2017年新版職業(yè)健康衛(wèi)生檔案--建設(shè)工程項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”檔案

1、三同時(shí)”檔案檔案編號(hào):建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”檔案用人單位:職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)人:聯(lián)系電話:電子郵箱:目錄1（建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”審查登記表（表1-1）2（建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)文件3（職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)委托書與預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告4（建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇5（職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)委托書與控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告6（建設(shè)單位對(duì)職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告的評(píng)審意見7（安全監(jiān)管部門審核、審查、驗(yàn)收批文8（建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害防治法律責(zé)任承諾書9（全套竣工圖紙、驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、竣工總結(jié)10（工程改建、擴(kuò)建及維修、使用中變更的圖紙及有關(guān)材料表1-1建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”審

2、查登記表項(xiàng)目名稱:項(xiàng)目類型:項(xiàng)目投資:建設(shè)工期:年月日至年月日存在的主要職業(yè)病危害因素:審查結(jié)論:設(shè)計(jì)審查預(yù)評(píng)價(jià)審核竣工驗(yàn)收（嚴(yán)重危害項(xiàng)目）年月結(jié)論審核單位年月結(jié)論審查單位年月結(jié)論驗(yàn)收單位編制:審核（簽名）:編制日期:年月日說明:項(xiàng)目類型選擇:新建、改建、擴(kuò)建、技改（技術(shù)改造）、引進(jìn)（技術(shù)引進(jìn)）填報(bào)。檔案編號(hào):職業(yè)衛(wèi)生管理檔案（年度）用人單位:職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人:聯(lián)系電話:電子郵箱:目錄1（職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、文件（表2-1）2（職業(yè)衛(wèi)生管理制度及重點(diǎn)崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程（表2-2）3（職業(yè)病防治領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)成立文件4（職業(yè)衛(wèi)生管理人員一覽表（表2-3）5（職業(yè)

3、病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表（表2-4）6（產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標(biāo)識(shí)一覽表（表2-5）7（職業(yè)病防治年度計(jì)劃及實(shí)施方案（附:年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表，表2-6）8（職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)表及回執(zhí)（附:職業(yè)病危害因素申報(bào)基本情況表，表2-7）職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)登記表（表2-7-1）9（人員變動(dòng)表（表2-8）10（職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)（表2-9）11（職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表（表2-10）12（職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)和檢修記錄（表2-11）13（職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檢修/維護(hù)/更換匯總表（表2-12）14（個(gè)人防護(hù)用品的購買、發(fā)放、更換、維護(hù)記錄（表2-13）15（警示標(biāo)識(shí)與職業(yè)

4、病危害告知（附:工作場(chǎng)所警示標(biāo)識(shí)一覽表，表2-14;職業(yè)病危害告知內(nèi)容包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動(dòng)過程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護(hù)措施和待遇、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)評(píng)價(jià)結(jié)果、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結(jié)果等的告知憑證）16.職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案17（用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表2-15）18（職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實(shí)情況資料（表2-16）（包括:現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄、行政處罰決定書、獎(jiǎng)勵(lì)等資料）表2-1職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件一覽表序號(hào)來發(fā)文日期職業(yè)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、編號(hào)實(shí)施時(shí)間發(fā)布部門備注標(biāo)準(zhǔn)、文件名稱注:1）本表記錄用人單位收集的職業(yè)病防治法律、法

5、規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和文件，文件包括上級(jí)機(jī)關(guān)發(fā)文和企業(yè)發(fā)文;2）發(fā)布部門是指發(fā)文機(jī)關(guān)或企業(yè)發(fā)文部門。表2-2職業(yè)病衛(wèi)生管理制度、操作規(guī)程一覽表序號(hào)管理制度、操作規(guī)程名稱實(shí)施時(shí)間實(shí)施部門備注一職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案二職業(yè)衛(wèi)生管理制度1職業(yè)病危害警示與告知制度2職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)制度3職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度4職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修制度5職業(yè)病防護(hù)用品管理制度6職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)管理制度7建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”管理制度8勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度9職業(yè)病危害事故處置與報(bào)告制度10職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度11其他職業(yè)衛(wèi)生管理制度三崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程1粉塵崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程2噪

6、聲崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程注:1）本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程，每年度的職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案應(yīng)及時(shí)歸檔;2）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程可與其他操作規(guī)程合并，但內(nèi)容必須有職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施和個(gè)人防護(hù)用品操作的相關(guān)規(guī)定。職業(yè)衛(wèi)生管理制度目錄（一）職業(yè)病危害防治責(zé)任制度;（二）職業(yè)病危害警示與告知制度;（三）職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)制度;（四）職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度;（五）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修制度;（六）職業(yè)病防護(hù)用品管理制度;（七）職業(yè)病危害監(jiān)測(cè)及檢測(cè)評(píng)價(jià)管理制度;（八）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”管理制度;（九）勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度;（十）職業(yè)病危害事故處置與報(bào)告制

7、度;（十一）職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度;（十二）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程;（十三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度。表2-3職業(yè)衛(wèi)生管理人員一覽表是否經(jīng)過安監(jiān)部組成姓名性別所在部門職務(wù)職稱專/兼職電話備注門職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)主要負(fù)責(zé)人分管負(fù)責(zé)人部門負(fù)責(zé)人具體負(fù)責(zé)人管理人員表2-4職業(yè)病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表部門/車間崗位名稱序號(hào)姓名性別粉塵名稱及接觸時(shí)間化學(xué)毒物名稱及接觸時(shí)間物理因素名稱及接其他危害因素名稱觸時(shí)間及接觸時(shí)間/種類數(shù):種類數(shù):種類數(shù):種類數(shù):合計(jì)崗位數(shù):人數(shù):-人數(shù):人數(shù):人數(shù):人數(shù):/種類數(shù):種類數(shù):種類數(shù):種類數(shù):合計(jì)崗位數(shù):人數(shù):-人數(shù):人數(shù):人數(shù):人數(shù):種

8、類數(shù):種類數(shù):種類數(shù):種類數(shù):總計(jì)崗位數(shù):人數(shù):人數(shù):人數(shù):人數(shù):填表人:部門負(fù)責(zé)人:注:1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害因素及崗位分布、人員接觸情況，每年1月份填寫，內(nèi)容為上年度數(shù)據(jù);2）接觸時(shí)間是指每個(gè)班接觸時(shí)間，以小時(shí)計(jì)，可在危害因素種類后以括號(hào)內(nèi)的數(shù)字表示，如矽塵（6）;3）合計(jì)是指一個(gè)部門或車間匯總情況，總計(jì)是指用人單位匯總情況;4）其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等;5）崗位人員變動(dòng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)將變動(dòng)情況填入表2-8表2-5產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標(biāo)識(shí)一覽表生產(chǎn)或供貨單用量/產(chǎn)量可能產(chǎn)生的職業(yè)使用的作業(yè)有無中文警示標(biāo)識(shí)設(shè)置種序號(hào)設(shè)備、材料名稱主要成分用途位（噸/年）病危

9、害因素場(chǎng)所說明書類及數(shù)量填表人:部門負(fù)責(zé)人:1）本表記錄用人單位產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料，材料是指各種原輔材料及產(chǎn)品、副產(chǎn)品和中間產(chǎn)品;注:2）設(shè)備、材料名稱按工藝流程順序填寫，先填設(shè)備，后填材料;3）產(chǎn)量的單位可根據(jù)企業(yè)實(shí)際情況填寫;4）警示標(biāo)識(shí)設(shè)置種類是指“圖形標(biāo)識(shí)”、“警示線”、“警示語句”、“告知卡”、等，詳見GBZ158-2003.表2-6年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表序號(hào)日期職業(yè)病防治計(jì)劃內(nèi)容實(shí)施情況實(shí)施負(fù)責(zé)人備注編制:審核（簽字）:編制日期:年月日表2-7職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)基本情況表單位:（蓋章）主要負(fù)責(zé)人:日期:申報(bào)類別初次申報(bào)?變更申報(bào)?變更原因單位注冊(cè)地址工作場(chǎng)所地址企業(yè)類

10、型大?中?小?微?行業(yè)分類法定代表人聯(lián)系電話專職職業(yè)衛(wèi)生管理職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有?無?人員數(shù)兼職勞動(dòng)者總?cè)藬?shù)職業(yè)病累計(jì)人數(shù)粉塵類有?無?接觸人數(shù)職業(yè)化學(xué)物質(zhì)類有?無?接觸人數(shù)病危接觸職業(yè)病危物理因素類有?無?接觸人數(shù)害害總?cè)藬?shù):因素放射性物質(zhì)類有?無?接觸人數(shù)種類其他有?無?接觸人數(shù)作業(yè)場(chǎng)接觸人數(shù)（可接觸人數(shù)（不重職業(yè)病危害因素名稱所名稱重復(fù)）復(fù)）（作業(yè)場(chǎng)所1）職業(yè)病危害（作業(yè)因素場(chǎng)所2）分布情況合計(jì)編制:審核（簽字）:編制日期:年月日表2-7-1職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)登記表序號(hào)類別職業(yè)病危害因素變更原因受理機(jī)關(guān)回執(zhí)單編號(hào)回執(zhí)時(shí)間注:1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)情況;2）類別是指初次或變更

11、;3）變更原因僅在變更申報(bào)時(shí)填寫。表2-8人員變動(dòng)表姓名性別部門/車間現(xiàn)崗位原崗位（單位）調(diào)入/調(diào)出時(shí)間備注注:本表記錄用人單位各崗位人員每年變動(dòng)情況。本表應(yīng)和表3-2一并存放歸檔。表2-9年度職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)一覽表項(xiàng)目用途工作內(nèi)容經(jīng)費(fèi)（元）備注負(fù)責(zé)人合計(jì)編制:審核（簽字）:編制日期:年月日表2-10職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施一覽表驗(yàn)收日期設(shè)施名稱型號(hào)使用車間和崗位用途生產(chǎn)及安裝單位（年月日）編制:審核（簽字）:編制日期:年月日注:1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置情況，按工藝流程順序填寫;2）使用狀態(tài)是指正常、異常、停用等狀態(tài);3）如配置發(fā)生變化應(yīng)重新填寫，并與變化前配置表

12、一并歸檔。表2-11職業(yè)病防護(hù)設(shè)施檢修、維護(hù)記錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人防護(hù)設(shè)備名稱檢修時(shí)間檢修、維護(hù)情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費(fèi)用、檢修效果等）:驗(yàn)收意見:負(fù)責(zé)人（簽名）:日期:年月日表2-12職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檢修/維護(hù)/更換匯總表序號(hào)檢修/維護(hù)/更換部門檢修/維護(hù)/更換時(shí)間設(shè)備、設(shè)施名稱所在車間崗位檢修/維護(hù)/更換負(fù)責(zé)人備注注:1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施的檢修、維護(hù)與更換匯總情況，備注欄注明“檢修”、“維護(hù)”或“更換”和其他事項(xiàng);2）本表每半年匯總歸檔，其日常記錄可由檢修、維護(hù)、更換實(shí)施部門保存。表2-13年度個(gè)人防護(hù)用品發(fā)放、更換、維護(hù)記錄接觸

13、職業(yè)病危個(gè)人防護(hù)用品車間名稱型號(hào)發(fā)放周期數(shù)量領(lǐng)取人簽名領(lǐng)取日期備注害因素名稱編制:審核（簽字）:編制日期:年月日附:個(gè)人防護(hù)用品的生產(chǎn)、供貨單位，使用說明和產(chǎn)品合格證明注:1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護(hù)用品發(fā)放、更換與維護(hù)情況，每半年整理匯總歸檔，備注欄注明“發(fā)放”、“更新”、或“維護(hù)”和其他事項(xiàng);2）發(fā)放周期以“月”為單位，隨時(shí)發(fā)放的可標(biāo)注“隨時(shí)”;3）防護(hù)類型是指“頭部防護(hù)”、“呼吸防護(hù)”、“眼面部防護(hù)”、“聽力防護(hù)”、“手部防護(hù)”、“足部防護(hù)”、“軀體防護(hù)”、“墜落防護(hù)”、“勞動(dòng)護(hù)膚”、“逃生防護(hù)”等，詳見GB/T12903-2008表2-14工作場(chǎng)所警示標(biāo)識(shí)一覽表序號(hào)作業(yè)區(qū)告知項(xiàng)目配置

14、地點(diǎn)警示內(nèi)容標(biāo)識(shí)數(shù)量責(zé)任人編制:審核（簽字）:編制日期:年月日表2-15用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人檢查地點(diǎn)檢查時(shí)間年月日時(shí)分-時(shí)分檢查情況記錄:檢查人員（簽名）:年月日整改意見負(fù)責(zé)人（簽名）:年月日整改落實(shí)情況車間負(fù)責(zé)人（簽名）:年月日備注:檢查內(nèi)容包括車間總體衛(wèi)生狀況、警示標(biāo)識(shí)、防護(hù)設(shè)施運(yùn)行情況、應(yīng)急救援設(shè)施、通訊裝置運(yùn)行情況、個(gè)人防護(hù)用品使用情況、操作規(guī)程執(zhí)行情況等等。表2-16職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實(shí)情況記錄表上級(jí)檢查部門檢查日期發(fā)現(xiàn)主要存在的問題（主要內(nèi)容摘錄，附原件）:要求整改的措施及建議:年月日用人單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見:年月日整改落實(shí)情況:負(fù)責(zé)人（簽名）:年月日檔

15、案編號(hào):職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案（年度）用人單位:職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人:聯(lián)系電話:電子郵箱:目錄1（用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃2（用人單位負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證明3（勞動(dòng)者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表（表3-1）（附:培訓(xùn)通知、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質(zhì)和攝錄像資料）4（職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)一覽表（表3-2）5（年度職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)工作總結(jié)表3-1年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表企業(yè)名稱:培訓(xùn)類型:培訓(xùn)學(xué)時(shí):參加部門:培訓(xùn)內(nèi)容:組織部門:授課人:實(shí)施日期:簽到表序號(hào)部門姓名（簽字）成績編制:審核（簽字）:編制日期:年月日說明:1培訓(xùn)類型為勞動(dòng)者上崗前培訓(xùn)、在崗期間定期

16、培訓(xùn)，用人單位主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓(xùn);2簽到名單可附后。表3-2職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)一覽表序號(hào)培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)范圍培訓(xùn)類別參加培訓(xùn)部門培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)方式授課人備注人數(shù)注:1）本表記錄用人單位組織的職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)情況;2）培訓(xùn)范圍是指全員、中層、班組長、作業(yè)人員等;3）培訓(xùn)類別是指崗前培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、在崗定期培訓(xùn)等;4）培訓(xùn)方式是指理論培訓(xùn)或試劑操作培訓(xùn)。檔案編號(hào):職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與檢測(cè)評(píng)價(jià)檔案（年度）用人單位:職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人:聯(lián)系電話:電子郵箱:目錄1（生產(chǎn)工藝流程2（職業(yè)病危害因素檢測(cè)點(diǎn)分布示意圖3（可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學(xué)品一覽表（表4-1）（附:化學(xué)品安全中文說明書、標(biāo)

17、簽、標(biāo)識(shí)及產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告等）4（接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表4-2）5（職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)季報(bào)匯總表（表4-3）6（職業(yè)病危害因素濃度（強(qiáng)度）日常監(jiān)測(cè)記錄（表4-4）7.職業(yè)病危害因素檢測(cè)/檢測(cè)超標(biāo)整改一覽表（表4-5）8.職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書9（職業(yè)病危害因素檢測(cè)評(píng)價(jià)合同書10（職業(yè)病危害檢測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告書11（職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告生產(chǎn)工藝流程圖示例:鑄件打磨噴漆車間職業(yè)病危害因素:職業(yè)病危害因素:噪聲噪聲鑄件砂輪打磨鑄件整形鑄件鉆孔與孔噴漆砂輪機(jī)8臺(tái)位絲攻鉆床職業(yè)病危害因素:砂輪磨塵、噪聲職業(yè)病危害因素:甲苯、二甲苯、高溫工藝過程中存在的職業(yè)病危害因素:1打磨:砂輪磨塵

18、、噪聲2鑄件整形:噪聲3鑄件沖孔:噪聲4噴漆:甲苯、二甲苯、高溫?注:1）本圖為生產(chǎn)工藝流程圖示例。用人單位應(yīng)根據(jù)本單位實(shí)際繪制工藝流程圖，注明存在職業(yè)病危害因素的環(huán)節(jié)或部位;2）生產(chǎn)工藝流程圖按產(chǎn)品或車間流程繪制;3）生產(chǎn)工藝流程用方框標(biāo)明工藝、裝置和設(shè)備的名稱，用箭頭標(biāo)明工藝流程;4）生產(chǎn)工藝發(fā)生變化及時(shí)更新生產(chǎn)工藝流程圖，并將變化前工藝流程圖一并歸檔。表4-1可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料（化學(xué)品）一覽表可能產(chǎn)生的職業(yè)病危設(shè)備、材料、化學(xué)品名稱使用車間和崗位生產(chǎn)、供貨單位害因素名稱設(shè)備材料化學(xué)品編制:審核（簽字）:編制日期:年月日說明:化學(xué)品毒性資料及預(yù)防策略附后表4-2接觸職業(yè)病危害因素

19、匯總表接觸職業(yè)病危害職業(yè)病危害危害接觸方式工程防個(gè)體防序號(hào)崗位總?cè)艘蛩孛Q來源（定點(diǎn)/巡檢）護(hù)設(shè)施護(hù)用品女工數(shù)數(shù)編制:審核（簽名）:編制日期:年月日表4-3職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)季報(bào)匯總表職業(yè)病危害因監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)結(jié)果合格率職業(yè)接觸車間監(jiān)測(cè)周期監(jiān)測(cè)人員素名稱點(diǎn)數(shù)范圍（%）限值編制:審核（簽名）:編制日期:年月日表4-4職業(yè)病危害因素濃度（強(qiáng)度）日常監(jiān)測(cè)記錄監(jiān)測(cè)部門:監(jiān)測(cè)日期車間/部門崗位或工種職業(yè)病危害因素接觸限值監(jiān)測(cè)結(jié)果是否達(dá)標(biāo)檢測(cè)人備注注:1）本表記錄用人單位進(jìn)行的職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)情況;2）是否達(dá)標(biāo)填寫“達(dá)標(biāo)”或“不達(dá)標(biāo)”表4-5職業(yè)病危害因素檢測(cè)/監(jiān)測(cè)超標(biāo)整改一覽表檢測(cè)/監(jiān)測(cè)超標(biāo)崗位或職

20、業(yè)病危害檢測(cè)/監(jiān)測(cè)檢測(cè)/監(jiān)測(cè)車間/部門接觸限值整改措施復(fù)查結(jié)論復(fù)查時(shí)間復(fù)查人日期工種因素結(jié)果機(jī)構(gòu)/部門注:本表記錄用人單位進(jìn)行的日常監(jiān)測(cè)和有資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的定期檢測(cè)超標(biāo)整改情況。職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局:我單位委托機(jī)構(gòu)（已取得相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱），于,年,月,日對(duì)我單位工作場(chǎng)所進(jìn)行了職業(yè)病危害因素的檢測(cè)與評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果上報(bào)（見檢測(cè)評(píng)價(jià)報(bào)告書）。對(duì)工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素不符合國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的崗位，我單位已采取相應(yīng)的治理措施（應(yīng)詳細(xì)列舉具體措施），治理后的效果我單位將委托機(jī)構(gòu)重新檢測(cè)評(píng)價(jià)后上報(bào)。附件:檢測(cè)評(píng)價(jià)報(bào)告書單位（蓋章）年月日檔案編號(hào)

21、:用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理檔案用人單位:職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人:聯(lián)系電話:電子郵箱:目錄1（職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書2（職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（表5-1）3.職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表（表5-2）（附:職業(yè)健康監(jiān)護(hù)結(jié)果評(píng)價(jià)報(bào)告）4（職業(yè)病患者、疑似職業(yè)病患者一覽表（表5-3、表5-4）（附:職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書等）5（職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報(bào)告（注:在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果5日內(nèi)報(bào)告）6（職業(yè)病危害事故報(bào)告和處理記錄（表5-5）7（職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表（表5-6）8.職業(yè)健康檢查結(jié)果告知記錄（表5-7）表5-1職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表檢查結(jié)果（人數(shù)）體檢應(yīng)檢實(shí)檢備注檢查日期檢查機(jī)構(gòu)未

22、見異其他疾復(fù)查疑似禁忌癥種類人數(shù)人數(shù)?；甲?1）本表記錄用人單位接觸職業(yè)病危害作業(yè)人員職業(yè)健康檢查情況;2）檢查機(jī)構(gòu)是指具有衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)定的有相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)健康體檢、診斷機(jī)構(gòu);3）體檢種類是指上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪等檢查。表5-2職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表車間:體檢類別:體檢日期:年月日-年月日接觸職業(yè)病危害因素可能導(dǎo)致的職落實(shí)序號(hào)姓名性別年齡崗位體檢結(jié)論與處理意見業(yè)病情況編制:審核（簽名）:編制日期:年月日注:1）本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查結(jié)果處理安置情況;2）處置情況是指調(diào)離、暫時(shí)脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷等處理和安置情況;3）接害年限是指與造

23、成職業(yè)損害有關(guān)的接觸職業(yè)病危害因素的年限;4）本記錄包括用人單位設(shè)立以來所有職業(yè)病病例。表5-3職業(yè)病患者一覽表性出生日期接害診斷日期序號(hào)姓名車間、崗位職業(yè)病名診斷機(jī)構(gòu)處理情況別（年月日）工齡（年月日）編制:審核（簽名）:編制日期:年月日表5-4疑似職業(yè)病患者一覽表接害姓名性別年齡車間、崗位疑似職業(yè)病名體檢機(jī)構(gòu)體檢日期處理情況工齡編制:審核（簽名）:編制日期:年月日職業(yè)病和疑似職業(yè)病人報(bào)告安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局;衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所:我單位于年_月_日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人在進(jìn)行了職業(yè)健康檢查（體檢機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)），體檢結(jié)果發(fā)現(xiàn):疑似職業(yè)病人_人。經(jīng)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)診斷后確診職業(yè)病_人（診

24、斷機(jī)構(gòu)有相應(yīng)資質(zhì)），現(xiàn)上報(bào)（見名單）。對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人，我單位已按照處理意見妥善處理。附件:1.疑似職業(yè)病人名單及處理情況2.職業(yè)病人名單及處理情況單位蓋章年月日表5-5職業(yè)病危害事故報(bào)告與處理記錄表企業(yè)名稱法定代表人事故報(bào)告人聯(lián)系電話基本情況:1（發(fā)生時(shí)間:年月日時(shí);2（發(fā)生場(chǎng)所（車間名稱）:崗位及工作內(nèi)容;3（發(fā)病情況:接觸人數(shù)發(fā)病人數(shù)送醫(yī)院治療人數(shù)死亡人數(shù);4（可能產(chǎn)生職業(yè)病的有害因素名稱:。事故經(jīng)過簡(jiǎn)述（事件起因、患者主要臨床表現(xiàn)、救援過程和處理情況）:對(duì)事故原因和性質(zhì)的初步認(rèn)定意見:1（報(bào)告時(shí)間年月日時(shí)2（報(bào)告單位:事件報(bào)告情況負(fù)責(zé)人（簽名）:日期:年月日表5-6職業(yè)健

25、康監(jiān)護(hù)檔案匯總表人員調(diào)離情況部門/性是否提供檔案編號(hào)姓名建檔時(shí)間備注勞動(dòng)者車間別調(diào)離時(shí)間檔案復(fù)印簽字件表5-7職業(yè)健康檢查結(jié)果告知記錄職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu):檢查時(shí)間:年月日單位是否已書面勞動(dòng)者本人部門/車間崗位告知健康檢查結(jié)簽字時(shí)間備注簽字果（是/否）注:本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查告知情況，應(yīng)在告知?jiǎng)趧?dòng)者職業(yè)健康檢查結(jié)果時(shí)填寫。檔案編號(hào):勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案單位:姓名:性別:建檔時(shí)間:內(nèi)部資料注意保密專人保管目錄1（勞動(dòng)者個(gè)人信息卡（表6-1）2（工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果（表6-2）3（歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表6-3）4（歷次職業(yè)健康體檢報(bào)告、職業(yè)病診療等資料5（其他職業(yè)健

26、康監(jiān)護(hù)資料表6-1勞動(dòng)者個(gè)人信息卡檔案號(hào):姓名性別籍貫婚姻文化程度嗜好參加工作照片時(shí)間身份證號(hào)職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史接觸職業(yè)病起止時(shí)間工作單位工種防護(hù)措施危害因素年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日既往病史診斷疾病名稱診斷時(shí)間治療結(jié)果備注醫(yī)院年月日年月日年月日年月日職業(yè)病診斷診斷職業(yè)病名稱診斷時(shí)間診斷級(jí)別備注醫(yī)院年月日年月日年月日年月日注:1）本表記錄用人單位接觸職業(yè)病危害的作業(yè)人員基本信息;2）既往病史是指勞動(dòng)者曾患病情況，包括職業(yè)病和其它疾病。表6-2工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果勞動(dòng)者姓名:檔案號(hào):職業(yè)病危害職業(yè)病危害崗位檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)機(jī)構(gòu)防護(hù)措施備注因素名稱因素檢測(cè)結(jié)果注:1）本表記錄用人單位勞動(dòng)者所在工作場(chǎng)所（崗位）歷年由具有職業(yè)衛(wèi)生檢測(cè)資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果，包括放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)結(jié)果;2）防護(hù)措施是指勞動(dòng)者所在工作場(chǎng)所設(shè)置的職業(yè)病防護(hù)設(shè)施和為勞動(dòng)者配備的個(gè)人防護(hù)用品。表6-3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況勞動(dòng)者姓名:檔案號(hào)