尿路感染的診治

1、l尿路感染 尿路上皮對(duì)細(xì)菌侵入的炎癥反應(yīng)，通常伴有細(xì)菌尿和膿尿。l細(xì)菌尿 正常尿液是無(wú)菌的，如尿中有細(xì)菌出現(xiàn)，稱為細(xì)菌尿。細(xì)菌尿可以是有癥狀的，也可以是無(wú)癥狀的。l膿尿 尿中存在白細(xì)胞，通常表示感染和尿路上皮對(duì)細(xì)菌入侵的炎癥應(yīng)答。l尿路感染（UTI）是最常見(jiàn)的感染性疾病之一，全球每年約有1.3-1.75億人罹患UTI，是僅次于呼吸道感染的第二大感染性疾病，在我國(guó)尿路感染約占院內(nèi)感染的20.831.7%。l據(jù)統(tǒng)計(jì)女性一生中有60%的可能會(huì)患UTI，每次發(fā)作平均癥狀持續(xù)6.1天，行動(dòng)受限2.4天，影響睡眠0.4天。l在美國(guó)每年產(chǎn)生16億美元的治療支出，而尿路感染致休克死亡者在所有因感染致死者中居第

2、三位。 l 上行感染:最常見(jiàn)，主要為腸道、生殖道寄生菌，尤其是大腸桿菌。約占尿路感染的90%。l 下行性感染l 血行感染金葡敗血癥，變形桿菌，綠膿桿菌，糞鏈球菌。l 淋巴感染 臨床表現(xiàn)UR：尿道炎CY：膀胱炎PN：腎盂腎炎US：尿路尿毒癥MA：男性生殖腺炎嚴(yán)重程度1：low，膀胱炎2：PN，中度3：PN，重度4：US，SIRS5：US，器官功能受損6：US，器官功能衰竭危險(xiǎn)因素O：無(wú)R：反復(fù)發(fā)作尿路感染RFE：泌尿生殖道外RFN：腎臟疾病RFU：尿路RFC：導(dǎo)管RF病原體種屬對(duì)抗生素敏感程度敏感耐藥多重耐藥l感染部位 -下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎） -上尿路（輸尿管炎、腎盂腎炎、腎膿腫）

3、l發(fā)作形式 初發(fā)或孤立發(fā)作 反復(fù)發(fā)作性感染：每年發(fā)作3次或每半年發(fā)作2次(不包括本次發(fā)作) 復(fù)發(fā)：病原菌同前，多發(fā)生于停藥后2周之內(nèi) 再感染：病原菌不同，多發(fā)生于停藥后2周之外l病程：急性、慢性l基礎(chǔ)疾患：?jiǎn)渭冃浴?fù)雜性l無(wú)癥狀菌尿：患者無(wú)尿路感染癥狀，但中段尿培養(yǎng)連續(xù)兩次（同一菌株）尿細(xì)菌數(shù)105菌落形成單位（cfu）/ml。l下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）常見(jiàn)癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難。l上尿路感染（腎盂腎炎）1、泌尿系統(tǒng)癥狀：尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥，腰痛、腎區(qū)壓痛及叩痛。2、全身感染癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、腎區(qū)疼痛。 l 尿常規(guī)l 尿培養(yǎng)l 血常規(guī)l 血培養(yǎng)l 血液

4、生化l PCTlB超l腹部平片（靜脈腎盂造影）lCTl急性單純性膀胱炎l急性單純性腎盂腎炎l復(fù)雜性尿路感染（包括男性尿路感染）l反復(fù)發(fā)作性尿路感染（復(fù)發(fā)，再感染）l無(wú)癥狀性菌尿嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度逐漸增加癥狀局部癥狀尿頻、尿急、尿痛排尿困難無(wú)癥狀+全身癥狀發(fā)熱、腰痛惡心、嘔吐系統(tǒng)表現(xiàn)SIRS發(fā)熱、寒戰(zhàn)心率增快系統(tǒng)表現(xiàn)SIRS器官功能受損器官功能衰竭診斷ABUCY-1PN-2PN-3FebrileUTIUS-4US-5US-6檢查尿常規(guī)尿常規(guī)、尿培養(yǎng)+藥敏腎臟B超或靜脈腎盂造影/腎CT尿常規(guī)、尿培養(yǎng)+藥敏、血培養(yǎng)腎臟B超和/或腎臟和腹部CT危險(xiǎn)因素非復(fù)雜性尿感 復(fù)雜性尿感治療措施無(wú)經(jīng)驗(yàn)治療3-5天經(jīng)

5、驗(yàn)治療+目標(biāo)治療7-14天經(jīng)驗(yàn)治療+目標(biāo)治療10-14天，必要時(shí)2種抗生素經(jīng)驗(yàn)治療+目標(biāo)治療10-14天，聯(lián)用2種抗生素需要引流或手術(shù)抗菌藥物 細(xì)菌 患者毒性藥代動(dòng)力學(xué)藥效動(dòng)力學(xué)耐藥 感染 防御功能l明確并去除病因。l臥床休息、多飲水。l首先實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后，改為針對(duì)性用藥。l預(yù)防復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。以口服抗菌藥物為主：氟喹諾酮類阿莫西林克拉維酸頭孢菌素（二代或者三代）磷霉素氨丁三醇呋喃妥因復(fù)方新諾明療程通常為7天再感染：表示尿路防御能力差，治療成功后應(yīng)考慮長(zhǎng)療程低劑量抑菌療法做預(yù)防性治療，可用半年乃至12年或更長(zhǎng)。每晚睡前或者性交排尿后，口服：復(fù)方新諾明、呋

6、喃妥因、左氧氟沙星、磷霉素氨丁三醇。復(fù)發(fā)：考慮腎盂腎炎，應(yīng)按藥敏試驗(yàn)，選用強(qiáng)有力、大劑量的殺菌性抗菌藥物，治療6周，希望能達(dá)到治愈目的。如不成功，可考慮延長(zhǎng)療程或改用注射藥物。l急性腎盂腎炎常累及腎間質(zhì)，有發(fā)生菌血癥的危險(xiǎn)性，應(yīng)選用在尿液及血液中均有較高濃度的抗生素，以靜脈用藥為主：l氟喹諾酮類：如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星l青霉素類：哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦l三代頭孢菌素類：頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶l碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、厄他培南l療程通常為14天碳青霉烯碳青霉烯類類l推薦治療人群：妊娠期的婦女、學(xué)齡前兒童應(yīng)予治療l不推薦治療人群：老年人、留置導(dǎo)尿管、腎臟造瘺管

7、或輸尿管支架者復(fù)雜尿感的危險(xiǎn)因素：l留置導(dǎo)尿管、支架管或間歇性膀胱導(dǎo)尿；l殘余尿100ml;l任何原因引起的梗阻性尿路疾病；l膀胱輸尿管反流或其他功能異常；l尿流改道；l化療或放療損傷尿路上皮；l圍手術(shù)期和術(shù)后尿路感染；l腎功能不全、腎移植、糖尿病和免疫缺陷推薦用于初始經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物(10-14天)l氟喹諾酮類l氨基青霉素聯(lián)合-內(nèi)酰胺酶抑制劑l頭孢菌素（二代或者三代）l氨基糖苷類l磷霉素氨丁三醇推薦用于初始治療失敗后或嚴(yán)重病例經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物l氟喹諾酮類（如果未被用于初始治療）l脲基青霉素（哌拉西林）聯(lián)合-內(nèi)酰胺酶抑制劑l頭孢菌素聯(lián)合-內(nèi)酰胺酶抑制劑l磷霉素氨丁三醇l碳青霉烯類l聯(lián)合治療

8、-氨基糖苷類聯(lián)合-內(nèi)酰胺酶類-氨基糖苷類聯(lián)合氟喹諾酮類l2005-2007年，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的一項(xiàng)前瞻性研究：452例急診ICU患者院內(nèi)念珠菌尿的發(fā)病率為28.3%，白色念珠菌是最常見(jiàn)的病原體，其次為光滑念珠菌和熱帶念珠菌。危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素糖尿病腎移植高齡留置導(dǎo)尿管女性伴細(xì)菌尿延長(zhǎng)住院期泌尿道先天畸形入住ICU泌尿道結(jié)構(gòu)異常使用廣譜抗生素尿停滯膀胱功能障礙無(wú)癥狀念珠菌尿：多為良性無(wú)危險(xiǎn)因素的病人有危險(xiǎn)因素的門診病人有危險(xiǎn)因素的住院病人有癥狀念珠菌尿：尿道炎前列腺炎膀胱炎輸尿管真菌球原發(fā)性腎念珠菌病血源播散性念珠菌病（累及腎）l27例有念珠菌尿的外科ICU危重病人，63%發(fā)展為播散性念珠菌病。l有念珠菌尿，易發(fā)展成尿毒血癥和器官功能衰竭的危重病人（APACHEII分值高）應(yīng)及時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)性抗真菌治療，局部治療（兩性霉素B沖洗）無(wú)效；缺乏系統(tǒng)性念珠菌病的明確診斷依據(jù)，靜脈兩性霉素B毒性大，不宜使用。l氟康唑?qū)Σド⑿阅钪榫〖澳钪榫虬Y均有效，安全性高，可早期使用。l一