第二章 外科體液代謝失衡的護(hù)理

1、第二章外科體液代謝失調(diào)病人的護(hù)理第一節(jié) 體液的正常代謝主講：吳平TEL學(xué)目標(biāo)：掌握：掌握：水、電解質(zhì)平衡水、電解質(zhì)平衡熟悉：熟悉：酸堿平衡酸堿平衡重點(diǎn)：重點(diǎn)：水、電解質(zhì)平衡水、電解質(zhì)平衡難點(diǎn)：難點(diǎn)：維持水、電解質(zhì)平衡的基本條件；水維持水、電解質(zhì)平衡的基本條件；水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)概述：體液體液是是細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)液內(nèi)液與細(xì)胞與細(xì)胞外液外液的總稱，是的總稱，是人體組成的主要部分，具有一定的容量、一定人體組成的主要部分，具有一定的容量、一定的分布和一定的濃度。的分布和一定的濃度。功能：功能：人體絕大多數(shù)細(xì)胞浸浴在人體絕大多數(shù)細(xì)胞浸浴在細(xì)胞外液細(xì)胞外液之之中，細(xì)

2、胞通過細(xì)胞膜與細(xì)胞外液之間進(jìn)行物質(zhì)中，細(xì)胞通過細(xì)胞膜與細(xì)胞外液之間進(jìn)行物質(zhì)交換。交換。保持體液的動態(tài)平衡，是保證人體內(nèi)外保持體液的動態(tài)平衡，是保證人體內(nèi)外環(huán)境恒定的最基本條件。環(huán)境恒定的最基本條件。體液分布：體液分布：青壯年男性體液約占體重的青壯年男性體液約占體重的6060；女性占；女性占55%55%；嬰幼兒占；嬰幼兒占7080%7080%。細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)液內(nèi)液占體重占體重4040( (女性女性35%)35%)細(xì)胞細(xì)胞外液外液均為體重的均為體重的2020細(xì)胞細(xì)胞外液外液又可分為又可分為組織間液組織間液和和血管內(nèi)液血管內(nèi)液組織間液約占體重的組織間液約占體重的1515血管內(nèi)液為血漿，占血管內(nèi)液為血漿，

3、占5 體液的主要成分是體液的主要成分是水水和和電解質(zhì)電解質(zhì)。體液平衡包括體液平衡包括: :每日水的出入量平衡（含內(nèi)生、無形）每日水的出入量平衡（含內(nèi)生、無形）體液中電解質(zhì)分布的平衡體液中電解質(zhì)分布的平衡酸與堿的平衡酸與堿的平衡 彼此之間相互影響彼此之間相互影響【水、電解質(zhì)平衡】水的出入量可因生活習(xí)慣、季節(jié)、活動情況及水的出入量可因生活習(xí)慣、季節(jié)、活動情況及體形而有所不同。但會維持動態(tài)平衡。體形而有所不同。但會維持動態(tài)平衡。 正常成人每日水出入平衡情況正常成人每日水出入平衡情況 攝入量（攝入量（ml）排出量（排出量（ml）固體食物含水固體食物含水700呼吸道蒸發(fā)呼吸道蒸發(fā)300飲水飲水10001

4、500皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)500代謝氧化內(nèi)生水代謝氧化內(nèi)生水300糞便糞便200尿尿10001500總量總量20002500總量總量20002500水平衡：每天至少排尿每天至少排尿500ml才能排出全才能排出全部代謝廢物。部代謝廢物。電解質(zhì)平衡：細(xì)胞內(nèi)、外電解質(zhì)分布差異很大：細(xì)胞內(nèi)、外電解質(zhì)分布差異很大：細(xì)胞外細(xì)胞外主要陽離子為主要陽離子為NaNa+ ，主要陰離子為，主要陰離子為ClCl+ 、HCOHCO3-; ;細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)主要陽離子為主要陽離子為K+、Mg2+，主要陰離子為，主要陰離子為HPO4-、蛋白質(zhì)。、蛋白質(zhì)。其中，其中，鈉與鉀鈉與鉀的平衡有著較為重要的意的平衡有著較為重要的意義。義。鈉

5、：正常濃度為正常濃度為135145mmol/L。功能：維持細(xì)胞外液的功能：維持細(xì)胞外液的滲透壓滲透壓及神經(jīng)、肌肉興奮性。及神經(jīng)、肌肉興奮性。代謝規(guī)律：多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)幾乎不排。代謝規(guī)律：多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)幾乎不排。鉀：鉀：正常濃度為正常濃度為3.55.5mmol/L。功能：維持細(xì)胞的正常代謝，維持細(xì)胞內(nèi)液的功能：維持細(xì)胞的正常代謝，維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓滲透壓和和酸堿平衡，維持神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性及心肌收縮功能。酸堿平衡，維持神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性及心肌收縮功能。代謝規(guī)律：多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排。代謝規(guī)律：多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排。認(rèn)識滲透壓 所謂溶液滲透壓，簡單的說，所謂溶液滲透

6、壓，簡單的說，是指溶液中是指溶液中溶質(zhì)微粒對水的吸溶質(zhì)微粒對水的吸引力引力。在細(xì)胞內(nèi)液與外液之間，水分在細(xì)胞內(nèi)液與外液之間，水分受到滲透壓（尤其是受到滲透壓（尤其是晶體滲透晶體滲透壓壓）的影響而不斷流動。）的影響而不斷流動。決定滲透壓大小的因素在于溶決定滲透壓大小的因素在于溶解于一定容量水中解于一定容量水中溶質(zhì)的顆粒溶質(zhì)的顆粒數(shù)數(shù)多少，而多少，而與溶質(zhì)粒子的分子與溶質(zhì)粒子的分子量大小、電荷多少、電荷正負(fù)量大小、電荷多少、電荷正負(fù)性無關(guān)。性無關(guān)。 細(xì)胞外液中細(xì)胞外液中Na+ 的顆粒數(shù)的顆粒數(shù)占外液陽離子數(shù)占外液陽離子數(shù)的的90%以上，相應(yīng)地必有以上，相應(yīng)地必有90%以上的陰離以上的陰離子（子（C

7、l-、HCO3-等）圍繞著等）圍繞著Na+而存在，而存在，兩方面一起形成的滲透壓已達(dá)兩方面一起形成的滲透壓已達(dá)280mmol/L以上，所以以上，所以Na+就決定了細(xì)胞就決定了細(xì)胞外液滲透壓外液滲透壓 ?！舅釅A平衡】正常正常PH值在值在7.357.45之間。之間。調(diào)節(jié)機(jī)制：調(diào)節(jié)機(jī)制：血液血液HCO3-/H2CO3（20：1）緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng)中和中和H H+ + 。肺肺排排CO2腎腎排酸排酸細(xì)胞內(nèi)調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)調(diào)節(jié)H H+ +與與K K+ +、HCO2 - -與與CL- -交換。交換。第二節(jié) 水、鈉代謝失衡病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)：掌握：掌握：缺水的類型；缺水的類型；各種缺水類型的臨床分度、處理原則；各種缺

8、水類型的臨床分度、處理原則；缺水的補(bǔ)液原則及方法。缺水的補(bǔ)液原則及方法。熟悉：熟悉：缺水的護(hù)理診斷及問題。缺水的護(hù)理診斷及問題。重點(diǎn)難點(diǎn)：重點(diǎn)難點(diǎn)：缺水病人的補(bǔ)液原則及補(bǔ)液量的計(jì)算。缺水病人的補(bǔ)液原則及補(bǔ)液量的計(jì)算。臨床上臨床上失水與失鈉失水與失鈉常常同時發(fā)生同時發(fā)生，統(tǒng)稱為，統(tǒng)稱為脫水或缺水。脫水或缺水。按失水和失鈉的比例不同，脫水可分為按失水和失鈉的比例不同，脫水可分為高滲性、低滲性高滲性、低滲性和和等滲性等滲性。 概述：高滲性缺水高滲性缺水失水多于失鈉，血清鈉失水多于失鈉，血清鈉150mmol/L；細(xì)胞細(xì)胞外液外液滲透壓滲透壓增高增高；絕大多數(shù)因?yàn)樵l(fā)病因直接引起，故又稱絕大多數(shù)因?yàn)樵l(fā)

9、病因直接引起，故又稱原發(fā)性脫水原發(fā)性脫水。 低滲性缺水低滲性缺水失鈉多于失水，血清鈉失鈉多于失水，血清鈉6%高滲性缺水：高滲性缺水：程度不同，表現(xiàn)各異。程度不同，表現(xiàn)各異。臨床分度低滲性缺水：低滲性缺水：無無口渴，有頭暈、惡心、乏力、淡漠；口渴，有頭暈、惡心、乏力、淡漠；尿量尿量早期早期不減少或有所增多，不減少或有所增多，后期后期尿少，尿比重尿少，尿比重低；低；組織組織脫水征明顯脫水征明顯；較早出現(xiàn)低血容量表現(xiàn)較早出現(xiàn)低血容量表現(xiàn)(如脈細(xì)速、血壓下降、站如脈細(xì)速、血壓下降、站立性昏倒立性昏倒)，甚至低血容量性休克。，甚至低血容量性休克。 組織間液組織間液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液臨床分度臨床分度臨床分度

10、血清鈉濃度血清鈉濃度（mmol/L）臨床特征臨床特征失失NaCl量量（g/kg體重）體重）輕度輕度130135頭暈、疲乏、惡心、手足麻木、表頭暈、疲乏、惡心、手足麻木、表情淡漠等情淡漠等低鈉一般表現(xiàn)低鈉一般表現(xiàn)；尿量正?；?；尿量正?；蛟龆?，尿比重低，尿增多，尿比重低，尿Na+和和Cl-含量下降含量下降0.5中度中度120130低鈉一般表現(xiàn)和低鈉一般表現(xiàn)和消化系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)明顯，明顯，如食欲缺乏、惡心嘔吐等。如食欲缺乏、惡心嘔吐等。組織缺水征：皮膚彈性差、眼球凹組織缺水征：皮膚彈性差、眼球凹陷等；陷等；循環(huán)功能異常征：血壓不穩(wěn)或下降、循環(huán)功能異常征：血壓不穩(wěn)或下降、直立性暈倒、視覺模糊、淺

11、靜脈萎陷直立性暈倒、視覺模糊、淺靜脈萎陷等；等；尿量減少，比重低尿量減少，比重低0.50.75重度重度150mmol/L135mmol/L135150mmol/L決定缺水性質(zhì)決定缺水性質(zhì)血尿素氮血尿素氮可升高可升高可升高可升高可升高可升高見于腎不能排見于腎不能排出維持排泄廢出維持排泄廢物所需要的尿物所需要的尿量時量時尿鈉、氯含尿鈉、氯含量量增高增高明顯減少明顯減少正?；蛏栽龈哒；蛏栽龈叻从衬I有效調(diào)反映腎有效調(diào)節(jié)節(jié)尿比重尿比重增高增高尿比重在尿比重在1.010以下以下增高增高反映尿液濃縮反映尿液濃縮和尿鈉、氯排和尿鈉、氯排出情況出情況（三）處理原則高滲性缺水：高滲性缺水：輕度輕度飲水飲水不能飲

12、水或中度以上不能飲水或中度以上先輸先輸5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液，高滲，高滲緩解后適量補(bǔ)給生理鹽水（防止繼發(fā)低滲），葡萄緩解后適量補(bǔ)給生理鹽水（防止繼發(fā)低滲），葡萄糖糖 生理鹽水生理鹽水=2 1低滲性缺水：低滲性缺水：輕度輕度含鹽飲料含鹽飲料不能飲水或中度不能飲水或中度靜滴靜滴等滲鹽水等滲鹽水；重度重度先補(bǔ)少量先補(bǔ)少量高滲鹽水高滲鹽水（慢速，觀察副作用）（慢速，觀察副作用）再輸?shù)葷B鹽水。再輸?shù)葷B鹽水。等滲性缺水：等滲性缺水：輕度輕度含鹽飲料含鹽飲料不能飲水或中度不能飲水或中度先鹽后糖（等滲鹽水或平先鹽后糖（等滲鹽水或平衡鹽），二者交替（機(jī)體有調(diào)節(jié)能力），比例衡鹽），二者交替（機(jī)體有調(diào)節(jié)能力），比

13、例1 1【護(hù)理診斷及問題】1.體液不足體液不足與體液丟失多、攝入少有關(guān)與體液丟失多、攝入少有關(guān)2.焦慮焦慮與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)3.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥失液性休克、腦水腫、肺失液性休克、腦水腫、肺水腫水腫【護(hù)理措施】一、控制病因：一、控制病因： 按醫(yī)囑配合治療，積極處理原發(fā)疾病。按醫(yī)囑配合治療，積極處理原發(fā)疾病。二、實(shí)施液體療法：二、實(shí)施液體療法：“補(bǔ)多少、補(bǔ)什么、怎么補(bǔ)、補(bǔ)得如何補(bǔ)多少、補(bǔ)什么、怎么補(bǔ)、補(bǔ)得如何”液體療法：（一）補(bǔ)液總量（一）補(bǔ)液總量（“缺多少，缺多少，補(bǔ)多少補(bǔ)多少”）組成組成：生理需要量：生理需要量+已損失量（累積失衡量）已損失量（累積失衡量）+繼續(xù)損失量（額外損失量

14、）繼續(xù)損失量（額外損失量）生理需要量（日需量）生理需要量（日需量）：水：水20002500ml，氯化鈉，氯化鈉45g，氯化鉀，氯化鉀34g，葡萄糖，葡萄糖100150g以上。以上。已經(jīng)損失量已經(jīng)損失量：發(fā)病到就診時累計(jì)已損失的體液總量。：發(fā)病到就診時累計(jì)已損失的體液總量。按缺水、缺鈉程度估計(jì)（按缺水、缺鈉程度估計(jì)（難點(diǎn)難點(diǎn)）。）。繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量：治療過程中非生理性的體液丟失量。：治療過程中非生理性的體液丟失量。如發(fā)熱、出汗者。如發(fā)熱、出汗者。1.注意：注意：正常生理性失液正常生理性失液不屬于不屬于“繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量”，如，如排尿，使用利尿劑除外。排尿，使用利尿劑除外。計(jì)算：計(jì)算：第第

15、1日總量日總量=生理需要量生理需要量+1/2已喪失量已喪失量第第2日總量日總量=生理需要量生理需要量+1/2已喪失量（韻情減已喪失量（韻情減免）免）+前前1日日繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量第第3日總量日總量=生理需要量生理需要量+前前1日繼續(xù)損失量日繼續(xù)損失量案例：梁先生，梁先生，65歲，體重歲，體重60kg，食管癌飲食困難，食管癌飲食困難1月余，訴乏月余，訴乏力，極度口渴，尿少而色深。檢查：意識清楚，血壓、力，極度口渴，尿少而色深。檢查：意識清楚，血壓、體溫在正常范圍，眼窩明顯凹陷，唇干舌燥，皮膚彈性體溫在正常范圍，眼窩明顯凹陷，唇干舌燥，皮膚彈性差。其他無特殊，血清鈉尚無報(bào)告。差。其他無特殊，血清

16、鈉尚無報(bào)告。體液失衡的類型及程度？體液失衡的類型及程度？補(bǔ)液量的計(jì)算：補(bǔ)液量的計(jì)算：日需量日需量=已喪失量已喪失量=首日補(bǔ)液總量首日補(bǔ)液總量=高滲性缺水高滲性缺水中度中度2000ml60kg 5%=3kg 3000ml日需量日需量+1/2已喪失量已喪失量=2000+1/2*3000=3500ml（二）液體種類（二）液體種類（“缺什么、缺什么、補(bǔ)什么補(bǔ)什么”）注意：注意：“寧少勿多寧少勿多”1.生理需要量生理需要量：按機(jī)體對鹽糖日需量配置；：按機(jī)體對鹽糖日需量配置；2.已喪失量已喪失量：按脫水性質(zhì)配置：按脫水性質(zhì)配置：高滲高滲：先：先5%GS，后等滲鹽，以，后等滲鹽，以2 1給；給；等滲等滲：等

17、滲鹽、糖各半（：等滲鹽、糖各半（1 1）；）；低滲低滲：以等滲鹽為主，重者先少量高滲鹽；：以等滲鹽為主，重者先少量高滲鹽；已休克者已休克者：先平衡鹽液擴(kuò)容，入：先平衡鹽液擴(kuò)容，入3000ml者予膠體液者予膠體液500ml（6 1）。）。3.繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量：一般補(bǔ)平衡鹽液，失水者補(bǔ)糖水。：一般補(bǔ)平衡鹽液，失水者補(bǔ)糖水。常用液體的選擇注意事項(xiàng)：生理鹽水雖是等滲液體，但實(shí)際所含的生理鹽水雖是等滲液體，但實(shí)際所含的Cl是正是正常血清濃度的常血清濃度的1.5倍，過多使用可倍，過多使用可形成高氯性酸形成高氯性酸中毒中毒。乳酸鈉格林溶液乳酸鈉格林溶液不宜用于不宜用于休克和肝功能不全的休克和肝功能不全的

18、病人，以免加劇乳酸根離子的蓄積和肝內(nèi)轉(zhuǎn)化病人，以免加劇乳酸根離子的蓄積和肝內(nèi)轉(zhuǎn)化的負(fù)擔(dān)。的負(fù)擔(dān)。平衡鹽溶液是電解質(zhì)含量接近于血漿內(nèi)含量的平衡鹽溶液是電解質(zhì)含量接近于血漿內(nèi)含量的等滲電解質(zhì)溶液，等滲電解質(zhì)溶液，更符合生理更符合生理。（三）輸液方法（三）輸液方法（“怎么補(bǔ)怎么補(bǔ)”）液體補(bǔ)充以液體補(bǔ)充以口服口服最好、最安全；最好、最安全；靜脈輸液原則：一般應(yīng)遵循靜脈輸液原則：一般應(yīng)遵循先鹽后糖、先晶后膠、先鹽后糖、先晶后膠、先快先快( (適度適度) )后慢、液種交替、尿暢補(bǔ)鉀（后慢、液種交替、尿暢補(bǔ)鉀（40ml40ml以上）以上）的原則。的原則。休克者應(yīng)休克者應(yīng)首先擴(kuò)容首先擴(kuò)容。心肺功能障礙者、靜滴

19、高滲鹽水、靜脈特殊用藥者心肺功能障礙者、靜滴高滲鹽水、靜脈特殊用藥者（鉀鹽、脂肪乳、血管活性藥等）應(yīng)（鉀鹽、脂肪乳、血管活性藥等）應(yīng)控制滴速控制滴速。如如10%GS不宜超過不宜超過250ml/h（60滴滴/分），超過可形分），超過可形成滲透性利尿。成滲透性利尿。三、病情觀察記錄液體出入量記錄液體出入量觀察輸液情況：通暢、滴速、反應(yīng)等。觀察輸液情況：通暢、滴速、反應(yīng)等。監(jiān)測心、肺功能監(jiān)測心、肺功能療效觀察：療效觀察：尿量尿量30ml/h30ml/h以上，血容量基本恢復(fù)；以上，血容量基本恢復(fù)；生生命體征是否平穩(wěn)；精神狀態(tài)；缺水征象命體征是否平穩(wěn)；精神狀態(tài)；缺水征象；輔助檢查輔助檢查等，以隨時調(diào)整護(hù)

20、理方案，處理異等，以隨時調(diào)整護(hù)理方案，處理異常情況。常情況。 注意輸液不良反應(yīng)注意輸液不良反應(yīng)：心率增快、頸靜脈怒張、呼吸短促、咳心率增快、頸靜脈怒張、呼吸短促、咳血性泡沫痰、兩肺有濕羅音等血性泡沫痰、兩肺有濕羅音等心衰、心衰、肺水腫肺水腫寒戰(zhàn)、高熱、惡心等寒戰(zhàn)、高熱、惡心等輸液反應(yīng)輸液反應(yīng)四、健康指導(dǎo)急性腸胃炎頻繁嘔吐與腹瀉者應(yīng)盡早診急性腸胃炎頻繁嘔吐與腹瀉者應(yīng)盡早診治，預(yù)防體液失衡。治，預(yù)防體液失衡。高溫環(huán)境中勞動者或進(jìn)行高強(qiáng)度體育活高溫環(huán)境中勞動者或進(jìn)行高強(qiáng)度體育活動者，出汗較多，要及時補(bǔ)充水分，以動者，出汗較多，要及時補(bǔ)充水分，以含鹽飲料為好。含鹽飲料為好。進(jìn)食困難、禁食者應(yīng)靜脈給予日

21、需量、進(jìn)食困難、禁食者應(yīng)靜脈給予日需量、已喪失量。已喪失量。重點(diǎn)回顧：缺水的類型？缺水的類型？程度的劃分？程度的劃分？日需量、已喪失量？日需量、已喪失量？首日補(bǔ)液量包括什么？首日補(bǔ)液量包括什么？第三節(jié)鉀代謝失衡病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)：掌握：掌握：低鉀血癥及高鉀血癥的定義及身體狀況低鉀血癥及高鉀血癥的定義及身體狀況低鉀血癥及高鉀血癥的治療及護(hù)理措施低鉀血癥及高鉀血癥的治療及護(hù)理措施熟悉：熟悉：低鉀血癥及高鉀血癥的病因及實(shí)驗(yàn)室檢查低鉀血癥及高鉀血癥的病因及實(shí)驗(yàn)室檢查重點(diǎn)難點(diǎn)：重點(diǎn)難點(diǎn)：鉀代謝失衡的臨床表現(xiàn)鉀代謝失衡的臨床表現(xiàn)靜脈補(bǔ)鉀的四項(xiàng)原則靜脈補(bǔ)鉀的四項(xiàng)原則鉀代謝失衡主要表現(xiàn)在鉀代謝失衡主要表現(xiàn)在細(xì)

22、胞外液中鉀離子細(xì)胞外液中鉀離子濃度的濃度的失常。失常。體內(nèi)鉀總量的體內(nèi)鉀總量的98%存在于細(xì)胞內(nèi)，而細(xì)胞外液中存在于細(xì)胞內(nèi)，而細(xì)胞外液中鉀離子含量較少，但維持血清鉀在一個較小的范鉀離子含量較少，但維持血清鉀在一個較小的范圍，圍，對神經(jīng)、肌肉、心肌功能的正常發(fā)揮具有重對神經(jīng)、肌肉、心肌功能的正常發(fā)揮具有重要的意義要的意義。正常血清正常血清K+為為3.55.5mmolL。鉀代謝失衡表鉀代謝失衡表現(xiàn)為現(xiàn)為低鉀血癥低鉀血癥和和高鉀血癥高鉀血癥，臨床上以前者多見。，臨床上以前者多見。 概述：一、低鉀血癥 血清鉀血清鉀低于低于3.5mmolL，即為低鉀血癥。，即為低鉀血癥。 攝入不足攝入不足：疾病進(jìn)食困難

23、、術(shù)后禁食；疾病進(jìn)食困難、術(shù)后禁食； 排出過多排出過多：腎外途徑丟失腎外途徑丟失：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等，使消化液中鉀離子大量損失；腸瘺等，使消化液中鉀離子大量損失；腎性排鉀增多腎性排鉀增多：利尿、使用皮質(zhì)激素等。：利尿、使用皮質(zhì)激素等。【病因】體內(nèi)轉(zhuǎn)移體內(nèi)轉(zhuǎn)移： 大量輸注葡萄糖溶液，大量輸注葡萄糖溶液，尤其是與胰島素合用尤其是與胰島素合用時，可使鉀向細(xì)胞內(nèi)時，可使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；轉(zhuǎn)移；堿中毒時鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：為了緩解堿中堿中毒時鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：為了緩解堿中毒，細(xì)胞內(nèi)的的毒，細(xì)胞內(nèi)的的H+轉(zhuǎn)移出細(xì)胞外，轉(zhuǎn)移出細(xì)胞外， K+轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致低鉀。入細(xì)胞

24、內(nèi)，導(dǎo)致低鉀?！咀o(hù)理評估】（一）健康史（一）健康史評估致病危險(xiǎn)因素評估致病危險(xiǎn)因素有無攝入過少、丟失過多有無攝入過少、丟失過多以及細(xì)胞外鉀內(nèi)移的因素。以及細(xì)胞外鉀內(nèi)移的因素。健康狀況及既往史健康狀況及既往史有無糖尿病、心臟病、腎有無糖尿病、心臟病、腎功能不全等病史。功能不全等病史。1.評估有無掩蓋鉀異常的因素評估有無掩蓋鉀異常的因素酸中毒等。酸中毒等。主要表現(xiàn)在四方面：主要表現(xiàn)在四方面：肌無力肌無力四肢無力、軟癱、四肢無力、軟癱、腱反射減弱腱反射減弱、重者、重者呼吸困難；（骨骼肌抑制）呼吸困難；（骨骼肌抑制）消化道癥狀消化道癥狀胃腸蠕動減慢，腹脹、惡心嘔吐、胃腸蠕動減慢，腹脹、惡心嘔吐、腸鳴音

25、減弱等，重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻；（平腸鳴音減弱等，重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻；（平滑肌抑制）滑肌抑制）1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀：早期煩躁、重則淡漠、：早期煩躁、重則淡漠、嗜睡或昏迷；（神經(jīng)細(xì)胞傳遞抑制）嗜睡或昏迷；（神經(jīng)細(xì)胞傳遞抑制）（二）身體狀況循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：心悸、心動心悸、心動過速過速、心律不齊，、心律不齊，甚至心室纖顫（心肌細(xì)胞電活動異常）。甚至心室纖顫（心肌細(xì)胞電活動異常）。此外，還可引起此外，還可引起繼發(fā)性堿中毒繼發(fā)性堿中毒：血鉀過低，細(xì)胞內(nèi)鉀外移，細(xì)胞外液血鉀過低，細(xì)胞內(nèi)鉀外移，細(xì)胞外液H+被交換到被交換到細(xì)胞內(nèi)。細(xì)胞內(nèi)。血清血清K+3.5mmol/L有

26、診斷意義。有診斷意義。心電圖檢查可作為輔助性診斷手段：心電圖檢查可作為輔助性診斷手段：T波低平或倒置、波低平或倒置、S-T段降低、段降低、Q-T間期間期延長、延長、U波出現(xiàn)。波出現(xiàn)。 （三）輔助檢查【護(hù)理診斷及問題】有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)與肌力減弱、意識有與肌力減弱、意識有關(guān)關(guān)潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 心律失常心律失?！咀o(hù)理措施 】一般護(hù)理：一般護(hù)理：臥床休息，鼓勵進(jìn)食含鉀高的食物，臥床休息，鼓勵進(jìn)食含鉀高的食物，增加營養(yǎng)。增加營養(yǎng)。病情觀察：病情觀察：精神、生命體征、原發(fā)病等。精神、生命體征、原發(fā)病等。治療配合：治療配合：病因治療病因治療：積極治療原發(fā)病，防止繼續(xù)失鉀；：積極治療原發(fā)病，防止繼

27、續(xù)失鉀；手術(shù)后病人應(yīng)盡早恢復(fù)飲食；手術(shù)后病人應(yīng)盡早恢復(fù)飲食；補(bǔ)充鉀鹽補(bǔ)充鉀鹽：以：以口服最為安全口服最為安全；10%氯化鉀溶液氯化鉀溶液1020ml，每日，每日3次。不能口服者可經(jīng)次。不能口服者可經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀。重點(diǎn)： 靜脈補(bǔ)鉀時應(yīng)遵循四項(xiàng)原則：靜脈補(bǔ)鉀時應(yīng)遵循四項(xiàng)原則：尿少不補(bǔ)鉀：尿少不補(bǔ)鉀：尿量超過尿量超過40ml/h說明腎功能基本說明腎功能基本正常，補(bǔ)鉀較安全。正常，補(bǔ)鉀較安全。濃度不過高：濃度不過高：安全濃度不超過安全濃度不超過0.3%。滴速不過快：滴速不過快：不宜超過不宜超過60滴滴/分分，嚴(yán)禁靜脈推，嚴(yán)禁靜脈推注。注?？偭坎贿^大：總量不過大：一日總量不宜超過一日總量不宜超過36

28、g。健康指導(dǎo)：注意平衡飲食；注意平衡飲食；告知家屬不能自行調(diào)快滴速；告知家屬不能自行調(diào)快滴速； 長期使用排鉀利尿藥者需監(jiān)測血鉀情況長期使用排鉀利尿藥者需監(jiān)測血鉀情況。二、高鉀血癥 血清鉀超過血清鉀超過5.5mmolL，即為高鉀血癥。，即為高鉀血癥。雖較低鉀血癥少見，一旦發(fā)生病人有心雖較低鉀血癥少見，一旦發(fā)生病人有心搏突然停止的危險(xiǎn)，故應(yīng)重視和緊急處搏突然停止的危險(xiǎn)，故應(yīng)重視和緊急處理。理。 攝入過多攝入過多：靜脈補(bǔ)鉀過量、過快或濃度過高；大量靜脈補(bǔ)鉀過量、過快或濃度過高；大量輸入庫存較久的血液（紅細(xì)胞破裂，鉀離子大量釋輸入庫存較久的血液（紅細(xì)胞破裂，鉀離子大量釋放）；放）；排出減少排出減少：常

29、見于急慢性腎功能衰竭的少尿或無尿常見于急慢性腎功能衰竭的少尿或無尿期；應(yīng)用保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯、氨苯喋啶等）；期；應(yīng)用保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯、氨苯喋啶等）；鹽皮質(zhì)激素缺乏等鹽皮質(zhì)激素缺乏等 ；體內(nèi)轉(zhuǎn)移體內(nèi)轉(zhuǎn)移：重癥溶血、大面積燒重癥溶血、大面積燒傷、嚴(yán)重?cái)D壓傷等大量紅細(xì)胞、組織傷、嚴(yán)重?cái)D壓傷等大量紅細(xì)胞、組織破壞以及破壞以及嚴(yán)重酸中毒嚴(yán)重酸中毒時，鉀自細(xì)胞內(nèi)時，鉀自細(xì)胞內(nèi)逸出，使血鉀增高。逸出，使血鉀增高。 【病因】【護(hù)理評估】（一）健康史（一）健康史評估致病危險(xiǎn)因素評估致病危險(xiǎn)因素?cái)z入過多、排出障礙及攝入過多、排出障礙及細(xì)胞內(nèi)鉀外移；細(xì)胞內(nèi)鉀外移；評估健康狀況及既往史評估健康狀況及既往史有無糖

30、尿病、心臟有無糖尿病、心臟病、腎功能不全等；病、腎功能不全等；1.評估有無掩蓋高鉀血癥的因素評估有無掩蓋高鉀血癥的因素堿中毒。堿中毒。（二）身體狀況（二）身體狀況 神經(jīng)肌肉功能異常神經(jīng)肌肉功能異常 :早期早期常有遠(yuǎn)端肢體感覺異常、麻木，手部小肌常有遠(yuǎn)端肢體感覺異常、麻木，手部小肌群酸痛、甚至可有輕微的肌肉震顫，為時不長，群酸痛、甚至可有輕微的肌肉震顫，為時不長，常常被忽視；常常被忽視；典型病人典型病人可有肢體軟弱無力甚至軟癱，腱反射可有肢體軟弱無力甚至軟癱，腱反射可消失，嚴(yán)重者出現(xiàn)吞咽、發(fā)音及呼吸困難可消失，嚴(yán)重者出現(xiàn)吞咽、發(fā)音及呼吸困難。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響：煩躁不安、神志淡漠

31、、煩躁不安、神志淡漠、昏厥及昏迷?；柝始盎杳浴Ｐ难芄δ苁СＰ难芄δ苁СＴ缙谠缙诓∪丝沙霈F(xiàn)皮膚蒼白和濕冷，可能與高鉀病人可出現(xiàn)皮膚蒼白和濕冷，可能與高鉀刺激血管收縮有關(guān)；刺激血管收縮有關(guān)；典型病人典型病人血壓下降、心搏血壓下降、心搏徐緩徐緩、心律不齊，甚、心律不齊，甚至心搏至心搏驟停驟停。繼發(fā)酸中毒繼發(fā)酸中毒：細(xì)胞外鉀：細(xì)胞外鉀內(nèi)移內(nèi)移，細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)H +外移外移。（三）輔助檢查血清鉀超過血清鉀超過5.5mmolL；心電圖顯示：心電圖顯示：T波高尖、波高尖、Q-T間期延長、間期延長、QRS波群增寬、波群增寬、P-R間期延長。間期延長。 【護(hù)理診斷及合作性問題】1.有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)

32、與高鉀骨骼肌活動抑制與高鉀骨骼肌活動抑制有關(guān)。有關(guān)。2.心輸出量減少心輸出量減少 與高鉀心肌抑制有關(guān)與高鉀心肌抑制有關(guān)3.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 心律失常心律失?！咀o(hù)理措施】高鉀血癥可致病人心搏突然停止，故一經(jīng)診斷，高鉀血癥可致病人心搏突然停止，故一經(jīng)診斷，立即積極治療。立即積極治療。除盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能外，還必須采除盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能外，還必須采取以下三方面措施：取以下三方面措施：停止攝入鉀鹽停止攝入鉀鹽 （禁鉀禁鉀）：食物、藥物、庫存血）：食物、藥物、庫存血防治心律失常防治心律失常 （抗鉀抗鉀）：）：10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣降低血清鉀濃度降低血清鉀濃度（轉(zhuǎn)鉀轉(zhuǎn)鉀+排鉀排

33、鉀）：）：促鉀內(nèi)移促鉀內(nèi)移：輸注：輸注5%碳酸氫鈉堿化細(xì)胞外液；靜碳酸氫鈉堿化細(xì)胞外液；靜滴高滲葡萄糖及胰島素。滴高滲葡萄糖及胰島素。1.加速排鉀加速排鉀：陽離子交換樹脂；透析等。：陽離子交換樹脂；透析等。含鉀多的食物：谷類谷類：全谷類、小麥肧芽。全谷類、小麥肧芽。 奶類奶類：各類調(diào)味乳奶。：各類調(diào)味乳奶。 肉類肉類：鵝肉、沙丁魚。：鵝肉、沙丁魚。 豆類豆類：紅豆、綠豆。：紅豆、綠豆。 蔬菜類蔬菜類：深色蔬菜類：深色蔬菜類(尤其是紅莧菜、綠莧菜、空心尤其是紅莧菜、綠莧菜、空心菜含量高菜含量高)另有紫菜、海帶、胡蘿卜、香菇。另有紫菜、海帶、胡蘿卜、香菇。 水果類水果類：香蕉、蕃茄、硬柿、龍眼、香

34、瓜、棗子、：香蕉、蕃茄、硬柿、龍眼、香瓜、棗子、橙子、芒果含量最高。橙子、芒果含量最高。 其它其它:巧克力、可可、花生、瓜子、養(yǎng)樂多、堅(jiān)果類巧克力、可可、花生、瓜子、養(yǎng)樂多、堅(jiān)果類及罐頭類腌制品。及罐頭類腌制品。 預(yù)防高鉀血癥：控制原發(fā)病，如治療腎衰；控制原發(fā)病，如治療腎衰；保證熱量供應(yīng)；保證熱量供應(yīng)；嚴(yán)重創(chuàng)傷者徹底清創(chuàng)；嚴(yán)重創(chuàng)傷者徹底清創(chuàng)；避免輸入大量庫存血。避免輸入大量庫存血。重點(diǎn)回顧：正常血清鉀濃度？正常血清鉀濃度？低鉀血癥的臨床表現(xiàn)？低鉀血癥的臨床表現(xiàn)？靜脈補(bǔ)鉀的四項(xiàng)原則？靜脈補(bǔ)鉀的四項(xiàng)原則？第四節(jié)酸堿代謝失衡病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)：掌握掌握：代謝性酸中毒與堿中毒的定義代謝性酸中毒與堿中毒

35、的定義熟悉熟悉：代謝性酸、堿中毒的病因、臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施代謝性酸、堿中毒的病因、臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施了解了解：呼吸性酸、堿中毒呼吸性酸、堿中毒重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)難點(diǎn)：代謝性與呼吸性酸堿中毒的定義代謝性與呼吸性酸堿中毒的定義體液適宜的酸堿度是機(jī)體組織、細(xì)胞進(jìn)行體液適宜的酸堿度是機(jī)體組織、細(xì)胞進(jìn)行正常生命活動的重要保證。正常生命活動的重要保證。正常正常PH值范圍：值范圍：7.357.45在某種疾病因素影響下，機(jī)體調(diào)節(jié)功能障在某種疾病因素影響下，機(jī)體調(diào)節(jié)功能障礙或酸、堿異常礙或酸、堿異常超過機(jī)體的調(diào)節(jié)能力超過機(jī)體的調(diào)節(jié)能力則可則可發(fā)生酸堿平衡失調(diào)。發(fā)生酸堿平衡失調(diào)。血血pH7.45為堿中毒為堿中毒。pH值

36、的生命極限為值的生命極限為6.8和和7.8。概述：HCO3- 與與H2CO3二者先發(fā)生改變的是二者先發(fā)生改變的是原發(fā)性原發(fā)性改變，經(jīng)機(jī)體代償調(diào)節(jié)后發(fā)生改變者為改變，經(jīng)機(jī)體代償調(diào)節(jié)后發(fā)生改變者為繼發(fā)性繼發(fā)性改改變；變；HCO3-為原發(fā)性改變者為原發(fā)性改變者代謝性代謝性酸堿失衡；酸堿失衡；H2CO3為原發(fā)性改變者為原發(fā)性改變者呼吸性呼吸性酸堿失衡。酸堿失衡。一、代謝性酸中毒代謝性酸中毒是外科臨床代謝性酸中毒是外科臨床最常見最常見的酸堿的酸堿平衡失調(diào)。平衡失調(diào)。特點(diǎn)特點(diǎn)：體液中：體液中HCO-原發(fā)性減少原發(fā)性減少（未經(jīng)（未經(jīng)肺的代償肺的代償就已經(jīng)呈現(xiàn)就已經(jīng)呈現(xiàn)HCO-減少）。減少）?！景l(fā)病機(jī)制】產(chǎn)酸

37、過多：產(chǎn)酸過多：如休克、心搏驟停、嚴(yán)重感染時乳如休克、心搏驟停、嚴(yán)重感染時乳酸堆積；長時間饑餓、高熱、糖尿病時酮體積酸堆積；長時間饑餓、高熱、糖尿病時酮體積聚等。聚等。排酸過少：排酸過少：腎功能不全致酸性物質(zhì)排泄障礙。腎功能不全致酸性物質(zhì)排泄障礙。失堿過多：失堿過多：如嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等。如嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等。轉(zhuǎn)移性：轉(zhuǎn)移性：高鉀血癥時，細(xì)胞內(nèi)液中高鉀血癥時，細(xì)胞內(nèi)液中H+向細(xì)胞外向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，同時腎排轉(zhuǎn)移，同時腎排H+減少以致酸中毒。減少以致酸中毒?！咀o(hù)理評估】身體情況：身體情況：呼吸代償：呼吸代償：呼吸深而快呼吸深而快(Kussmaul呼吸呼吸) ，有時體，有時體內(nèi)酮體生成過多致呼氣中內(nèi)酮體生

38、成過多致呼氣中有酮味有酮味 ；心肌抑制、血管擴(kuò)張：心肌抑制、血管擴(kuò)張：表現(xiàn)為心率快、心音弱、表現(xiàn)為心率快、心音弱、血壓偏低和顏面潮紅（與繼發(fā)性血鉀升高有血壓偏低和顏面潮紅（與繼發(fā)性血鉀升高有關(guān)）關(guān)） ；1.中樞抑制：中樞抑制：酸中毒時腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)酸中毒時腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)-氨基丁酸氨基丁酸生成增多，病人可有頭痛、頭暈、嗜睡，甚至昏生成增多，病人可有頭痛、頭暈、嗜睡，甚至昏迷。迷。輔助檢查：正常值正常值酸中毒酸中毒堿中毒堿中毒血血PH7.357.457.45CO2CP2331mmol/L31mmol/LHCO3-2227mmol/L27mmol/LBE（總堿剩余總堿剩余）正常正常（-3+3mmol

39、/L）變少變少變大變大治療要點(diǎn)與反應(yīng)：1積極治療原發(fā)疾病積極治療原發(fā)疾病。2促進(jìn)機(jī)體調(diào)節(jié)促進(jìn)機(jī)體調(diào)節(jié)：適當(dāng)補(bǔ)液以糾正脫水，輕度代：適當(dāng)補(bǔ)液以糾正脫水，輕度代謝性酸中毒往往可隨之糾正。謝性酸中毒往往可隨之糾正。3重度代謝性酸中毒需補(bǔ)充堿性液重度代謝性酸中毒需補(bǔ)充堿性液：一般認(rèn)為血一般認(rèn)為血HCO- 18mmolL者只需治療病者只需治療病因，并輔以補(bǔ)液以糾正脫水，輕度代謝性酸中因，并輔以補(bǔ)液以糾正脫水，輕度代謝性酸中毒可經(jīng)機(jī)體自行糾正，不必補(bǔ)充堿性藥；毒可經(jīng)機(jī)體自行糾正，不必補(bǔ)充堿性藥；對于血漿對于血漿HCO3- 8.66kPa時時(正常值正常值4.66kPa)，可，可出現(xiàn)頭痛、譫妄、昏迷。出現(xiàn)頭痛、譫妄、昏迷。 治療原則 ：及時消除病因，改善呼吸道通氣并給氧。及時消除病因，改善呼吸道通氣并給氧。 四、呼吸性堿中毒特點(diǎn)特點(diǎn)：血液的：血液的PCO2降低，引起降低，