DRGs付費的現(xiàn)狀分析和對策

1、DRGs付費的現(xiàn)狀分析和對策摘要：組織是根本，因此醫(yī)院應(yīng)成勘RGs收付費方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)要高度重視，正院級領(lǐng)導(dǎo)任組長，專門負(fù)責(zé)DRGs改革的組織協(xié)調(diào)工作，下設(shè)DRGs改革辦公室（建議設(shè)在醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)、護理、病案、財務(wù)、物價、信息等相關(guān)部門參加），具體負(fù)責(zé)工作落實，醫(yī)院的管理者轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的思想觀念，樹立起先進的醫(yī)院付費觀念，正確理解s付費方式的真正內(nèi)涵，對具體操作流程要熟練掌握，這樣才能在實施RGs付費過程中較好的對全局進行掌握，合理分配物力資源和人力資源，促進DRGs付費方式的順利進行，綜上所述DRGs付費方式是一種先進的支付方式，因此需要結(jié)合我國實際情況，制定出符合我國國情的）RGs付費

2、方式，要認(rèn)識到實施DRGs付費并不是一蹴而就的，為實矗RGs付費方式營造出一個良好的環(huán)境，實現(xiàn)醫(yī)院、患者、職工共贏仇潤麗摘要：近幾年來，隨著醫(yī)療費用逐年增長問題的出現(xiàn)，在20世紀(jì)的80年代美國開始應(yīng)用了DRGs付費方式，對完善醫(yī)療保險制度起到了積極性的作用，在我國進行的醫(yī)療體制改革過程中，如何更合理的控制醫(yī)療費用的不合理增長，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平已經(jīng)成為現(xiàn)階段值得探討的課題，DRGs付費是國際上比較先進的醫(yī)療支付方式，對我國醫(yī)療體制改革也可以起到重要的借鑒作用。文章從DRGs付費現(xiàn)狀出發(fā)，分析了DRGs付費的優(yōu)缺點，并提出了幾點完善DRGs付費的建議，目的在于充分的發(fā)揮出DRGs付費的重要性

3、作用，促進我國醫(yī)療事業(yè)得到健康可持續(xù)的發(fā)展。關(guān)鍵詞：DRGs付費;現(xiàn)狀分析;對策一、DRGs付費現(xiàn)狀分析（疾?。┰\斷相關(guān)分類是DRGs的中文翻譯，它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500-600個診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補償。2012年，北京版DRGs在北京地區(qū)試驗時，當(dāng)時主管醫(yī)保的人社部高層認(rèn)為DRGs的本土化還不成熟，不適合中國現(xiàn)狀，因此僅允許地方嘗試，并不積極推動DRGs在國家層面的試點推廣。近幾年來，我國相關(guān)管理部門和醫(yī)院加大了對DRGs付費的研究力度，2018年12月20日，國家醫(yī)保局正式發(fā)布關(guān)于申報按

4、疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知，國家醫(yī)保局正在研究制定適合我國醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)保管理能力的DRGs標(biāo)準(zhǔn)，并在部分城市啟動按DRGs付費試點。確定病組是DRGs疾病相關(guān)點數(shù)法實現(xiàn)精準(zhǔn)付費的基礎(chǔ)，例如某市參照國際通行標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)疾病診斷編碼（ICD-10）將疾病分為25個主要診斷分類，依據(jù)臨床同質(zhì)、資源消耗相近病例的主要診斷和主要手術(shù)，兼顧患者的年齡、手術(shù)分類、并發(fā)癥及合并癥等臨床數(shù)據(jù)，結(jié)合病人的治療和所發(fā)生的費用，進一步將住院治療病例細(xì)分到具體病種分組中。根據(jù)相關(guān)規(guī)則，通過大數(shù)據(jù)分析論證全市住院定點醫(yī)療機構(gòu)前12個月住院患者的病例數(shù)據(jù)，完成分組603組，病例入組率達99.98%。我國是發(fā)展中國

5、家，與其他國家相比有著不同的醫(yī)療資源和醫(yī)療體制，實施DRGs付費方式需要投入大量費用，做好大量基礎(chǔ)性的工作，操作難度較大。因此要認(rèn)識到實施DRGs付費方式是一個系統(tǒng)復(fù)雜的過程，需要多項配套措施來進行配合，這樣才能保證DRGs付費方式的順利實施。二、DRGs付費的優(yōu)缺點分析（一）DRGs付費的優(yōu)缺點1. 有利于控制醫(yī)療費用的不合理增長實施DRGs付費中，每一個患者的住院費用僅與患病的病種相關(guān)，與住院期間的費用和服務(wù)質(zhì)量無關(guān)，因此就會避免一些不必要的醫(yī)療，減少了很多的檢查項目，衛(wèi)生資源得到了節(jié)約，控制了醫(yī)療費用的不合理增長。DRGs實施的目的，則是為了有效控制醫(yī)療費用的快速上漲，減輕由此產(chǎn)生的財政

6、負(fù)擔(dān)。公開報道顯示，自1983年實施DRGs以來，美國醫(yī)療費用的增長率由1983年前的16%-18%降到7%8%,短期住院率一年中下降了12%，治療的病人數(shù)也減少了1%。2. 優(yōu)化了醫(yī)療資源由于不同的醫(yī)療機構(gòu)有著不同的診療水平，通過DRGs付費能夠促進不同醫(yī)療機構(gòu)進行公平競爭，實現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，對醫(yī)療資源可以起到優(yōu)化配置的重要性作用。3. 減少了醫(yī)患的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)實施DRGs付費能夠在很大的程度上減輕醫(yī)患的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，患者的付出和享受成正比，患者對醫(yī)院的滿意程度也大大提升，改善了醫(yī)患關(guān)系。4. 提高了醫(yī)院的管理水平醫(yī)院為了減少患者的住院日，以及達到預(yù)期的治療效果，就要對醫(yī)

7、師水平和管理進行強化，加大成本核算，使得醫(yī)患在限額的范圍內(nèi)得到更好的治療，這樣就可以提升醫(yī)院的管理水平。（二）DRGs付費的缺點1. 應(yīng)用上的問題診斷和操作是DRGs付費方式分類的基礎(chǔ)，因此僅僅適用于一些治療方式和診斷方式對治療結(jié)果和資源消耗有顯著影響的病例，一些康復(fù)病例、門診病例等并不能得到適用。2. 門診費用可能上漲在實施DRGs付費后，醫(yī)院為了獲得經(jīng)濟利益，會減少患者的實際的住院日期，因此一部分住院費用會向門診方面轉(zhuǎn)移，很有可能造成門診費用上漲，衛(wèi)生部門也要很好的控制衛(wèi)生服務(wù)費用。3. 投入較大對不同疾病的測算是一個系統(tǒng)復(fù)雜的工作，因此就需要投入大量的財力、物力和人力，也需要專業(yè)人才和完

8、善的信息系統(tǒng)進行支持，加大了醫(yī)院管理的成本。4. 容易誘發(fā)騙保行為的發(fā)生在實施DRGs付費方式之后，診斷界線并不夠清晰，提供醫(yī)療的服務(wù)者為了獲取較多的補償，通常會對診斷進行升級，這就會導(dǎo)致誘導(dǎo)患者住院或手術(shù)的行為發(fā)生，甚至?xí)l(fā)生騙保行為。三、完善DRGs付費的建議（一）提高組織管理水平組織是根本，因此醫(yī)院應(yīng)成立DRGs收付費方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)要高度重視，正院級領(lǐng)導(dǎo)任組長，專門負(fù)責(zé)DRGs改革的組織協(xié)調(diào)工作，下設(shè)DRGs改革辦公室（建議設(shè)在醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)、護理、病案、財務(wù)、物價、信息等相關(guān)部門參加），具體負(fù)責(zé)工作落實。明確DRGs分組、分組標(biāo)準(zhǔn)、運行流程及結(jié)算，制定相應(yīng)的監(jiān)管機制及配套措施。二

9、）做好監(jiān)督反饋工作在實施DRGs付費支付方式之后，醫(yī)院需要提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，對臨床診療規(guī)范進行統(tǒng)一，建立起嚴(yán)格的審查和監(jiān)督機制。例如醫(yī)院可以制定出專業(yè)的評估監(jiān)督體系，單獨設(shè)立專業(yè)的評估機構(gòu)，對醫(yī)療機構(gòu)的診療行為進行嚴(yán)格監(jiān)督，如果出現(xiàn)要求患者提前出院或不接受疑難病患的醫(yī)療機構(gòu)，就要加大對其處罰的力度。同時也需要制定出嚴(yán)格的考核醫(yī)療質(zhì)量的制度，對醫(yī)院案例首頁的編碼進行定期的抽查，如果出現(xiàn)較多編碼錯誤就要對其進行處罰。我國政府的相關(guān)部門要根據(jù)DRGs付費方式的具體內(nèi)容來評審醫(yī)療機構(gòu)，對數(shù)據(jù)進行詳細(xì)分析。（三）政府部門要提高推動力實施DRGs付費方式離不開政府部門的支持，需要政府部門完成頂層設(shè)計工作

10、，并得到醫(yī)療保險、衛(wèi)生、社會保障等相關(guān)部門的協(xié)助，以及較多的政策支持。同時我國也需要加強相關(guān)DRGs付費的立法，不斷完善醫(yī)療衛(wèi)生機制，加大對衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的投入力度，這樣既可以保證支付標(biāo)準(zhǔn)的合理性，也可以有效控制醫(yī)療費用的不合理增長。（四）樹立先進的管理理念，提供人才支持醫(yī)院的管理者轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的思想觀念，樹立起先進的醫(yī)院付費觀念，正確理解DRGs付費方式的真正內(nèi)涵，對具體操作流程要熟練掌握，這樣才能在實施DRGs付費過程中較好的對全局進行掌握，合理分配物力資源和人力資源，促進DRGs付費方式的順利進行。同時實施DRGs付費方式需要專業(yè)的人員來完成，因此要培養(yǎng)這方面的人才，這樣才能提高DRGs付費方

11、式的科學(xué)性。（五）建立DRGs預(yù)付費用的定價機制現(xiàn)有的醫(yī)院定價機制需要根據(jù)DRGs付費方式進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，這樣才能適應(yīng)DRGs付費方式的需求，一方面對DRGs付費方式的目錄進行確定，由質(zhì)控和研發(fā)機構(gòu)提出具體的建議，經(jīng)過醫(yī)保等相關(guān)部門的確認(rèn)，逐漸形成標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的DRGs支付目錄，按照不同地區(qū)的具體情況來分步實行DRGs預(yù)付費機制;另一方面建立DRGs預(yù)付制的額外支付原則，這樣能夠有效的防止醫(yī)療機構(gòu)降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并需要制定嚴(yán)格的審核機制。四、總結(jié)綜上所述，DRGs付費方式是一種先進的支付方式，因此需要結(jié)合我國實際情況，制定出符合我國國情的DRGs付費方式，要認(rèn)識到實施DRGs付費并不是一蹴而就的，為實施DRGs付費方式營造出一個良好的環(huán)境，實