內(nèi)科教學檢查考核評分標準

1、2006年內(nèi)科教學檢查考核評分標準一、 病歷書寫考核標準 附：病歷書寫評分細則二、 查房考核標準三、 問診考核標準四、 體格檢查考核標準1、局部體格檢查考核標準2、全身體格檢查考核標準五、 基本技能操作 1、腹膜腔穿刺術(shù)考核標準2、胸膜腔穿刺術(shù)考核標準3、腰椎穿刺術(shù)考核標準4、骨髓穿刺術(shù)考核標準5、徒手心肺復蘇術(shù)考核標準 六、綜合考核評分標準：1、問診考核標準2、全身體格檢查考核標準3、病歷書寫考核標準 內(nèi)科教研室 2006年10月一 病歷書寫考核標準姓 名：學 號：實 習 醫(yī) 院：內(nèi) 容滿 分得 分一般項目4主訴(主要癥狀或體征及發(fā)病時間)5現(xiàn) 病 史18 l、起病日期及方式，可能病因或誘因

2、4 2、主要癥狀的系統(tǒng)描述如：部位，性質(zhì)，持續(xù)時間，緩解或加重因素3 3、病情的發(fā)展及演變3 4、診療經(jīng)過及效果3 5、與鑒別診斷相關(guān)的現(xiàn)病史3 6、發(fā)病后的一般狀況2其 他 病 史6男女 l、既往史32 2、個人史11 3、月經(jīng)史O1 4、婚姻生育史l1 5、家族史ll體 格 檢 查(考查手法、體征準確性、查體順序合理)17 1、一般檢查(全身狀況、皮膚、淋巴結(jié))3 2、頭部檢查(頭顱、眼、耳、鼻、咽喉)2 3、頸部檢查(一般檢查、氣管、頸部血管、甲狀腺)2 4、胸部檢查(胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心臟)3 5、腹部檢查(視、聽、叩、觸)3 6、脊柱及四肢2 7、神經(jīng)系統(tǒng)檢查(至少有兩個生

3、理反射和兩個病理反射及腦膜刺激征)2輔 助 檢 查(能明確診斷的檢查在回答問題時提供)：包括血、尿、便三大常規(guī)及不能確診的其他化驗。如：腦脊液常規(guī)、X光、血生化、心電圖等10病 歷 書 寫(規(guī)范性、是否與問診查體時一致，錯別字)5診 斷20 l、主要診斷5 2、次要診斷3 3、排序(包括診斷規(guī)范)2 4、病程記錄10回答三個問題（每題5分）15提問診斷依據(jù)、鑒別診斷及治療原則等相關(guān)問題 總 分100教師簽名： 考核時間： 年 月 日附：病歷書寫評分細則：1、 一般項目：(1)姓名、（2）性別、（3）年齡、（4）婚姻、（5）出生地、（6）民族、（7）職業(yè)、（8）工作單位、（9）地址、（10）病史

4、提供者、（11）可靠程度、（12）入院日期、(12)記錄日期 注：每缺一項扣0.3分，滿分為4分。2、主訴：簡明扼要不超過20字； 體現(xiàn)出主要癥狀（或體征）+時間；與第一診斷相符合； 癥狀不用診斷名詞； 注：某一項不符扣1分，滿分為5分。3、 現(xiàn)病史：起病情況：患病時間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因；主要癥狀的特點：應包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度；病情的發(fā)展與演變：包括起病后病情是持續(xù)性還是間息性發(fā)作，使進行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)、化解或加重因數(shù)等；伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及其演變過程，各伴隨癥狀時間，特別是主要癥狀之間的相互關(guān)系：記載與鑒別診斷有關(guān)的重要的陽性或

5、陰性資料：診療過程：何時、何處就診、做過何種檢查、診斷為何病、經(jīng)過何種治療、藥物劑量與效果：一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠等情況：凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，年代久遠也應包括在內(nèi)：若患者存在兩個以上不相關(guān)的未愈疾病時，現(xiàn)病史可分段敘述或綜合記錄；凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故，應詳細客觀記錄，不得主觀臆 測； 注：缺一條內(nèi)容各扣2分，、根據(jù)病情而定，對現(xiàn)病史描述、考核老師可以酌情加分，滿分為18分。4、既往史：預防接種及傳染病史； 藥物及其他過敏史；手術(shù)、外傷史及輸血等； 過去健康狀況； 系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝、神經(jīng)精神

6、系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)。 注：每缺一項扣0.2分，滿分為2分5、 個人史：出生地及居留地，是否到過其它地方病或傳染病流行地區(qū)及接觸史；生活習慣及嗜好：有無嗜好（煙、酒、一般藥品、麻醉藥品）及其用量和年限；職業(yè)和工作條件：有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史；冶游史：有無婚外性行為、有無性??；6、婚姻史：記錄未婚或已婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況等； 經(jīng)期天數(shù) 7、月經(jīng)史、生育史：紀錄格式：初潮年齡 月經(jīng)周期天數(shù) 末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡） 并記錄月經(jīng)量、顏色、有無血塊、痛經(jīng)、白帶等。 生育按順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)早產(chǎn)數(shù)流產(chǎn)或人流數(shù)存活數(shù)、記錄計劃生育措施。 兒科：要記錄出生史、生長發(fā)育史及喂養(yǎng)史。8、家

7、族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，是否有與患者同樣的疾?。喝缫运劳觯瑧涗浰劳鲈蚣澳挲g。家族史中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染病等：有無家族性遺傳性疾病，如：糖尿病、血友病等： 注：個人史、家族史每缺一項扣0.3分，婚姻史、月經(jīng)史各占1分；兒科：出生史、生長發(fā)育史、喂養(yǎng)史占2分。上述58滿分為4分9、體格檢查：（1）生命體征、T、P、R、BP；一般狀況：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、面容與表情、檢查能否合作：皮膚、粘膜、淋巴結(jié)。 注：每缺一小項扣0.2分（生命體征及一般狀況），滿分為2分（2）頭部及其器官、（3）頸部、（4）胸部（指胸廓）、（5）肺、（6）心、（7）周圍血管體征、（8）腹、（9）

8、肛門、直腸、外生殖器、（10）脊柱、四肢、（11）神經(jīng)反射，專門或重點檢查。 注：1.（3）、（4）、（7）、（9）各占0.5分；2.（2）、（5）、（6）、（8）、（10）、（11）各占1.5分； 3.專科或重點檢查占1分；滿分為14分。10、輔助檢查：化驗結(jié)果書寫規(guī)范；、結(jié)果陽性需著名；化驗單張貼整齊 注：一條不符扣2分，滿分為5分11、主要診斷：診斷規(guī)范、主次分明、排序合理、不能簡寫或代號。 注：一條不符合扣3分，滿分為十分。12、病程記錄：及時記錄病程變化情況；危重病人根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少一次，病重患者至少2天一次，病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性疾病的患者至少

9、5天一次；實習生轉(zhuǎn)科必須要有交接班記錄。 注：無病程記錄扣10分；不按時記錄每次扣2分；記錄不規(guī)范的扣2分；應有而無交接班記錄的扣3分滿分為10分13、其他： 注：不用藍黑墨水、炭素墨水筆書寫，扣1分；字跡潦草、錯別字、亂涂改、污損等，扣1分；語句不通，各扣1分；不簽名扣1分；簽字無法辨認的扣一分；滿分為5分14、問題由考核老師現(xiàn)場提出；每題5分二 查房考核標準姓 名： 學 號： 實 習 醫(yī) 院：內(nèi) 容評分標準得 分一般項目：姓名、年齡、職業(yè)、入院日期等。4分主訴。 3分現(xiàn)病史：詳細描述主要病情的進展；8分既往史、個人史、月經(jīng)和生育等與現(xiàn)病史有關(guān)的病史。4分家族史簡明介紹。2分體格檢查：T、P

10、、R、BP及一般情況，有診斷及鑒別診斷意義的陽性及陰性體征。10分輔助檢查：陽性和陰性結(jié)果。5分入院時的初步診斷。5分入院后診治經(jīng)過及日常情況（簡要敘述）。5分診斷（按主次排列）。6分診斷依據(jù)。15分鑒別診斷（主要與那些疾病進行鑒別）。10分治療原則及主要措施。5分提問相關(guān)問題三個（每題6分）。18分總分100分提問問題：123 教師簽名：考核時間： 年 月 日三 問診考核標準姓名： 學號： 實習醫(yī)院：內(nèi) 容評分標準得 分一、現(xiàn)病史介紹自己，請患者或家屬給予配合2分一般項目：姓名、年齡、職業(yè)、入院日期等2分發(fā)病時間2分有無相關(guān)誘因或病因5分全身與局部癥狀10分伴隨癥狀5分有無重要疾病鑒別診斷癥

11、狀5分診斷、治療經(jīng)過，用藥情況5分二便，飲食，睡眠情況4分二、相關(guān)病史既往史：傳染病史，藥物過敏史，手術(shù)史，預防接種史5分系統(tǒng)回顧：陽性病史5分個人史5分月經(jīng)及婚育史5分家族史5分三、歸納匯報主訴 5分現(xiàn)病史 15分提問三個問題（每題5分）15分總分100分教師簽名：考核時間： 年 月 日四 體格檢查考核標準（局部）頭頸部檢查考核標準姓名： 學號： 實習醫(yī)院：內(nèi) 容評分標準得 分自我介紹，請患者配合檢查。 2分頭顱外形、大小，有無畸型，缺損和壓痛，毛發(fā)情況。（每項1分）5分眼部檢查：眉毛有無脫落，眼瞼有無下垂、水腫，及眼瞼閉合障礙（3分）。結(jié)膜檢查(包括眼瞼結(jié)膜、穹窿結(jié)膜及球結(jié)膜) ，鞏膜檢查

12、，角膜觀察（3分）。眼球外形；眼球運動及有無震顫。(手指或棉簽距受檢者眼3040cm，受檢查頭固定。眼球隨目標移動，順序一般左左上左下，右 右上右下) （4分）；瞳孔大小及形態(tài)（4分）；直接和間接對光反射檢查，調(diào)節(jié)反射，輻輳反射檢查方法正確（從1米以外開始移至距眼球20cm處）（4分）。18分耳部檢查：外耳道有無流膿（2分）， 有無牽扯痛（2分），耳廓乳突有無壓痛（2分）； 聽力檢查（4分）。10分鼻部檢查：檢查鼻中隔有無偏移（2分）， 雙側(cè)鼻腔是否通暢（1分），有無異味（1分）， 副鼻竇有無壓痛（6分）。10分口腔及咽部：口腔有無異味，有無齲齒、義齒（2分），口腔粘膜有無皰疹、潰瘍（2分）；

13、舌苔、舌質(zhì)情況（1分）。 咽部是否充血（2分），咽后壁有無濾皰（2分）、 潰瘍（2分），扁桃體大?。?分）， 有無分泌物或膿點（2分）。15分頸部：有無頸靜脈怒張（2分）和頸動脈異常搏動（2分），頸部活動（1分）及頸部有無抵抗（1分），頸部淋巴結(jié)情況（10分），氣管是否居中，甲狀腺有無腫大（檢查手法及甲狀腺分度）。（6分）22分提問相關(guān)問題三個（每題6分） 18分總分100分提問問題：1 2 3教師簽名：考核時間： 年 月 日胸部檢查（不包括心臟）考核標準姓名： 學號： 實習醫(yī)院：內(nèi) 容評分標準得 分自我介紹，請患者配合檢查。 2分患者取坐位或仰臥位，解開衣服充分暴露胸部。2分胸部視診：(1)

14、 皮膚有無異常，靜脈有無曲張，有無皮下氣腫。（5分）(2) 呼吸運動是否均衡，節(jié)律是否規(guī)整，兩側(cè)是否對稱。（5分）(3) 肋間隙寬度，胸廓外形(有無扁平胸、桶狀胸等)，胸廓前后徑與左右徑比較，兩側(cè)乳房對稱性和乳房皮膚有無異常、乳頭位置、大小及對稱性。（10分）20分胸部觸診：(1) 胸廓擴張度，語音震顫(用手掌尺側(cè)檢查、要交叉變換雙手)。（7分）(2) 胸膜摩擦感。（3分）(3) 乳房觸診。（5分）15分胸部叩診：(1) 以胸骨角為標志，確定肋間隙，板指與肋骨平行，前胸由第一肋間至第四肋間由外向內(nèi)，由上而下，兩側(cè)對照的原則叩診。（5分） (2) 側(cè)胸壁叩診時病人舉起上臂置于頭部，至上向下叩診。

15、（4分） (3) 背部叩診時，雙手交叉抱肘，至上向下叩診。（4分） (4) 肺下界叩診(注意左側(cè)不叩鎖中線)，肺下界移動度。(只叩肩胛下角線) （10分）23分胸部聽診：(1) 先檢查健側(cè)，然后患側(cè)，一般先上后下，先前胸后側(cè)胸后背，左右對比，上下對比聽診，一個部位最好聽兩個以上呼吸時相變化。（5分）(2) 正常呼吸音，異常呼吸音，啰音，語音共振，胸膜摩擦音。（15分）20分提問相關(guān)問題三個（每題6分） 18分總分100分提問問題：123教師簽名：考核時間： 年 月 日心臟檢查考核標準姓名： 學號： 實習醫(yī)院：內(nèi) 容評分標準得 分自我介紹，請患者配合檢查。 2分患者取臥位，醫(yī)生站在病人右側(cè)。2分

16、心臟視診：（1）檢查者下蹲，以切線方向觀察心前區(qū)隆起及凹陷。（5分）（2）心尖搏動位置、強弱及范圍，心前區(qū)異常搏動。（5分）（3）說出正常人心尖搏動的位置及范圍。（2分）12分心臟觸診：（1）檢查者用右手掌、手掌尺側(cè)(或示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診)。（4分） （2）心尖搏動、位置、范圍，是否彌散，有無心前區(qū)異常搏動、震顫。（8分）（3）心包摩擦感(觸胸骨左緣4肋間)。（5分）17分心臟叩診：（1）叩診順序：先左界后右界、先下后上、由外向內(nèi)。（4分）（2）叩心臟左界：心尖搏動最強點外23厘米處開始，由外向內(nèi)叩診，當叩診音由清音變濁音時用筆作一標記，逐一向上肋間叩診，直到第2肋間。（8分）（3

17、）叩心臟右界：從鎖中線先叩肝肺相對濁音界，于肝肺相對濁音界上一肋間開始由外向內(nèi)自下而上叩至第2肋間(每一肋間作標記)，用直尺測量左右濁音界，距前正中線垂直距離。用直尺測左鎖中線與正中線的距離。（8分）20分心臟聽診：（1）先把聽診器體件放在心尖搏動最強部位聽診，然后再聽其他部位。（3分） （2）心率(1分鐘)，心律，心音、(強度、心音分裂、額外心音)，雜音（如有，應辯別最響部位、時期、性質(zhì)、傳導強度及與體位、呼吸及運動的關(guān)系），心包摩擦音（15分） （3）聽診位置及順序正確，二尖瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)。（7分）25分提問與上述檢查相關(guān)問題三個（每題6分）。18分總分

18、100分提問問題：123 教師簽名：考核時間： 年 月 日腹部檢查考核標準姓名： 學號： 實習醫(yī)院：內(nèi) 容評分標準得 分自我介紹，請患者配合檢查。2分病人仰臥位，醫(yī)生立于患者右側(cè)。2分腹部視診：（1）一般按至上而下的方向觀察，還須蹲下平視腹部外形。（4分）（2）腹部外形，腹部皮膚，呼吸運動。（5分）（3）有無腹壁靜脈搏曲張，胃腸型和蠕動波及疝。（5分）14分腹部觸診：（1）患者兩腿屈起并稍分開，一般從左下腹開始，逆時針方向按順序觸診各部位，但病痛部位應最后檢查。（4分） （2）腹壁緊張度，壓痛，反跳痛，麥氏點定位（15分）(3) 觸診內(nèi)容：肝臟，脾臟，膽囊（包括Murphy征）（10分）（4）

19、腹部有無包塊，液波震顫，振水音。（10分）29分腹部叩診：（1）患者取平臥位，從左下腹開始，逆時針方向叩診。（2分）（2）肝上界(即肝肺相對濁音界) 。（2分）（3）有無肝區(qū)叩擊痛，肋脊角叩痛。（4分）（4）移動性濁音（5分）（5）膀胱叩診。（2分）15分腹部聽診：腸鳴音(最少聽1分鐘)，血管雜音，摩擦音10分提問與上述檢查相關(guān)問題三個（每題6分）。18分總分100分提問問題：123教師簽名：考核時間： 年 月 日皮膚、淺表淋巴結(jié)、脊柱考核標準姓名： 學號： 實習醫(yī)院：內(nèi) 容評分標準得 分自我介紹，請患者配合檢查2分皮膚：顏色、濕度、彈性、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣與肝掌、水腫、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕注：

20、考試時，每漏一項扣1分10分淺表淋巴結(jié)：觸摸耳前、耳后、頜下、頦下、頸部、鎖骨上、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩淋巴結(jié)注：考試時，每漏一項扣3分，漏一側(cè)扣1分，手法錯誤一項扣2分30分脊柱檢查： 視診：觀察脊柱椎體有無變形，有無過度前凸，后凸及側(cè)凸（10分）脊柱活動度檢查（5分） 脊柱壓痛（5分）直接叩擊痛（5分）間接叩擊痛（5分）30分四肢：只作浮髕試驗10分提問相關(guān)問題3個，每題6分18分總分提問問題：123教師簽名：考核時間： 年 月 日一般狀態(tài)、神經(jīng)反射考核標準姓名： 學號： 實習醫(yī)院：內(nèi) 容評分標準得 分自我介紹，請患者配合檢查2分一般狀態(tài)（生命征除外）：發(fā)育與體型（5分）營養(yǎng)狀態(tài)（5分

21、）意識狀態(tài)（5分）面容（5分）體位（5分）25分淺反射：腹壁反射（5分） 提睪反射（檢查不方便可描述）（5分）深反射：肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，膝反射，跟腱反射（20分）30分病理反射：Babinski征（5分）Oppenheim征（5分）Gordon征（5分）15分腦膜刺激征： 頸強直（3分）Kernig征（5分）Brudzinski征（5分）13分提問相關(guān)3個問題，每題5分15分總分100分提問問題：123教師簽名：考核時間： 年 月 日體溫、脈搏、呼吸、血壓檢查，水沖脈及奇脈檢查考核標準姓名： 學號： 實習醫(yī)院：內(nèi) 容評分標準得 分自我介紹，請患者配合檢查2分測體溫(腋測法)注意先將水

22、銀柱甩至350C以下。（15分）15分檢查脈搏(檢查者以示指、中指、環(huán)指指腹平放在病人橈動脈近手腕處)至少數(shù)30秒。15分測血壓。袖帶下緣距肘彎橫紋上23cm聽診器胸件不能置于袖帶中。20分觀察呼吸。計數(shù)胸廓起伏的頻率，計數(shù)30秒。10分水沖脈10分奇脈10分提問三個問題，每題6分18分總分100分提問問題：123教師簽名：考核時間： 年 月 日腹膜腔穿刺術(shù)考核標準姓名： 學號： 實習醫(yī)院：內(nèi) 容滿 分得 分一、準備18 1、術(shù)前排尿（排空膀胱）3 2、自我介紹，請患者配合2 3、物診復查及血壓、脈搏測量4 4、X光片、B超檢查定位4 5、穿刺包、手套、消毒液、彎盤、藥5二、消毒18 1、消毒

23、順序和范圍6 2、脫碘3 3、鋪巾3 4、消毒及鋪巾過程中無菌觀念6三、部位16 l、體位選擇5 2、穿刺點選擇6 3、麻醉方法5四、進針18 l、穿刺針選擇3 2、穿刺針通暢3 3、穿刺部位及方向8 4、觀察病人反應及處理4五、抽吸15 l、抽液量4 2、抽液結(jié)束后處理5 3、觀察病人反應及處理6六、提問相關(guān)問題三個（每題5分)15總 分100教師簽名： 考核時間： 年 月 日胸膜腔穿刺術(shù)考核標準姓名： 學號： 實習醫(yī)院：內(nèi) 容滿 分得 分一、準備18 1、自我介紹，請患者配合3 2、物診復查及血壓、脈搏測量6 3、X光片、B超檢查定位4 4、穿刺包、手套、消毒液、彎盤、藥5二、消毒18 1

24、、消毒順序和范圍6 2、脫碘3 3、鋪巾3 4、消毒及鋪巾過程中無菌觀念6三、部位16 l、體位選擇5 2、穿刺點選擇6 3、麻醉方法5四、進針18 l、穿刺針選擇3 2、穿刺針通暢3 3、穿刺部位及方向8 4、觀察病人反應及處理4五、抽吸15 l、抽液量4 2、抽液結(jié)束后處理5 3、觀察病人反應及處理6六、提問相關(guān)問題三個（每題5分)15總 分100教師簽名： 考核時間： 年 月 日腰椎穿刺術(shù)考核標準姓名： 學號： 實習醫(yī)院：內(nèi) 容滿 分得 分一、準備14 1、自我介紹，請患者配合3 2、物診復查及血壓、脈搏測量63、穿刺包、手套、消毒液、彎盤、藥5二、消毒18 1、消毒順序和范圍6 2、脫碘3 3、鋪巾3 4、消毒及鋪巾過程中無菌觀念6三、部位20 l、體位選擇6 2、穿刺點選擇8 3、麻醉方法6四、進針18 l、穿刺針選擇3 2、穿刺針通暢3 3、穿刺部位及方向8 4、觀察病人反應及處理4五、引流腦脊液15 l、引流腦脊液量4 2、引流腦脊液結(jié)束后處理5 3、觀察病人反應及處理6六、提問相關(guān)問題三個（每題5分)15總 分100教師簽名： 考核時間： 年 月 日徒手心肺復蘇（成人）考核標準姓名： 學號： 實習醫(yī)院：項目操作要求標