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班級性別出生年月曰:身分證號碼:籍貫:姓名民族通訊地址:家庭電話:父親姓名手機號碼:母親姓名:手機號碼:其它聯(lián)絡(luò)人:聯(lián)系電話:家長是否與學(xué)生同住一處，請在”內(nèi)打V:是否、你現(xiàn)在的身體狀況如何請在”內(nèi)打V。健康重大疾病重大傷害特殊疾病疾病類別發(fā)生時間目前狀況、你孩子現(xiàn)在或曾有心臟病腎病癲癇腦炎貧血白血病精神疾病甲亢結(jié)核病胃潰瘍肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）糖尿病咼血壓血友病輸血史哮喘病仍治療中己痊愈請在”內(nèi)其它一請注明疾病名稱仍治療中手術(shù)史己痊愈手術(shù)名稱:藥物或食物過敏史過敏藥物及食物名稱:殘障者請注明部位及級別:家長簽字:班主任簽字:學(xué)生基本資料班級出生年月曰：身分證號碼：籍貫：姓名性別民族年月日家庭電話：父親姓名：手機號碼：_母親姓名：手機號碼：_省市縣其它聯(lián)絡(luò)人：_聯(lián)系電話：_通訊地址：家長是否與學(xué)生冋住一處，請在”內(nèi)打"：是否學(xué)生健康史一、你現(xiàn)在的身體狀況如何請在”內(nèi)打2。健康口重大疾病口重大傷害特殊疾病二、你孩子現(xiàn)在或曾有下列病癥嗎請在”內(nèi)打"疾病類別發(fā)生時間目前狀況心臟病口腎病口糖尿病癲癇口腦炎口高血壓貧血口白血病口血友病精神疾病甲亢口輸血史結(jié)核病口胃潰瘍口哮喘病肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）其它一請注明疾病名稱年月日仍治療中己痊愈手術(shù)史手術(shù)名稱：年月日仍治療中己痊愈藥物或食物過敏史口過敏藥
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