病案管理制度建設與流程PPT課件

1、12一、醫(yī)院評價新模式按標準按標準建醫(yī)院建醫(yī)院減少隨意性、減少盲目性減少隨意性、減少盲目性 3一、醫(yī)院評價新模式 醫(yī)院評審遵循循環(huán)原理4PDCA 介紹5PDCA 循環(huán)的特點1.大環(huán)套小環(huán)，互相促進 PDCA 循環(huán)是組織進行各項行政管理（包括方針目標管理、生產(chǎn)計劃管理、銷售服務管理、人事財務管理等等），特別是質(zhì)量管理的一種科學方法，適用于組織各個方面的和各個層次的工作。 因此，整個組織就是一個大的 PDCA 循環(huán)，各部門又都有各自的 PDCA 循環(huán)，依次又有更小的 PDCA 循環(huán)，直至具體落實到每個人。上一級的 PDCA 循環(huán)是下一級 PDCA 循環(huán)的根據(jù)，下一級的 PDCA 循環(huán)又是上一級 P

2、DCA 循環(huán)的貫徹落實和具體化。通過循環(huán)把質(zhì)量改進或各項工作有機地聯(lián)系起來，彼此協(xié)同，互相促進。2.不斷循環(huán)上升 四個階段周而復始地轉動，而每一次轉動都有新的內(nèi)容和目標，因而也意味著前進了一步，好似爬樓梯，逐步上升。在質(zhì)量改進上經(jīng)過了一次循環(huán)，解決了一個問題，質(zhì)量水平就有了新的提高。3.推動 PDCA 循環(huán)，關鍵在 A 處理階段 A 處理階段是總結經(jīng)驗、肯定成績、糾正錯誤、以利再戰(zhàn)的階段。不把成績肯定下來，不將行之有效的措施納入標準、程序、制度之中， PDCA 循環(huán)就不能上升，不能前進，質(zhì)量改進就達不到目的，同類問題也就將再次發(fā)生、反復出現(xiàn)。6質(zhì)量改進PPACCDAA CDPPDAPCAC7一

3、、醫(yī)院評價新模式通過質(zhì)量管理計劃，制訂及組織實現(xiàn)過程，通過質(zhì)量管理計劃，制訂及組織實現(xiàn)過程，來實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。來實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。等級醫(yī)院評審評分說明的制定遵循循環(huán)原理8一、醫(yī)院評價新模式一、醫(yī)院評價新模式周期性評審周期性評審評審方法不定期重點檢查書面評價社會評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現(xiàn)場評價病案信息規(guī)范、準確填報一致性9一、醫(yī)院評價新模式一、醫(yī)院評價新模式單病種臨床路徑醫(yī)院整體管理狀況醫(yī)院評價追蹤環(huán)節(jié)醫(yī)院護理管理不良事件處理醫(yī)院信息化建設醫(yī)院精細化管理合理用藥院感管理醫(yī)務人員責任心醫(yī)院醫(yī)療管理10一、醫(yī)院評價新模式一、醫(yī)院評價新模式名 稱章節(jié)條款核心條款(重點)第一章堅持

4、醫(yī)院公益性1631334第二章醫(yī)院服務1833385第三章患者安全11022224第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進12716338231第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進1533592第六章醫(yī)院管理111571074合計6673396415011一、醫(yī)院評價新模式12 一、醫(yī)院評價新模式一、醫(yī)院評價新模式13二、等級醫(yī)院評審中二、等級醫(yī)院評審中 病案科應做的準備工作病案科應做的準備工作14加強住院病案催收及加強住院病案催收及個人借閱催收工作個人借閱催收工作最大限度的保證病案最大限度的保證病案在庫率在庫率提前查找、單獨管理、保證檢查提前查找、單獨管理、保證檢查360360項必備技術病歷、抗生素合理使用

5、病項必備技術病歷、抗生素合理使用病歷、病歷質(zhì)量持續(xù)改進等歷、病歷質(zhì)量持續(xù)改進等死亡病歷準備死亡病歷準備重點病歷準備重點病歷準備裝訂、整理、合并、完善裝訂、整理、合并、完善全庫房病案核對全庫房病案核對二、病案科應做的準備工作1 1、病案準備、病案準備15二、病案科應做的準備工作 2012012 2年年1010月月 醫(yī)院評價檢查病歷抽查情況醫(yī)院評價檢查病歷抽查情況162 2、文件材料準備工作、文件材料準備工作 對照檢查標準逐條準備所需資料對照檢查標準逐條準備所需資料 病案科新增制度需上報醫(yī)院統(tǒng)一入冊病案科新增制度需上報醫(yī)院統(tǒng)一入冊 職能部門督導記錄要提前職能部門溝通職能部門督導記錄要提前職能部門溝

6、通 （有：提供督導記錄，無：建立完善，持續(xù)改進）（有：提供督導記錄，無：建立完善，持續(xù)改進） 建立評審檢查文件目錄建立評審檢查文件目錄 建立評審標準與文件的查找對照建立評審標準與文件的查找對照二、病案科應做的準備工作17二、病案科應做的準備工作2 2、病案科文件準備、病案科文件準備18二、病案科應做的準備工作19二、病案科應做的準備工作 弋磯山醫(yī)院病案管理相關資料對照表二十七、病歷（病案管理與持續(xù)改進）203 3、病案庫房是醫(yī)院防火管理的、病案庫房是醫(yī)院防火管理的重點重點工作工作病案科作為重點項目進行自查，爭達病案科作為重點項目進行自查，爭達A A級標準級標準 應急預案：演練、方案、分工、記錄

7、、照片應急預案：演練、方案、分工、記錄、照片 1 1、防火、防火 2 2、斷電、斷電 3 3、斷網(wǎng)等、斷網(wǎng)等防火制度防火演練應急預案重點檢查庫房溫濕度管理、防塵、防蟲、防光等庫房溫濕度管理、防塵、防蟲、防光等2.職能處室督導巡查登記記錄檢查記錄檢查記錄1.病案庫房定期、不定期安全巡查檢查記錄檢查記錄二、病案科應做的準備工作214 4、現(xiàn)場及追蹤：專人陪同，謹慎回答，口徑一致、現(xiàn)場及追蹤：專人陪同，謹慎回答，口徑一致醫(yī)院公共制度、病案管理相關制度本崗位職責、防火應急預案防火演練分工及職責、手清潔等人員問答準備現(xiàn)場檢查準備追蹤檢查準備安排專人接待回答問題與相關科室口徑一致信息數(shù)據(jù)提供保證一致性 科

8、室現(xiàn)場檢查準備1、病案復印（公、檢、法、保險、糾紛復印管理）2、病案借閱及催收管理3、病案信息化（錄入、編目、掃描、質(zhì)控等）二、病案科應做的準備工作22三、病歷（案）管理與持續(xù)改進 （第四章，第27節(jié)） 23三、病歷（案）管理與持續(xù)改進 l 見安徽省三級綜合醫(yī)院評審標準細則（2012年版）l 第四章 第27節(jié)（4.27.1.14.27.7.2，共7條，16款）u其中2條帶*號的核心條款， 我院要求病案科的2 條核心條款100%達A級，其他條款。項目類別第一章至第六章標準條款其中核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等90%60%20%1O0%70%20%乙等

9、80%50%10%1O0%60%l0%244271 病歷（案）管理應符合有關規(guī)定要求，使之規(guī)范 1. 設施、設備、人員梯隊：u 等級醫(yī)院評審標準中u【】級 (1) 設置病案科。病案管理科科室設置.docm (2) 配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊，非相關專業(yè)的人員50%。 (3) 有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負責病案科（室）。 (4) 配設計算機系統(tǒng)等相應的設施、設備。 251. 設施、設備、人員梯隊：【】符合“”，并 高、中、初級人員結構梯隊滿足醫(yī)院需求 【】符合“”，并 (1) 有從事醫(yī)療或管理高級職稱，且從事病案管理五年以上的人員負責病案科（室）。 (2) 非相關專業(yè)的人員20%

10、。 4271 病歷（案）管理應符合有關規(guī)定要求，使之規(guī)范264271 病歷（案）管理應符合有關規(guī)定要求，使之規(guī)范2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關人員進行培訓與教育?！尽考墸篏:20131203課件病案管理制度2013.docG:20131203課件病案工作人員職責2013.docG:20131203課件病案管理工作流程圖.jpgG:20131203課件住院病案工作流程圖 .jpgG:20131203課件病歷復印工作流程圖 .jpgG:20131203課件病案首頁錄入、疾病編目組工作流程圖 .jpgG:20131203課件特殊需要病案借閱流程 .jpg.27427

11、1 病歷（案）管理應符合有關規(guī)定要求，使之規(guī)范2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關人員進行培訓與教育。【】符合“”，并 (1) 有人員培訓的規(guī)劃。 (2) 有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。 (3) 病案科（室）對制度和流程落實情況進行檢查，對存在問題與缺陷有改進措施。【】符合“”，并 (1) 病案管理人員均接受規(guī)范培訓，并有記錄。 (2) 職能部門有監(jiān)管，對改進措施進行追蹤與成效評價284272為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合病歷書寫基本規(guī)范要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄【】級：（抽病歷檢查）(1) 醫(yī)

12、師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。(2) 保存每一位來院就診患者的基本信息。(3) 住院患者的姓名索引： 患者個人的基本信息。 項目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應當包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細信息294272為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合病歷書寫基本規(guī)范要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。 按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄【】符合“”，并 (1) 每一位醫(yī)師知曉有關病歷書寫的要求。 (2) 質(zhì)量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施?！尽?/p>

13、符合“”，并 職能部門對病歷書寫質(zhì)量整改措施進行追蹤與成效評價，持續(xù)改進病歷質(zhì)量。304272為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合病歷書寫基本規(guī)范要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。2為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷?！尽?1) 對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。(2) 為急診留觀患者建立病歷。(3) 急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。(4) 建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢功能?！尽糠稀啊保①|(zhì)量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。【】符合“”，并職能部門要對病歷質(zhì)

14、量整改措施進行追蹤與成效評價，持續(xù)改進病歷質(zhì)量。314272為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合病歷書寫基本規(guī)范要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。3為每一位住院患者建立并保存病案?！尽浚?）每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。（2） 有唯一識別病案資料的病案號。（3）有為患者及時調(diào)取病案具體時間規(guī)定，保證患者就診時對所需病案的可及性。【】符合“”，并（1）通過一個病案的編號可獲得所有的歷史診療記錄。(任意抽查2個科4例多次住院病人,核對病案號的同一性)（2）保證病案的完整性、連續(xù)性。（3）職能部門對病案保存與使用情況進行檢查，對

15、存在的問題與缺陷提出整改措施。【】符合“”，并 職能部門對整改措施落實情況進行監(jiān)督，病案保存規(guī)范，調(diào)取方便，臨床科室對病案室提供服務滿意度高。(查職能監(jiān)管記錄)324272為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合病歷書寫基本規(guī)范要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。4. 住院病案首頁應有主管醫(yī)師簽字，應列出患者所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱。 【】(1)病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。(2)病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。(現(xiàn)場隨機抽病歷檢查)【】符合“”，并(1)病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術、操作選

16、擇應符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。(2)病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。(3)病歷中各種手術與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。(4)有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施【】符合“”，并主管部門對整改措施落實情況進行追蹤與評價，監(jiān)管與持續(xù)改進有成效。334272為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合病歷書寫基本規(guī)范要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。5病程記錄及時、完整、準確，符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范【】(1)病程記錄及時、完整、準確，符合病歷書寫基本規(guī)范。 2010年衛(wèi)生

17、部中對病歷書寫的基本要求:客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。(2)相關人員知曉崗位職責?！尽糠稀啊保?1)病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結合檢查結果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。(2)臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進行評價，促進提高病程記錄質(zhì)量?！尽糠稀啊保⒊掷m(xù)改進有成效，病歷質(zhì)量不斷提高。抽50份病歷檢查(在360項技術病歷的住院號中隨機抽取50份病歷進行檢查)344272.6 保持病案的可獲得性?！尽?保持病案的可獲得性。（1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向，（2）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠距離存放（委

18、托存放）。（2）有3年病案存放的發(fā)展空間。（3）對未歸的病案有催還的實際記錄。（4）對病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。（5）患者出院后，住院病歷在7個工作日之內(nèi)回歸病案科達90?！尽糠稀啊保ⅲ?）患者出院后，住院病歷在3個工作日之內(nèi)回歸病案科達90。（2）病案科與職能部門對患者出院后病歷未能及時回歸病案科的科室進行追蹤、分析、改進管理，保障回歸率?！尽糠稀啊保ⅲ?）患者出院后，住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科達，在7個工作日內(nèi)回歸病案科100%。（2）病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性。354274 有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告1 . 有病歷書寫基本規(guī)范

19、的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師【】(1) 有病歷書寫基本規(guī)范的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。(2) 病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內(nèi)容之一。(3) 病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓的主要內(nèi)容之一。(4) 有病歷書寫的相關培訓與訓練計劃。【】符合“”，并有實施培訓與訓練的完整記錄、考核資料。【】符合“”，并新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率100%，病歷書寫考核合格率100%。水平圖片列表364273 加強安全管理，保護病案及信息的安全。1.醫(yī)院有保護病案及信息安全的相關制度，有應急預案。【】 (1)有保護病案及信息安全的相關制度有應急預案。 (2)病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。 (3)

20、配置相應的消防器材，消防安全符合規(guī)范。【】符合“”，并 (1)病案科工作人員知曉應急預案及處置流程。 (2)指定專人負責安全管理。 (3)科室定期進行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進。【】符合“”，并 職能部門定期對病案科的安全管理進行檢查指導，及時消除隱患，保障安全。374274 有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告2. 有病歷質(zhì)量控制與評價組織【】(1)有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。(醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會及三級質(zhì)控網(wǎng)絡文件)(2)有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標準，相關醫(yī)師均知曉標準內(nèi)容。(3)臨床各科定期對病歷質(zhì)量進行檢

21、查與評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。(4)主管部門定期對病歷質(zhì)量進行督導檢查，作為科室考核內(nèi)容。(5)院、科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時改進。【】符合“”，并(1)醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。(2)醫(yī)院至少每季度對病歷質(zhì)量進行總結、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質(zhì)量。【】符合“”，并 院、科落實整改措施，持續(xù)改進病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)70%，病歷甲級率90%，無丙級病歷。 384275采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 -10與手術操作分類 -9-3 ，對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。1.采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類-10與手術操作分類-9-3，對出院病案進行分類編碼。 （重點）【】(1)對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。(2)疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。(3)有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。【】符合“”，并(1)落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質(zhì)量。(2)病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質(zhì)量。【】符合“”，并(1)編碼員編碼準確性不斷提高。(2)臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術操作分類。(3)有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術操作分類。394275采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 -