患者入院72小時內(nèi)應(yīng)將打印、審簽好的入院記錄交由患

9、方審核，并由患方簽名確認(rèn)。入院記錄患方簽名確認(rèn)后，不得從新打印，再次要求患方簽名確認(rèn)。最后診斷不再書寫。入院記錄2424小時內(nèi)入出院記錄：患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、記錄日期、主訴、入院時情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院時情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、住院醫(yī)師簽名及主治醫(yī)師審簽等。入院記錄2424小時內(nèi)入院死亡記錄：患者入院不足24小時死亡，可以寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、記錄日期、主訴、入院時情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等

10、，另頁記錄原始搶救記錄及死亡討論。入院死亡記錄及死亡討論應(yīng)有上級醫(yī)生審簽。病程記錄首次病程記錄：首次病程記錄的本質(zhì)是接診醫(yī)師對患者的病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后，對患者病情提出初步的、意向性的診療方案，是三級檢診的最初環(huán)節(jié)，對患者的后續(xù)診療影響很大，直接體現(xiàn)接診醫(yī)師的診療思路。首程應(yīng)在8小時內(nèi)書寫完畢并打印審簽。首程是規(guī)范的重點內(nèi)容！病例特點：記錄患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時間、入院科室及最主要的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，應(yīng)高度概括，突出重點。初步診斷：對上述資料綜合分析后提出最可能的診斷；對診斷疾病為待查的應(yīng)寫出臨床首先初步考慮的疾病診斷。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別

11、診斷）：對診斷明確的分別按病史、癥狀、體征、輔助檢查進(jìn)行診斷依據(jù)書寫，闡明支持疾病診斷的依據(jù)；對診斷不明確的要作擬診討論，列出擬診依據(jù)及主要的鑒別診斷（應(yīng)提出3-5個病種進(jìn)行鑒別討論）。診療計劃：根據(jù)病人入院時情況所采取主要的治療方案及為證實診斷和鑒別診斷所須做的檢查；診療計劃應(yīng)有具體內(nèi)容，便于操作執(zhí)行。日常病程是對患者住院期間診療全過程經(jīng)常性、連續(xù)性的客觀記錄、其重點是患者住院期間病情的變化。日常病程的質(zhì)量體現(xiàn)出醫(yī)療水平。其內(nèi)容要真實，記錄要及時，要有分析判斷。及時準(zhǔn)確反映三級檢診及查房情況，詳盡記錄本科各級醫(yī)師的查房意見。對原診斷進(jìn)行修改或有新的診斷確定，對臨床診斷的補充或修正以及修改臨床

12、診斷的依據(jù)，均應(yīng)在病程記錄中記錄并充分說明理由。所采取的治療措施說明其理由，并記錄所取得的效果以及所出現(xiàn)的不良反應(yīng)。記錄各種診療操作的詳細(xì)經(jīng)過。應(yīng)及時記錄病情變化：記錄患者癥狀，體征、尤其記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征以及患者的一般情況，包括情緒、意識、飲食、行動、睡眠、大小便等。記錄治療情況，用藥理由及反應(yīng)，醫(yī)囑變更及其理由；對各項實驗室檢查及器件檢查結(jié)果需加以分析、判斷和評價；與患者家屬談話、溝通記錄。例：訴傷口疼痛有所減輕，查看傷口愈合狀況.飲食好，精神狀態(tài)好，兩便正常。病程記錄上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師首次查房的本質(zhì)是對患者診療方案的審核和修訂，直接決定患者診療方向的正確與否，更是三級檢診和臨

13、床教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，對患者的后續(xù)診療影響很大，直接體現(xiàn)上級醫(yī)師的醫(yī)療水平；上級醫(yī)師日常查房目的在于了解患者病情的變化，便于及時采取干預(yù)措施，確?；颊叩脑\療不發(fā)生方向性的偏差。日常病程記錄可和上級醫(yī)師日常查房記錄同時書寫，書寫時，需另行書寫，以x x x查房記錄開始。上級醫(yī)生查房的重點應(yīng)關(guān)注遺漏的病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計劃等；上級醫(yī)生查房應(yīng)有分析、有討論，具備臨床指導(dǎo)意義。對疑難、危重病人搶救病例必須有科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)資格醫(yī)師的及時查房，同時應(yīng)結(jié)合教學(xué)注意引進(jìn)國內(nèi)外進(jìn)展。查房中對下級醫(yī)師的病歷書寫要進(jìn)行檢查、審修，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予具體指導(dǎo)。上級醫(yī)師查房記錄要寫明

14、查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，同時應(yīng)有查房醫(yī)師手寫簽名。例：從CT上應(yīng)能發(fā)現(xiàn)，結(jié)合，考慮，建議無指導(dǎo)意義附三級檢診制度：接診醫(yī)師應(yīng)在2小時內(nèi)首次檢診，8小時內(nèi)完成首程；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)檢診并完成入院記錄，上級醫(yī)師應(yīng)在普通患者入院48小時內(nèi)、危重患者入院24小時內(nèi)查房并完成查房記錄。三線醫(yī)師（副主任醫(yī)師以上人員）應(yīng)在普通患者入院3天內(nèi)、危重患者下達(dá)重危醫(yī)囑48小時內(nèi)查房，科室正副主任應(yīng)對入院滿24小時以上的重?；颊卟榉?。經(jīng)治醫(yī)師每天查房（巡診）不小于1次，責(zé)任醫(yī)師每周查房（巡診）不得少于23次，科室正副主任每周重點查房不得少于1次。疑難危重患者組外三線查房制度。疑難危重患者科正副主任重點查房

15、制度。病程記錄書寫時限：日常病程記錄：病?；颊呙刻熘辽儆?次病程記錄，發(fā)生病情變化時隨時記錄，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病重患者至少2天記一次病程記錄；病情穩(wěn)定的患者應(yīng)至少3天記一次病程記錄；以上由一線醫(yī)生書寫，上級醫(yī)生查房記錄、組外三線查房、科主任查房記錄不能代替以上記錄。病程記錄疑難病例討論記錄：疑難病例討論制度是科室醫(yī)療管理的核心制度，一般每周至少一次。是指對危重或診治有困難的病例，由科主任或副主任醫(yī)師組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對患者的診斷治療進(jìn)行討論的記錄。記錄發(fā)言者意見應(yīng)如實、準(zhǔn)確，不能籠統(tǒng)或歸納性記錄。科室正或副主任醫(yī)師應(yīng)至少有一人參加疑難病例討論會，討論病例的經(jīng)治醫(yī)師、上級醫(yī)師也應(yīng)參加，一般

16、包括：討論時間、主持人、參加人員的姓名和職稱以及討論意見、主持人小結(jié)意見。病程記錄交（接）班記錄：交（接）班記錄的本質(zhì)在經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，確保對患者診療的連續(xù)性，交（接）班記錄的書寫要點為：交接班記錄應(yīng)簡明扼要地介紹患者病情演變、重要檢查結(jié)果、目前主要病情及診療計劃中的注意事項。同時也應(yīng)寫明上級醫(yī)師或自己為完成的診療計劃。接班記錄在參考交班記錄、復(fù)習(xí)全部病歷及治療情況，并進(jìn)行全面體格檢查，在此基礎(chǔ)上簡要地記錄前段情況，闡明自己對病情演變的見解并制定接班診療計劃。病程記錄轉(zhuǎn)科記錄：是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和

17、轉(zhuǎn)入記錄。本科室、不變更經(jīng)治醫(yī)生可不書寫；緊急情況下可先轉(zhuǎn)送病人，轉(zhuǎn)出后6小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時完成。手術(shù)后及病危患者進(jìn)入ICU病區(qū)短時間（一般為72小時內(nèi)）監(jiān)護(hù)者，不必寫轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄，由兩個科室的醫(yī)師共同負(fù)責(zé)，ICU病區(qū)醫(yī)師記病程記錄，監(jiān)護(hù)完成后由：ICU病區(qū)護(hù)士護(hù)送到前一科室，必要時醫(yī)師同往當(dāng)面交接。如患者從ICU轉(zhuǎn)到另一科室；或出院；或死亡，前一科室及ICU補寫轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄。病程記錄階段小結(jié)：一般指患者住院30天左右（37天）由經(jīng)治醫(yī)師對該月病情及診療情況作出總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療

18、經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。前后1周內(nèi)的交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)（指在應(yīng)書寫階段小結(jié)的日期前后1周內(nèi)）。 對于急?；颊撸渚戎?、尤其是搶救應(yīng)優(yōu)先于病歷文書的記錄，體現(xiàn)了健康權(quán)和生命權(quán)的重要性。因此搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。每次搶救都應(yīng)有搶救記錄，搶救記錄中的記錄時間、搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救手術(shù)的手術(shù)記錄應(yīng)視為搶救記錄，不必再寫搶救記錄。病程記錄搶救記錄：臨終前的搶救由于病情危重，家屬放棄搶救的的同時完善了相關(guān)手續(xù)（如填寫放棄治療責(zé)任告知書），只要未辦理出院手續(xù)，仍然要進(jìn)行臨終前基本救治，同時

19、作好記錄。搶救記錄內(nèi)容包括：病情變化的時間和情況、搶救時間、搶救措施、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員姓名及職稱。記錄在場的患者親屬或法定代理人、被授權(quán)人的姓名，以及記錄他們對搶救工作的意愿、態(tài)度和要求。搶救現(xiàn)場由科主任或年資高的醫(yī)師負(fù)責(zé)必要的組織安排，組織者的指示內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄在搶救記錄中。病程記錄有創(chuàng)診療操作記錄：新規(guī)范增加了有創(chuàng)診療操作記錄的要求，即在臨床醫(yī)師（或其他醫(yī)務(wù)人員）為診斷或治療等目的對患者實施的除手術(shù)之外的侵入性檢查或治療過程的記錄。如診斷或治療穿刺、非切取性活體組織采集、介入性檢查和治療、內(nèi)窺鏡檢查和治療、體腔內(nèi)體液引流等過程的記錄。對各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、深靜脈穿

20、刺等）均應(yīng)在操作結(jié)束后及時記錄操作情況，原則上，由操作者負(fù)責(zé)記錄；若有操作者書寫的原始記錄單或報告單，應(yīng)放在輔助檢查報告單的前面。病程記錄會診記錄：會診是確保通過全院的整體醫(yī)療技術(shù)力量來救治患者的醫(yī)療核心制度之一。為確保會診質(zhì)量，受邀醫(yī)師會診時遇疑難問題或再次會診應(yīng)及時請示上級醫(yī)師；不允許電話會診；禁止不查看患者、僅查閱病歷就簡單下達(dá)會診意見；集體會診時，應(yīng)分別記錄所有參加會診醫(yī)生的分析、檢查、診斷、及治療意見。會診記錄要錄入病程記錄中；（新增）申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中及時記錄會診意見的執(zhí)行情況。病程記錄術(shù)前小結(jié)：所有的手術(shù)都必須有術(shù)前小結(jié)。重點記錄術(shù)前病情，手術(shù)治療的理由，擬行何種手術(shù)，術(shù)

21、中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及相應(yīng)對策等。術(shù)前小結(jié)一般由住院醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審簽。應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄。病程記錄術(shù)前討論記錄：重大、疑難、新開展手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論，急診手術(shù)可以根據(jù)情況由上級醫(yī)師決定是否作術(shù)前討論。術(shù)前討論應(yīng)放在術(shù)前小結(jié)后、不必另頁書寫。通常由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師主持，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。各位醫(yī)師的發(fā)言要分別記錄，最后主持人總結(jié)討論意見、確定手術(shù)方案。病程記錄麻醉相關(guān)記錄：新規(guī)范增加了麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄的要求并指定了書寫內(nèi)容；同時新規(guī)范將原手術(shù)狐貍記錄更名為手術(shù)清點記錄，不再要求

22、記錄術(shù)中護(hù)理情況。麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄進(jìn)一步強(qiáng)化了患者的麻醉安全，手術(shù)安全核查記錄則通過手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方在麻醉實施前，手術(shù)開始前和病人離室進(jìn)行核對，最大限度地防范了手術(shù)風(fēng)險。術(shù)前訪視、麻醉術(shù)后應(yīng)按患者病情分類進(jìn)行。病程記錄手術(shù)記錄：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況

23、及處理等。病程記錄術(shù)后病程記錄：術(shù)后首次病程記錄包括：手術(shù)時間、麻醉方式、術(shù)中診斷、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、引流物名稱、數(shù)量及位置，手術(shù)標(biāo)本及其處理。患者術(shù)中情況，如生命體征，異常反應(yīng)，出血量，輸血、補液量及用藥情況，麻醉效果。術(shù)后返回病房的情況、病情（特別是生命體征）的變化及處理措施，應(yīng)特別注意觀察的事項等。病程記錄術(shù)后病程記錄：術(shù)后病程記錄應(yīng)連記3天，以后按病程記錄規(guī)定要求記錄。術(shù)后病程記錄應(yīng)有各?？频闹攸c，如腦外科術(shù)后的神經(jīng)定位體征、心臟術(shù)后的循環(huán)功能、肺術(shù)后的呼吸功能、骨科術(shù)后的肢體血液循環(huán)等觀察和處理。與術(shù)后康復(fù)有關(guān)疾病的診治情況。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)、診治過程及轉(zhuǎn)歸。術(shù)后常規(guī)處理事項。

24、病程記錄出院記錄：出院記錄應(yīng)概括住院期間患者疾病轉(zhuǎn)歸經(jīng)過。在歸納“診療經(jīng)過”時應(yīng)概述入院時主要情況。在記錄“出院情況”中應(yīng)有入院時主要癥狀和體征變化程度的記錄。出院醫(yī)囑中主要用藥應(yīng)寫明用法。手術(shù)病人出院記錄應(yīng)有手術(shù)病人的術(shù)后傷口情況、有無引流物、拆線與術(shù)后病理報告以及需要向病人家屬交代的內(nèi)容記錄。出院診斷應(yīng)注重主次排列順序，主要診斷的選擇應(yīng)遵照“對就診者健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長”的原則。病程記錄死亡記錄：死亡記錄是容易引發(fā)爭議、甚至是糾紛的重要記錄，死亡記錄的要求為：記錄患者的死亡時間具體到年、月、日、時、分。重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過。記錄確定患者死亡的依據(jù)。要記錄與患者近親屬商談尸檢的情況，如作尸檢要把病理解剖報告放入病歷中。病程記錄死亡病例討論記錄：住院患者死亡后一周內(nèi)，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持討論。尸檢