危重癥哮喘的診斷和治療

1、1危重癥哮喘的診斷和治療危重癥哮喘的診斷和治療Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 癥癥結(jié)結(jié) 構(gòu)構(gòu) 改改 變變急性炎癥急性炎癥 激素療效激素療效反應(yīng)反應(yīng)時間時間短效短效B2B2激動劑激動劑全身激素全身激素吸入激素吸入激素吸入激素長效吸入激素長效B2B2激動劑茶堿激動劑茶堿3一、危重癥哮喘的特征和概念一、危重癥哮喘的特征和概念 “危重癥哮喘”的概念未曾嚴(yán)格定義，以下幾種情況都應(yīng)歸屬危重癥哮喘的范疇：急性重癥哮喘：過去稱為哮喘持續(xù)狀態(tài) 臨床特征：1.1.常見誘因：過敏源未解除、痰栓阻塞、脫水等；常見誘因：過敏源未解除、痰栓阻塞、脫水等；2.2.常伴有高碳酸血癥

2、；常伴有高碳酸血癥；3.3.常需要機械通氣；常需要機械通氣；4.4.常需要全身使用糖皮質(zhì)激素；常需要全身使用糖皮質(zhì)激素；5.5.即使接受了即使接受了 “充分充分”治療，仍可再次嚴(yán)重發(fā)作。治療，仍可再次嚴(yán)重發(fā)作。4致死性哮喘 臨床特征：1.有呼吸性酸中毒的哮喘發(fā)作；2.出現(xiàn)過需要氣管插管治療的呼吸衰竭；3.在長期口服糖皮質(zhì)激素的情況下仍有2次以上需要住院治療的哮喘發(fā)作；4.有過2次哮喘伴發(fā)氣胸、縱膈氣腫；5.有下列危險因素的哮喘：高嗜酸細胞、大量吸煙、高齡、PEF波動大、低FEV1等。符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會制訂的哮喘急性期分度標(biāo)準(zhǔn)中危重癥條件的哮喘哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)哮喘急性發(fā)作期分度的

3、診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕度輕度中度中度重度重度危重危重1.氣短氣短步行、上樓時步行、上樓時稍事活動稍事活動休息時休息時2.體位體位可平臥可平臥喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸3.講話方式講話方式連續(xù)成句連續(xù)成句常有中斷常有中斷單字單字不能講話不能講話4.精神狀態(tài)精神狀態(tài)可有焦慮可有焦慮/尚安靜尚安靜時有焦慮或煩躁時有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊嗜睡或意識模糊5.出汗出汗無無有有大汗淋漓大汗淋漓6.呼吸頻率呼吸頻率輕度增加輕度增加增加增加常常30次次/分分7.輔助呼吸肌活動及輔助呼吸肌活動及三凹征三凹征常無常無可有可有常有常有胸腹矛盾運動胸腹矛盾運動8.哮鳴音哮鳴音散在散在

4、,呼吸末期呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無減弱、乃至無9.脈率脈率(次次/分分)120120或脈率變慢或脈率變慢或不規(guī)則或不規(guī)則10.奇脈奇脈(收縮壓下降收縮壓下降)無無(10 mmHg)可有可有(1025 mmHg)常有常有(25 mmHg)11.使用使用2激動劑后激動劑后PEF占正常預(yù)計值或占正常預(yù)計值或本人平素最高值本人平素最高值% 70%5070%50%或或100升升/分或分或作用時間作用時間2小時小時12.PaO2(吸空氣吸空氣)正常正常6080mmHg60mmHg13.PaCO245mmHg14.SaO2(吸空氣吸空氣)95%9195%90%15.pH

5、降低降低6214例急性重度住院哮喘患者的臨床分析第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院呼吸疾病研究所李淑萍 林科雄 王長征 錢桂生 孫 鯤結(jié)果顯示結(jié)果顯示：q成年發(fā)病的患者達到72.0，q患病時間10年以上的占64%，q男性患者36例有吸煙史，占36.7，q規(guī)律使用吸人激素治療的僅占13.2，q出現(xiàn)各種并發(fā)癥的患者共58例，占27.l。結(jié)論結(jié)論：患病時間長而且未進行有效的抗炎治療是導(dǎo)致哮喘反復(fù)急性惡化和住院的主要原因，也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥的主要原因。7二、哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重判斷二、哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重判斷癥狀臨床上可根據(jù)下列分級來評價其嚴(yán)重性：1A1A：能從事家務(wù)或參加工作，但有中度困難，偶有睡眠干擾。

6、：能從事家務(wù)或參加工作，但有中度困難，偶有睡眠干擾。1B1B：能從事家務(wù)或參加工作，但有很大困難，睡眠經(jīng)常受干擾。：能從事家務(wù)或參加工作，但有很大困難，睡眠經(jīng)常受干擾。2A2A：被迫坐位或臥床，起床有中度困難，吸入支氣管擴張劑不：被迫坐位或臥床，起床有中度困難，吸入支氣管擴張劑不能或很少緩解睡眠干擾。能或很少緩解睡眠干擾。2B2B：被迫坐位或臥床，可起床但有很大困難，無法入睡，心率：被迫坐位或臥床，可起床但有很大困難，無法入睡，心率120120次次/ /分。分。3 3：完全被迫坐位或臥床，無法入睡，吸入支氣管擴張劑無效。：完全被迫坐位或臥床，無法入睡，吸入支氣管擴張劑無效。心率心率120120

7、次次/ /分。分。4 4：完全不能活動，全身衰竭。：完全不能活動，全身衰竭。8能夠不費力地以整句方式說話說話中間常有停頓只能以單音節(jié)說話完全不能說話則呼吸困難不嚴(yán)重哮喘嚴(yán)重程度的簡單判斷法中度呼吸困難重度呼吸困難危重狀態(tài) 9體征1.呼吸系統(tǒng)體征1)哮喘音2)呼吸次數(shù)3)輔助呼吸肌的參與4)紫紺2.循環(huán)系統(tǒng)體征1)心動過速2)血壓3)奇脈4)全身一般狀態(tài)的變化103.3.氣流阻塞的測定氣流阻塞的測定 如果如果PEFRPEFR或或FEV1FEV1小于患者最好狀態(tài)小于患者最好狀態(tài)30305050，則提示嚴(yán)，則提示嚴(yán)重哮喘，定時觀察重哮喘，定時觀察FEVIFEVI或或PEFRPEFR是估計急性發(fā)作患者

8、是否住院是估計急性發(fā)作患者是否住院治療的最佳指標(biāo)。治療的最佳指標(biāo)。根據(jù)根據(jù)PEFRPEFR的變化規(guī)律，將哮喘分為三種類型：的變化規(guī)律，將哮喘分為三種類型：脆弱型：病情不穩(wěn)定，需要呼吸監(jiān)測，病情不易控制，用脆弱型：病情不穩(wěn)定，需要呼吸監(jiān)測，病情不易控制，用藥量也不易掌握，有突然死亡的危險。藥量也不易掌握，有突然死亡的危險。不可逆型：不可逆型：PEFRPEFR經(jīng)常處于低水平，用支氣管擴張劑后，經(jīng)常處于低水平，用支氣管擴張劑后，PEFRPEFR改善不明顯，預(yù)后一般較差。改善不明顯，預(yù)后一般較差。清晨下降型：在致命性哮喘或猝死前清晨下降型：在致命性哮喘或猝死前PEFRPEFR常出現(xiàn)明顯的晝常出現(xiàn)明顯的

9、晝夜波動。夜波動。PEFRPEFR出現(xiàn)明顯的晝夜波動對于預(yù)示患者猝死可能是出現(xiàn)明顯的晝夜波動對于預(yù)示患者猝死可能是一項很有用的指標(biāo)。一項很有用的指標(biāo)。11三三. .治療治療采用綜合措施采用綜合措施盡早緩解癥狀盡早緩解癥狀12本次哮喘會議在治療上的強調(diào)點：本次哮喘會議在治療上的強調(diào)點： 及時識別危重癥哮喘 重視急診急救 合理使用藥物2-受體激動劑茶堿藥糖皮質(zhì)激素 合理使用呼吸機13危重支氣管哮喘患者的死亡原因分析復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院肺科 朱 蕾 徐云潔 鈕善福 回顧性總結(jié)1999年1月2001年12月因支氣管哮喘急性發(fā)作收住院，并最終死亡20例患者的情況。 結(jié)果顯示結(jié)果顯示：主要病死場所為轉(zhuǎn)運途中和

10、急診室，占總病死率的90，在進行機械通氣的住院患者中，病死率僅為11.8。 應(yīng)注意的問題應(yīng)注意的問題：哮喘急性發(fā)作后搶救不及時或欠合理是主要死亡原因；普及哮喘的急救知識和急診處理知識是降低病死率的最根本措施；急診急救的主要手段是在藥物治療的基礎(chǔ)上，合理使用簡易呼吸器進行無創(chuàng)性經(jīng)面罩機械通氣和及時建立人工氣道；老年患者多合并慢性支氣管炎和慢性消耗，常因院內(nèi)感染導(dǎo)致多臟器功能衰竭死亡，應(yīng)加強抗感染和營養(yǎng)支持治療。 14149例重度哮喘的救治沈陽軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科 陳萍、高燕、趙海濤2001年1月2002年6月149例回顧性分析。治療方法：抗炎貫序治療方案：靜脈2d、口服5d、吸入維持。急性、危重癥

11、接受機械通氣治療，上機時間192h12h。3例給予經(jīng)纖支鏡支氣管沖洗。結(jié)論：診斷及時，制定正確治療方案，堅持規(guī)范化治療，是提高重癥哮喘患者搶救成功率及生存質(zhì)量的保證。15嚴(yán)密觀察和加強監(jiān)護嚴(yán)密觀察和加強監(jiān)護1.1.生命體征的監(jiān)測生命體征的監(jiān)測2.2.床邊簡易肺功能檢查床邊簡易肺功能檢查3.3.動脈血氣和電解質(zhì)監(jiān)測動脈血氣和電解質(zhì)監(jiān)測4.4.心電圖監(jiān)測心電圖監(jiān)測5.5.胸部胸部X X線檢查線檢查16藥物治療藥物治療1.1.腎上腺素能腎上腺素能2 2- -受體激動劑受體激動劑 霧化吸入霧化吸入靜脈滴入靜脈滴入2.2.茶堿類茶堿類 氨茶堿氨茶堿氨賽瑪氨賽瑪喘定喘定173 3糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素使用方

12、法：使用方法：強的松：口服劑量強的松：口服劑量303060mg/d60mg/d，有可能預(yù)防嚴(yán)重發(fā)，有可能預(yù)防嚴(yán)重發(fā)作和避免輔助通氣治療。作和避免輔助通氣治療。氫化可的松：首次劑量為氫化可的松：首次劑量為200mg200mg靜注，最初靜注，最初24h24h可達可達400400800mg800mg；甲基強的松龍：劑量一般為甲基強的松龍：劑量一般為1 12mg2mgkgkg體重。體重。 系用大劑量短療程方式給藥起效快，不良反應(yīng)少，系用大劑量短療程方式給藥起效快，不良反應(yīng)少，對危重哮喘發(fā)作更應(yīng)早期采用氫化可的松或甲基強的對危重哮喘發(fā)作更應(yīng)早期采用氫化可的松或甲基強的松龍靜脈注射作為緊急處理，大多數(shù)在松

13、龍靜脈注射作為緊急處理，大多數(shù)在3 35 5日內(nèi)逐漸日內(nèi)逐漸緩解，病情緩解后可改口服和加用吸入皮質(zhì)激素，以緩解，病情緩解后可改口服和加用吸入皮質(zhì)激素，以免因藥物驟停而引起病情的嚴(yán)重復(fù)發(fā)，此后應(yīng)根據(jù)疾免因藥物驟停而引起病情的嚴(yán)重復(fù)發(fā)，此后應(yīng)根據(jù)疾病的程度進行規(guī)范化治療。病的程度進行規(guī)范化治療。18氧療氧療 嚴(yán)重低氧血癥可能威脅患者生命，故對低氧血癥患者，應(yīng)通過鼻導(dǎo)管、面罩等供氧。 一般為中等濃度（3550）吸氧。 19機械通氣治療機械通氣治療1.無創(chuàng)通氣（面罩或鼻罩）：適用于對哮喘藥物治療反應(yīng)不佳，出現(xiàn)CO2蓄積，尚不需立即插管機械通氣者。但有神智障礙及分泌物潴留者則不適合。無創(chuàng)通氣治療麻醉劑、

14、鎮(zhèn)靜劑需要較少，它可減少呼吸道感染，降低中耳炎和篩竇炎發(fā)生，病人較舒服，但易于胃充氣后引起胃內(nèi)容物反流吸人，面部受壓潰瘍。2.有創(chuàng)通氣（經(jīng)口或經(jīng)鼻插管）：適合于有神志障礙或呼吸道分泌物較多的危重癥哮喘，病人的呼吸狀態(tài)易于控制。203.3.機械通氣的指征：機械通氣的指征：全身一般情況進行性惡化：神智改變，意識紊亂，全身一般情況進行性惡化：神智改變，意識紊亂，全身衰竭，尿量減少，酸中毒加劇。全身衰竭，尿量減少，酸中毒加劇。肺功能進行性減退，最大呼氣流速持續(xù)降低，進行肺功能進行性減退，最大呼氣流速持續(xù)降低，進行性性PaOPaO2 2下降、下降、PaCOPaCO2 2上升。上升。PaOPaO2 240

15、mmHg40mmHg及及PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg。心功能受損：心率心功能受損：心率140140次分，持續(xù)次分，持續(xù)3 3小時以上，小時以上，出現(xiàn)心律紊亂，奇脈出現(xiàn)心律紊亂，奇脈10mmHg10mmHg。下述情況需考慮緊急通氣治療：突發(fā)性呼吸、心跳下述情況需考慮緊急通氣治療：突發(fā)性呼吸、心跳驟停；藥物因素導(dǎo)致不可逆性呼吸抑制；出現(xiàn)肺不張，驟停；藥物因素導(dǎo)致不可逆性呼吸抑制；出現(xiàn)肺不張，氣胸（同時給予胸腔閉式引流），氣胸（同時給予胸腔閉式引流）， 皮下氣腫等并發(fā)癥；皮下氣腫等并發(fā)癥；出現(xiàn)心律紊亂、心衰等情況者，經(jīng)合理治療情況繼續(xù)出現(xiàn)心律紊亂、心衰等情況者，經(jīng)合理治療情況繼續(xù)惡

16、化就應(yīng)立即考慮。惡化就應(yīng)立即考慮。214 4通氣處理時的注意事項：通氣處理時的注意事項：插管口徑要插管口徑要8mm8mm，減少呼氣阻力，便于吸痰。，減少呼氣阻力，便于吸痰。盡可能降低吸氣峰壓及平臺壓要，減少氣壓傷盡可能降低吸氣峰壓及平臺壓要，減少氣壓傷和對循環(huán)系統(tǒng)的影響。和對循環(huán)系統(tǒng)的影響。呼吸頻率可維持在呼吸頻率可維持在1212次次/ /分左右，以保證有足夠分左右，以保證有足夠的呼出時間。的呼出時間。防止呼吸性堿中毒，以避免心律紊亂或抽搐。防止呼吸性堿中毒，以避免心律紊亂或抽搐。加強氣道濕化和加溫。加強氣道濕化和加溫。22呼氣末正壓通氣（呼氣末正壓通氣（PEEPPEEP）：支氣管哮喘嚴(yán)重發(fā)作

17、，）：支氣管哮喘嚴(yán)重發(fā)作，使吸氣肌作功增加，產(chǎn)生呼吸肌衰竭以及出現(xiàn)內(nèi)源使吸氣肌作功增加，產(chǎn)生呼吸肌衰竭以及出現(xiàn)內(nèi)源性性PEEPiPEEPi。應(yīng)用呼氣末正壓呼吸（包括。應(yīng)用呼氣末正壓呼吸（包括CPAPCPAP和和PEEPPEEP）可以抵消部分內(nèi)源性可以抵消部分內(nèi)源性PEEPPEEP，消除吸氣肌所增加的作，消除吸氣肌所增加的作功，因而降低吸氣肌負荷，同時還可降低肺阻力和功，因而降低吸氣肌負荷，同時還可降低肺阻力和腹肌代償性的作功增加。臨床上應(yīng)用于危重型哮喘腹肌代償性的作功增加。臨床上應(yīng)用于危重型哮喘時，一般時，一般PEEPPEEP值應(yīng)小于值應(yīng)小于15cmH15cmH2 2O O為宜。為宜。控制性低

18、通氣的方法控制性低通氣的方法：潮氣量降低到按常規(guī)預(yù)計量的2/3左右，控制氣道內(nèi)壓能低于4.5cmH2O,在保證氧含的條件下，此呼吸方式維持肺泡低通氣數(shù)小時到數(shù)天，直到氣道阻塞緩解，再增大通氣量，控制PaCO2到正常。5.危重癥哮喘的通氣策略：控制性低通氣量和呼氣末正壓通氣的應(yīng)用 23機械通氣治療重癥哮喘中應(yīng)用不同水平PEEP的療效觀察暨南大學(xué)附屬第四醫(yī)院呼吸內(nèi)科 莫曉能等結(jié)論：v重癥哮喘機械通氣中應(yīng)用10cmH2O以下的PEEP較不加用PEEP有明顯好處，而氣道壓和其他副作用并不明顯增加。v加5cmH2O的PEEP與10cmH2O的PEEP無明顯差別，因此，重癥哮喘機械通氣治療宜加用5cmH2O左右的PEEP較為合適。24BiPAP呼吸機治療哮喘急性重度發(fā)作廣州第458醫(yī)院呼吸科 張丹、葉小群本研究將36例分為兩組，治療組（常規(guī)治療加BiPAP呼吸機輔助通氣，結(jié)果：PaO2、SaO2明顯升高， PaCO2明顯下降。結(jié)論： BiPAP呼吸機輔助通氣可