關(guān)于病歷質(zhì)量檢查工作計(jì)劃(質(zhì)管辦)

1、關(guān)于病歷質(zhì)量檢查工作計(jì)劃（質(zhì)管辦）一、病歷質(zhì)量檢查內(nèi)容：1 .出院病歷質(zhì)量檢查2 .運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查二、病歷檢查的形式：1 .出院病歷質(zhì)量檢查形式：原來的檢查方式：質(zhì)管辦邀請(qǐng)病案管理委員會(huì)專家，對(duì)全院所有臨床科室的出院病歷進(jìn)行檢查，每個(gè)醫(yī)療組抽取2份病歷，每月檢查200份左右?，F(xiàn)在擬定對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行病歷檢查，另外全院的當(dāng)月死亡病歷和自動(dòng)出院病歷為必查病歷，檢查內(nèi)容為十八項(xiàng)重度缺陷，邀請(qǐng)專家 15名，每位專家檢查20份病歷，質(zhì)管辦同志檢 查50-100份，共計(jì)400份。對(duì)重度缺陷病歷，以科室為單位發(fā)放整改意見書，并按照每份病 歷扣10分（ 1500元）的標(biāo)準(zhǔn)納入科室質(zhì)效考核。出院病歷檢查科室安排

2、表檢查時(shí)間檢查科室檢查份數(shù)出院病歷月份2016年6月下旬手外科2002016年5月泌尿外科2002016年7月下旬普外一2002016年6月普外二2002016年8月下旬口腔外科2002016年7月普外四2002016年9月下旬普外五12002016年8月普外五22002016年10月下旬百科一2002016年9月#二2002016年11月下旬骨科三2002016年10月心胸外科2002016年12月下旬神經(jīng)外科2002016年11月婦產(chǎn)科200說明：如該月科室出院患者人數(shù)未達(dá) 200人，檢查份數(shù)以科室出院人數(shù)為準(zhǔn)。2 .運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查形式：在醫(yī)療總值班每晚檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)上， 質(zhì)管辦

3、每周邀請(qǐng)病案管理委員會(huì)專家， 深入臨床科室檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量運(yùn)行病歷檢查科室安排表檢查月份檢查科室2016年7月手外科泌尿外科2016年8月普外一普外二2016年9月口腔外科普外四2016年10月普外五1普外五22016年11月百科一#二2016年12月骨科三心胸外科1.每月固定檢查兩個(gè)科室，每周選擇某一天的下午，由質(zhì)管辦邀請(qǐng)4名專家，共同深入病區(qū)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量。2 .每位專家每周檢查兩個(gè)科室的病歷 10份，四位專家每周檢查運(yùn)行病歷 40份，每月共計(jì) 檢查運(yùn)行病歷歷160份。陪同的質(zhì)管辦同志也可以參與檢查工作。3 .質(zhì)管辦同志負(fù)責(zé)現(xiàn)場抽取運(yùn)行病歷，病歷必須是術(shù)后病歷、危重患者病歷、住院時(shí)間 較

4、長的患者病歷等，并兼顧到各個(gè)醫(yī)療小組。4 .檢查重點(diǎn)內(nèi)容：病歷書寫審核打印及時(shí)性、醫(yī)患溝通記錄、各類知情同意書、委托書 簽署情況等。5 .發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)場發(fā)放整改意見書，對(duì)問題病歷拍照留檔附件1:2016年重點(diǎn)科室由院病歷質(zhì)量檢查表患者姓名：住院號(hào)：出院科別：主管醫(yī)師:序號(hào)重度缺陷內(nèi)容存在問題1字跡潦茸難以辨認(rèn)、不能通讀；有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名2病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤3使用無電子簽名的計(jì)算機(jī) Word文檔打印病歷4缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄5診斷不確切，依據(jù)/、充分6主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在 48小時(shí)內(nèi)完成，無對(duì)新入院

5、、危重、診斷未明、療效不佳的病人進(jìn) 行重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽7科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對(duì)危重、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn) 一步診療意見及審簽8確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進(jìn)一步診療意見，僅有 床位醫(yī)師和主持者總結(jié)發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽9應(yīng)該由術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無手木方案、術(shù) 中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者總結(jié)發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽10缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部

6、位描述錯(cuò)誤11缺手術(shù)安全核查記錄12植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中或條形碼粘貼不全13治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救與治療14死亡病例無以科室為單位的死亡病例討論記錄；無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)記錄；僅有床位醫(yī)師 和主持者總結(jié)發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽15缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名16缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名17非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書、缺患者及被委托人的有效身份證明復(fù)印件18缺出院（死亡）記錄附件2:2016年重點(diǎn)科室運(yùn)行病歷檢查表患者姓名：住院號(hào)： 床號(hào)：

7、科別：主管醫(yī)師:入院日期：手術(shù)日期：序號(hào)內(nèi)容完成人及時(shí)限要求存在問題（1.是否書寫；2.是否打印；3.內(nèi)涵質(zhì)量） 完成良好請(qǐng)用表示，存在問題請(qǐng)具體說明1入院記錄經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于次日上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成224小時(shí)入出院記錄經(jīng)治醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)324小時(shí)入院死亡記錄經(jīng)治醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)4首次病程記錄經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師8小時(shí)內(nèi)5病?；颊卟〕啼浗?jīng)治醫(yī)師隨時(shí)記錄，每天至少1次，具體到分鐘6病重患者病程錄經(jīng)治醫(yī)師至少 2天1次7病恒穩(wěn)7E患白病程錄經(jīng)治醫(yī)師至少 3天記錄1次病程錄8病危（重）通知書患者病情危、重時(shí)，即刻書寫9修正診斷經(jīng)治醫(yī)師在明確診斷后及時(shí)完成10主治醫(yī)帥首次查房記

8、錄主治醫(yī)師于患者入院48小時(shí)內(nèi)11普通會(huì)診記錄經(jīng)治醫(yī)師會(huì)診后 24小時(shí)內(nèi)12急會(huì)診記錄經(jīng)治醫(yī)師會(huì)診后及時(shí)完成13上級(jí)醫(yī)師查房記錄經(jīng)治醫(yī)師于查房結(jié)束后當(dāng)日完成14疑難病例討論記錄經(jīng)治醫(yī)師于討論結(jié)束后當(dāng)日完成15轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）16轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成17階段小結(jié)經(jīng)治醫(yī)師每月小結(jié)1次18搶救記錄在搶救2束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明19有創(chuàng)診療操作記錄操作完成后即刻書寫20術(shù)前小結(jié)經(jīng)治醫(yī)師于術(shù)前完成21術(shù)前討論記錄經(jīng)治醫(yī)師于術(shù)前完成22手術(shù)記錄術(shù)者或一助術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)兀成23術(shù)后首次病程記錄手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成24醫(yī)患溝通記錄入院后、術(shù)前、出院前進(jìn)行溝通，有情況