高頻振蕩通氣

1、High Frequency Oscillatory Ventilation高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣高高 頻頻 通通 氣氣高頻技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)。高頻技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)。1962年第一次關(guān)于高頻通氣的研究。年第一次關(guān)于高頻通氣的研究。高 頻 通 氣高頻正壓通氣（高頻正壓通氣（HFPPV）1高頻噴射通氣（高頻噴射通氣（HFJV）2高頻振蕩通氣（高頻振蕩通氣（HFOV）3高頻阻斷通氣（高頻阻斷通氣（HFFIV）4高頻叩擊通氣（高頻叩擊通氣（HFPV）5HFPPV、 HFJV、 HFFIV、 HFPV的缺點(diǎn)的缺點(diǎn)1、無法有效排出二氧化碳。、無法有效排出二氧化碳。2、氣道損傷。、氣道損傷。3、噴射時間較長，不

2、利于肺泡穩(wěn)定。、噴射時間較長，不利于肺泡穩(wěn)定。4、需要特殊氣管導(dǎo)管裝置。、需要特殊氣管導(dǎo)管裝置。高頻振蕩通氣 1972年Lunkenheimer在動物實驗中偶然發(fā)現(xiàn)：HFOV可以維持動物的正常二氧化碳分壓。 1980年加拿大Bohn在狗實驗正式可以維持正常二氧化碳分壓。 1981年Marckak首先報道HFOV治療RDS。 1991年獲FDA新生兒使用許可。高頻振蕩通氣 近20年來在新生兒科廣泛應(yīng)用，大大增加了醫(yī)生對其臨床應(yīng)用的信心。 常頻呼吸機(jī)治療失敗后采用。 目前已成為治療嚴(yán)重肺部病變?nèi)鏏RDS的重要補(bǔ)救方法。高頻振蕩通氣 定義 正常頻率的4倍以上，潮氣量死腔量。 FDA：呼吸頻率150次

3、/分，潮氣量 111死腔量。高頻振蕩通氣 分類： 送氣方式 高頻正壓或高頻阻斷：60-150次/分 高頻噴射：120-600次/分 高頻振蕩：180-900次/分 呼氣方式 主動呼氣 被動呼氣高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣HFOV的特點(diǎn)平均氣道壓：氧合平均氣道壓：氧合 沒有大流量氣體輸送的通氣方式，穩(wěn)定且波動幅度較小的氣道壓力可以降低氣流阻力，改善通氣/血流比?；钊耐鶑?fù)運(yùn)動：主動吸氣和主動呼氣活塞的往復(fù)運(yùn)動：主動吸氣和主動呼氣 如果沒有活塞的運(yùn)動，只靠彈性隔膜的彈性力，對于二氧化碳排出的作用就會小得多，同理，活塞驅(qū)動力越大，排出二氧化碳的效果就越好。HFOV與CMV呼吸機(jī)肺損傷元兇容積傷小氣道驟然

4、閉合與開放剪切力HFOV與CMVHFOV與CMV肺損傷：HFOV與CMV的比較HFOV優(yōu)勢極小的Vt，可以允許較高的EELVs（呼氣末容積），以達(dá)到更好的肺復(fù)張效果。極小的Vt改善通氣。 通氣與氧合可以分別調(diào)整。通過氣管插管，壓力衰減80-90%，并繼續(xù)逐級遞減，肺泡壓力極低。頻率在5-15Hz，是肺臟共振頻率，氣體交換可以在各級呼吸單元內(nèi)進(jìn)行。共振情況下小氣道阻力最小，氣體分布更均一。其他。HFOV優(yōu)勢保證通氣的情況下盡可能改善氧合；保證通氣的情況下盡可能改善氧合；同時降低肺損傷發(fā)生率。同時降低肺損傷發(fā)生率。 FiO2氧合氧合PAWHFOV的工作原理 振幅振幅通氣通氣 頻率頻率HFOV的工作

5、原理HFOV的工作原理 分鐘通氣量=頻率Vt2 HFOV=CPAP+CWF（振蕩）（振蕩）HFOV的使用適用范圍：適用范圍： 肺氣漏（氣胸，肺氣漏（氣胸，PIE） 重癥均勻性肺部疾?。ㄖ匕Y均勻性肺部疾病（RDS） 重癥非均勻性肺部疾病重癥非均勻性肺部疾病 限制性肺通氣障礙限制性肺通氣障礙 (胎糞吸入綜合癥胎糞吸入綜合癥)（MAS） 肺發(fā)育不良（膈疝）肺發(fā)育不良（膈疝） 新生兒持續(xù)肺動脈高壓新生兒持續(xù)肺動脈高壓(PPHN) HFOV的使用 成人主要應(yīng)用指征：成人主要應(yīng)用指征： 常頻通氣治療失敗的常頻通氣治療失敗的ARDS病人：病人： 當(dāng)當(dāng)FiO270%，同時，同時PEEP14cmH2O； 或平均

6、氣道壓或平均氣道壓24cmH2O； 或平臺壓或平臺壓30cmH2O時，時，PaO2小于小于60mmHg。 無嚴(yán)重氣道阻塞的氣胸病人。無嚴(yán)重氣道阻塞的氣胸病人。HFOV的使用 禁忌癥禁忌癥 氣道阻力過大氣道阻力過大 ICP過高過高 循環(huán)不穩(wěn)定循環(huán)不穩(wěn)定(使用血管活性藥物情況下，使用血管活性藥物情況下，MAP55mmHg) 肺血流被動依賴（如：單心室畸形肺血流被動依賴（如：單心室畸形）HFOV的使用 使用前準(zhǔn)備：使用前準(zhǔn)備： 核實呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常核實呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常。 保證氣道通暢保證氣道通暢。 深度鎮(zhèn)靜，必要時使用肌松藥物深度鎮(zhèn)靜，必要時使用肌松藥物。 維持循環(huán)穩(wěn)定，保證血容量充足維持循環(huán)穩(wěn)

7、定，保證血容量充足。HFOV的使用初始設(shè)置：初始設(shè)置：HFOV的使用HFOV的使用振幅的設(shè)置：振幅的設(shè)置： 在環(huán)狀軟骨下見振動波，有胸廓的振動運(yùn)動，在環(huán)狀軟骨下見振動波，有胸廓的振動運(yùn)動，X線胸片見線胸片見肺底部位于肺底部位于8-9后肋水平，血?dú)夥治鲈诤罄咚?，血?dú)夥治鲈?5-20min后改善，后改善，PaO2升高為宜升高為宜) .然后根據(jù)腹部擺動的情況，每次以變化然后根據(jù)腹部擺動的情況，每次以變化1-2cm H2O的步伐調(diào)節(jié)上調(diào)的步伐調(diào)節(jié)上調(diào). 直到達(dá)到理想的擺動直到達(dá)到理想的擺動. 正確正確的設(shè)置會觀察到乳頭線到臍線之間的設(shè)置會觀察到乳頭線到臍線之間(能觸到能觸到)的胸壁有足夠的胸壁有足夠

8、的顫動或的顫動或“擺動擺動”為宜為宜.設(shè)置振幅沒有精確的計算公式，設(shè)置振幅沒有精確的計算公式，可根據(jù)檢測窗的可根據(jù)檢測窗的VT檢測值檢測值(PCO2達(dá)到達(dá)到35-45mmHg)并達(dá)并達(dá)到較好的到較好的Vt值和氣道壓和胸壁振蕩幅度變化來決定。值和氣道壓和胸壁振蕩幅度變化來決定。HFOV的使用頻率的設(shè)置： 只有在振幅調(diào)節(jié)不能滿意所需的只有在振幅調(diào)節(jié)不能滿意所需的Vt的情況小的情況小,才復(fù)調(diào)振蕩才復(fù)調(diào)振蕩 頻率作為第二頻率作為第二手段手段。 頻率與二氧化碳排除率呈反比關(guān)系。頻率與二氧化碳排除率呈反比關(guān)系。HFOV的使用偏流的設(shè)置：偏流的設(shè)置： 基礎(chǔ)流量大于基礎(chǔ)流量大于25/min，如果需要更高的，如

9、果需要更高的PAW，則增加流量，則增加流量 吸氣時間：吸氣時間：33% I：E=1：2HFOV的使用注意的問題的使用注意的問題保證氣道通暢，盡量減少吸痰次數(shù)：保證氣道通暢，盡量減少吸痰次數(shù)： 當(dāng)出現(xiàn)氣道壓力過高、氣管插管內(nèi)看到可視的分泌物或當(dāng)出現(xiàn)氣道壓力過高、氣管插管內(nèi)看到可視的分泌物或氧合難以維持，予以快速吸痰，有條件時最好選擇密閉式氧合難以維持，予以快速吸痰，有條件時最好選擇密閉式吸痰。吸痰。HFOV的使用注意的問題的使用注意的問題氣道的濕化：氣道的濕化： 氣道干燥，不利于分泌物的排出，增加氣流阻力，選擇氣道干燥，不利于分泌物的排出，增加氣流阻力，選擇加溫濕化器，對大多數(shù)病人提供溫度為加溫

10、濕化器，對大多數(shù)病人提供溫度為3235，絕，絕對濕度為對濕度為33mgL即可。即可。HFOV的使用注意的問題的使用注意的問題加強(qiáng)對病人的觀察：加強(qiáng)對病人的觀察： 視診、聽診及觸診很重要，使用視診、聽診及觸診很重要，使用HFOV時，呼吸音不同于時，呼吸音不同于正常呼吸音，須多時間段觀察，對比雙側(cè)、前后呼吸音強(qiáng)正常呼吸音，須多時間段觀察，對比雙側(cè)、前后呼吸音強(qiáng)弱、震動幅度及強(qiáng)度的變化，可提示氣道阻塞、管路脫落、弱、震動幅度及強(qiáng)度的變化，可提示氣道阻塞、管路脫落、肺泡擴(kuò)張過度及陷閉肺泡擴(kuò)張過度及陷閉。HFOV的使用注意的問題的使用注意的問題 密切觀察血流動力學(xué)變化，調(diào)整液體補(bǔ)充密切觀察血流動力學(xué)變化

11、，調(diào)整液體補(bǔ)充方案。方案。 根據(jù)情況，多次復(fù)查血?dú)夥治?，觀察氧合根據(jù)情況，多次復(fù)查血?dú)夥治?，觀察氧合及通氣指標(biāo)，及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置。及通氣指標(biāo)，及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置。HFOV的使用注意的問題的使用注意的問題肺復(fù)張的方法：肺復(fù)張的方法： 確認(rèn)不存在氣囊漏氣；確認(rèn)不存在氣囊漏氣； 將將FiO2調(diào)到調(diào)到1.0； 將高壓報警限調(diào)至將高壓報警限調(diào)至55cmH2O； 關(guān)閉振蕩器；關(guān)閉振蕩器； 在在10s內(nèi)將平均氣道壓調(diào)至內(nèi)將平均氣道壓調(diào)至40cmH2O 1111維持維持45s； 調(diào)回原參數(shù)及報警上下限。調(diào)回原參數(shù)及報警上下限。HFOV的使用注意的問題的使用注意的問題 確保病人有足夠的血容量；確保病人

12、有足夠的血容量； 氣壓傷病人不能行肺泡復(fù)張手法；氣壓傷病人不能行肺泡復(fù)張手法； 在操作過程中如出現(xiàn)不良反應(yīng)立即停止。在操作過程中如出現(xiàn)不良反應(yīng)立即停止。HFOV的使用注意的問題的使用注意的問題氣囊漏氣氣囊漏氣(cuff leak)的應(yīng)用：的應(yīng)用： 在應(yīng)用在應(yīng)用HFOV時，氣囊漏氣可有利于二氧化碳的清除，同時，氣囊漏氣可有利于二氧化碳的清除，同時可允許使用較小的振蕩幅度和較高的頻率（理論上認(rèn)為，時可允許使用較小的振蕩幅度和較高的頻率（理論上認(rèn)為，這樣有利于最大限度地保護(hù)肺）。這樣有利于最大限度地保護(hù)肺）。 氣囊漏氣一般適用于下述情況：雖然病人在最大通氣支持氣囊漏氣一般適用于下述情況：雖然病人在最

13、大通氣支持力度條件下，仍存在頑固的高碳酸血癥力度條件下，仍存在頑固的高碳酸血癥(pH7.20)。HFOV的使用注意的問題的使用注意的問題 操作步驟如下：操作步驟如下： 吸凈口腔內(nèi)分泌物；吸凈口腔內(nèi)分泌物； 壓力上下報警線調(diào)至壓力上下報警線調(diào)至55cmH2O和和10cmH2O； 先增加偏流，使平均氣道壓力增加先增加偏流，使平均氣道壓力增加5cmH2O； 然后慢慢松開氣囊，使平均氣道壓力降到以前水平；然后慢慢松開氣囊，使平均氣道壓力降到以前水平； 將壓力上下報警線調(diào)回原水平。將壓力上下報警線調(diào)回原水平。HFOV的使用注意的問題的使用注意的問題 肌松藥物的管理：肌松藥物的管理： 病情允許的情況下，盡

14、量縮短使用的時病情允許的情況下，盡量縮短使用的時 間。間。HFOV的并發(fā)癥的并發(fā)癥 呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)： 呼吸暫停呼吸暫停 肺過度充氣肺過度充氣 氣管黏膜充血?dú)夤莛つこ溲?氣胸氣胸HFOV的并發(fā)癥的并發(fā)癥 1、呼吸系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng) HFOV可能在可能在PaC02正常時，正常時，對自主呼吸產(chǎn)生抑制而出現(xiàn)呼吸暫停。對自主呼吸產(chǎn)生抑制而出現(xiàn)呼吸暫停。 Thompson等認(rèn)為其原因不是每秒鐘抑制等認(rèn)為其原因不是每秒鐘抑制性傳人信號數(shù)目的增多，而是信號形式的性傳人信號數(shù)目的增多，而是信號形式的改變或中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理信號程序的改變。改變或中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理信號程序的改變。HFOV的并發(fā)癥的并發(fā)癥HFOV雖然可

15、有效復(fù)張萎陷的肺泡，但研究結(jié)果表明，在整個肺復(fù)張雖然可有效復(fù)張萎陷的肺泡，但研究結(jié)果表明，在整個肺復(fù)張過程中肺的順應(yīng)性保持不變，因為順應(yīng)性的增加有賴于肺表面活性物過程中肺的順應(yīng)性保持不變，因為順應(yīng)性的增加有賴于肺表面活性物質(zhì)的重新合成。為了達(dá)到較好氧合目的而使用過高的平均氣道壓，可質(zhì)的重新合成。為了達(dá)到較好氧合目的而使用過高的平均氣道壓，可引起肺過度充氣，甚至導(dǎo)致氣漏。長時間機(jī)械刺激，可引起氣管黏膜引起肺過度充氣，甚至導(dǎo)致氣漏。長時間機(jī)械刺激，可引起氣管黏膜充血，在某些特殊狀態(tài)下，例如休克時供血不足或炎癥反應(yīng)過度，可充血，在某些特殊狀態(tài)下，例如休克時供血不足或炎癥反應(yīng)過度，可出現(xiàn)氣道黏膜缺血壞

16、死。甚至導(dǎo)致壞死性氣管支氣管炎。出現(xiàn)氣道黏膜缺血壞死。甚至導(dǎo)致壞死性氣管支氣管炎。HFOV的并發(fā)癥的并發(fā)癥-氣胸氣胸 像各種形式的正壓通氣一樣像各種形式的正壓通氣一樣,張力性氣胸可張力性氣胸可能繼發(fā)于能繼發(fā)于“容積傷容積傷”,而在而在ICU更需警惕中更需警惕中心靜脈置入心靜脈置入(頸內(nèi)、鎖骨下靜脈頸內(nèi)、鎖骨下靜脈)、胸腔穿刺、胸腔穿刺術(shù)后的患者。術(shù)后的患者。HFOV的并發(fā)癥的并發(fā)癥-氣胸氣胸 HFOV通氣治療中與通氣治療中與CV不同的是，張力性不同的是，張力性氣胸發(fā)現(xiàn)會較困難：氣胸發(fā)現(xiàn)會較困難： 呼吸機(jī)背景噪音很強(qiáng)呼吸機(jī)背景噪音很強(qiáng), 聽診中沒有真實可靠的呼吸音聽診中沒有真實可靠的呼吸音, 呼

17、吸機(jī)亦不會有可靠的報警信號。呼吸機(jī)亦不會有可靠的報警信號。HFOV的并發(fā)癥的并發(fā)癥-氣胸氣胸 視診發(fā)現(xiàn)胸廓不對稱擴(kuò)張；視診發(fā)現(xiàn)胸廓不對稱擴(kuò)張； 一側(cè)胸壁不振動；一側(cè)胸壁不振動； 觸診發(fā)現(xiàn)皮下氣腫；觸診發(fā)現(xiàn)皮下氣腫； 不明原因不明原因P突然上升；突然上升； 出現(xiàn)以上情況時應(yīng)高度懷疑氣胸的出現(xiàn)，應(yīng)立即行胸片、出現(xiàn)以上情況時應(yīng)高度懷疑氣胸的出現(xiàn)，應(yīng)立即行胸片、CT等明確氣胸的診斷。等明確氣胸的診斷。氣胸的處理氣胸的處理根據(jù)患者的具體情況決定氣胸處理方式，如放置胸管后根據(jù)患者的具體情況決定氣胸處理方式，如放置胸管后,則需要重新則需要重新調(diào)整調(diào)整mPaw、P、Hz等參數(shù)等參數(shù),支氣管胸膜瘺的瘺口的大小則

18、可以通過支氣管胸膜瘺的瘺口的大小則可以通過胸管漏氣量來評價胸管漏氣量來評價,同時參數(shù)調(diào)整后漏氣量的改變應(yīng)記錄同時參數(shù)調(diào)整后漏氣量的改變應(yīng)記錄,氣體漏出量氣體漏出量是可以通過是可以通過HFOV參數(shù)的調(diào)整降至最低的參數(shù)的調(diào)整降至最低的,處理措施包括處理措施包括:滿足基本通滿足基本通氣和氧合需求條件下氣和氧合需求條件下,最高的最高的Hz、最低的、最低的mPaw、最低的、最低的P和最短的和最短的吸氣時間吸氣時間(IT% )。HFOV的并發(fā)癥的并發(fā)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 高氣道壓力，增加胸腔內(nèi)壓，阻礙上腔靜脈回流，導(dǎo)致高氣道壓力，增加胸腔內(nèi)壓，阻礙上腔靜脈回流，導(dǎo)致ICP增加；增加； 機(jī)械震蕩傳入顱內(nèi)，造成顱內(nèi)壓波動；機(jī)械震蕩傳入顱內(nèi)，造成顱內(nèi)壓波動； 早期過度通氣造成低碳酸血癥、腦血流減少、造成缺血性腦病；早期過度通氣造成低碳酸血癥、腦血流減少、造成缺血性腦??；HFOV的并發(fā)癥的并發(fā)癥 心血管系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)： 胸內(nèi)壓增高，妨礙靜脈回流，心搏出胸內(nèi)壓增高，妨礙靜脈回流，心搏出 量下降；充