XX醫(yī)療機構消毒供應室管理規(guī)范

1、XX醫(yī)療機構消毒供應室管理規(guī)范第一條為了加強消毒供應室工作質量管理，有效地預防和控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)療廢物管理條例、消毒管理辦法、消毒技術規(guī)范（2002年版）、醫(yī)院感染管理規(guī)范等文件精神制定本規(guī)范。醫(yī)療機構要充分重視消毒供應室建設和管理工作，笫二條嚴格執(zhí)行有關政策規(guī)范和文件精神，所設消毒供應室應符臺本規(guī)范和醫(yī)療衛(wèi)生機構消毒供應室審核驗收標準的要求，確保消毒洪應室所提供無菌物品的質量，預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。第三條消毒供應室的基本要求一、消毒應室應承擔醫(yī)院診療器械的消毒滅菌工作。為臨床科室提供一次性無菌醫(yī)療用品及無菌器械、敷料等。并負責可再利用物品的回收、清洗、包裝、滅菌等工作。

2、二、消毒供應室的工作質量直接影響醫(yī)院的醫(yī)療護理質量，在預防醫(yī)院感染工作中占重要地位。應由護理部直接領導并在醫(yī)院感染管理科的指導和督查下與臨床各科協(xié)調合作，總務科、器械科、藥劑科等部門在設備、安裝、維修、物資供應等方面予以保證。三、消毒供應室建筑設計符合國家相關的消毒隔離法規(guī)和標準要求，建筑面積與醫(yī)院規(guī)模相適應，應根據(jù)醫(yī)院等級和消毒供應室所承擔任務大小建設消毒供應室。四、加強消毒供應窒人力資源的管理1（消毒供應室護理人員與床位之比，三、二級醫(yī)院為1:40,50,一級醫(yī)院1:50,80并根據(jù)醫(yī)院性質、任務、設備的情況酌情增減2（消毒供應室配備有護士長、護土、工人、消毒員。所有人員需經(jīng)過相關知識培訓

3、，要求各級人員掌握相關的消毒滅菌知識、消毒隔離專業(yè)知識。3（三級醫(yī)療機構消毒供應室護士長應具有大專及以上學歷，護師或以上專業(yè)技術職稱，二級醫(yī)療機構消毒供應室護士長應具有中專及以上學歷，護師或以上專業(yè)技術職稱，在消毒供應室工作滿2年。一級醫(yī)療機構消毒供應室護士長具有中專及以上學歷，護師或以上專業(yè)技術職稱，在消毒供應室工作滿1年。4（護士具有護理專業(yè)技術職稱，不少于工作人員總數(shù)的1/3。護士必須持有護士注冊執(zhí)業(yè)證。5（消毒員具有省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒員上崗證和技術監(jiān)督機構頒發(fā)的特種容器上崗證方可上崗。6（工作人員身體健康，有肝炎、結核等疾病活動期、艾滋病等人員不得從事消毒供應室工作。消毒供應室

4、人員每年體檢一次，并建立健康檔案。五、加強消毒供應室的科學管理，建立健全崗位責任制及各項工作制度。如：物品的洗滌、包裝、滅菌、存放、質量監(jiān)測、質量檢查、無菌物品管理制度及查對、差錯登記報告、清潔衛(wèi)生、消毒隔離制度、下收下送、職業(yè)安全制度等。六、消毒供應室應重視護理人員業(yè)務培訓，科室業(yè)務學習每月一次。每季度進行?？评碚摗⒓寄艿目荚?、考核一次。開展繼續(xù)教育學分制，不斷提高整體業(yè)務技術水平。七、消毒供應室人員必須樹立嚴肅認真的工作態(tài)度，嚴格無菌觀念，認真執(zhí)行各項技術操作規(guī)程和質量檢驗標準，熟悉各種器械、物品的性能、消毒、洗滌方法，做到供應適用的無菌醫(yī)療用品，確保醫(yī)療安全。八、做好消毒供應室工作質量監(jiān)

5、控，完善質量管理檔案。定期對物品的洗滌、包裝、滅菌等進行全面質量檢查控制，對存在問題進行分析并提出改進措施。嚴禁發(fā)放不合格物品。1（清洗處理后待滅菌物品的合格率達到98,2（無菌物品滅菌合格率達到100,。九、做好消毒滅菌的質量控制，嚴格遵守消毒技術規(guī)范的要求，做好工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測，定期做好生物監(jiān)測（并有記錄。1.工藝監(jiān)測應每鍋進行，并有詳細記錄。2（化學監(jiān)測應每包進行，手術包應進行中心部位的化學監(jiān)D試驗。測;預真空壓力蒸氣滅菌器每天滅菌前進行B,3（生物監(jiān)測每月進行一次。新滅菌器、新包裝容器使用前應對其擺放方式、排氣方式、特殊滅菌工藝及移植物品滅菌后必須先進行蘭物監(jiān)測，合格后才能使用。滅菌

6、器維修后必須經(jīng)過B-D試驗和生物監(jiān)測合格后才能使用。4（環(huán)氧乙烷氣體滅菌監(jiān)測：必須每鍋進行工藝監(jiān)測、每包進行化學監(jiān)測、手術包應進行中心部位的化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測。十、二級醫(yī)院至少應配備預真空高壓滅菌器并進行效能監(jiān)測。三級醫(yī)院必須配備環(huán)氧乙烷氣體滅菌器并進行效能監(jiān)測。十一、為確保消毒滅菌質量，臨床科室的器械包（特殊精密儀器除外）統(tǒng)一交由醫(yī)院消毒供應室集中清洗、包裝、滅菌、供應。十二、消毒供應室負責全院臨床科室醫(yī)療用品的下收下送工作，在工作中要嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，做到潔污分開，并做好車輛管理等工作。在防止無菌物品二次污染的同時，還要杜絕污染物品對環(huán)境的污染。十三、一次性醫(yī)療用品的驗收、貯存

7、、發(fā)放，必須符合醫(yī)院感染管理規(guī)范及國家有關規(guī)定，保證發(fā)放合格的物品。對包裝破損、失效、霉變的物品壹杜絕發(fā)放。十四、疑似一次性醫(yī)療用品引發(fā)的熱原反應、感染或異常情況時，必須立即停止發(fā)放該批號的產(chǎn)品，追蹤產(chǎn)品去向并通知相關部門處理，查明原因，明確與該產(chǎn)品無關后，方可重新發(fā)放使用。十五、醫(yī)療廢棄物的處理應符合醫(yī)療廢物管理條例及當?shù)匦l(wèi)生行政部門要求，嚴禁醫(yī)療廢物流入市場。十六、消毒員必須嚴格遵守操作規(guī)程，堅守崗位，做好相應的監(jiān)測，協(xié)同器械科完善設備的維護和保養(yǎng)，定期檢測管道及滅菌器的安全性能，每月檢修滅菌器一次，并做好記錄。十七、自覺接受醫(yī)院感染管理科及當?shù)丶膊】刂茩C構的監(jiān)測及技術指導，對不符合要求的

8、，應及時改進工作。第四條監(jiān)督管理一、縣級以上衛(wèi)生行政部門對照本規(guī)范負責對轄區(qū)內消毒供應室進行監(jiān)督管理。二、縣級以上旦生行政部門在履行監(jiān)督檢查時，有權進入被檢查消毒供應室和院內感染發(fā)生現(xiàn)場調查取證，查閱或復制有關資料和采集樣本。被檢查消毒供應室應當予以配合，不得拒絕、阻撓。三、三級醫(yī)療機構消毒供應室由自治區(qū)衛(wèi)生廳組織專家進行審評驗收，對驗收合格的消毒供應室發(fā)放消毒供應室驗收合格證。四、二級及二級以下醫(yī)療機構的消毒供應室由轄區(qū)市級衛(wèi)生行政部門組織專家進行審評驗收，并將驗收合格的消毒供應室上報衛(wèi)生廳審核后統(tǒng)一發(fā)放消毒供虛室驗收合格證。五、經(jīng)評審驗并取得合格證的消毒供應室可提供消毒滅菌服務，六、消毒供

9、應室驗收合格證有效期為三年，重新驗收與醫(yī)療機構校驗同步進行。第五條處罰一、縣級以上衛(wèi)生行政部門未履行監(jiān)督管理職責的，由上級衛(wèi)生行政部門責令限期改正并通報批評，造成院內感染發(fā)生或其他嚴重后果的。依據(jù)專染病防治法的有關規(guī)定，追究主管人員和直接責任人的責任。二、不重視消毒供應室建設、管理的醫(yī)療機構，由同級或上級衛(wèi)生行政部門責令限期改正并通報批評，造成院內感染發(fā)生或其他嚴重后果的，依據(jù)傳染病防治法的有關規(guī)定，追究主管人員和直接責任人的責任。三、對限期整改后仍不符合要求的消毒供應室，自治區(qū)衛(wèi)生行政部門撤消該醫(yī)療機構的消毒供應室合格證。廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構消毒供應室審核驗收標準（三、二級醫(yī)院適用）一、建

10、筑布局（一）床位與建筑面積之比為上0（5,0.7平方米。（二）消毒供應室應接近住院部、門診部和手術室之間，形成相對獨立的區(qū)域，周圍環(huán)境清潔，無污染源，避開垃圾處理站、燒煤式鍋爐房、食堂、洗衣房、塵土路、動物房等，形成相對獨立的區(qū)域，室內地面光滑，便于消毒清洗。墻壁及天花板無裂隙、不落塵。（三）嚴格分區(qū)：分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品存放區(qū)、辦公生活區(qū)。區(qū)域問有實際并障，污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品存放區(qū)之間的人流、空氣流由潔到污，物流由污到潔，不交叉，不逆行。內部結構符合工作流程圖。1（污染區(qū)：對可再利用的物品進行分類、清洗、包括回收、清洗處理。具體用房包括：緩沖間、污物清洗間、手套或特殊物品清洗間

11、、運輸車清洗間。污染區(qū)的空氣潔凈度按醫(yī)院衛(wèi)生標準GB15982-1995中規(guī)定的環(huán)境分類和標準（下同）中的？類標準。2（清潔區(qū)：用于經(jīng)過清洗消毒合格物品的包裝、制備處理區(qū)域。包括消毒器械制備、敷料包裝、工藝水制作，一次性無菌物品庫房，清潔物品庫房，高溫滅菌間。清潔區(qū)的空氣潔凈度按III類標準：細菌菌落？500cfu,立方米。3（克菌物品存放區(qū)：用于滅菌物品和去掉外包裝的一次性無菌器材的儲存、發(fā)放。包括無菌間、無菌物品發(fā)送窗口。無菌區(qū)出入口處設緩沖間，有洗手、更衣設備。無菌區(qū)的空氣潔凈度按II類標準：細菌菌落？200cfu,立方米。4（辦公生活區(qū)：包括辦公區(qū)及工作人員生活區(qū)。二、必備條件（一）人

12、員配備1（消毒供應室護理人員與床位之比為1：40,50,并根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、性質、任務、設備的情況酌情增減。配備有護士長、護士、工人、消毒員。所有人員需經(jīng)過相關專業(yè)知識培訓，要求各級人員掌握相關的消毒滅菌知識、消毒隔離專業(yè)知識。2（三級醫(yī)療機構消毒供應室護士長具有大專學歷，主管護師或以上專業(yè)技術職稱，二級醫(yī)療機構消毒供應室護士長具有中專學歷，護師或以上專業(yè)技術職稱，在消毒供應室工作滿2年。3（護士具有護理專業(yè)技術職稱，不少于工作人員總數(shù)的1,3。護士必須持有護士注冊執(zhí)業(yè)證。4（消毒員具有省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒員上崗證和技術監(jiān)督局頒發(fā)的特種容器上崗證方可上崗。5（工作人員身體健康，有肝炎、結核等

13、疾病活動期、愛滋病等人員不得從事消毒供應室工作。消毒供應室人員每年體檢一次，并建立健康檔案。（二）工作制度1（各級人員崗位制度2（消毒隔離制度3 .一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度4 .滅菌效果監(jiān)測制度5（熱原反應追查制度6（質量檢查制度7（查對制度8（差錯事故登記報告制度9（下收、下送制度10（清潔衛(wèi)生制度11 .物品管理制度12 .物品的洗滌、包裝、滅菌、存放制度13 .職業(yè)安全規(guī)章制度（三）技術操作規(guī)程1（滅菌器操作規(guī)程2（物品消毒消沈、包裝操作規(guī)程（四）必備設備和用品1（污染區(qū)：超聲洗滌機或自動清洗系統(tǒng)、針頭清洗設備、高壓水槍、通風降溫設備、空氣消毒（凈化）設備、不銹鋼手工清洗水池、污染

14、物品分類臺、手套包裝臺、清洗刷、清洗筐（架）、有蓋的消毒容器、消毒液、防護用品。2（清潔區(qū)：預真空壓力滅菌器、低溫滅菌器、通風降溫設備、空氣消毒（凈化）設備、軟水制作、儲存設備或純凈水離子交換器，下收下送車。3（無菌物品存放區(qū)：密閉式無菌物品卸載車、無菌物品存放架（柜）、密閉式無菌物品發(fā)放車、防塵設備、空氣消毒（凈化）設備、通風降溫設備。三、管理（一）組織管理：消毒供應室由護理部直接領導，制定年度年工作計劃、做到年有汁劃、總結，季有重點、月有安排。（二）護理業(yè)務技術管理：重視護理人員業(yè)務培訓，科室業(yè)務學習每月一次。每季度進行?？评碚摗⒓寄艿目荚?、考核一次。開展繼續(xù)教育學分制，不斷提高整體業(yè)務技

15、術水平。（三）工作質量管理1（清洗處理后待滅菌物品的合格率達到98,。2（無菌物品滅菌合格率達到100,。3（環(huán)境保持整潔、無灰塵。4（定期召開質量分析會，對存在問題及時改進，不斷提高工作質量和工作效率。5（一次性醫(yī)療物品統(tǒng)一管理并符合國家有關規(guī)定。6（加強下收下送管理，防范無菌醫(yī)療物品被污染。）消毒、滅菌效能監(jiān)測管理（四1.高壓蒸氣滅菌器監(jiān)測：必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應每鍋進行，并有詳細記錄；化學監(jiān)測應每包進行，手術包應進行中心部位的化學監(jiān)測：預真空壓力蒸氣滅菌器每天滅菌前進行B-D試驗；生物監(jiān)測每月進行一次。新滅菌器、新包裝容器使用前應對其擺放方式、排氣方式、特殊滅菌

16、工藝及移植物品滅菌后必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。滅菌器維修后必須經(jīng)過B-D試驗和生物監(jiān)測合格后才能使用。2（環(huán)氧乙烷氣體滅菌監(jiān)測：必須每鍋進行工藝監(jiān)測、每包進行化學監(jiān)測、手術包應進行中心部位的化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測。3（定期做好空氣消毒（安裝有層流凈化系統(tǒng)不用做空氣消毒）。紫外線燈消毒有記錄。每半年做紫外線燈強度監(jiān)測一次。4（每天進行各種消毒液濃度監(jiān)測，確保消毒液質量，有記錄。5（每月進行空氣細菌培養(yǎng)一次，有記錄。6（每月進行滅菌后物品監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物，有報售單或記錄。7（使用的消毒劑、監(jiān)測用的化學指示物、菌片在有效期內使用。廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構消毒供應室審核驗收標準

17、（一級醫(yī)院適用）一、建筑布局（一）嚴格分區(qū)：至少三間房（污物、清潔、滅菌），分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品存放區(qū)、辦公生活區(qū)，區(qū)域間有屏障。物流路線由污到凈。內部結構符合工作流程圖。1 .污染區(qū)：對可再利用的物品進行分類、清洗。包括回收、清洗處理區(qū)域。污染區(qū)的空氣潔凈度按醫(yī)院衛(wèi)生標準GB15982-1995中規(guī)定的環(huán)境分類和標準（下同）中的IV類標準。2（清潔區(qū)：是存放清潔物品的區(qū)域，包括準備滅菌物品的包裝間、壓力蒸汽滅菌間、清潔物品入口、一次性無菌物品庫房等。清潔區(qū)的空氣潔凈度按II1類標準:細菌菌落?500cfu/立方米。3（無菌物品存放區(qū)：用于滅菌物品和去掉外包裝的一次性無菌器材的儲存、發(fā)

18、放區(qū)域。包括無菌間、無菌物品發(fā)送窗口。一次性區(qū)的空氣潔凈度接II類標準：細菌菌落？20ncfu,立方米。4、辦公生活區(qū)：包括辦公區(qū)及工作人員生活區(qū)。（二）消毒供應室設在醫(yī)院相對獨立的區(qū)域，周圍環(huán)境清潔，無污染源，無垃圾場、塵土路、禽舍等，應避開洗衣房、燒煤式鍋爐房。室內地面光滑，便于消毒清洗，墻壁及天花板無裂隙、不落塵。二、必備條件（一）人員配備1（消毒供應室護理人員與床位之比至少為1:50-80,并根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、性質、任務、設備的情況酌情增減。配備有護士、消毒員。所有人員需經(jīng)過相關專業(yè)知識培訓，要求各級人員掌握相關的消毒滅菌知識、消毒隔離專業(yè)知識。2 .消毒供應室護士長具有中專及以上學歷，護

19、師或以上專業(yè)技術職稱，在消毒供應室工作滿1年。3（消毒供應室護士具有護理專業(yè)技術職稱，不少于工作人員總數(shù)的1,3。護士必須持有護士注冊執(zhí)業(yè)證。4 .消毒員具有省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒員上崗證和技術監(jiān)督局頒發(fā)的特種容器上崗證方可上崗。5 .消毒供應室工作人員身體健康，有肝炎、結核等病活動期、艾滋病等人員不得從事消毒供應室工作。消毒洪應室人員每年體檢一次并建立個人健康檔案。（二）規(guī)章制度1 .各級人員崗位制度2（消毒隔離制度3（一次性使用滅菌醫(yī)療用品管理制度4（滅菌效果監(jiān)測制度5（熱原反應追查制度6（質量檢查制度7,查對制度8（差錯事故登記報告制度9（下收、下送制度1O.清潔衛(wèi)生制度11（物品管理制度12 .物品的沈滌、包裝、滅菌、存放制度13 .職業(yè)安全規(guī)章制度14 .菌器操作規(guī)程物品消毒清洗、包裝操作規(guī)程（三）必備設備和用品（1 .污染區(qū)：空氣消毒設備、不銹鋼清洗水池、清洗刷、清洗筐（架）、有蓋的消毒容器、消毒液、防護用品。2 .清潔區(qū):下排式或預真空