第三章+外科休克病人的護(hù)理PPT

1、第三章第三章 外科休克病人的護(hù)理外科休克病人的護(hù)理 目的要求目的要求【學(xué)習(xí)目標(biāo)】【學(xué)習(xí)目標(biāo)】l掌握休克的概念、臨床表現(xiàn)、處理原則和護(hù)掌握休克的概念、臨床表現(xiàn)、處理原則和護(hù)理措施。理措施。l熟悉休克的分類、休克監(jiān)測內(nèi)容、重要臟器熟悉休克的分類、休克監(jiān)測內(nèi)容、重要臟器繼發(fā)性損害。繼發(fā)性損害。l了解休克的微循環(huán)變化。了解休克的微循環(huán)變化?！緦W(xué)習(xí)重點(diǎn)】【學(xué)習(xí)重點(diǎn)】 l休克的分類、臨床表現(xiàn)、處理原則和護(hù)理措休克的分類、臨床表現(xiàn)、處理原則和護(hù)理措施。施。概述定義 休克休克 機(jī)體在多種病因侵襲下引起的以機(jī)體在多種病因侵襲下引起的以有效循環(huán)有效循環(huán)血容量血容量驟減組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受驟減組織灌注

2、不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為共同特點(diǎn)的病理生理改變的綜合征。簡言之，休損為共同特點(diǎn)的病理生理改變的綜合征。簡言之，休克就是人們對(duì)有效循環(huán)血量減少的反應(yīng)，是組織灌流克就是人們對(duì)有效循環(huán)血量減少的反應(yīng)，是組織灌流不足引起的代謝和細(xì)胞受損的病理過程?？蓪?dǎo)致多器不足引起的代謝和細(xì)胞受損的病理過程?？蓪?dǎo)致多器官功能障礙綜合征（官功能障礙綜合征（MODS）或多系統(tǒng)器官衰竭）或多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）。）。有效循環(huán)血量：有效循環(huán)血量： 是指是指單位時(shí)間單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行行循環(huán)循環(huán)的血量（不包括貯存于肝、脾的的血量（不包括貯存于肝、脾的淋巴血竇中或停留于毛細(xì)血管中的血淋巴血竇中

3、或停留于毛細(xì)血管中的血量）。量）?！緳C(jī)體維持足夠血液灌流的三大因素】【機(jī)體維持足夠血液灌流的三大因素】）充足的血容量）充足的血容量）有效的心排出量）有效的心排出量）良好的周圍血管張力）良好的周圍血管張力 休克的分類休克的分類按休克的原因分類按休克的原因分類l低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生。生。l感染性休克：主要由細(xì)菌感染引起。如嚴(yán)重膽道感染，感染性休克：主要由細(xì)菌感染引起。如嚴(yán)重膽道感染，急性化膿性腹膜炎等。急性化膿性腹膜炎等。l心源性休克：由于急性心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常等使心源性休克：由于急性心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常等使左心室收縮

4、功能減退致心輸出量銳減引起休克。左心室收縮功能減退致心輸出量銳減引起休克。l神經(jīng)性休克：由于劇烈的刺激如疼痛引起強(qiáng)烈的神經(jīng)神經(jīng)性休克：由于劇烈的刺激如疼痛引起強(qiáng)烈的神經(jīng)反射血管擴(kuò)張引起休克。反射血管擴(kuò)張引起休克。l過敏性休克：某些藥物過敏使血管驟然擴(kuò)張引起休克。過敏性休克：某些藥物過敏使血管驟然擴(kuò)張引起休克。 休克的分類休克的分類按休克發(fā)生的始動(dòng)因素分類按休克發(fā)生的始動(dòng)因素分類l低血容量性休克：始動(dòng)因素是血容量減少。低血容量性休克：始動(dòng)因素是血容量減少。l心源性休克：始動(dòng)環(huán)節(jié)是心功能不全引起的心心源性休克：始動(dòng)環(huán)節(jié)是心功能不全引起的心輸出量急劇減少。輸出量急劇減少。l心外阻塞性休克：始動(dòng)因素是

5、心外阻塞性疾病心外阻塞性休克：始動(dòng)因素是心外阻塞性疾病引起的心臟后負(fù)荷增加。引起的心臟后負(fù)荷增加。l分布性休克：始動(dòng)因素是外周血管分布性休克：始動(dòng)因素是外周血管(主要是微主要是微小血管小血管)擴(kuò)張所致的血管容量擴(kuò)大。擴(kuò)張所致的血管容量擴(kuò)大。 休克的分類休克的分類按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類l低排高阻型休克：其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是外周血低排高阻型休克：其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是外周血管收縮致外周血管阻力增高，心輸出量減少。管收縮致外周血管阻力增高，心輸出量減少。l高排低阻型休克：其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是外周血高排低阻型休克：其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是外周血管擴(kuò)張致外周血管阻力降低，心輸出量正?；蚬?/p>

6、擴(kuò)張致外周血管阻力降低，心輸出量正?；蛟黾印Ｔ黾?。病理生理病理生理各種休克共同的病理生理基礎(chǔ)各種休克共同的病理生理基礎(chǔ): 有效循環(huán)血容量銳減有效循環(huán)血容量銳減組織血液灌注不足組織血液灌注不足 微循環(huán)改變微循環(huán)改變 代謝改變代謝改變 內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害 v微循環(huán)微循環(huán) 微動(dòng)脈與微靜脈之間的微動(dòng)脈與微靜脈之間的血液循環(huán)。血液循環(huán)。v功能：實(shí)現(xiàn)血液和組織之功能：實(shí)現(xiàn)血液和組織之間的物質(zhì)交換間的物質(zhì)交換微循環(huán)的組成l毛細(xì)血管前括約?。好?xì)血管前括約?。浩鹗疾坑衅交…h(huán)繞，它的收縮和開放可控制毛細(xì)血管的關(guān)閉或開放。微微A A后微后微A A真毛細(xì)血管網(wǎng)真毛細(xì)血管網(wǎng)微微V V微微V V迂回

7、通路迂回通路:直捷通路直捷通路:動(dòng)動(dòng)-靜脈短路靜脈短路:微循環(huán)的血流通路微循環(huán)的血流通路微微A A微微V V微微A A后微后微A A迂回通路迂回通路:直捷通路直捷通路特點(diǎn)特點(diǎn)作用作用經(jīng)常開放經(jīng)常開放途徑短，血流快途徑短，血流快流經(jīng)范圍小流經(jīng)范圍小血液回流的血液回流的主要通路主要通路迂回通路迂回通路輪流交替開放輪流交替開放路徑長，血流慢路徑長，血流慢流經(jīng)范圍大流經(jīng)范圍大物質(zhì)交換場所物質(zhì)交換場所動(dòng)動(dòng)- -靜脈短路靜脈短路經(jīng)常處于關(guān)閉狀態(tài)經(jīng)常處于關(guān)閉狀態(tài)路徑最短路徑最短血流最快血流最快加速血液回流加速血液回流調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)體溫（一）微循環(huán)變化（一）微循環(huán)變化 微循環(huán)收縮期（微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）缺

8、血缺氧期）微循環(huán)擴(kuò)張期（微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期）淤血缺氧期）微循環(huán)衰竭期（微循環(huán)衰竭期（彌散性血管內(nèi)凝血期）彌散性血管內(nèi)凝血期）循環(huán)血量循環(huán)血量血壓血壓主主 動(dòng)脈弓動(dòng)脈弓興奮興奮 頸動(dòng)脈竇頸動(dòng)脈竇延髓心跳中樞延髓心跳中樞 交感神經(jīng)交感神經(jīng)血管舒縮中樞血管舒縮中樞加壓加壓心排出量心排出量 腎上腺腎上腺腎素腎素- - 血管緊張素血管緊張素兒茶酚胺兒茶酚胺 周圍皮膚、骨骼肌和內(nèi)臟（肝、脾等）周圍皮膚、骨骼肌和內(nèi)臟（肝、脾等）的小血管和微血管的平滑?。ò?xì)血的小血管和微血管的平滑肌（包括毛細(xì)血管前括約?。?qiáng)烈收縮管前括約?。?qiáng)烈收縮心跳加快心跳加快收縮期 小血管和微血管的平滑肌強(qiáng)烈收縮小血管和微

9、血管的平滑肌強(qiáng)烈收縮 動(dòng)靜脈短路和直接通道開放動(dòng)靜脈短路和直接通道開放微動(dòng)脈的阻力增高，毛細(xì)血管的血流減少微動(dòng)脈的阻力增高，毛細(xì)血管的血流減少回心血量回心血量 血管外液體進(jìn)入血管、血壓仍維血管外液體進(jìn)入血管、血壓仍維持不變、血管內(nèi)血量得到部分補(bǔ)償。持不變、血管內(nèi)血量得到部分補(bǔ)償。 (休克的代償期）休克的代償期） 休克早期休克早期特點(diǎn)特點(diǎn): :毛細(xì)血管持續(xù)收縮，動(dòng)靜脈短路毛細(xì)血管持續(xù)收縮，動(dòng)靜脈短路開放。外周阻力增加。微循環(huán)處于開放。外周阻力增加。微循環(huán)處于缺血缺血狀態(tài)狀態(tài)，灌注減少，灌注減少 休克早期休克早期表現(xiàn)表現(xiàn): :去甲腎上腺素使網(wǎng)狀上行系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)去甲腎上腺素使網(wǎng)狀上行系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng) 煩

10、躁不安；煩躁不安； 交感興奮交感興奮 泌汗增加；泌汗增加； 皮膚血管收縮皮膚血管收縮 皮膚蒼白、四肢濕冷；皮膚蒼白、四肢濕冷； 腎血管收縮腎血管收縮 少尿；少尿； 血管收縮血管收縮 血壓不下降，脈壓縮小。血壓不下降，脈壓縮小。微循環(huán)血量微循環(huán)血量 進(jìn)入毛細(xì)血管的血進(jìn)入毛細(xì)血管的血量量 組織灌流不足，氧和養(yǎng)份組織灌流不足，氧和養(yǎng)份不能帶進(jìn)組織不能帶進(jìn)組織 組織代謝紊亂組織代謝紊亂 乏氧代謝乏氧代謝 酸性物質(zhì)（如乳酸、丙酸性物質(zhì)（如乳酸、丙酮酸等）增多、堆積酮酸等）增多、堆積 毛細(xì)血管前毛細(xì)血管前括約肌失去對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)能力括約肌失去對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)能力擴(kuò)張期擴(kuò)張期 微動(dòng)脈及毛細(xì)血管前括約肌舒張

11、微動(dòng)脈及毛細(xì)血管前括約肌舒張 毛細(xì)血管后小靜脈仍收縮（對(duì)酸中毒的毛細(xì)血管后小靜脈仍收縮（對(duì)酸中毒的耐受性較大）耐受性較大）大量血液滯留在毛細(xì)管網(wǎng)內(nèi)大量血液滯留在毛細(xì)管網(wǎng)內(nèi) 毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)的靜水壓毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)的靜水壓 水分、小水分、小分子血漿蛋白滲至血管外分子血漿蛋白滲至血管外 血液濃縮、血液粘稠度增加血液濃縮、血液粘稠度增加組織缺氧組織缺氧 刺激刺激 毛細(xì)血管周圍的肥大細(xì)毛細(xì)血管周圍的肥大細(xì)胞胞 分泌分泌 組織胺組織胺 關(guān)閉狀態(tài)的毛細(xì)關(guān)閉狀態(tài)的毛細(xì)血管網(wǎng)擴(kuò)大開放范圍血管網(wǎng)擴(kuò)大開放范圍 毛細(xì)血管容積毛細(xì)血管容積 血液淤滯血液淤滯 回心血量回心血量 心排出量心排出量 血壓下血壓下降重要器官供血降重要

12、器官供血休克抑制期休克抑制期休克期休克期特點(diǎn)特點(diǎn): :微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌松弛，而微靜脈收縮。外周阻力括約肌松弛，而微靜脈收縮。外周阻力降低。血管通透性增加，血液濃縮。微降低。血管通透性增加，血液濃縮。微循環(huán)循環(huán)灌大于流。灌大于流。 休克期表現(xiàn)休克期表現(xiàn)腦缺血腦缺血表情淡漠，甚至昏迷；表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血心肌缺血心力衰竭表現(xiàn)；心力衰竭表現(xiàn)；皮膚粘膜瘀血皮膚粘膜瘀血紫紺、濕冷；紫紺、濕冷；腎缺血加重腎缺血加重尿量進(jìn)一步減少。尿量進(jìn)一步減少。血液淤滯血液淤滯 紅細(xì)胞紅細(xì)胞粘稠度增加粘稠度增加 高凝特性高凝特性 凝集凝集酸性血液酸性血液 血小板血小板

13、 毛細(xì)血管內(nèi)微血栓毛細(xì)血管內(nèi)微血栓 彌散性血彌散性血管內(nèi)凝血（管內(nèi)凝血（ DIC ）衰竭期衰竭期DIC消耗消耗各種凝血因子各種凝血因子激活激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)嚴(yán)重出血傾向嚴(yán)重出血傾向各重要器官組織各重要器官組織廣泛的缺氧和壞死廣泛的缺氧和壞死影響影響溶酶體崩解溶酶體崩解釋放釋放血液灌流停止血液灌流停止組織細(xì)胞缺氧組織細(xì)胞缺氧細(xì)胞自溶細(xì)胞自溶各器官功能性各器官功能性和器質(zhì)性損害和器質(zhì)性損害 水解酶休克失代償期休克失代償期休克晚期休克晚期特點(diǎn)特點(diǎn): :微循環(huán)麻痹、擴(kuò)張，對(duì)血管活微循環(huán)麻痹、擴(kuò)張，對(duì)血管活性物質(zhì)失去反應(yīng)，血液更濃縮，血液性物質(zhì)失去反應(yīng)，血液更濃縮，血液流變學(xué)的改變加重

14、且可能出現(xiàn)流變學(xué)的改變加重且可能出現(xiàn)DICDIC。 休克晚期休克晚期休克晚期臨床表現(xiàn)休克晚期臨床表現(xiàn): : 昏迷不醒，血壓測不到，脈搏不清，昏迷不醒，血壓測不到，脈搏不清，尿不出，體溫不升，尿不出，體溫不升，DICDIC出血表現(xiàn)。出血表現(xiàn)。（二）代謝變化 l無氧代謝無氧代謝代酸代酸 l能量代謝障礙能量代謝障礙 高血糖高血糖l細(xì)胞代謝紊亂、變性、死亡細(xì)胞代謝紊亂、變性、死亡休克時(shí)兒茶酚胺釋放休克時(shí)兒茶酚胺釋放胰高糖素胰高糖素胰島素的產(chǎn)生及其外周作用胰島素的產(chǎn)生及其外周作用肌肉和肝內(nèi)糖原分解肌肉和肝內(nèi)糖原分解垂體垂體腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素血糖血糖兒茶酚胺兒茶酚胺無氧代謝無氧代謝葡萄糖葡萄糖A

15、TP丙酮酸丙酮酸乳酸乳酸灌流灌流代謝代謝酸中毒酸中毒蛋白質(zhì)分解蛋白質(zhì)分解尿素尿素肌酐肌酐尿酸尿酸休克時(shí)醛固酮分泌休克時(shí)醛固酮分泌血容量血容量腎血流量腎血流量腎上腺腎上腺醛固酮醛固酮分泌分泌低血壓低血壓血漿滲透壓血漿滲透壓左心房壓力左心房壓力保存液體與補(bǔ)償部分血量保存液體與補(bǔ)償部分血量腦垂體腦垂體抗利尿激素抗利尿激素休克時(shí)三磷酸腺苷休克時(shí)三磷酸腺苷細(xì)胞缺氧細(xì)胞缺氧細(xì)胞膜的鈉泵功能細(xì)胞膜的鈉泵功能細(xì)胞內(nèi)鉀移出細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)鉀移出細(xì)胞外細(xì)胞外鈉進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外鈉進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外液體隨鈉進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外液體隨鈉進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外液體細(xì)胞外液體細(xì)胞腫脹細(xì)胞腫脹細(xì)胞死亡細(xì)胞死亡溶酶體膜溶酶體膜破裂破裂釋放釋放

16、酸性磷酸酶和脫氫酶酸性磷酸酶和脫氫酶細(xì)胞自溶細(xì)胞自溶休克進(jìn)一步加重休克進(jìn)一步加重（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害 由于持續(xù)的缺血、缺氧，細(xì)胞可發(fā)生變性、由于持續(xù)的缺血、缺氧，細(xì)胞可發(fā)生變性、壞死，導(dǎo)致內(nèi)臟器官功能障礙，甚至衰竭。壞死，導(dǎo)致內(nèi)臟器官功能障礙，甚至衰竭。 多系統(tǒng)器官功能衰竭多系統(tǒng)器官功能衰竭: 是指急性疾病過程中同時(shí)或序貫繼發(fā)兩個(gè)是指急性疾病過程中同時(shí)或序貫繼發(fā)兩個(gè)或更多的重要器官的功能障礙或衰竭或更多的重要器官的功能障礙或衰竭,是休克是休克病人的主要死因。病人的主要死因。 1肺肺DIC微循環(huán)栓塞微循環(huán)栓塞毛細(xì)血管毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞肺泡上皮細(xì)胞肺泡上皮細(xì)胞缺氧

17、缺氧損傷損傷血管壁通透性血管壁通透性血漿內(nèi)高分子血漿內(nèi)高分子蛋白成分滲出蛋白成分滲出肺間質(zhì)性水腫肺間質(zhì)性水腫肺泡內(nèi)水腫肺泡內(nèi)水腫紅細(xì)胞進(jìn)入肺泡內(nèi)紅細(xì)胞進(jìn)入肺泡內(nèi)肺泡上皮受損肺泡上皮受損肺泡表面活性物質(zhì)肺泡表面活性物質(zhì)肺泡表面張力肺泡表面張力肺泡萎縮肺泡萎縮肺不張肺不張急性呼吸窘迫綜合癥急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS，acute respiratory distress syndrome)萎縮的肺泡不能通氣萎縮的肺泡不能通氣部分尚好的肺泡缺少血液灌流部分尚好的肺泡缺少血液灌流通氣灌流比例失調(diào)通氣灌流比例失調(diào)(正常通氣正常通氣/血流血流=0.8)進(jìn)行性呼吸困難進(jìn)行性呼吸困難2腎腎循環(huán)血量不足循環(huán)血量

18、不足抗利尿激素和醛固酮抗利尿激素和醛固酮腎前性少尿腎前性少尿腎缺血腎缺血3h腎功能恢復(fù)腎功能恢復(fù)腎實(shí)質(zhì)的損害腎實(shí)質(zhì)的損害急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭( ARF,acute renal failure) 休克并發(fā)的急性腎功衰竭，除主要休克并發(fā)的急性腎功衰竭，除主要由于組織血液灌流不足外，與某些物質(zhì)由于組織血液灌流不足外，與某些物質(zhì) (如血紅蛋白，肌紅蛋白如血紅蛋白，肌紅蛋白) 沉積于腎小管沉積于腎小管形成管型的機(jī)械性堵塞，以及毒性物質(zhì)形成管型的機(jī)械性堵塞，以及毒性物質(zhì)對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的損害亦有關(guān)。對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的損害亦有關(guān)。3心心心排出量心排出量主動(dòng)脈壓主動(dòng)脈壓舒張壓舒張壓冠脈灌流量冠脈灌流量

19、心肌受損心肌受損缺氧缺氧心功能不全心功能不全低氧血癥低氧血癥 高血鉀高血鉀 代酸代酸微循環(huán)內(nèi)血栓微循環(huán)內(nèi)血栓心肌局灶性壞死心肌局灶性壞死心力衰竭心力衰竭4腦腦休克早期，對(duì)腦血管影響不大。休克早期，對(duì)腦血管影響不大。晚期持續(xù)性低血壓晚期持續(xù)性低血壓腦的血液灌流腦的血液灌流腦缺氧腦缺氧、酸中毒酸中毒膠質(zhì)細(xì)胞腫脹膠質(zhì)細(xì)胞腫脹血管通透性血管通透性血漿外滲血漿外滲腦水腫和腦水腫和顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高肝臟肝臟內(nèi)臟血內(nèi)臟血 管痙攣管痙攣肝血流肝血流肝臟缺血、缺肝臟缺血、缺氧、血液淤滯氧、血液淤滯肝血竇、中央靜肝血竇、中央靜脈內(nèi)微血栓形成脈內(nèi)微血栓形成肝小葉肝小葉中心壞死中心壞死肝衰肝衰6胃腸胃腸l胃腸道缺胃

20、腸道缺l 血、缺氧血、缺氧粘膜糜粘膜糜爛出血爛出血粘膜屏障粘膜屏障功能受損功能受損臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）休克早期，表現(xiàn)為精神緊張、（一）休克早期，表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩燥不安，但神志尚清楚。興奮或煩燥不安，但神志尚清楚。這是大腦缺氧的表現(xiàn)。嚴(yán)重休克時(shí)，這是大腦缺氧的表現(xiàn)。嚴(yán)重休克時(shí)，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)逐漸模表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)逐漸模糊，乃至昏迷。糊，乃至昏迷。（二）皮膚和粘膜蒼白、潮濕，末（二）皮膚和粘膜蒼白、潮濕，末梢血管充盈不良，梢血管充盈不良，肢端發(fā)涼肢端發(fā)涼；嚴(yán)；嚴(yán)重時(shí)口唇、肢端發(fā)紺，四肢厥冷，重時(shí)口唇、肢端發(fā)紺，四肢厥冷，周圍靜脈收縮，凹陷，重者硬如周圍靜脈收縮，凹陷，重

21、者硬如索狀。索狀。（三）血壓變化：休克早期，可能有短（三）血壓變化：休克早期，可能有短暫的血壓升高，但舒張壓升高暫的血壓升高，但舒張壓升高 更明顯，更明顯，因而脈壓差?。ㄒ蚨}壓差?。?7Kpa以下）。失代以下）。失代償期，出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降。償期，出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降。血壓變化血壓變化有重要的參考價(jià)值但不能以血壓下降做有重要的參考價(jià)值但不能以血壓下降做為診斷休克的唯一標(biāo)準(zhǔn)。為診斷休克的唯一標(biāo)準(zhǔn)。(四四)脈搏細(xì)弱而快：由于血容量不足，回脈搏細(xì)弱而快：由于血容量不足，回心血量下降，心臟代償增快，以維持組織心血量下降，心臟代償增快，以維持組織灌流。以后心肌缺氧、收縮乏力，致脈搏灌流。以后心肌缺氧、收

22、縮乏力，致脈搏無力細(xì)如線狀，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等周邊無力細(xì)如線狀，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等周邊動(dòng)脈摸不清。動(dòng)脈摸不清。（五）呼吸快而深：是缺氧和酸中毒的代（五）呼吸快而深：是缺氧和酸中毒的代償表現(xiàn)。早期尚可有呼吸性堿中毒。晚期償表現(xiàn)。早期尚可有呼吸性堿中毒。晚期出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，經(jīng)吸氧不能改善，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，經(jīng)吸氧不能改善，應(yīng)考慮并發(fā)應(yīng)考慮并發(fā)ARDS。（六）尿量減少：早期尿量減少為腎前（六）尿量減少：早期尿量減少為腎前性，反映血容量不足、腎血液灌流不良；性，反映血容量不足、腎血液灌流不良；后期出現(xiàn)少尿甚至無尿還可能是腎實(shí)質(zhì)后期出現(xiàn)少尿甚至無尿還可能是腎實(shí)質(zhì)性損害的結(jié)果。性損害的結(jié)果。臨床表現(xiàn)

23、臨床表現(xiàn)處理原則 盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能。血量，糾正微循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能。 (一一)、一般緊急措施：、一般緊急措施：l立即控制創(chuàng)傷所致的大出血立即控制創(chuàng)傷所致的大出血 ，保持，保持安靜，通常不用鎮(zhèn)靜劑。安靜，通常不用鎮(zhèn)靜劑。l急救：動(dòng)脈急救：動(dòng)脈指壓法、止血帶止血法指壓法、止血帶止血法 局部局部壓迫傷口、抬高受傷部位壓迫傷口、抬高受傷部位l休克褲：在腹部與腿部加壓，使血液回流入休克褲：在腹部與腿部加壓，使血液回流入心臟，改善組織灌流，同時(shí)可能控制腹部和心臟，改善組織灌流，同時(shí)可能控制腹部和下肢出血。休克糾正后，由腹部開

24、始緩慢放下肢出血。休克糾正后，由腹部開始緩慢放氣，每測量血壓一次，若血壓下降超氣，每測量血壓一次，若血壓下降超過過5mmHg應(yīng)停止放氣，重新注氣。應(yīng)停止放氣，重新注氣。指壓止血法指壓止血法:指壓止血法是指較大的動(dòng)脈出血指壓止血法是指較大的動(dòng)脈出血后，用拇指壓住出血的血管上方（近后，用拇指壓住出血的血管上方（近心端），使血管被壓閉住，阻斷血液心端），使血管被壓閉住，阻斷血液的來源。的來源。 顳動(dòng)脈壓迫止血法：用于頭頂及顳部動(dòng)脈出血。方顳動(dòng)脈壓迫止血法：用于頭頂及顳部動(dòng)脈出血。方法是用拇指或食指在耳前正對(duì)下頜關(guān)節(jié)處用力壓迫。法是用拇指或食指在耳前正對(duì)下頜關(guān)節(jié)處用力壓迫。 肱動(dòng)脈壓迫止血法：用于手、

25、前臂及上臂下部的出血。肱動(dòng)脈壓迫止血法：用于手、前臂及上臂下部的出血。方法是在病人上臂的前面或后面，用拇指或四指壓迫上臂內(nèi)方法是在病人上臂的前面或后面，用拇指或四指壓迫上臂內(nèi)側(cè)動(dòng)脈血管。側(cè)動(dòng)脈血管。 下肢出血：大小腿出血可壓迫股動(dòng)脈，壓迫點(diǎn)在腹股溝下肢出血：大小腿出血可壓迫股動(dòng)脈，壓迫點(diǎn)在腹股溝皺紋中點(diǎn)動(dòng)脈搏動(dòng)處，用手掌或拳向下方的股動(dòng)脈壓迫皺紋中點(diǎn)動(dòng)脈搏動(dòng)處，用手掌或拳向下方的股動(dòng)脈壓迫。足足部出血可壓迫脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈。用兩手的拇指分別按壓部出血可壓迫脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈。用兩手的拇指分別按壓于內(nèi)踝和跟骨之間的足背皺紋中點(diǎn)。于內(nèi)踝和跟骨之間的足背皺紋中點(diǎn)。 加墊屈肢止血法：加墊屈肢止血法：

26、在上肢、小腿出血，在沒在上肢、小腿出血，在沒有骨折和關(guān)節(jié)損傷時(shí)，可采用屈肢加墊止血。如有骨折和關(guān)節(jié)損傷時(shí)，可采用屈肢加墊止血。如上臂出血，可用一定硬度、大小適宜的墊子放在上臂出血，可用一定硬度、大小適宜的墊子放在腋窩，上臂緊貼胸側(cè)，用三角巾、繃帶或腰帶固腋窩，上臂緊貼胸側(cè)，用三角巾、繃帶或腰帶固定胸部：如前臂或小腿出血，可在肘窩或國窩加定胸部：如前臂或小腿出血，可在肘窩或國窩加墊屈肢固定。墊屈肢固定。 包扎止血法：包扎止血法：包扎止血法是指用繃帶、三角包扎止血法是指用繃帶、三角巾、止血帶等物品，直接敷在傷口巾、止血帶等物品，直接敷在傷口或結(jié)扎某一部位的處理措施?；蚪Y(jié)扎某一部位的處理措施。 止血

27、帶止血法止血帶止血法: 作為現(xiàn)場救護(hù)四肢大出血的最后一種方法。作為現(xiàn)場救護(hù)四肢大出血的最后一種方法。這首先是因?yàn)榻^大多數(shù)四肢出血都可以前述這首先是因?yàn)榻^大多數(shù)四肢出血都可以前述的兩種方法止住，其次是因?yàn)橹寡獛е寡ǖ膬煞N方法止住，其次是因?yàn)橹寡獛е寡ū仨氄_操作，否則，不是根本止不住血，必須正確操作，否則，不是根本止不住血，就是可能使傷肢遭受嚴(yán)重的損害。就是可能使傷肢遭受嚴(yán)重的損害。使用止血帶應(yīng)注意：使用止血帶應(yīng)注意：l部位：上臂外傷大出血應(yīng)扎在上臂上部位：上臂外傷大出血應(yīng)扎在上臂上1/3處，前臂或手大出血應(yīng)扎在上臂的下處，前臂或手大出血應(yīng)扎在上臂的下1/3處，不能扎在上臂的中部，因該處神經(jīng)

28、處，不能扎在上臂的中部，因該處神經(jīng)走行貼近肱骨，易被損傷。下肢外傷大走行貼近肱骨，易被損傷。下肢外傷大出血應(yīng)扎在股骨中下出血應(yīng)扎在股骨中下1/3交界處。交界處。l襯墊：使用止血帶的部位應(yīng)該有襯墊，襯墊：使用止血帶的部位應(yīng)該有襯墊，否則會(huì)損傷皮膚?？稍谝路饷妫駝t會(huì)損傷皮膚?？稍谝路饷?，把衣把衣服當(dāng)襯墊。服當(dāng)襯墊。 l松緊度：應(yīng)以出血停止，遠(yuǎn)端摸不到脈搏松緊度：應(yīng)以出血停止，遠(yuǎn)端摸不到脈搏為合適。過松達(dá)不到止血目的，過緊會(huì)損為合適。過松達(dá)不到止血目的，過緊會(huì)損傷組織。傷組織。l時(shí)間：一般不應(yīng)超過時(shí)間：一般不應(yīng)超過5小時(shí)，原則上每小時(shí)小時(shí)，原則上每小時(shí)要放松一次，時(shí)間為要放松一次，時(shí)間為1

29、分鐘。分鐘。l標(biāo)記：使用止血帶者應(yīng)有明顯標(biāo)記記錄并標(biāo)記：使用止血帶者應(yīng)有明顯標(biāo)記記錄并貼在前額或胸前易發(fā)現(xiàn)部位，寫明時(shí)間。貼在前額或胸前易發(fā)現(xiàn)部位，寫明時(shí)間。如立即送醫(yī)院，但必須當(dāng)面向值班人員說如立即送醫(yī)院，但必須當(dāng)面向值班人員說明扎止血帶時(shí)間和部位。明扎止血帶時(shí)間和部位。使用止血帶應(yīng)注意：使用止血帶應(yīng)注意：l保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢:及時(shí)清除呼吸道分泌物，及時(shí)清除呼吸道分泌物，早期吸氧，增加動(dòng)脈血氧含量，減輕組織早期吸氧，增加動(dòng)脈血氧含量，減輕組織缺氧。缺氧。 必要時(shí)氣管插管或氣管切開。必要時(shí)氣管插管或氣管切開。l采取休克體位采取休克體位:頭及軀干抬高頭及軀干抬高20-30，下，下肢抬高

30、肢抬高以增加回心血量和減以增加回心血量和減輕呼吸負(fù)擔(dān)。輕呼吸負(fù)擔(dān)。l其他：其他：注意保暖，但不加溫，以免皮膚血注意保暖，但不加溫，以免皮膚血管擴(kuò)張而影響生命器官的血液量和增加氧管擴(kuò)張而影響生命器官的血液量和增加氧的消耗，盡量減少搬動(dòng)，以免加重休克，的消耗，盡量減少搬動(dòng)，以免加重休克，甚至造成死亡。甚至造成死亡。 （二）補(bǔ)充血容量（二）補(bǔ)充血容量 補(bǔ)充血容量，及時(shí)恢復(fù)血流灌注，是抗補(bǔ)充血容量，及時(shí)恢復(fù)血流灌注，是抗休克休克 的基本措施?？焖佥斎肫胶恹}溶液，的基本措施。快速輸入平衡鹽溶液，并同時(shí)采血配血。輸入平衡鹽溶液所帶并同時(shí)采血配血。輸入平衡鹽溶液所帶來的血壓回升和脈率減慢僅是暫時(shí)的，來的血壓

31、回升和脈率減慢僅是暫時(shí)的，應(yīng)接著輸入全血，以改善貧血和組織缺應(yīng)接著輸入全血，以改善貧血和組織缺氧，加速組織細(xì)胞的灌注。氧，加速組織細(xì)胞的灌注。（三）積極處理原發(fā)病（三）積極處理原發(fā)病 及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病變，如內(nèi)臟出血及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病變，如內(nèi)臟出血的控制，消化道穿孔的修補(bǔ)，壞死腸的控制，消化道穿孔的修補(bǔ)，壞死腸袢切除和膿液的引流等。盡快恢復(fù)有袢切除和膿液的引流等。盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)施行手術(shù)處理原效循環(huán)血量后，及時(shí)施行手術(shù)處理原發(fā)病變。發(fā)病變。若暫時(shí)性止血措施難以控制若暫時(shí)性止血措施難以控制出血，應(yīng)邊補(bǔ)充血容量，邊手術(shù)止血。出血，應(yīng)邊補(bǔ)充血容量，邊手術(shù)止血。（四）糾正酸堿平衡失調(diào)（四）

32、糾正酸堿平衡失調(diào)l由于組織灌注不足和細(xì)胞缺氧常有由于組織灌注不足和細(xì)胞缺氧常有不同程度的酸中毒，而在休克早期，不同程度的酸中毒，而在休克早期，可因過度換氣引起低碳酸血癥、呼可因過度換氣引起低碳酸血癥、呼吸性堿中毒。故不主張?jiān)缙谑褂脡A吸性堿中毒。故不主張?jiān)缙谑褂脡A性藥物。性藥物。 重度休克合并酸中毒經(jīng)擴(kuò)容治療不滿意重度休克合并酸中毒經(jīng)擴(kuò)容治療不滿意時(shí)，常使用堿性藥物（時(shí)，常使用堿性藥物（5%碳酸氫鈉溶液，碳酸氫鈉溶液，每每100ml NaHCO3含含 HCO3- 60mmol），按），按血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整劑量。血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整劑量。HCO3- 需要量需要量(mmol)= HCO3-正常值正常值(m

33、mol/L)- HCO3-測得值測得值(mmol/L) 體重體重(kg) (kg) 0.40.4（五）血管活性藥物的應(yīng)用（五）血管活性藥物的應(yīng)用1、血管收縮劑血管收縮劑2、血管擴(kuò)張劑、血管擴(kuò)張劑3、強(qiáng)心劑、強(qiáng)心劑1、血管收縮劑、血管收縮劑使小血管普遍收縮，雖可暫時(shí)升使小血管普遍收縮，雖可暫時(shí)升高血壓，但可使組織缺氧更加嚴(yán)重，慎重高血壓，但可使組織缺氧更加嚴(yán)重，慎重選用。常用：去甲、間羥胺、多巴胺選用。常用：去甲、間羥胺、多巴胺2、血管擴(kuò)張劑、血管擴(kuò)張劑可以改善微循環(huán)，但可使血管容可以改善微循環(huán)，但可使血管容量相對(duì)增加而血壓有不同程度下量相對(duì)增加而血壓有不同程度下降，從而影響重要器官的血液供降，

34、從而影響重要器官的血液供應(yīng)，故只有當(dāng)應(yīng)，故只有當(dāng)血容量巳基本補(bǔ)足血容量巳基本補(bǔ)足而病人微循環(huán)不好的時(shí)候使用。而病人微循環(huán)不好的時(shí)候使用。3、強(qiáng)心劑l對(duì)于心功能不全，可用增強(qiáng)心肌收縮力、減慢心率、增加心輸出量。l常用：多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭（六）治療（六）治療DIC改善微循環(huán)改善微循環(huán)早期立即用肝素：早期立即用肝素：1.0mg/kg,q6h.晚期晚期抗纖溶藥：如氨甲苯酸，氨基已酸?？估w溶藥：如氨甲苯酸，氨基已酸。抗血小板粘附、聚集藥：阿司匹林、潘生丁、抗血小板粘附、聚集藥：阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐。低分子右旋糖酐。（七）（七） 控制感染控制感染 包括處理原發(fā)感染灶和應(yīng)用抗菌藥包括處理

35、原發(fā)感染灶和應(yīng)用抗菌藥(八八)皮質(zhì)激素和其他藥物皮質(zhì)激素和其他藥物皮質(zhì)類固醇（大劑量，沖擊療法）皮質(zhì)類固醇（大劑量，沖擊療法）l使血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)。使血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)。l防止細(xì)胞內(nèi)溶酶體破壞。防止細(xì)胞內(nèi)溶酶體破壞。l增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量。增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量。l增進(jìn)線粒體功能。增進(jìn)線粒體功能。l促進(jìn)糖異生，減輕酸中毒。促進(jìn)糖異生，減輕酸中毒。護(hù) 理護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估一、健康史：一、健康史： 了解引起休克的各種原因：有無了解引起休克的各種原因：有無大量失血、失液，嚴(yán)重?zé)齻?、損傷等。大量失血、失液，嚴(yán)重?zé)齻p傷等。二、身體狀況二、身體狀況通過對(duì)癥狀體征、輔助檢查、重通過對(duì)癥

36、狀體征、輔助檢查、重要臟器功能的評(píng)估了解休克的嚴(yán)重程度。要臟器功能的評(píng)估了解休克的嚴(yán)重程度。、意識(shí)和表情：、意識(shí)和表情：早期興奮，后期意識(shí)障礙。早期興奮，后期意識(shí)障礙。、皮膚色澤及溫度：、皮膚色澤及溫度：早期發(fā)白，后期發(fā)紺。早期發(fā)白，后期發(fā)紺。、血壓與脈壓：、血壓與脈壓：收縮壓收縮壓90mmHg90mmHg，脈壓差，脈壓差20mmHg20mmHg、脈搏：、脈搏：休克指數(shù)脈率收縮壓（休克指數(shù)脈率收縮壓（0.50.5無休克，無休克，1.0-1.51.0-1.5有休克，有休克，2.02.0嚴(yán)重休克。嚴(yán)重休克。、體溫：、體溫：多偏低，感染性休克有高熱，驟高驟低提多偏低，感染性休克有高熱，驟高驟低提示病

37、情危重示病情危重、尿量及尿比重：、尿量及尿比重：反映腎血液灌流情況的重要指標(biāo)。反映腎血液灌流情況的重要指標(biāo)。三、心理和社會(huì)支持狀況三、心理和社會(huì)支持狀況 常見護(hù)理診斷問題常見護(hù)理診斷問題l體液不足體液不足 與大量失血、失液有關(guān)。與大量失血、失液有關(guān)。l氣體交換受損氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變有關(guān)。態(tài)改變有關(guān)。l體溫異常體溫異常 與感染、組織灌注不足有關(guān)。與感染、組織灌注不足有關(guān)。l有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與免疫力降低、抵抗力下降、與免疫力降低、抵抗力下降、侵人性治療有關(guān)。侵人性治療有關(guān)。l有皮膚受損和意外受傷的危險(xiǎn)有皮膚受損和意外受傷的危險(xiǎn) 與微循

38、環(huán)障礙、與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清、疲乏無力等。煩躁不安、意識(shí)不清、疲乏無力等。護(hù)理措施護(hù)理措施 o補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量。補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量。o改善組織灌流改善組織灌流o增強(qiáng)心肌功能增強(qiáng)心肌功能 o保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 o預(yù)防感染預(yù)防感染o調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)體溫o預(yù)防意外傷害預(yù)防意外傷害 一、補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量一、補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量1 專人護(hù)理。專人護(hù)理。2 迅速建立靜脈通路迅速建立靜脈通路1-2條條關(guān)鍵性措施，關(guān)鍵性措施，穿刺困難時(shí)，中心靜脈插管，監(jiān)測。穿刺困難時(shí)，中心靜脈插管，監(jiān)測。3 合理補(bǔ)液合理補(bǔ)液q先晶（鹽、糖液）后膠（全血、血漿）先快后慢先晶（鹽、糖液）后膠（全血、血漿）先快后慢q用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌4 記錄記錄24h出入量以供參考。出入量以供參考。5 密觀病情變化，隨時(shí)調(diào)整輸液量及速度。密觀病情變化，隨時(shí)調(diào)整輸液量及速度。CVP與補(bǔ)液CVP BP 原因原因 處理處理 血容