尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進的手術(shù)治療

1、內(nèi)容提要內(nèi)容提要繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進定義繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進定義繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進圍手術(shù)管理繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進圍手術(shù)管理 手術(shù)指征及禁忌癥手術(shù)指征及禁忌癥 手術(shù)方式手術(shù)方式 術(shù)前準備術(shù)前準備 術(shù)中注意事項術(shù)中注意事項 術(shù)后管理術(shù)后管理繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進定義繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進定義各種原因所致的低血鈣或高血磷刺激甲狀旁腺過度分泌甲狀旁腺素(parathygland，PTH)引發(fā)的綜合征主要見于慢性腎功能衰竭者研究表明5%25%的慢性腎臟病病人會進展成嚴重的SHPT75%的CKD 病人SHPT 持續(xù)存在，將導(dǎo)致甲狀旁腺細胞形成增

2、生性病變或腫瘤臨床上將由CKD 導(dǎo)致的SHPT 稱之為腎性甲狀旁腺功能亢進（renal hyperparathyroidism，RHPT）目前外科治療的SHPT主要為RHPT SHPT在在CKD患者中大量存在患者中大量存在A Levin et al., Kidney International 2007; 71: 31-38.WH Hrl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8.M Michael and D Garcia. Nephrology Nursing Journal. FindA. 26 Apr, 2011.CKD患者血鈣

3、、血磷和血患者血鈣、血磷和血iPTH異常的患病率異常的患病率隨疾病進展而不斷升高隨疾病進展而不斷升高1鈣8.4 mg/dl磷4.6 mg/dliPTH65 pg/mlGFR水平（水平（ml/min /1.73m2）CKD：慢性腎?。唬郝阅I??；GFR：腎小球濾過率；：腎小球濾過率；iPTH：全段甲狀旁腺激素。：全段甲狀旁腺激素。lSHPT以PTH水平過度升高、甲狀旁腺增生和鈣磷代謝失衡為特征2。lSHPT嚴重程度隨CKD患者GFR水平的下降而不斷加重，至病情發(fā)展至第5期及開始透析治療時，幾乎所有患者均有受累3。彌漫性增生彌漫性增生單個結(jié)節(jié)單個結(jié)節(jié)甲狀旁腺甲狀旁腺結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)早期甲狀旁腺早期甲狀旁腺

4、結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)正常正常 分泌性分泌性細胞細胞甲狀旁腺體積甲狀旁腺體積Rodriguez M, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2005;288:F253-F264.Pavlovic D, et al. Sci World J. 2006;6:1599-1608. Copyright 2006.可逆性改變階段可逆性改變階段不可逆性改變階段不可逆性改變階段SHPT未被控制導(dǎo)致的后果：甲狀旁腺不可逆性增生未被控制導(dǎo)致的后果：甲狀旁腺不可逆性增生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT） PTH水平的明顯增高與患者死亡、住院治療和骨折的發(fā)生率增加顯著相關(guān)

5、3?；钚跃S生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.Francesca Tentori, et al., Am J Kidney Dis 2008; 52:519-530.Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.PTH的合成和分泌增強SHPT的發(fā)病機制的發(fā)病機制1,4SHPT的治療的治療降低血磷降低血磷糾正低血鈣糾正低血鈣藥物治

6、療藥物治療活性維生素活性維生素D D的應(yīng)用的應(yīng)用介入治療介入治療甲狀旁腺組織注射酒精或甲狀旁腺組織注射酒精或1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3甲狀旁腺切除術(shù)甲狀旁腺切除術(shù)( (次全及全切術(shù)加自體移植次全及全切術(shù)加自體移植) )始終貫穿充分透析始終貫穿充分透析SHPT治療建議治療建議中國專家共識中國專家共識專家共識建議的專家共識建議的SHPT治療原則治療原則活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.CKD 3-5期的患者，血漿iPTH超過相應(yīng)目標范圍（CKD 3期70 pg/ml

7、，CKD 4期110 pg/ml，CKD 5期或透析300 pg/ml）時，需給予活性Vit D制劑；治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使鈣磷乘積小于55 mg2/dl2。SHPT治療建議治療建議JSDT指南指南JSDT控制慢性透析患者甲狀腺功能的臨床實踐指南控制慢性透析患者甲狀腺功能的臨床實踐指南JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.SHPT治療建議治療建議KDIGO指南指南重癥SHPT藥物治療失敗者，建議行甲狀旁腺切除術(shù)CKD 3-5期患者CKD 5D患者KDIGO, Kidney International

8、(2009) 76 (Suppl 113): s50-s99.嚴重的骨痛、肌痛、皮膚瘙癢嚴重的骨痛、肌痛、皮膚瘙癢 藥物治療抵抗的高血鈣癥或高血磷癥藥物治療抵抗的高血鈣癥或高血磷癥 持續(xù)性持續(xù)性iPTH 800pg/ml800pg/ml 甲狀旁腺超聲顯示至少一個甲狀旁腺增大甲狀旁腺超聲顯示至少一個甲狀旁腺增大 并且直徑并且直徑1cm1cm，伴血流豐富，伴血流豐富 99m 99m锝锝甲氧異晴雙時相掃描（甲氧異晴雙時相掃描（99mTcMIBI99mTcMIBI）顯示高密度濃聚影顯示高密度濃聚影嚴重的纖維性骨炎，高骨轉(zhuǎn)換進展期異位鈣化主觀癥狀（骨和關(guān)節(jié)疼痛、肌無力、易怒、皮膚瘙癢、沮喪）鈣化防御（鈣

9、性尿毒癥性小動脈病）骨礦物質(zhì)含量的逐漸減少對EPO抵抗的貧血擴張性心肌或心力衰竭手術(shù)禁忌癥手術(shù)禁忌癥對于嚴重的對于嚴重的SHPTSHPT，已發(fā)生明顯的骨骼畸形、骨折及血管、，已發(fā)生明顯的骨骼畸形、骨折及血管、心瓣膜等轉(zhuǎn)移性鈣化者，由于增加了病人的手術(shù)并發(fā)癥和病心瓣膜等轉(zhuǎn)移性鈣化者，由于增加了病人的手術(shù)并發(fā)癥和病死率且術(shù)后難以逆轉(zhuǎn)這些病變，故不宜手術(shù)治療死率且術(shù)后難以逆轉(zhuǎn)這些病變，故不宜手術(shù)治療此外，若此外，若PTHPTH水平增高而無纖維性骨炎影像學(xué)改變，且骨顯水平增高而無纖維性骨炎影像學(xué)改變，且骨顯像無高代謝骨轉(zhuǎn)化改變時應(yīng)禁行手術(shù)治療。因為此時可能存像無高代謝骨轉(zhuǎn)化改變時應(yīng)禁行手術(shù)治療。因為此

10、時可能存在高鋁血癥，手術(shù)治療可能導(dǎo)致在高鋁血癥，手術(shù)治療可能導(dǎo)致ABDABD（無動力性骨病）（無動力性骨?。┘谞钕倥韵偾谐绞郊谞钕倥韵偾谐绞郊谞钆韵偃g(shù)（tPTX）甲狀旁腺次全摘除術(shù)（sPTX） 切除三個半腺體，原位保留相對增生程度輕最小腺體的半個或三分之一甲狀旁腺全摘除甲狀旁腺全摘除+前臂自體移植術(shù)前臂自體移植術(shù) 目前對SHPT病人采用何種手術(shù)方式主要取決于手術(shù)者經(jīng)驗，國內(nèi)外均無明確的術(shù)式選擇策略，也無強有力的證據(jù)支持三種術(shù)式中哪種治療對于SHPT更優(yōu)甲狀腺旁腺切除方式甲狀腺旁腺切除方式三種方式均安全有效，但缺乏比較的前瞻對照研三種方式均安全有效，但缺乏比較的前瞻對照研究究tPTX復(fù)

11、發(fā)率低于其他兩種術(shù)式，但有低轉(zhuǎn)運性骨復(fù)發(fā)率低于其他兩種術(shù)式，但有低轉(zhuǎn)運性骨病風(fēng)險病風(fēng)險 有腎移植要求的病人，選擇有腎移植要求的病人，選擇sPTX，或保留最小的，或保留最小的甲狀旁腺的術(shù)前影像定位甲狀旁腺的術(shù)前影像定位術(shù)前術(shù)前B超定位與術(shù)中切除甲狀旁腺結(jié)節(jié)與完全一致，超定位與術(shù)中切除甲狀旁腺結(jié)節(jié)與完全一致，符合率為符合率為83.3CT 檢查符合率為檢查符合率為77.8ECT同位素掃描甲狀旁腺符合率為同位素掃描甲狀旁腺符合率為88.9頸部增強頸部增強CT檢查符合率為檢查符合率為95甲狀旁腺超聲檢查甲狀旁腺超聲檢查增生甲狀旁腺均表現(xiàn)為低回聲增生甲狀旁腺均表現(xiàn)為低回聲腺體血流豐富程度與血清腺體血流豐富

12、程度與血清PTHPTH值呈正相關(guān)值呈正相關(guān)結(jié)節(jié)增生者直徑結(jié)節(jié)增生者直徑1cm1cm，血流豐富，血流豐富彌漫增生者直徑彌漫增生者直徑0.5cm0.5cm超聲需要描述增生甲狀旁腺超聲需要描述增生甲狀旁腺數(shù)目數(shù)目位置位置大小大小( (長寬厚長寬厚) )邊界邊界形態(tài)形態(tài)回聲回聲鈣化及血流情況鈣化及血流情況ECT檢查檢查超聲定位準確時可不做超聲定位準確時可不做第一次手術(shù)可不做第一次手術(shù)可不做對于直徑對于直徑5mm者因其攝取率者因其攝取率低不如超聲準確低不如超聲準確可發(fā)現(xiàn)異位甲狀旁腺可發(fā)現(xiàn)異位甲狀旁腺剛開展手術(shù)單位剛開展手術(shù)單位手術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)者手術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)者術(shù)前準備術(shù)前準備實驗室檢查實驗室檢查血

13、液分析（血色素血液分析（血色素90g/l90g/l）生化全項（注意鈣、磷、堿性磷酸酶）生化全項（注意鈣、磷、堿性磷酸酶）iPTHiPTH血型、合血血型、合血病毒學(xué)檢查病毒學(xué)檢查術(shù)前八項術(shù)前八項凝血四項凝血四項甲狀腺功能甲狀腺功能注意甲亢患者術(shù)后甲亢危象注意甲亢患者術(shù)后甲亢危象術(shù)前準備術(shù)前準備輔助檢查輔助檢查心電圖心電圖心臟超聲心臟超聲胸片胸片肺功能肺功能喉鏡檢查喉鏡檢查雙手、頭顱、腹部雙手、頭顱、腹部X X線線評價麻醉方式及能否安全拔管評價麻醉方式及能否安全拔管評判喉返神經(jīng)損傷情況評判喉返神經(jīng)損傷情況若已有單側(cè)喉返神經(jīng)損傷手術(shù)需慎重若已有單側(cè)喉返神經(jīng)損傷手術(shù)需慎重因雙側(cè)損傷時可能出現(xiàn)呼吸困難因

14、雙側(cè)損傷時可能出現(xiàn)呼吸困難評價心功能情況能否耐受手術(shù)評價心功能情況能否耐受手術(shù)術(shù)前準備術(shù)前準備臨床準備臨床準備患者術(shù)前患者術(shù)前1天以鈣離子濃度為天以鈣離子濃度為1.5 mmol/L的透析的透析液進行血液透析或腹膜透析務(wù)必達到干體重液進行血液透析或腹膜透析務(wù)必達到干體重術(shù)前術(shù)前 1 周開始口服元素鈣周開始口服元素鈣 1.8 g/d 及骨化三醇及骨化三醇 0.5 g/d務(wù)必達到干體重務(wù)必達到干體重-減輕組織水腫減輕組織水腫術(shù)前準備術(shù)前準備多科協(xié)助多科協(xié)助 統(tǒng)一內(nèi)外科統(tǒng)一內(nèi)外科SHPT的診治流程的診治流程 多學(xué)科會診（麻醉科、外科、耳鼻喉科、心內(nèi)科、多學(xué)科會診（麻醉科、外科、耳鼻喉科、心內(nèi)科、呼吸科

15、、超聲、影像科、病理科、實驗室）呼吸科、超聲、影像科、病理科、實驗室）術(shù)前醫(yī)患詳細的病情溝通、術(shù)式的介紹、并發(fā)癥術(shù)前醫(yī)患詳細的病情溝通、術(shù)式的介紹、并發(fā)癥內(nèi)外科溝通手術(shù)事宜內(nèi)外科溝通手術(shù)事宜術(shù)中注意事項術(shù)中注意事項左葉甲左葉甲狀腺狀腺左下極左下極增生甲增生甲狀旁腺狀旁腺左葉甲左葉甲狀腺狀腺左上極左上極增生甲增生甲狀旁腺狀旁腺 術(shù)中術(shù)中術(shù)中注意事項術(shù)中注意事項術(shù)者查看甲狀旁腺影像學(xué)定位，做到胸有成竹術(shù)者查看甲狀旁腺影像學(xué)定位，做到胸有成竹避免術(shù)中遺留甲狀旁腺避免術(shù)中遺留甲狀旁腺自體前臂移植避免術(shù)后自體前臂移植避免術(shù)后SHPT的復(fù)發(fā)和低轉(zhuǎn)運性的復(fù)發(fā)和低轉(zhuǎn)運性骨病的發(fā)生（移植于皮下，若移植在肌肉易擴

16、散骨病的發(fā)生（移植于皮下，若移植在肌肉易擴散在切除困難）在切除困難）注意血壓不要太低，防止內(nèi)瘺堵塞注意血壓不要太低，防止內(nèi)瘺堵塞注意不要在內(nèi)瘺側(cè)手臂注意不要在內(nèi)瘺側(cè)手臂術(shù)中注意事項術(shù)中注意事項術(shù)中甲狀旁腺應(yīng)有病理證實，特別是移植甲狀術(shù)中甲狀旁腺應(yīng)有病理證實，特別是移植甲狀旁腺旁腺移植選擇無彌漫增生或最小的移植移植選擇無彌漫增生或最小的移植安放引流管安放引流管基礎(chǔ)疾病多、多合并凝血異?；A(chǔ)疾病多、多合并凝血異常喉返神經(jīng)保護喉返神經(jīng)保護次全切時銀夾標記次全切時銀夾標記手術(shù)治療成功的關(guān)鍵手術(shù)治療成功的關(guān)鍵 SHPT手術(shù)的總體原則為：手術(shù)的總體原則為： 確認所有甲狀旁腺，包括異位的和額外的較確認所有甲

17、狀旁腺，包括異位的和額外的較低的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、可接受的復(fù)發(fā)率低的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、可接受的復(fù)發(fā)率 是要保證沒有殘留結(jié)節(jié)是要保證沒有殘留結(jié)節(jié)狀增生的甲狀旁腺組織，同時確定需要被移狀增生的甲狀旁腺組織，同時確定需要被移植的組織為非結(jié)節(jié)狀增生的甲狀旁腺植的組織為非結(jié)節(jié)狀增生的甲狀旁腺 術(shù)后管理術(shù)后管理術(shù)后觀察術(shù)后觀察 通常為一過性聲音嘶啞，仔細觀察病情變化，通常為一過性聲音嘶啞，仔細觀察病情變化，無需特別處理無需特別處理喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷術(shù)后出血術(shù)后出血 床頭備氣管切開包，定期觀察引流情況及呼吸床頭備氣管切開包，定期觀察引流情況及呼吸情況情況術(shù)后管理術(shù)后管理鈣劑補充鈣劑補充充足補鈣，防止充

18、足補鈣，防止“骨饑餓骨饑餓”臨床上低鈣血癥的發(fā)生率可以達到臨床上低鈣血癥的發(fā)生率可以達到97%，但有癥狀，但有癥狀的低鈣血癥發(fā)病率并不高，約占的低鈣血癥發(fā)病率并不高，約占 1/31/2有癥狀的低鈣血癥主要表現(xiàn)為煩躁，口唇或四肢末有癥狀的低鈣血癥主要表現(xiàn)為煩躁，口唇或四肢末梢發(fā)麻；少數(shù)患者表現(xiàn)為心悸、多汗、肌肉痙攣梢發(fā)麻；少數(shù)患者表現(xiàn)為心悸、多汗、肌肉痙攣值得注意的是，個別患者表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，還有值得注意的是，個別患者表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，還有表現(xiàn)為心力衰竭癥候群表現(xiàn)為心力衰竭癥候群喘憋、大汗淋漓、心率增喘憋、大汗淋漓、心率增快、雙肺水泡音快、雙肺水泡音警惕低鈣血癥以及其帶來的低血壓導(dǎo)致患者動靜脈

19、警惕低鈣血癥以及其帶來的低血壓導(dǎo)致患者動靜脈內(nèi)瘺的堵塞內(nèi)瘺的堵塞術(shù)后管理術(shù)后管理鈣劑補充鈣劑補充 補鈣原則： 術(shù)后每隔4-6 h監(jiān)測血鈣，保持血清總鈣在1.8mmolL以上常用的校正方法為：血白蛋白每下降1g/dl，血總鈣下降0.2mmol/L 術(shù)后1周內(nèi)每日監(jiān)測血鈣 術(shù)后1周每周監(jiān)測血鈣至1個月 術(shù)后1個月后每個月監(jiān)測血鈣 監(jiān)測很重要術(shù)后管理術(shù)后管理鈣劑補充鈣劑補充如血清鈣低于1.8 mmolL或出現(xiàn)抽搐： 立即予以靜脈補充葡萄糖酸鈣給予1g靜脈推注(每g葡萄糖酸鈣含元素鈣90mg) 常規(guī)120 ml生理鹽水( 5%葡萄糖）加入10葡萄糖酸鈣12 g，以1g/h(20 mlh)的速度持續(xù)靜脈

20、泵入術(shù)后管理術(shù)后管理鈣劑補充鈣劑補充根據(jù)血鈣水平調(diào)整滴速（速度以每小時不超過元素鈣4mg/kg體重為宜）術(shù)后第3天開始口服補鈣12 gd，逐漸減少靜脈補鈣，至停用補鈣期間，可加用骨化三醇0.25-0.5ugd，至最大量4 u gd 如血清鈣大于2.8mmolL，減半量或停用鈣制劑及骨化三醇 1.82.2 mmolL術(shù)后管理術(shù)后管理鈣劑補充鈣劑補充監(jiān)測血鎂、血磷變化監(jiān)測血鎂、血磷變化注意高鈣高磷飲食注意高鈣高磷飲食注意詢問患者是否使用洋地黃制劑注意詢問患者是否使用洋地黃制劑( (若使用，勿靜推）若使用，勿靜推）血鈣低于血鈣低于0.87mmol/l0.87mmol/l時為低鈣危象時為低鈣危象盡可能選擇大血管或深靜脈泵入鈣劑，防止鈣劑盡可能選擇大血管或深靜脈泵入鈣劑，防止鈣劑外滲損傷外滲損傷一般不常規(guī)使用高鈣透析液進行透析一般不常規(guī)使用高鈣透析液進行透析術(shù)后管理術(shù)后管理手術(shù)效果評價手術(shù)效果評價所有患者在術(shù)后所有患者在術(shù)后1 1天內(nèi)骨痛及皮膚瘙癢癥狀戲劇性天內(nèi)骨痛及皮膚瘙癢癥狀戲劇性緩解，肌無力、不安腿、