ERAS骨科術(shù)后快速康復

1、 如何實施ERAS ERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示BMJ 2001;322:4736影響著患者術(shù)后康復進程及死亡的因素ERASstands for EnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達到快速康復術(shù)后快速康復丹麥哥本哈根大學Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽為“快速康復外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.病理生理學的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激Br J Anaesth 1997;78:

2、606-17.丹麥 哥本哈根大學比斯佩貝爾醫(yī)院ERAS經(jīng)驗英國約克郡士嘉堡總醫(yī)院ERAS經(jīng)驗 研究目的： 本分析旨在評價多模式優(yōu)化方案對股骨頸骨折住院患者的影響。 研究設(shè)計研究共納入232例患者患者年齡、性別、住所、精神狀態(tài)、及手術(shù)類型相似傳統(tǒng)護理組115例ERAS組117例結(jié)果評價死亡率并發(fā)癥等RThe surgeon 10 (2012 ) 90-9441.74%30.77%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%傳統(tǒng)護理組ERAS組P = 0.04術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（36/117）（48/115）The surgeon 10 (2012 ) 90-9410.

3、4%6.0%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%傳統(tǒng)護理組ERAS組術(shù)后30天死亡率比較The surgeon 10 (2012 ) 90-94患者住院天數(shù)比較11.51089101112傳統(tǒng)護理組ERAS組The surgeon 10 (2012 ) 90-94丹麥丹麥哥本哈根大學哥本哈根大學比斯佩貝爾醫(yī)院比斯佩貝爾醫(yī)院ERAS經(jīng)驗經(jīng)驗 研究醫(yī)院： 丹麥哥本哈根大學的比斯佩貝爾醫(yī)院 入選患者 年齡在40歲以上（94%60）的535例因髖部骨折入院患者 其中336例是社區(qū)居民；而其余159例來自護理院 研究方案：J Am Geriatr Soc. 2008

4、 Oct;56(10):1831-8.535例因髖部骨折入院患者ERAS組（n=357）對照組（n=178）評價術(shù)后并發(fā)癥LOS12月后死亡率J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.33%20%0%5%10%15%20%25%30%35%對照組快速康復組髖部骨折患者行ERAS減少并發(fā)癥（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意識混亂兩組有差異。2018161514121086420P=0.22P=0.02P=0.40P=0.67P=0.03P=1.00P=0.16p0.001卒中意識混亂急性心衰急性心梗肺炎GI出血尿潴留尿路感染事件發(fā)生率（%）對照組ER

5、AS組并發(fā)癥發(fā)生率（%）P=0.002J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-024681012141618對照組快速康復組髖部骨折患者行ERAS ，住院時間（LOS）顯著縮短P0.001J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.骨折后時間（天）社區(qū)居民：1.000.750.501.000.750.5001002003004005000100200300400500總體人群：患者生存率患者生存率23%29%12%23%P=0.2P=0.02參與研究患者12月內(nèi)死亡率（ERAS組vs對照組）ERAS組

6、對照組 ERAS理念的起源、含義 ERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 20092009年，大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會（ASGBI）專門發(fā)布快速康復方案實施指南來指導ERAS實施 術(shù)前咨詢和培訓 禁食要求 預(yù)防深靜脈血栓 預(yù)防性抗生素 預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)前措施 體溫控制 手術(shù)徑路和切口 引流 麻醉 術(shù)中體液控制術(shù)中措施 術(shù)后鎮(zhèn)痛 早期活動 限制靜脈補液量 術(shù)后營養(yǎng)支持 防治惡心嘔吐術(shù)后措施Guidelines for implementation of enhance

7、d recovery protocols - December 2009 術(shù)前咨詢和培訓 禁食要求 預(yù)防深靜脈血栓 預(yù)防性抗生素 預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)前措施 體溫控制 手術(shù)徑路和切口 引流 麻醉 術(shù)中體液控制術(shù)中措施 術(shù)后鎮(zhèn)痛 早期活動 限制靜脈補液量 術(shù)后營養(yǎng)支持 防治惡心嘔吐術(shù)后措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009術(shù)前患者教育方法 口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項相關(guān)事宜 告知患者預(yù)設(shè)的出院標準 告知患者隨訪時間安排和再入院的途徑Surgery 2011;149:830-40.ERA

8、S要求進行入院前咨詢，對患者進行一些必要的術(shù)前教育 美國麻醉學會ASA對禁食時間的推薦Anesthesiology 2002; 96:100417ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素(依諾肝素 20mg)，并在住院期間持續(xù)使用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009總體來說，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌手術(shù)類型手術(shù)類型術(shù)前常規(guī)用藥術(shù)前常規(guī)用藥青霉素或頭孢菌素過敏青霉素或頭孢菌素過敏燒傷頭孢唑啉 克林霉素心臟手術(shù)頭孢唑啉加萬古

9、霉素 萬古霉素或克林霉素加慶大霉素胸外科手術(shù)頭孢呋辛萬古霉素或克林霉素結(jié)直腸手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑或厄他培南 慶大霉素加克林霉素耳鼻喉手術(shù)頭孢唑啉加/減甲硝唑減甲硝唑克林霉素加克林霉素加/減環(huán)丙諾氟沙星減環(huán)丙諾氟沙星普外科手術(shù)/內(nèi)鏡頭孢唑啉 克林霉素加/減慶大霉素減慶大霉素泌尿生殖道手術(shù)頭孢唑啉環(huán)丙諾氟沙星加/減萬古霉素減萬古霉素肝膽手術(shù) (復雜型)頭孢唑啉妥布霉素加萬古霉素神經(jīng)外科手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(顱骨切開術(shù)或置入裝置)萬古霉素腫瘤手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(僅用于胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))克林霉素（清潔級手術(shù)) 慶大霉素加克林霉素(胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù)) 或萬古霉素 (清潔級手術(shù))環(huán)丙沙星（胃腸和盆腔

10、手術(shù)）口腔頜面手術(shù)頭孢唑啉克林霉素骨科手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素 (僅用于關(guān)節(jié)成形術(shù))萬古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手術(shù)頭孢唑啉萬古霉素或克林霉素產(chǎn)科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素（如果對克林霉素過敏）婦科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素血管外科手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素 (僅用于移植人造血管時)萬古霉素Ann Surg 2011;253:10821093（1）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責任制（2）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查（3）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。（4）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。（5）加強抗菌藥物購用管理。（6 6）抗菌藥物使用率和使用

11、強度控制在合理范圍內(nèi)。）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)。（7）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。（8）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。（9）嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。（10）落實抗菌藥物處方點評制度。（11）建立省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。（12）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度。（13）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時I類切口手術(shù)患者預(yù)防使

12、用抗菌藥物時間不超過24小時重點內(nèi)容：http:/ SIGN 老年人群髖骨骨折管理2009指南推薦：所有行髖骨骨折術(shù)的患者均應(yīng)使用預(yù)防性抗生素【A級推薦】ISBN 978 1 905813 47 6 Published June 2009Surgery 2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后 為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551

13、55圍手術(shù)期Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-1985Anesth Analg 2005;100:75773對術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs （3261位患者）進行薈萃分析；Drugs. 2003;63(24):2709-23.中華骨科雜志2008年1月第28卷第1期臨床麻醉學雜志，2006年第3期50例ASA-級行骨科手術(shù)的患者，隨機分為兩組，每組25例。組術(shù)前15min靜脈緩注氟比洛芬酯100mg;組術(shù)前15min靜脈緩注生理鹽水20ml。不同時間點VAS比較 術(shù)前咨詢和培訓 禁食要求 預(yù)防深靜脈血栓 預(yù)防性抗生素 預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)

14、前措施 體溫控制 手術(shù)徑路和切口 引流 麻醉 術(shù)中體液控制術(shù)中措施 術(shù)后鎮(zhèn)痛 早期活動 限制靜脈補液量 術(shù)后營養(yǎng)支持 防治惡心嘔吐術(shù)后措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008圍手術(shù)期體溫控制指南對術(shù)中低溫控制的推薦：618488010020030040050060070036體溫組36.5體溫組Marianne就髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中保溫

15、問題進行了研究，通過將術(shù)中體溫提高0.5，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中失血量顯著減少。Anesth Analg 2000;91:978 84患者術(shù)中失血量（ml）對照建議：腹腔鏡或開腹皆可采用，根據(jù)當?shù)貙＜液涂捎觅Y源情況決定。就開放手術(shù)而言，應(yīng)盡可能采用下腹部橫切口。如無法采取橫切口，則建議采取選擇性下或上正中線切口。切口長度應(yīng)盡可能短。 ASGBI快速康復方案實施指南中對的手術(shù)徑路和切口推薦：Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效的

16、阿片類藥如瑞芬太尼等,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術(shù)后早期活動。神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法,同時它可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。局麻技術(shù)局麻技術(shù)如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛不僅可以止痛,而且還有其他的優(yōu)點,包括有利于保護肺功能,減少心血管負擔,減少術(shù)后腸麻痹,更有效地止痛等。BMJ 2001;322:4736在切口處放置引流管增加了感染率。閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預(yù)防感染2011年CDC指南更新推薦：不在切口處置引流管Ann Surg 2011;253:1

17、0821093指南中術(shù)中體液控制的流程監(jiān)測FTc和SVFTc350 msFTc350 ms或SV下降10%是膠體刺激7 ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3 ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）FTc350 ms監(jiān)測FTc和SV自上次大劑量推注或測定后，SV升高10%FTc400 ms監(jiān)測FTc和SV否否是是Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009否否 術(shù)前咨詢和培訓 禁食要求 預(yù)防深靜脈血栓 預(yù)防性抗生素 預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)前措施 體溫控制 手術(shù)徑路和切口 引流 麻醉 術(shù)中體

18、液控制術(shù)中措施 術(shù)后鎮(zhèn)痛 早期活動 限制靜脈補液量 術(shù)后營養(yǎng)支持 防治惡心嘔吐術(shù)后措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009Anesth Analg 2003; 97:53440.Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死、致殘致死、致殘恢復緩慢恢復緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導致慢性痛Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679684 TKA患者報告疼痛的比例TKA患者運動痛VAS評分Anaesthesia. 2009 M

19、ay;64(5):508-1316% 52%TKA患者在術(shù)后1個月步行時，52%報告了中度疼痛(VAS評分 30-59 mm)；16% 重度疼痛(VAS 60 mm) 。Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10. Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10. 靜息痛和運動痛評分行ERAS患者組靜息痛和運動痛評分更低傳統(tǒng)方案傳統(tǒng)方案ERAS方案方案疼痛治療的首選方案是皮下注射或口服嗎啡2-5 mg，按需給藥。術(shù)后，可采用緩釋嗎啡片 10-20 mg 每日2次方案。疼痛補充治療：可采用對乙酰氨基酚片 1g 每日4次和布洛芬400 m

20、g 每日3次方案。疼痛治療包括股神經(jīng)留置導管阻滯?？焖偻谱⒉急瓤ㄒ颍? mg/mL）20 mL。維持劑量為布比卡因（2.5 mg/mL）20 mL 每日4次。如出現(xiàn)不良事件，則將劑量降至10 mL 每日4次。疼痛補充治療：對乙酰氨基酚 1g 每日4次，最后可使用NSAIDs類藥物治療。JAGS 56:18311838, 2008髖部骨折患者的鎮(zhèn)痛處理方案60例骨科創(chuàng)傷患者隨機分成帕瑞昔布組(L組，n=20)、曲馬多組(T組，n=20)和氟比洛芬組(F組，n=20)進行觀察研究。所有患者均采用連續(xù)硬膜外或臂叢麻醉。HEBEI MEDICINE Vol.17No.9， Sep.，20113種鎮(zhèn)痛藥

21、對骨科外傷患者手術(shù)后中、重度疼痛的緩解Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進行規(guī)律的對乙酰氨基酚和術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療。處方治療。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會疼痛指南VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南Anesthesiology

22、2004; 100:157381/pop/pop_fulltext.pdfESRA 歐洲指南European Association of Urology 2007BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494Sooner is better than laterNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！ 對患者術(shù)后早期活動的推薦方案 給患者獨立的環(huán)境 手術(shù)后當天下床活動 之后每天下床活動 Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issu

23、e 2 - p 166-1705571020406080早期下床無負重活動組延遲下床活動組選取在2008年7月至2010年1月間急診就診的踝關(guān)節(jié)骨折患者，除外pilon骨折，開放性踝關(guān)節(jié)Gustilo II級以上，及合并其他相關(guān)疾病不適合本研究的患者，共104例，其中男性60例，平均年齡41.7歲Injury. 2012 Jun;43(6):766-71術(shù)后第一天（24h內(nèi)）即下床活動術(shù)后第二天下床活動早期（術(shù)后1天內(nèi)）下床無負重鍛煉可以縮短住院時間（小時）（小時）P0.0001Clinical Nutrition (2005) 24, 466477胰島素抵抗肌肉萎縮肌肉強度肺功能組織氧合血栓

24、栓塞Clinical Nutrition (2005) 24, 466477鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提是術(shù)后長期臥床的危害嚴重。大量文獻已證實：建議：建議在單一時點及時停止所有靜脈補液這一點是不可能的。但對于大部分患者而言，有可能在術(shù)后第2天停止所有靜脈補液，此時，患者應(yīng)能夠耐受足夠的經(jīng)口進食流質(zhì)飲食，留置硬膜外導管亦可拔除。注：術(shù)后，如患者無法經(jīng)口進食足夠的流質(zhì)飲食和/或仍有留置硬膜外導管，即需給予靜脈補液。但應(yīng)避免靜脈補液過量。每日1.5 - 2.5 L方案對絕大多數(shù)患者而言都是足夠的。術(shù)后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。鑒于此及其它原因，在處方時應(yīng)首選平衡的靜脈補液、如Hartman

25、ns，而非生理鹽水（0.9% NaCl），以避免出現(xiàn)鈉超負荷、高氯血癥性酸中素及消化道功能恢復遲緩 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009Arch Surg. 2009;144(10):961-969ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案：鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進食?！続級推薦】經(jīng)口營養(yǎng)補充（約200ml，高能量食品，每日23次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補充?！続級推薦】 Eneroth等研究表明：對于老年髖關(guān)節(jié)骨折的患者，加強靜

26、脈營養(yǎng)可降低骨折的并發(fā)癥。CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH Number 451, pp. 212217Anesth Analg 2003;97:6271國際麻醉研究學會（International Anesthesia Research Society）推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制術(shù)后病生和康復中，認為ERAS包括如下要素：Br J Anaesth 1997;78:606-17.NSAIDs 類藥物ERAS術(shù)前咨詢和培訓禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛體溫控制

27、手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)中體液控制術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動限制靜脈補液量術(shù)后營養(yǎng)支持防治惡心嘔吐術(shù)中措施Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8術(shù)后措施術(shù)前措施 ERAS理念的起源、含義 如何實施ERASNature Reviews Gastroenterology and Hepatology 8, 539-540 (October 2011)/index.php/about-us/historydevelop perioperative care and to improve recovery through resear

28、ch, audit education and implementation of evidence-based practiceThe number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-11 days in 2000 to 4 days in 2009.Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132

29、(1):101-4. 2000 年10-11 天2009 年13,800例4 天7,200例 行單側(cè)THA /TKA術(shù)患者數(shù)量 平均住院時間 根據(jù)對丹麥 National Patient Registry 項目所有醫(yī)院報告分析： Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4. Epub 2011 Sep 24. 丹麥20002009年期間TKA/THA術(shù)患者的LOS顯著縮短024681012142000200120022003200420052006200720082009TKATHACan Urol Assoc J 2011;5(5): 342

30、-8傳統(tǒng)髖部骨折處理方案優(yōu)化髖部骨折處理方案1. 疼痛治療的首選方案是皮下注射或口服嗎啡2-5 mg，按需給藥。術(shù)后，可采用緩釋嗎啡片 10-20 mg 每日2次方案。疼痛補充治療可采用對乙酰氨基酚片 1 g 每日4次和布洛芬400 mg 每日3次方案。1. 疼痛治療包括股神經(jīng)留置導管阻滯?？焖偻谱⒉急瓤ㄒ颍? mg/mL）20 mL。維持劑量為布比卡因（2.5 mg/mL）20 mL 每日4次。如出現(xiàn)不良事件，則將劑量降至10 mL 每日4次。疼痛補充治療：對乙酰氨基酚 1 g 每日4次，最后可使用NSAIDs類藥物治療。2. 完成病歷后，在住院病房內(nèi)完成麻醉醫(yī)師評價、液體治療方案制定和術(shù)前

31、血標本采集。2. 在急診室內(nèi)完成麻醉醫(yī)師評價、液體治療方案制定和術(shù)前血標本采集。3. 在患者由放射科返回至急診科后，由急診科醫(yī)生對X-線成像照片閱片評價。3. 由放射線技師完成X-線成像照片閱片評價。如X-線有髖部骨折征象，則直接轉(zhuǎn)診至髖部骨折?？撇》?。4.術(shù)前，患者收入住院病房，術(shù)后轉(zhuǎn)診至五個可能病房的其中之一。4.術(shù)前、術(shù)后，患者都在髖部骨折?？撇》?。5. 僅對選定患者給予營養(yǎng)支持治療。術(shù)前6 h 開始禁食食物和液體。5. 術(shù)前2 h 前可進食水、檸檬水及富含碳水化合物的飲料。術(shù)前6 h 開始禁令正常飲食。6. 對于近期體重下降或入院時體重指數(shù)低（23 kg/m2）的患者進行營養(yǎng)狀況評價。

32、6. 入院時，對所有患者都進行營養(yǎng)狀況評價，必要時，入院時即開始給予營養(yǎng)支持治療。為所有患者提供高蛋白或12.5% 碳水化合物飲料。7.僅對合并肺炎或急性呼吸衰竭患者進行氧療。7.靜息時及前4個晚上，利用鼻導管給予氧療，流量為2 L/min。8. 對于可疑尿潴留患者，可進行單次導尿；如癥狀持續(xù)，可使導管留置數(shù)天。8. 可疑尿潴留時，進行膀胱超聲掃描檢查。首次出現(xiàn)尿潴留時，可進行單次導尿；第2次出現(xiàn)時，導管留置1-2天。表 1. Hvidovre 快速康復路徑（ANORAK-HH）術(shù)前告知 術(shù)前口頭并書面告知預(yù)期最長住院時間（LOS）為5天，鼓勵患者運動。 術(shù)前，在多學科門診向患者及其家屬就住院

33、時間、治療目標及出院情況進行詳細的術(shù)前告知。醫(yī)務(wù)和后勤人員 ?？漆t(yī)務(wù)人員。理療師，工作日每天1次。護士人員的要求與病房作息時間一樣（工作日期間，每床配備0.98名護士，周末配備0.80名護士）。 建立?？?，收治所有THR和TKR患者。 患者在手術(shù)當天入院。手術(shù)及疼痛治療 采用區(qū)域鎮(zhèn)痛方案：THR手術(shù)患者采用脊髓鎮(zhèn)痛；TKR手術(shù)患者采用腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛（首次TKR及revision TKR手術(shù)，2天；單膝手術(shù)，1天，雙側(cè)TKR手術(shù)，3 days）。 阿片類片劑 4，用藥至出院前；對乙酰氨基酚 4 和NSAID 1（出院后也可繼續(xù)使用）。引流 不用引流（無效，且會增加疾病危險）。輸血 標準化處理（術(shù)后Hb濃度較術(shù)前降低25%及有臨床表現(xiàn)）。KADTKR手術(shù)患者留置導管1天。血栓預(yù)防低分子肝素 1 每日1次，術(shù)后6 h 時開始，直到出院。出院標準 不變；患者必須能在拐杖輔助下獨立行走或表現(xiàn)更好，能獨立上、下床，能獨立坐到椅子上或從椅子上站起來。充分疾病治療。接受出院。 所有患者出院后都回家。監(jiān)測：在數(shù)據(jù)庫中記錄22項患者特征及11項患者滿意度參數(shù)，以便繼續(xù)監(jiān)測住院情況： 患者特