急診醫(yī)學(xué)2014-20151學(xué)期咯血

1、 咯血的急診處理 HEMOPTYSIS廣州醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院廣州醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院急診教研室急診教研室李李 敏敏教師號(hào)：教師號(hào)：1041670 1041670 1 學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容定義定義病因病因診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷并發(fā)癥并發(fā)癥急診的處理原則與流程急診的處理原則與流程2定義定義 咯血咯血指喉及喉以下呼吸指喉及喉以下呼吸 道或肺組織的出血，經(jīng)道或肺組織的出血，經(jīng)口口 排出者。排出者。3病因病因肺部的血液循環(huán)系統(tǒng)：肺部的血液循環(huán)系統(tǒng)： 肺循環(huán)：源于右心室，肺動(dòng)脈及其分支肺循環(huán)：源于右心室，肺動(dòng)脈及其分支95% 95% 肺肺臟臟 血供（低壓系統(tǒng)）血供（低壓系統(tǒng)） 支氣管循環(huán)：源于主動(dòng)脈支

2、氣管循環(huán)：源于主動(dòng)脈5%5%的肺臟血供，供應(yīng)的肺臟血供，供應(yīng)氣氣 道和支持結(jié)構(gòu)供血（高壓系統(tǒng)）道和支持結(jié)構(gòu)供血（高壓系統(tǒng)）咯血來(lái)源：肺循環(huán)或支氣管循環(huán)咯血來(lái)源：肺循環(huán)或支氣管循環(huán), ,或含有這兩種循環(huán)或含有這兩種循環(huán)的血管成分的肉芽組織。的血管成分的肉芽組織。4支氣管擴(kuò)張、支支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管肺癌支氣管肺癌肺結(jié)核、肺炎、肺結(jié)核、肺炎、肺癌、肺膿腫肺癌、肺膿腫二尖瓣狹二尖瓣狹窄、急性窄、急性左心衰竭左心衰竭血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)-白血白血病、血小板減少病、血小板減少性紫癜、性紫癜、DIC；急性傳染病急性傳染病-流流行性出血熱；肺行性出血熱；肺出血出血-腎炎綜合腎炎綜合癥癥

3、肺挫傷、異物穿透肺挫傷、異物穿透?jìng)?、氣管支氣管撕傷、氣管支氣管撕裂傷、醫(yī)源性原因裂傷、醫(yī)源性原因5p 咯血常見(jiàn)的原因是急性和慢性支氣管炎、肺炎、咯血常見(jiàn)的原因是急性和慢性支氣管炎、肺炎、結(jié)核和肺癌。結(jié)核和肺癌。p 研究發(fā)現(xiàn)，在咯血的原因中，非結(jié)核菌感染約占研究發(fā)現(xiàn)，在咯血的原因中，非結(jié)核菌感染約占25%25%，腫瘤，腫瘤28%28%，不明原因，不明原因28%28%，混合及多種原因占，混合及多種原因占13%13%，結(jié)核感染約占，結(jié)核感染約占5% 5% 。p 咯血病例男咯血病例男: :女女=3:2=3:2。p 大咯血所占比例不足大咯血所占比例不足5%5%，但病死率卻高達(dá)，但病死率卻高達(dá)7%7%32

4、%32%。p 6 流行病學(xué)流行病學(xué)肺炎肺炎 病病 因因右上肺炎右下肺炎7肺結(jié)核肺結(jié)核 病病 因因浸潤(rùn)型肺結(jié)核浸潤(rùn)型肺結(jié)核8 病病 因因9支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張 病病 因因左下支氣管擴(kuò)張10支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張 病病 因因11空洞毛刺 病病 因因肺肺 癌癌左肺周圍型肺癌12氣管內(nèi)異物氣管內(nèi)異物氣管內(nèi)異物氣管內(nèi)異物 病病 因因氣管內(nèi)異物：氣管內(nèi)異物：金屬項(xiàng)鏈金屬項(xiàng)鏈13二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 病病 因因二尖瓣狹窄：二尖瓣狹窄：心影呈心影呈“梨形梨形心心”14凝血功能障礙凝血功能障礙l血小板減少性紫癜血小板減少性紫癜l(fā)白血病白血病l血友病血友病l再生障礙性貧血再生障礙性貧血 l抗凝藥物治療：華法林抗凝藥

5、物治療：華法林 病病 因因15 診斷與鑒別診斷與鑒別16咯血的診斷目標(biāo)咯血的診斷目標(biāo)確定出血部位確定出血部位（甄別假性咯血和嘔血）（甄別假性咯血和嘔血）明確咯血病因明確咯血病因17咯血與上呼吸道出血鑒別咯血與上呼吸道出血鑒別后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血經(jīng)口腔排出，后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血經(jīng)口腔排出，極易誤認(rèn)為咯血，認(rèn)真檢查鼻咽部和口腔，必極易誤認(rèn)為咯血，認(rèn)真檢查鼻咽部和口腔，必要時(shí)進(jìn)行鼻鏡、間接喉鏡檢查。要時(shí)進(jìn)行鼻鏡、間接喉鏡檢查。診診 斷斷18咯血與嘔血鑒別咯血與嘔血鑒別咯血咯血嘔血嘔血病史病史病因病因肺和心臟疾病肺和心臟疾病消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病前驅(qū)癥狀前驅(qū)癥狀咳嗽、胸部緊縮感咳嗽、

6、胸部緊縮感惡心、嘔吐惡心、嘔吐出血方式出血方式咳出咳出嘔吐出嘔吐出痰液痰液檢查檢查顏色顏色鮮紅鮮紅暗紅或咖啡色暗紅或咖啡色混有物混有物 痰液、泡沫痰液、泡沫 胃內(nèi)容物胃內(nèi)容物 實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢室檢查查pH 堿性堿性酸性酸性便潛血便潛血 - or +出血后出血后痰中帶血痰中帶血無(wú)痰無(wú)痰診診 斷斷19咯血的診斷目標(biāo)咯血的診斷目標(biāo)確定出血部位確定出血部位（甄別假性咯血和嘔血）（甄別假性咯血和嘔血）明確咯血病因明確咯血病因20病因診斷要點(diǎn)病因診斷要點(diǎn)病史病史臨床特征臨床特征體格檢查體格檢查輔助檢查輔助檢查診診 斷斷21病史病史l幼年患麻疹、百日咳幼年患麻疹、百日咳-支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張l結(jié)核病史和結(jié)核病人

7、密切接觸史結(jié)核病史和結(jié)核病人密切接觸史-肺結(jié)核肺結(jié)核 l4040歲以上男性、長(zhǎng)期吸煙歲以上男性、長(zhǎng)期吸煙-肺癌肺癌 l病前酗酒、昏迷病前酗酒、昏迷肺膿腫肺膿腫l肺吸蟲(chóng)病流行區(qū)，生食蟹或喇蛄史肺吸蟲(chóng)病流行區(qū)，生食蟹或喇蛄史肺吸蟲(chóng)病咯血肺吸蟲(chóng)病咯血 l流產(chǎn)后陰道出血伴咯血流產(chǎn)后陰道出血伴咯血絨毛膜上皮細(xì)胞癌或惡性葡萄胎絨毛膜上皮細(xì)胞癌或惡性葡萄胎肺轉(zhuǎn)移所致肺轉(zhuǎn)移所致 l是否應(yīng)用抗凝藥物是否應(yīng)用抗凝藥物服用華法林、溶栓藥物等服用華法林、溶栓藥物等l 診診 斷斷22臨床特征臨床特征- -年齡年齡診診 斷斷23臨床特征臨床特征- -發(fā)病急緩發(fā)病急緩急性：急性： 急性支氣管、肺炎、急性肺栓塞急性支氣管、肺

8、炎、急性肺栓塞反復(fù)慢性：反復(fù)慢性： 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張?jiān)\診 斷斷24臨床特征臨床特征- -咯血量咯血量小量小量: : 急性肺炎、浸潤(rùn)性肺結(jié)核、肺癌、二尖瓣狹急性肺炎、浸潤(rùn)性肺結(jié)核、肺癌、二尖瓣狹窄并左心功窄并左心功 能不全。能不全。大量：大量： 肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張。肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張。診診 斷斷少量少量: 500ml/24h或一次咯血或一次咯血300ml 或出現(xiàn)窒息或出現(xiàn)窒息25臨床特征臨床特征- -伴隨癥狀和體征伴隨癥狀和體征診診 斷斷26體格檢查體格檢查1.1.生命體征：生命體征： 脈搏、血氧飽和度、血壓，判斷肺部、循環(huán)的情況脈搏、血氧飽和度、血壓，判斷肺部、循環(huán)

9、的情況2.2.針對(duì)病因的體檢：針對(duì)病因的體檢： 皮膚粘膜：杵狀指皮膚粘膜：杵狀指( (趾趾) ) 淋巴結(jié)：頸部、鎖骨上、腋下淋巴結(jié)淋巴結(jié)：頸部、鎖骨上、腋下淋巴結(jié) 胸部：呼吸頻率、肺部羅音、有無(wú)胸部創(chuàng)傷胸部：呼吸頻率、肺部羅音、有無(wú)胸部創(chuàng)傷 心血管：心臟雜音、心律，頸靜脈怒張心血管：心臟雜音、心律，頸靜脈怒張 四肢：下肢靜脈血栓四肢：下肢靜脈血栓診診 斷斷27實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查p血常規(guī)：血常規(guī)： 血小板、血色素血小板、血色素p凝血功能凝血功能: : 出凝血功能出凝血功能p血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治? : 肺臟功能肺臟功能p痰液檢查：病原體痰液檢查：病原體p其他：其他器官的功能，腫瘤標(biāo)志物其他：其他器官

10、的功能，腫瘤標(biāo)志物診診 斷斷28影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查p胸部胸部X X光片光片- -首要檢查首要檢查p高分辨胸部高分辨胸部CTCT：對(duì)小肺癌及支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷敏感性：對(duì)小肺癌及支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷敏感性高。高。p支氣管碘油造影：了解支氣管擴(kuò)張的類型和病變范支氣管碘油造影：了解支氣管擴(kuò)張的類型和病變范圍（少用）圍（少用）p肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈血管造影肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈血管造影診診 斷斷29其他輔助檢查其他輔助檢查纖維支氣管鏡檢查: 查找出血部位和明確病變性質(zhì)，局部止血治療超聲心動(dòng)圖: 風(fēng)濕性心臟病診診 斷斷30 并發(fā)癥并發(fā)癥31p窒息窒息p失血性休克失血性休克p肺不張肺不張p肺部感染肺部感染32窒息窒息p咯

11、血最主要的致死原因咯血最主要的致死原因p臨床表現(xiàn)：明顯胸悶、煩躁、喉部作響、呼臨床表現(xiàn)：明顯胸悶、煩躁、喉部作響、呼吸淺快、大汗淋漓。一側(cè)（或雙側(cè)）呼吸音吸淺快、大汗淋漓。一側(cè)（或雙側(cè)）呼吸音消失，甚至神志不清。消失，甚至神志不清。33導(dǎo)致窒息的因素導(dǎo)致窒息的因素肺部病變廣泛，心肺功能不全肺部病變廣泛，心肺功能不全咳嗽無(wú)力，支氣管引流不暢咳嗽無(wú)力，支氣管引流不暢過(guò)多使用鎮(zhèn)靜止咳劑，或沉睡中突發(fā)咯血過(guò)多使用鎮(zhèn)靜止咳劑，或沉睡中突發(fā)咯血反復(fù)噴射性大咯血不止，血塊堵塞氣管反復(fù)噴射性大咯血不止，血塊堵塞氣管患者精神過(guò)度緊張，或血塊刺激引起支氣管和患者精神過(guò)度緊張，或血塊刺激引起支氣管和喉部痙攣喉部痙攣

12、34處處 理理35p維持患者的生命功能維持患者的生命功能p預(yù)防氣道阻塞預(yù)防氣道阻塞p立即止血立即止血p治療原發(fā)疾病及并發(fā)癥治療原發(fā)疾病及并發(fā)癥處處 理理處理原則處理原則36維持生命征維持生命征p吸氧，保持氣道通暢吸氧，保持氣道通暢p病人取頭低足高位或患側(cè)臥位病人取頭低足高位或患側(cè)臥位p建立靜脈通道，液體復(fù)蘇、輸血建立靜脈通道，液體復(fù)蘇、輸血p監(jiān)測(cè)生命體征、肺臟氧合狀態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征、肺臟氧合狀態(tài)p p 大咯血者應(yīng)收住大咯血者應(yīng)收住ICU.ICU.處處 理理37預(yù)防窒息預(yù)防窒息p保持氣道通暢，防止誤吸窒息保持氣道通暢，防止誤吸窒息p病人取頭低足高位或患側(cè)臥位病人取頭低足高位或患側(cè)臥位p背部拍打背部

13、拍打p電動(dòng)吸引器電動(dòng)吸引器p人工氣道建立和機(jī)械通氣人工氣道建立和機(jī)械通氣-必要時(shí)必要時(shí)處處 理理38窒息處理窒息處理迅速將病人抱起，使其頭朝下，上身與床沿成4590角。助手輕托病人的頭中使其向背部屈曲，以減少氣道的彎曲。拍擊病人背部，盡可能倒出滯留在氣道內(nèi)的積血。同時(shí)將口撬開(kāi)，清理口咽部的積血，然后用粗導(dǎo)管（或緊急纖支鏡、氣管插管）插入氣管內(nèi)吸出積血。39止血治療止血治療處處 理理40止血治療止血治療處處 理理41支氣管動(dòng)脈支氣管動(dòng)脈支氣管動(dòng)脈栓塞后支氣管動(dòng)脈栓塞后出血部位出血部位支氣管動(dòng)脈栓塞前支氣管動(dòng)脈栓塞前出血停止出血停止支氣管動(dòng)脈栓塞止血支氣管動(dòng)脈栓塞止血處處 理理42支氣管鏡引導(dǎo)下單

14、腔球囊填塞支氣管鏡引導(dǎo)下單腔球囊填塞處處 理理43處處 理理雙腔氣管內(nèi)導(dǎo)管球囊填塞雙腔氣管內(nèi)導(dǎo)管球囊填塞44止血治療止血治療- -手術(shù)治療手術(shù)治療l適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：l咯血量大，如咯血量大，如24h24h內(nèi)超過(guò)內(nèi)超過(guò)600ml600ml，或咯血過(guò)猛，如，或咯血過(guò)猛，如16h16h內(nèi)達(dá)內(nèi)達(dá)600ml600ml，內(nèi)科治療無(wú)止血趨向者；，內(nèi)科治療無(wú)止血趨向者；l反覆大量咯血，有發(fā)生窒息及休克者；反覆大量咯血，有發(fā)生窒息及休克者；l一葉肺或一側(cè)肺有慢性不可逆病變，如纖維空洞、一葉肺或一側(cè)肺有慢性不可逆病變，如纖維空洞、支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺化膿癥，對(duì)側(cè)肺健全或病變已支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺化膿癥，對(duì)側(cè)肺健全或

15、病變已穩(wěn)定，適于手術(shù)治療者；穩(wěn)定，適于手術(shù)治療者；l全身情況及主要器官可接受大手術(shù)者；全身情況及主要器官可接受大手術(shù)者；l出血部位明確者。出血部位明確者。l大咯血需手術(shù)治療病人的病死率約大咯血需手術(shù)治療病人的病死率約20%20%。45處處 理理46Email： 47病例分析病例分析男性，男性，2121歲，因歲，因“咳嗽半月，突發(fā)口吐鮮血咳嗽半月，突發(fā)口吐鮮血2 2小時(shí)小時(shí)” 就診?；颊呔驮\。患者近半月出現(xiàn)咳嗽，無(wú)咯痰，伴下午發(fā)熱，體溫波動(dòng)近半月出現(xiàn)咳嗽，無(wú)咯痰，伴下午發(fā)熱，體溫波動(dòng)37.3-37.837.3-37.8，未就診。，未就診。2 2小時(shí)前感胸悶，后出現(xiàn)口吐鮮血，量約半紙杯，帶少小時(shí)前感胸悶，后出現(xiàn)口吐鮮血，量約半紙杯，帶少量血塊。吐血后感胸悶好轉(zhuǎn)。起病以來(lái)病人體重略減輕、夜間出量血塊。吐血后感胸悶好轉(zhuǎn)。起病以來(lái)病人體重略減輕、夜間出汗，大便未見(jiàn)異常。汗，大便未見(jiàn)異常。體格檢查：體格檢查：T37.6T37.6 HR90 HR90次次/ /分分 R18 R18次次/ Bp110/65mmHg/ Bp110/65mmHg消瘦消瘦體型，呼吸平順，全身皮膚無(wú)皮疹、瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫體型，呼吸平順，全身皮膚