常用評分系統(tǒng)

1、ICU的評分系統(tǒng)重癥患者病情危重，時間緊迫，需要醫(yī)生早期發(fā)現、早期識別，盡快采取干預措施，以免延誤病情。ICU的評分系統(tǒng)可以給臨床提供量化、公平的指標，用以評價疾病嚴重程度。ICU常用的評分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴重程度評分，如APACHE,TISS;多臟器功能障礙病情評分，如MODSSOFALODS特定器官功能障礙評分，如RANSQNRAMSAY。一、APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)急性生理與慢性健康評分：此評分是由Knaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHE，至2005年推出第四代。APACH田因為簡便可靠，設

2、計合理，預測準確，免費，目前使用最為普遍。作為重癥患者病情分類和預后的預測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預后越差，病死率越高。APACHEII由A項、B項及C項三部分組成。A項：急性生理學評分，共12項。B項：即年齡評分，從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0-6分。C項：即慢性健康評分。APACHET動態(tài)評價醫(yī)療措施的效果，評估病情，預測預后。二、TISS治療干預評價系統(tǒng)(therapeuticinterventionscoringsystem)是由Cullen1974年建立，目的是對重癥患者進行分類，確定醫(yī)療護理的勞動強度，以便安排工作量。每日同一時間由一名觀察者收集資料，確認

3、是否為前24小時內完成的治療措施，總分應與病情一致，如與APACH等沒有一致，應檢討是否治療措施適當，不得重復記分，對同一目的進行的多項干預，記錄最高三、MODS分(multipleorgandysfunctionscore)多臟器功能障礙評Marshall于1995年提出，Richard2001年改良。其參數少，評分簡單，對病死率和預后預測準確。但其只反映6個常見器官功能的一個指標，不能全面反映其功能狀態(tài)，對其它影響預后的因素沒有考慮。四、SOFA(sepsisrelatedorganfailureassessment)全身性感染相關性器官功能衰竭評分1994年歐洲重癥醫(yī)學會提出，強調早期、

4、動態(tài)監(jiān)測，包括6個器官，每項0-4分，每日記錄最差值。目前研究顯示最高評分和評分差值對評價病情更有意義。此評分方法后來也被稱之為序貫器官功能衰竭評分。五、LODS(logisticorgandysfunctionsystem)器官功能障礙邏輯性評價系統(tǒng)1996年由LeGall創(chuàng)建，其中每個變量都經過logistic回歸篩選，權重經過logistic回歸方程計算，包括6個器官，每項0-5分，最高22分，每日記錄單個器官中的最差分值，其總分數與病情嚴重程度密切相關。六、特定器官功能障礙評分是指對特定器官功能進行評價。如：肺損傷評分，肺部感染評分，心力衰竭評分，重癥胰腺炎評分，DIC評分，腎功能衰竭

5、評分，鎮(zhèn)靜評分等。熟練掌握ICU的評分系統(tǒng)，不僅可以識別高?；颊撸笇е委?，而且可以評價新藥及新治療措施的有效性，或者用來進行質量控制，促進ICU病房醫(yī)療質量持續(xù)改進。APACHEII評分01APACHEII評分方法組成：(1)急性生理評分(acutephysiologyscore,APS)(2)年齡(agepoints)(3)慢性健康狀況(chronichealthpoints)數據采集?急性生理數據采自進入ICU后第一個24小時。?生理數據應取最差值。急性生理評分AcutePhysiologyScore(APS)參數范圍計分直腸溫度(C)>=41+439-40.9+338.5-38.

6、9+136-38.4034-35.9+132-33.9+230-31.9+3<=29.9+4平均動脈壓(mmHg)>=160+4130-159+3110-129+270-109050-69+2<=49+4心率(次/分)>=180+4140-179+3110-139+270-109055-69+240-54+3<=39+4呼吸頻率(次/分)>=50+435-49+325-34+112-24010-11+16-9+2<=5+4氧合A-aDO2>=500andFIO2>=0.5+4AaDO2=(713*FIO2)-PaCO2-PaO2A-aDO2

7、350-499andFIO2>=0.5+3A-aDO2200-349andFIO2>=0.5+2A-aDO2<200andFIO2>=0.50PaO2>70andFIO2<0.50PaO261-70andFIO2<0.5+1PaO255-60andFIO2<0.5+3PaO2<55andFIO2<0.5+4動脈血pH>=7.7+47.6-7.69+37.5-7.59+17.33-7.4907.25-7.32+27.15-7.24+3<7.15+4血清鈉（mmol/L）>=180+4160-179+3155-159+2

8、150-154+1130-1490120-129+2111-119+3<=110+4血清鉀（mmol/L）>=7.0+46.0-6.9+35.5-5.9+13.5-5.403.0-3.4+12.5-2.9+2<2.5+4血清肌酎（mg/dL）>=3.5（無急性腎衰）+4(1mg/dL=88.4mol/L)2.0-3.4（無急性腎衰）+31.5-1.9（無急性腎衰）+20.6-1.4（無急性腎衰）0<0.6（無急性腎衰）+2>=3.5（急性腎衰）+82.0-3.4（急性腎衰）+61.5-1.9（急性腎衰）+40.6-1.4（急性腎衰）0<0.6（急性腎衰

9、）+4血球壓積（%）>=60+450-59.9+246-49.9+130-45.9020-29.9+2<20+4WBC>=40+420-39.9+215-19.9+13-14.901-2.9+2<1+4格拉斯哥昏迷評分15-（格拉斯哥昏迷評分）在沒有血氣分析時可以使用血清碳酸氫根替代:參數范圍計分血清碳酸氫根（mmol/L）>=52.0+441.0-51.9+332.040.9+122.0-31.9018.0-21.9+215.017.9+3<15.0+4年齡年齡計分<=44045-54255-64365-745>=756慢性健康狀況計分手術狀況

10、(OperativeStatus)健康狀況(HealthStatus)計分非手術嚴重器管功能不全或免疫抑制5急診手術嚴重器管功能不全或免疫抑制5擇期手術嚴重器管功能不全或免疫抑制2注意：?器官功能不全或免疫抑制必須在發(fā)病前。?免疫抑制：（1）免疫治療（免疫抑制劑，化療，放療，長程，大劑量激素）；（2）嚴重影響免疫功能疾病（如惡性淋巴瘤，白血病，AIDS）。?肝功能不全：（1）活檢證實肝硬化；（2）門脈高壓；（3）門脈高壓導致的上消化道出血；（4）肝衰竭，肝昏迷或肝性腦病病史。?心血管功能不全：紐約心臟協(xié)會分級IV級。?呼吸功能不全：（1）慢性限制性、阻塞性或血管性疾病；（2）曾發(fā)現慢性缺氧，二

11、氧化碳潴留，繼發(fā)性紅細胞增多癥，嚴重肺動脈高壓；（3）呼吸機依賴。?腎功能不全：慢性透析。APACHEII評分=急性生理評分+年齡計分+慢性健康狀況計分解釋：?最低：0?最高：71?評分增加伴隨增高的院內死亡風險。2計算預期死亡率死亡率（R）=醫(yī)院內死亡風險急診手術后：ln（R/（1-R）=-3.517+（0.146*（APACHEII評分）+0.603+（診斷類型權重）其他：ln（R/（1-R）=-3.517+（0.146*（APACHEII評分）+（診斷類型權重）診斷類型權重-非手術類(DiagnosticCategory-Nonoperative)分組疾病權重呼吸功能不全或衰竭哮喘或變態(tài)

12、反應P-2.108COPD-0.367非心源性肺水腫r-0.251呼吸停止后-0.168誤吸-0.142中毒-0.142肺栓塞-0.128感染r0腫瘤0.891心血管功能不全或衰竭高血壓P-1.798心率失常-1.368充血性心衰P-0.424失血性或低血容量，性休克0.493冠心病-0.191膿毒癥(SepsiS)0.113心臟驟停后0.393心源性休克-0.259主動脈夾層動脈瘤0.731創(chuàng)傷多發(fā)傷-1.228腦外傷-0.517神經系統(tǒng)疾病癲癇發(fā)作(seizuredisorder)-0.584腦出血/硬膜下/蛛網膜下出血(ICH/SDH/SAH)0.723其他藥物過量-3.353糖尿病酮癥

13、P-1.507消化道出血0.334重要臟器受損代射性或腎性P-0.885呼吸系統(tǒng)-0.890神經系統(tǒng)P-0.759心血管系統(tǒng)0.470胃腸道0.501診斷類型-手術類(DiagnosticCategoryOperative)分組疾病權重多發(fā)傷-1.684慢性心血管疾病-1.376外周血管疾病P-1.315心瓣膜手術-1.261腫瘤開顱手術P-1.245腎腫瘤手術-1.204腎移植-1.042腦外傷-0.955胸部腫瘤手術-0.802腦出血/硬膜卜/蛛網膜卜出血開顱手術(ICH/SDH/SAH)-0.788椎板切除術或其他脊髓手術-0.699失血性休克P-0.682消化道出血-0.617消化道腫

14、瘤手術-0.248術后呼吸功能不全-0.140消化道穿孔或梗阻r0.060術后并發(fā)癥膿毒癥(sepsis0.113心臟驟停后P0.393呼吸驟停后-0.168NOS神經系統(tǒng)r-1.150心血管系統(tǒng)-0.797呼吸系統(tǒng)r-0.610胃腸道-0.613代謝莊或腎性-0.196疾病程度評分(SicknessScore概述疾病評分（SicknessScore基于ApacheII評分并用于轉院的危重病人評價。應用于?復蘇前后?返回ICU?進入ICU24小時后與ApacheII不同處?用于SICU。?FIO2/PaO2代替A-aDO2或PaO2作為氧合指標。?血紅蛋白取代血球壓積。?血清肌酎計分范圍不同。

15、?慢性疾病必須足以難于自理。參數范圍計分FIO2/PaO2>=5.0+44.0-4.99+32.1-3.99+2<2.090血紅蛋白（g/dL）>=18.0+415.0-17.9+214.0-14.9+19.0-13.906.1-8.9+2<=6.0+4血清肌酎（師ol/L）>=600+4300-599+3180-299+2130-179+150-1290<=49+2解釋：?分值越tWj預后越差。?評分19常伴隨死亡。?最終死亡者復蘇后分值可能下降，但預后不受影響。APACHEII評分在器管或系統(tǒng)衰竭中的修改01器管衰竭評分（OrganFailureScor

16、e）概述重要器管衰竭伴隨著死亡率增加，調整APACHEII評分以反應這一變化及重要器管衰竭進程有助于準確預計ICU中患者死亡率。器管/系統(tǒng)衰竭標準心血管系統(tǒng)心率=54次/分平均動脈壓=49mmHg室性心動過速及/或室顫血清pH<=7.24及PaCO2<=49mmHg呼吸系統(tǒng)呼吸頻率=5次/分或=49次/分PaCO2>50mmHgAaDO2>350mmHgAaDO2=(713*FIO2)-PaCO2-PaO2因呼吸衰竭而依賴呼吸機第四天腎(尿量<=479mL/日，或<=159mL/8小時)及血清尿素氮>=214mg/dL(1mg/dl=0.3571mmo

17、l/L)（尿量=479mL/日，或=159mL/8小時）及血清肌酎=3.5mg/dL(1mg/dl=88.4umol/L)血液學WBC<=10004L血小板計數=20000/L血球壓積=20%及無慢性腎衰竭神經系統(tǒng)一天中任何一次GCS=6而無鎮(zhèn)靜劑肝臨床急性肝衰竭及P0.66(見后)開技竭?肝性腦病LN(P/(1-P)=X=10-(4.3*(凝血酶原比率)-(0.03*(肌酎(mg/dL)*88.4)-(0.85*1)無肝性腦病LN(P/(1-P)=X=10-(4.3*(凝血酶原比率)-(0.03*(肌酎(mg/dL)*88.4)-(0.85*-1)?凝血酶原比率=凝血酶原時間(秒)/正

18、常血漿平均凝血酶原時間(秒)?肌酎(mg/dL)=88.4*肌酎(umol)?P=EXP(X)/(1+(EXP(X)器管衰竭系數(OrganFailureCoefficients)衰竭天數1Ofs2Ofs3+OFs10.0220.0520.0820.0310.0670.09530.0340.0660.09340.0350.0620.09650.040.0560.160.0420.0640.170.0410.0680.1器管衰竭評分=APACHEII評分*(1+(器管衰竭系數)02器管衰竭評分預計ICU死亡率器管衰竭評分分型PatternsofChangeinOrganFailureScore(

19、OFS)AssociatedwithPatientDeathICU天數范圍分型1OFS>35高2OFSday1>27及OFSday1<=35且(OFSday1)-(OFSday2)<2.5臨界之后n天OFSdayn>27及(OFSdayn)-(OFSdayn-1)>2.5急變OFS逐漸增加35漸變?OFS逐漸增加無法以手術或重要醫(yī)源性并發(fā)癥解釋RiyadhIntensiveCareProgram(WesternInfirmary,Glasgow)顯示敏感性等同于APACHEII(68%),而特異性更高(95%vs85%).格拉斯哥昏迷評分GalsgowCom

20、aScale(GCS)GCS=睜眼+最佳語言反應+活動反應睜眼EyeOpening評分自動spontaneously4語后刺激toverbalstimuli3疼痛topain2無反應never1最佳語后反應評分準確定向5定向混亂4小止確3無法理解的聲音2無反應1最佳活動反應評分服從指令6疼痛定位5反射退縮4不止常反射（去皮層強直3過伸（去大腦強直2無反應1預后受傷后第1個24小時最高分恢復良好或中度殘疾植物狀態(tài)或死亡3-47%87%5-734%53%8-1068%27%11-1582%12%注意：評分時應注意有無影響評分的因素，如：鎮(zhèn)靜劑、氣管插管、氣管切開、肢體癱瘓、聽力障礙等，如存在以上因

21、素，需另加說明Ramsay鎮(zhèn)靜評分概述適用于接受靜脈持續(xù)鎮(zhèn)靜患者。臨床狀態(tài)ClinicalStatusScore焦慮，激動或不安1合作，服從及安靜2入睡，僅對命令反應3入睡，對輕度搖晃或大的聲音刺激反應4入睡，對傷害性刺激如用力壓迫甲床反應5入睡，對上述刺激無反應6解釋?1：鎮(zhèn)靜不足?2-4:恰當?5或6:鎮(zhèn)靜過度機械通氣患者的Brussels靜評分概述Brussels鎮(zhèn)靜評分用于ICU接受機械通氣患者的鎮(zhèn)靜監(jiān)護。鎮(zhèn)靜水平每4小時評測一次。狀態(tài)水平無法喚醒1對疼痛反應但對聲音無反應2對嚴首無反應3清醒，安靜4激動5評分鎮(zhèn)靜1或2鎮(zhèn)靜過度3或4鎮(zhèn)靜適當5鎮(zhèn)靜不足Ransom急性膜入院時參數(1)

22、年齡(2)WBC計數(3)血糖血1#LDH(5)血#AST陽泉炎預后因素入院后第一個24小時(6)血清鈣(7)紅細胞壓積(8)BUN(9)動脈pO2(10)酸堿平衡入院時范圍計分年齡age>551<=550WBC計數>16,000/L科1<=16,000/L科0血糖>200mg/dL(11.1mmol/L)1<=200mg/dL(11.1mmol/L)0血清LDH>350U/L1<=350U/L0血清AST>250U/L1<=250U/L0入院后A個24小時范圍Finding計分Points血清鈣<8mg/dL(2mmol/L)

23、1>=8mg/dL(2mmol/L)0紅細胞壓積比入院時下降>10%1無卜降0比入院時下降<=10%r0BUN比入院時上升>5mg/dL(1.79mmol/L)1無上升r0比入院時上升<=5mg/dL(1.79mmol/L)0動脈pO2<60mmHg1>=60mmHg0酸堿平衡代謝性酸中毒，堿缺失>4mEq/L1代謝性酸中毒，堿缺失<=4mEq/L0正?；虼x性堿中毒0score-SUM(入院分值)+(入院后A個24小時分值)解釋?最低分：0?最高分：10?分數越局死亡率越局評分死亡率<=21%3-415%5-640%>=710

24、0%限制?受病因及治療影響代謝性酸中毒補堿計算常用公式mEqHCO3需要量=(預期HCO3-)-(實測HCO3-)*(f)*(公斤體重)?f=0.50.6(亦有認為應0.4)?100ml5%NaHCO3含HCO3-約60mEqBE在有合并呼吸性酸中毒時可能不準確。首次給予半量，根據血氣分析調整。酸血癥糾正時可能導致低鉀血癥和低鈣血癥。其他公式(Pincusetal)pH恢復到7.4所需碳酸氫鈉量=(HCO3-)+(0.03*(PaCO2)*(20-(10A(pH)-6.1)/(1+(10A(pH)-6.1)標準肌酊清除率標準肌酎1#除率=(尿肌酎濃度(umol/L)*(尿量(ml)/血肌酎濃度

25、(umol/L)*時間(min)*(1.73/(BSA)?24hours=1440minutesCockcroft肌酉千預計公式男性預計公式=(140-年齡)*體重/(72*血清肌酎(mg/dL)女性預計公式=(140-年齡)*體重/(85*血清月JL酎(mg/dL)?體重超過理想體重則使用理想體重?血清肌酎低于1mg/dL則使用1mg/dL?適用于20歲以上成人腎功能損害分級腎功能CrClmL/min正常(男性)90-1301正常(女性)80-125輕微52-62.5輕度損害42-52中度損害28-42嚴重損害<281無尿0655,Wallach(1996);Newkirk(1978)

26、;腎功能CrClmL/min正常>80輕度損害50-79中度損害10-49嚴重損害<101無尿0Table1,JacksonandMcLeod(1974)急性腎衰鑒別檢查腎前性不確定急性腎小管壞死尿鈉<20mEq/L20-40mEq/L>40mEq/L尿-血漿滲透壓>1.5,很少<1.11.1-1.50.9-1.05,很少>1.5尿-血漿尿素氮>83-8<3尿-血漿肌酎>4020-40<20腎衰指數(RFI)<=1mEq/L1-3mEq/L>=3mEq/LFeNa<1%1%>1%血清BUN-肌酎比>

27、2010-20<10尿滲透壓>500350-500<350限制?可受到利尿劑影響?慢性腎實質病變合并急性腎衰可能不典型呼吸機撤離步驟1 .準備?原發(fā)病改善?清醒，合作?吸痰時有足夠的咳嗽反應?足夠的氣體交換非COPD:FIO2<=0.4時PaO2>60mmHg(PaO2/FIO2>150)COPD:Ph<7.30,FIO2<=0.35時PaO2>50mmHg?呼吸頻率/潮氣量(f/VT)<=100次/L(CPAP及/或PSV10cmH2O),或分鐘通氣量<15L/min且呼吸頻率<30?PEEP<=5cmH2O?體溫<=38C?血紅蛋白>=7g/dL?無鎮(zhèn)靜劑靜脈持續(xù)給藥?無升壓藥物(多巴胺<=5mcg/kg/min除外)?收縮壓>90mmHg且<180mmHg2 .脫機?向患者解釋脫機過程?CPAP及/或PSV10cmH2O,或直接套管內給氧30T20分鐘?出現下列情況時中止脫機嘗試呼吸頻率>35次/分，才I續(xù)5分鐘以上氧飽和度<90%心率>140次/分，或變化>20%,或出現心律失常收縮壓>180mmHg,或<90mmHg出現明顯焦慮或大汗3 .拔管?向患者解釋拔管過程?氣管及口腔充分吸痰?拔管，面罩或鼻導管給