hiv機(jī)遇感染肺結(jié)核PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1hiv機(jī)遇感染肺結(jié)核機(jī)遇感染肺結(jié)核第1頁(yè)/共113頁(yè)HIV/AIDS/TBHIV/AIDS/TB流行病學(xué)流行病學(xué)第2頁(yè)/共113頁(yè)第3頁(yè)/共113頁(yè)HIVHIV混合感染混合感染TBTB比例比例TBTBHIVHIV第4頁(yè)/共113頁(yè) 全世界 HIV 感染者合并結(jié)核的累積數(shù) 結(jié)核合并 HIV 感染 HIV 感染 （萬(wàn)人） 結(jié)核感染 （%） 例數(shù)（萬(wàn)人） % 非洲 美國(guó) 東地中海、東南亞 西太平洋 歐洲及其他 650 100 5 102 155 40 30 23 40 11 312 30 1.1 40.0 17 77.8 7.5 0.3 10.2 4.2 合計(jì) 1012 34 400.9 1

2、00.0 第5頁(yè)/共113頁(yè) 表表 1 1部分國(guó)家結(jié)核病人血清部分國(guó)家結(jié)核病人血清H IVH IV陽(yáng)性情況陽(yáng)性情況 國(guó)家國(guó)家 年年 份結(jié)核病人數(shù)份結(jié)核病人數(shù)HIVHIV（）（） 扎伊爾扎伊爾（療養(yǎng)院）（療養(yǎng)院） 1985 19851987 465 38.01987 465 38.0 布隆迪布隆迪 1986 328 54.0 1986 328 54.0 中非共和國(guó)中非共和國(guó)( (成人成人) 1987) 19871988 183 31.11988 183 31.1 ( (兒童兒童) 1988 37 10.8) 1988 37 10.8 馬拉維馬拉維 1988 125 26.0 1988 125 2

3、6.0 贊比亞贊比亞 1988 19881989 346 60.01989 346 60.0 馬拉維馬拉維 1988 19881989 153 52.01989 153 52.0 烏干達(dá)烏干達(dá) 1988 19881989 59 66.01989 59 66.0 津巴布韋津巴布韋 1988 19881989 591 40.61989 591 40.6 海地海地 1988 19881989 274 24.01989 274 24.0 海地海地 1989 19891990 143 39.01990 143 39.0 肯尼亞肯尼亞 1989 19891990 240 30.41990 240 30.4

4、第6頁(yè)/共113頁(yè)HIVHIV狀態(tài)下終生發(fā)生結(jié)核病的危險(xiǎn)率狀態(tài)下終生發(fā)生結(jié)核病的危險(xiǎn)率陰性陰性 510%第7頁(yè)/共113頁(yè)HIVHIV明顯增加了人體對(duì)結(jié)核分枝桿菌的易感性明顯增加了人體對(duì)結(jié)核分枝桿菌的易感性第8頁(yè)/共113頁(yè)第9頁(yè)/共113頁(yè)對(duì)結(jié)核病控制的影響對(duì)結(jié)核病控制的影響痰涂片陰性肺結(jié)核的過(guò)診痰涂片陰性肺結(jié)核的過(guò)診痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核的漏診痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核的漏診低治愈率低治愈率高死亡率高死亡率由于藥物不良反應(yīng)所致的高病例丟由于藥物不良反應(yīng)所致的高病例丟失率失率高結(jié)核復(fù)發(fā)率高結(jié)核復(fù)發(fā)率耐藥現(xiàn)象增加耐藥現(xiàn)象增加第10頁(yè)/共113頁(yè)對(duì)對(duì)HIV/AIDSHIV/AIDS的影響的影響HIVHIV增增殖

5、加快殖加快加速發(fā)展成為艾滋病加速發(fā)展成為艾滋病第11頁(yè)/共113頁(yè)HIV/AIDSHIV/AIDS合并合并TBTB類(lèi)型類(lèi)型第12頁(yè)/共113頁(yè)歷史回顧歷史回顧白色瘟疫白色瘟疫歐洲：歐洲：1819世紀(jì)初世紀(jì)初第13頁(yè)/共113頁(yè)倫倫敦敦900/10萬(wàn)萬(wàn)結(jié)結(jié)核核病病死死亡亡率率死因構(gòu)成死因構(gòu)成2.8(其它):1(結(jié)核)第14頁(yè)/共113頁(yè)舊舊 中中 國(guó)國(guó)“十癆九死十癆九死”“東亞病夫東亞病夫”第15頁(yè)/共113頁(yè)19491949年年 北京北京結(jié)核病病死率結(jié)核病病死率230/10萬(wàn)萬(wàn)第16頁(yè)/共113頁(yè)大流行大流行年遞降率34%結(jié)核病發(fā)病率結(jié)核病發(fā)病率免疫力免疫力第17頁(yè)/共113頁(yè)化療化療+ +接

6、接種種10%結(jié)核病發(fā)病年遞降率結(jié)核病發(fā)病年遞降率第18頁(yè)/共113頁(yè)結(jié)核病卷土重來(lái)結(jié)核病卷土重來(lái)自1985年以來(lái)，全球結(jié)核病疫情呈逐漸上升趨勢(shì)。 奧地利19891990年間上升5； 丹麥19861992年間上升20； 愛(ài)爾蘭19881991年間上升9； 意大利19881992年間上升27； 荷蘭19871992年間上升19； 挪威19881991年間上升21； 西班牙19901992年間上升28； 英國(guó)19871991年間上升5； 美國(guó)19851992年間上升20。原因第19頁(yè)/共113頁(yè)1993年年4月月23日日WHOWHO宣宣布：布：全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)！全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)！結(jié)核病再

7、度肆虐人間，結(jié)核病再度肆虐人間，并成為人類(lèi)傳染病中并成為人類(lèi)傳染病中第一殺手，全球沒(méi)第一殺手，全球沒(méi)有哪一個(gè)國(guó)家可以有哪一個(gè)國(guó)家可以幸免于結(jié)核病之災(zāi)。幸免于結(jié)核病之災(zāi)。第20頁(yè)/共113頁(yè)全球疫情現(xiàn)全球疫情現(xiàn)狀狀I(lǐng)=感染人數(shù)II=病人總數(shù)III=年發(fā)病人數(shù)IV=年死亡人數(shù)2000萬(wàn)I20億II8001000萬(wàn)III300萬(wàn)IV第21頁(yè)/共113頁(yè)25 - 4950 - 99100 - 3000 - 910 - 24300 or moreNo estimateRate per 100 000第22頁(yè)/共113頁(yè)我國(guó)疫情現(xiàn)我國(guó)疫情現(xiàn)狀狀I(lǐng)=PTB II=菌陽(yáng)III=PTB11年下降IV=菌陽(yáng)11年

8、下降*PTB：593萬(wàn)涂陽(yáng)：150+萬(wàn)死亡：25萬(wàn)/年177/10萬(wàn)I523/10萬(wàn)II32.8%III3.0%IV第23頁(yè)/共113頁(yè) 調(diào)查年 患病率 估算 涂陽(yáng) 估計(jì) 菌陽(yáng) 估算 死亡率 死亡 份(年) 病人數(shù) 患病率 病人數(shù) 患病率 病人數(shù) 人數(shù) 1979 717/10萬(wàn) 690萬(wàn) 187/10萬(wàn) 180萬(wàn) 84/85 550/10萬(wàn) 570萬(wàn) 156/10萬(wàn) 161萬(wàn) 205/10萬(wàn) 212萬(wàn) 35/10萬(wàn) 40萬(wàn) 1990 523/10萬(wàn) 590萬(wàn) 134/10萬(wàn) 151萬(wàn) 177/10萬(wàn) 200萬(wàn) 20/10萬(wàn) 23萬(wàn) 2000 366/10萬(wàn) 460萬(wàn) 121/10萬(wàn) 153萬(wàn)

9、157/10萬(wàn) 200萬(wàn) 10/10萬(wàn) 15萬(wàn) 注：1、結(jié)核病年遞減率低于人口增長(zhǎng)率，故涂陽(yáng)肺結(jié)核的實(shí)際患病人數(shù)反而增加。 2、2000年調(diào)查，我國(guó)約有4億人口感染了結(jié)核菌，其中約10%將在一生中先后發(fā)生臨床結(jié)核病。 3、傳染源多全國(guó)共200萬(wàn)傳染源，每人每年大約可傳染1020名健康人。 4、耐藥病人多據(jù)90年流調(diào)，繼發(fā)性耐藥率41.1%，初始耐藥率28.1%，其中為MDR-TB。 5、高危人群增多 大量流動(dòng)人口擁入城市； AIDS在我國(guó)正處于快速增長(zhǎng)階段，病人日趨增多，屬控制結(jié)核病的另一難點(diǎn)。第24頁(yè)/共113頁(yè)結(jié)核病流行三環(huán)節(jié)結(jié)核病流行三環(huán)節(jié)傳染源傳染源傳播途徑傳播途徑易感者易感者流動(dòng)人口

10、為例第25頁(yè)/共113頁(yè)第26頁(yè)/共113頁(yè)第27頁(yè)/共113頁(yè)MTC 結(jié)核分枝桿菌（ MTB） 牛分枝桿菌（） 非洲分枝桿菌（） 田鼠分枝桿菌（）。結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群第28頁(yè)/共113頁(yè)第29頁(yè)/共113頁(yè)第30頁(yè)/共113頁(yè)柯赫現(xiàn)象柯赫現(xiàn)象再次感染初次感染特異性過(guò)敏反應(yīng)特異性免疫力即時(shí)性反應(yīng)缺如2-32-3周后發(fā)生存活者存活者產(chǎn)生產(chǎn)生反應(yīng)數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生淋巴結(jié)結(jié)核菌第31頁(yè)/共113頁(yè)感染與發(fā)病的生物學(xué)過(guò)程感染與發(fā)病的生物學(xué)過(guò)程起始期T細(xì)胞反應(yīng)期細(xì)胞外繁殖傳播期共生期mastThpThoIFN-IL-12IL-4Th1Th2IL-4IL-13IL-3IL-5IFN-?IgE/

11、allergenMTB第32頁(yè)/共113頁(yè)人體的反應(yīng)人體的反應(yīng)性性免疫反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)先天性免疫力后天性免疫力CMICMI炎癥介質(zhì)皮膚反應(yīng)因子淋巴毒素DTHDTH第33頁(yè)/共113頁(yè)第34頁(yè)/共113頁(yè)滲出滲出增殖增殖干酪干酪第35頁(yè)/共113頁(yè)吸收吸收鈣化鈣化惡化惡化纖維纖維第36頁(yè)/共113頁(yè)HIV陽(yáng)性病人淋巴結(jié)結(jié)核的組織表現(xiàn)陽(yáng)性病人淋巴結(jié)結(jié)核的組織表現(xiàn)免疫抑制程度淋巴結(jié)的組織學(xué)表現(xiàn)輕微 有少量或沒(méi)有抗酸桿菌的干酪灶嚴(yán)重 伴有大量抗酸桿菌的輕微細(xì)胞反應(yīng)第37頁(yè)/共113頁(yè)全身癥狀全身癥狀呼吸道癥狀呼吸道癥狀咳嗽咳痰咳嗽咳痰咯血咯血呼吸困難呼吸困難胸痛胸痛體征體征特殊表現(xiàn)特殊表現(xiàn)過(guò)敏過(guò)敏無(wú)反應(yīng)性

12、無(wú)反應(yīng)性第38頁(yè)/共113頁(yè)第39頁(yè)/共113頁(yè)第40頁(yè)/共113頁(yè)HIVHIV感染早期和晚期的肺結(jié)核特征表感染早期和晚期的肺結(jié)核特征表肺結(jié)核特征HIV感染階段早期晚期臨床表現(xiàn)常類(lèi)似于原發(fā)后肺結(jié)核常類(lèi)似于原發(fā)肺結(jié)核痰涂片多為陽(yáng)性多為陰性X線(xiàn)表現(xiàn)往往有空洞 滲出性、沒(méi)有空洞第41頁(yè)/共113頁(yè)肺結(jié)核的相關(guān)診斷手段肺結(jié)核的相關(guān)診斷手段細(xì)菌學(xué)：涂片技術(shù) 培養(yǎng) 菌種鑒定 分子生物學(xué)技術(shù)內(nèi)窺鏡：纖維支氣管鏡 胸腔鏡影象學(xué)：MRI CT免疫學(xué)：ELISA PPD皮試第42頁(yè)/共113頁(yè)第43頁(yè)/共113頁(yè)抗酸桿菌陰性：未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌/300視野?？顾釛U菌可疑（）：12條抗酸桿菌/300視野?？顾釛U菌陽(yáng)性（

13、1+）：39條抗酸桿菌/100視野?？顾釛U菌陽(yáng)性（2+）：19條抗酸桿菌/10視野?？顾釛U菌陽(yáng)性（3+）：19條抗酸桿菌/每個(gè)視野?？顾釛U菌陽(yáng)性（4+）：10條抗酸桿菌/每個(gè)視野。第44頁(yè)/共113頁(yè)第45頁(yè)/共113頁(yè)抗酸桿菌培養(yǎng)陰性：斜面無(wú)菌落生長(zhǎng)。實(shí)報(bào)菌落數(shù)：菌落生長(zhǎng)不足斜面面積的1/4?？顾釛U菌培養(yǎng)陽(yáng)性（1+）：菌落生長(zhǎng)占斜面面積的1/4?？顾釛U菌培養(yǎng)陽(yáng)性（2+）：菌落生長(zhǎng)占斜面面積的1/3?？顾釛U菌培養(yǎng)陽(yáng)性（3+）：菌落生長(zhǎng)占斜面面積的1/2?？顾釛U菌培養(yǎng)陽(yáng)性（4+）：菌落生長(zhǎng)布滿(mǎn)整個(gè)斜面。第46頁(yè)/共113頁(yè)BACTECBACTEC技術(shù)技術(shù)第47頁(yè)/共113頁(yè)部部位位形形態(tài)態(tài)大大小

14、小邊邊緣緣密密度度周周邊邊第48頁(yè)/共113頁(yè)HIV感染早期和晚期的肺結(jié)核特征表感染早期和晚期的肺結(jié)核特征表肺結(jié)核特征HIV感染階段早期晚期臨床表現(xiàn)常類(lèi)似于原發(fā)后肺結(jié)核常類(lèi)似于原發(fā)肺結(jié)核痰涂片多為陽(yáng)性多為陰性X線(xiàn)表現(xiàn)往往有空洞 滲出性、沒(méi)有空洞第49頁(yè)/共113頁(yè)刷檢刷檢活檢活檢沖洗沖洗造影造影第50頁(yè)/共113頁(yè)OT(old tuberculin) vs PPD(purified protein derivative)PPD-C(50IU/ml,1ug) vs BCG-PPD(20IU/ml,0.4ug)操作,測(cè)量方法,結(jié)果判斷第51頁(yè)/共113頁(yè)第52頁(yè)/共113頁(yè)分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)分子生

15、物學(xué)檢測(cè)技術(shù)核酸探針（核酸探針（DNA probe）PCR核酸指印技術(shù)核酸指印技術(shù)DNA芯片芯片第53頁(yè)/共113頁(yè)酶聯(lián)免疫分析法（Elisa）、血清學(xué)免疫斑點(diǎn)測(cè)定法免疫印記法固相抗體競(jìng)爭(zhēng)試驗(yàn)固相抗體競(jìng)爭(zhēng)夾心酶聯(lián)法PPDPPD-APPD-BPPD-FPPD-YMPB64抗原免疫學(xué)檢測(cè)免疫學(xué)檢測(cè)第54頁(yè)/共113頁(yè)數(shù)字化成像技術(shù)數(shù)字化成像技術(shù)MRICTPETESR vs CRP第55頁(yè)/共113頁(yè)第56頁(yè)/共113頁(yè)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑者 留取晨痰3份涂片找AFB菌 陽(yáng)性肺內(nèi)有可疑結(jié)核病灶 拍攝X線(xiàn)胸片 陰性 涂陽(yáng)肺結(jié)核 抗炎兩周 病灶明顯吸收或消散 排除肺結(jié)核病灶無(wú)明顯吸收 留取晨痰3份涂片找AFB

16、菌 陽(yáng)性 涂陽(yáng)肺結(jié)核 陰性 診斷性抗癆 有效 涂陰肺結(jié)核 無(wú)效 進(jìn)一步查找病因 結(jié)核病診斷流程圖結(jié)核病診斷流程圖報(bào)卡報(bào)卡第57頁(yè)/共113頁(yè)WHO分類(lèi)分類(lèi)中國(guó)結(jié)核病分類(lèi)中國(guó)結(jié)核病分類(lèi)第58頁(yè)/共113頁(yè)肺結(jié)核的診斷紀(jì)錄方法肺結(jié)核的診斷紀(jì)錄方法第59頁(yè)/共113頁(yè)類(lèi)型空洞部位化療史病程肺外病變細(xì)菌合并癥內(nèi)涵書(shū)寫(xiě)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)略第60頁(yè)/共113頁(yè)第61頁(yè)/共113頁(yè)原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核氣管支氣管淋巴結(jié)核氣管支氣管淋巴結(jié)核斷層斷層縱隔淋巴瘤縱隔淋巴瘤縱隔轉(zhuǎn)移瘤縱隔轉(zhuǎn)移瘤中央型肺癌中央型肺癌結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病肺部感染肺部感染腫大淋巴結(jié)的部位與腫大淋巴結(jié)的部位與次序次序病程進(jìn)展速度病程進(jìn)展速度淺表淋巴結(jié)是否

17、腫大淺表淋巴結(jié)是否腫大年齡、一般狀況年齡、一般狀況原發(fā)綜合征第62頁(yè)/共113頁(yè)孤立型孤立型彌漫型彌漫型TB第63頁(yè)/共113頁(yè)血行播散性肺結(jié)核血行播散性肺結(jié)核矽肺矽肺結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病轉(zhuǎn)移性肺癌轉(zhuǎn)移性肺癌含鐵血黃素沉著癥含鐵血黃素沉著癥肺泡微石癥肺泡微石癥肺血吸蟲(chóng)病肺血吸蟲(chóng)病肺郁血肺郁血閉塞性細(xì)支氣管炎閉塞性細(xì)支氣管炎細(xì)支氣管癌細(xì)支氣管癌第64頁(yè)/共113頁(yè)浸潤(rùn)性肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核浸潤(rùn)為主浸潤(rùn)為主第65頁(yè)/共113頁(yè)干酪為主干酪為主第66頁(yè)/共113頁(yè)結(jié)核球結(jié)核球第67頁(yè)/共113頁(yè)空洞為主空洞為主空洞性病變空洞性病變空洞壁空洞壁厚薄均勻厚薄均勻 不均不均第68頁(yè)/共113頁(yè)結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜

18、炎第69頁(yè)/共113頁(yè)第70頁(yè)/共113頁(yè)第一線(xiàn)抗結(jié)核藥物第一線(xiàn)抗結(jié)核藥物異煙肼異煙肼鏈霉素鏈霉素利福平利福平吡嗪酰胺吡嗪酰胺乙胺丁醇乙胺丁醇氨硫脲氨硫脲第71頁(yè)/共113頁(yè)第二線(xiàn)抗結(jié)核藥物第二線(xiàn)抗結(jié)核藥物氨基糖苷類(lèi)氨基糖苷類(lèi)硫胺類(lèi)硫胺類(lèi)利福類(lèi)利福類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)對(duì)氨基水楊酸對(duì)氨基水楊酸環(huán)絲氨酸環(huán)絲氨酸大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)砜類(lèi)砜類(lèi)結(jié)核放線(xiàn)菌素結(jié)核放線(xiàn)菌素N N - -內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素+ +酶抑制劑酶抑制劑紫霉素紫霉素異煙腙異煙腙第72頁(yè)/共113頁(yè)組合藥型復(fù)合制劑長(zhǎng)效制劑劑劑型型開(kāi)開(kāi)發(fā)發(fā)第73頁(yè)/共113頁(yè)抗結(jié)核化學(xué)治療的基本原則抗結(jié)核化學(xué)治療的基本原則第74頁(yè)/共113頁(yè)A

19、菌群 B菌群 C菌群 D菌群- - - -INHRFPSMPZARFP1h INH24h PZA INH機(jī)體免疫機(jī)能抗結(jié)核藥物與菌群抗結(jié)核藥物與菌群第75頁(yè)/共113頁(yè)第76頁(yè)/共113頁(yè)化療方案應(yīng)用化療方案應(yīng)用1I類(lèi)病人 2EHRZ/6HE 2EHRZ/4HR2EHRZ/4H3R32SHP/10HP第77頁(yè)/共113頁(yè)化療方案應(yīng)用化療方案應(yīng)用2II類(lèi)病人 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3 2SHRZE/1HRZE/5HRE2SHRZE/6H3R3E32S3H3R3Z3E3/6H3R3E3第78頁(yè)/共113頁(yè)化療方案應(yīng)用化療方案應(yīng)用3III類(lèi)病人 2HRZ/6HE 2HRZ/2HR2H

20、RZ/2H3R31SH/11HP第79頁(yè)/共113頁(yè)化療方案應(yīng)用化療方案應(yīng)用4個(gè)體化個(gè)體化第80頁(yè)/共113頁(yè)第81頁(yè)/共113頁(yè)用藥方法的革新用藥方法的革新兩階段用藥法兩階段用藥法頓服法頓服法間歇療法間歇療法高效低毒方便經(jīng)濟(jì)第82頁(yè)/共113頁(yè)HIV/AIDS/TBHIV/AIDS/TB基本治療路線(xiàn)基本治療路線(xiàn)第83頁(yè)/共113頁(yè)第84頁(yè)/共113頁(yè)表 1 結(jié)核病合并 HIV/AIDS 化療效果分析地點(diǎn)報(bào)道日期使用方案隨訪(fǎng)死亡率%失敗率%復(fù)發(fā)率%舊金山19912HRE/7HR20m4415扎伊爾19912SHT/4HT24m311614歐洲歐洲結(jié)研組19929HRZ2HRZE(S)/7HRZ

21、無(wú)記錄282659無(wú)記錄扎伊爾19922HRZ/4H2R22HRZE/10H2T2無(wú)記錄21217676扎伊爾1989-19912HRZE/4H2R22HRZE/10H2R224個(gè)月13163.891.9肯尼亞1993 1SHT/11HT 2HRZ/11HT15個(gè)月17無(wú)記錄17烏干達(dá)19942SHT/10HT2HRZ/7HR16個(gè)月3528無(wú)記錄無(wú)記錄洛杉磯19942HRZ/7HR2HRZ/7H2R217-22個(gè)月4460贊比亞19952HRZE/4H2R22SHT/10HT14個(gè)月43無(wú)記錄1319象牙海岸19952HRZ/4HR24個(gè)月0-6 個(gè)月：127-24 個(gè)月：212HIV-1:

22、 3HIV-1.2：7海地19962H3R3Z3E3/4H3R328個(gè)月9% 在 化 療 期間死亡，34%在隨后的 1.5年里死亡。25.4美國(guó)19982HRZELQN(a) 4H2R2(b)7H2R2Median,24m4152無(wú)記錄(a) 4(b) 2第85頁(yè)/共113頁(yè)療程長(zhǎng)短與復(fù)發(fā)療程長(zhǎng)短與復(fù)發(fā)9 91.91.90 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9% %復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率6個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月12個(gè)月第86頁(yè)/共113頁(yè)表表 8 8. .9 9. . 美美國(guó)國(guó) 1 19 99 93 3- -1 19 99 96 6 年年根根據(jù)據(jù)藥藥物物、H HI IV V 血血清清狀狀

23、況況分分離離b b出出的的耐耐藥藥結(jié)結(jié)核核a a百百分分比比HIV 學(xué)清狀況藥物c HIV（+） （n = 5112） HIV (-) (n = 3754) HIV 學(xué)清狀況不明 (n = 7186)INH11.35.56.8RFP8.91.62.5PZA5.11.82.2SM6.74.15.0EMB3.91.52.0INH+RFP6.21.31.5僅 RFPd2.40.20.8第87頁(yè)/共113頁(yè)耐多藥耐多藥19196 60 02 24 46 68 8101012121414161618182020耐多藥發(fā)生率耐多藥發(fā)生率HIV陽(yáng)性HIV陽(yáng)性HIV陰性HIV陰性第88頁(yè)/共113頁(yè)表表8.7

24、 抗抗結(jié)結(jié)核核藥藥物物的的藥藥代代動(dòng)動(dòng)力力學(xué)學(xué)資資料料，病病例例報(bào)報(bào)告告藥物劑量（mg）2小時(shí)水平（g/ml）6小時(shí)水平（g/ml）正常范圍（g/ml）INH3000.840.133-5RFP6001.12.68-249007.13.2120013.09.1PZA1500200050.044.02221.060-70第89頁(yè)/共113頁(yè)3333505067670 01010202030304040505060607070吸收不良發(fā)生率吸收不良發(fā)生率無(wú)癥狀無(wú)癥狀有癥狀有癥狀腹瀉3/d腹瀉3/d第90頁(yè)/共113頁(yè)藥物副反應(yīng)發(fā)生率藥物副反應(yīng)發(fā)生率因藥物反應(yīng)中止治療率因藥物反應(yīng)中止治療率181882

25、82中止治療中止治療未中止治療未中止治療第91頁(yè)/共113頁(yè)主要的藥物副反應(yīng)主要的藥物副反應(yīng)肝炎肝炎皮炎皮炎中止中止治療治療4倍倍12%32%第92頁(yè)/共113頁(yè)過(guò)敏性藥物反應(yīng)與過(guò)敏性藥物反應(yīng)與“免疫激活免疫激活”狀狀態(tài)態(tài)激活標(biāo)致物激活標(biāo)致物新喋呤新喋呤第93頁(yè)/共113頁(yè) ng/ml14ng/mlINH-RFP-PZAINH-SM-TB1新喋呤新喋呤TNF-2TNF-2受體受體第94頁(yè)/共113頁(yè)利福平與利福平與HIVHIV蛋白酶蛋白酶抑制劑的不相容性抑制劑的不相容性HIVPIRFP第95頁(yè)/共113頁(yè)RFP的使用使抗病毒因子處于次正常水平、導(dǎo)致治療失敗和對(duì)抗病毒藥物的獲得性耐藥。理想的RF

26、P濃度未得到，導(dǎo)致治療失敗和對(duì)利福霉素類(lèi)藥物的獲得性耐藥。第96頁(yè)/共113頁(yè)表表 8 8. .1 10 0 聯(lián)聯(lián)合合使使用用利利福福霉霉素素和和蛋蛋白白酶酶抑抑制制劑劑（P PI Is s）作作用用的的系系統(tǒng)統(tǒng)表表現(xiàn)現(xiàn)（根根據(jù)據(jù)每每一一藥藥物物濃濃度度曲曲線(xiàn)線(xiàn)）a aRFPRFBPI 及出處RFP 對(duì) PI 的作用PI 對(duì) RFP 的作用RFB 對(duì) PI 的作用PI 對(duì) RFB 的作用Saquinavirb Sahai 等,1996(85)降低 80%無(wú)報(bào)道降低 45%無(wú)報(bào)道Ritonavir Cato 等,1996(86); Abbot 實(shí)驗(yàn)室降低 35%無(wú)變化c無(wú)報(bào)道增加 293%Ind

27、inavir Indinavir(MK 639) 藥代動(dòng)力學(xué)研究組，1996（88）降低 92%無(wú)報(bào)道降低 34%增加 173%Nelfinavir Kerr 等,1997(89)降低 82%無(wú)報(bào)道降低 32%增加 200%Amprenavir Polk 等,1998(90); Sadler 等,1998(91)降低 81%無(wú)變化降低 14%增加 200%d第97頁(yè)/共113頁(yè)表表 8 8. .1 11 1 聯(lián)聯(lián)合合使使用用利利福福霉霉素素和和非非核核苷苷酸酸轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換換轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)錄錄酶酶抑抑制制劑劑（ N NN NR RT TI Is s）每每一一藥藥物物已已知知、可可預(yù)預(yù)測(cè)測(cè)作作用用的的系系統(tǒng)統(tǒng)表表

28、現(xiàn)現(xiàn)（根根據(jù)據(jù)濃濃度度曲曲線(xiàn)線(xiàn)）a aRFPRFBNNRTI 及出處RFP 對(duì) NNRTI 的作用NNRTI 對(duì) RFP 的作用RFB 對(duì) NNRTI 的作用NNRTI 對(duì) RFB 的作用Nevirapine Roxane 實(shí)驗(yàn)，1997(92)降低 37%無(wú)變化b降低 16%降低bDelavirdine Borin 等,1997(93) Borin 等,1997(94) Cox 等,1998(95)降低 96%無(wú)變化b降低 80%增加 342%bEfavirenz Benedek 等,1998(96)降低 13%無(wú)變化b降低增加b第98頁(yè)/共113頁(yè)有關(guān)事項(xiàng)有關(guān)事項(xiàng)RFB與amprenavi

29、r、nelfinavir或indinavir聯(lián)用時(shí)，RFB的劑量應(yīng)從每天300mg減至150mg。當(dāng)RFB與sequinavir(Fortoxase)或nevirapine聯(lián)用時(shí)是否需要減少劑量還不清楚。當(dāng)病人不能使用利福霉素類(lèi)藥物時(shí)，初始治療應(yīng)包含INH、SM（或選擇性地用AK、KM、CPM）和PZA。第99頁(yè)/共113頁(yè)有關(guān)事項(xiàng)續(xù)有關(guān)事項(xiàng)續(xù)含利福霉素類(lèi)的化療方案最少6個(gè)月，但最終結(jié)束療程應(yīng)決定于病人對(duì)治療的反應(yīng)。監(jiān)督結(jié)核病人的化療包括VitB6缺乏引起的周?chē)窠?jīng)病變（所有病人應(yīng)接受輔助的VitB6）、皮膚反應(yīng)，以及PIs或NNRTIs與 RFB合用時(shí)因藥物高濃度所致的靜脈炎、白細(xì)胞降低、紅

30、皮病、關(guān)節(jié)病和狼瘡反應(yīng)。第100頁(yè)/共113頁(yè)HAARTHAART對(duì)結(jié)核病的影響對(duì)結(jié)核病的影響發(fā)熱、漿膜炎、組織的破壞等結(jié)核病的臨床表現(xiàn)，實(shí)質(zhì)上也是宿主對(duì)結(jié)核桿菌反應(yīng)的一種調(diào)節(jié)。在那些晚期HIV感染病人中，會(huì)有淋巴細(xì)胞的衰竭和免疫/高敏感性應(yīng)答的減弱，結(jié)核病的臨床反應(yīng)可以變得遲鈍。如果HAART能重建淋巴細(xì)胞數(shù)值和功能，那末這些感染的現(xiàn)象或許會(huì)被強(qiáng)化。第101頁(yè)/共113頁(yè)第102頁(yè)/共113頁(yè)處理處理第103頁(yè)/共113頁(yè)結(jié)核病對(duì)結(jié)核病對(duì)HIV/AIDS的影響的影響在非洲，結(jié)核病合并在非洲，結(jié)核病合并HIV/AIDS的的高死亡率部分是由于接受含高死亡率部分是由于接受含TB1的化療的化療方案所

31、致。方案所致。第104頁(yè)/共113頁(yè)活動(dòng)性活動(dòng)性TB是病情加重的因子之一是病情加重的因子之一9090838349490 0101020203030404050506060707080809090一年生存率一年生存率HIV+HIV+PTBPTBEPTBEPTB第105頁(yè)/共113頁(yè)早期化療與死亡早期化療與死亡很多HIV感染的結(jié)核病人，死亡往往發(fā)生在診斷后的頭幾個(gè)星期或一個(gè)月內(nèi)。在一些AIDS患者合并MDRTB患者中，其死亡率持續(xù)高于50%，往往發(fā)生在感染后的416周內(nèi)。盡管大多數(shù)結(jié)核病的死亡是在AIDS病晚期，但這樣一個(gè)快速的發(fā)展促使我們，只要有了活動(dòng)性肺結(jié)核的信息，馬上開(kāi)始治療，可挽救一部分病人的生命。第106頁(yè)/共113頁(yè)HIVHIV感染者的預(yù)防性化療感染者的預(yù)防性化療第107頁(yè)/共113頁(yè)表表 8 8. .8 8 H HI IV V 感感染染者者結(jié)結(jié)核核的的預(yù)預(yù)防防性性化化療療：近近期期報(bào)報(bào)道道第一作者（文獻(xiàn)） 使用方案結(jié)核發(fā)病率：病例數(shù)，%，發(fā)生數(shù)/1