2016護理質(zhì)量監(jiān)測指標手冊

1、填表說明2護理質(zhì)量監(jiān)測指標3護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表-17護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表-219導管統(tǒng)計表-331查對制度落實率數(shù)據(jù)收表-443急救藥品完好率統(tǒng)計表-555急救器材完好率數(shù)據(jù)統(tǒng)表-679護理質(zhì)量監(jiān)測指標月統(tǒng)計表-791護理質(zhì)量監(jiān)測指標月統(tǒng)計表-892護理不良事件統(tǒng)計表-993填表說明護理質(zhì)量監(jiān)測手冊，按照四川省“護理質(zhì)量監(jiān)測指標”，結合我院實際，建立了我院20項護理質(zhì)量監(jiān)測指標。1、護理質(zhì)量監(jiān)測指標編號1、2、3、18、19為護理部每年收集統(tǒng)計一次。2、護理質(zhì)量監(jiān)測指標編號4至13為科室每月統(tǒng)計1次,護理部每季度統(tǒng)計一次。3、護理質(zhì)量監(jiān)測指標編號14至17每月科室統(tǒng)計一次

2、。4、護理質(zhì)量監(jiān)測指標編號20每季度或根據(jù)護理質(zhì)控計劃進行統(tǒng)計。5、護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表1、2、3為每日按收集報表要求進行統(tǒng)計。6、護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集報表4、5、6為每周進行檢查1次，月底進行匯總統(tǒng)計。7、護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集報表7、8為每月按表的項目進行統(tǒng)計。8、護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集報表9發(fā)生后及時進行登記。*人民醫(yī)院護理質(zhì)量監(jiān)測指標編號指標名稱指標定義及判斷依據(jù)選擇對象計算公式收集方法收集單位/頻次閾值1護患比統(tǒng)計周期內(nèi)提供服務的護士數(shù)量與住院患者數(shù)量的比值全院護士數(shù)與住院患者護患比=統(tǒng)計周期內(nèi)提供服務的護士數(shù)+住院患者數(shù)某天在崗注冊護士數(shù)；當天住院患者數(shù)護理部1次

3、/年達到國家相關要求2普通病房護患比統(tǒng)計周期內(nèi)提供服務的普通病房護士數(shù)量與普通病房住院患者數(shù)量的比值全院普通病房護士及在普通病房的住院患者普通病房護患比=統(tǒng)計周期內(nèi)提供服務的普通病房護士數(shù)量+普通病房住院患者數(shù)某天普通病房在崗注冊護士數(shù)；當天普通病房住院患者數(shù)護理部1次/年>0,43手術室間護比統(tǒng)計周期內(nèi)提供服務的在崗注冊手術室護士人數(shù)與手術間數(shù)量的比值手術室手術間護比=提供服務的在崗注冊手術室護士人數(shù)+手術間數(shù)量某天手術室在崗注冊護士數(shù)；現(xiàn)場查看醫(yī)院手術間數(shù)護理部1次/年>34入院6小時跌倒/墜床風險評估率（為患者入院6小時內(nèi)完成跌倒/墜床風險評估人數(shù)與住院患者人數(shù)的比值所有住院

4、患者跌倒/墜床風險患者入院6小時評估率（為=患者入院6小時內(nèi)完成跌倒/墜床風險評估例數(shù)+抽查患者總例數(shù)X100%現(xiàn)場隨機抽查住院患者6小時內(nèi)跌倒/墜床風險評估例數(shù)護理部1次/季度臨床科室1次/月100%5住院患者跌倒/墜床發(fā)生率（0）患者在住院期間發(fā)生跌倒/墜床的人數(shù)與住院患者總床日數(shù)的比值。跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。按國際疾病分類（ICD10）對跌倒的分類，包括以下兩類：從一個平面至另一個平面的跌落；同一平面的跌倒。所有住院患者住院患者跌倒/墜床發(fā)生率（。）=跌倒/墜床發(fā)生人數(shù)+住院患者總床日數(shù)X1000%01,根據(jù)不良事件上報或護理病歷篩查跌倒/墜床

5、人數(shù)；2.統(tǒng)計同期全院患者住院總床日數(shù)，總床日數(shù)=每月第一天住院人數(shù)+當月每天住院人數(shù)護理部1次/季度臨床科室1次/月指標下降編號指標名稱指標定義及判斷依據(jù)選擇對象計算公式收集方法收集單位/頻次閾值6住院高風險患者跌倒/墜床發(fā)生率（%0）住院期間發(fā)生跌倒/墜床的高風險患者人數(shù)與高風險患者人數(shù)的比值；判斷依據(jù)：1.跌倒/墜床高風險是指具有跌倒史、步態(tài)問題或使用輔助裝置、服用相關藥物、精神狀態(tài)異常、尿頻或經(jīng)常如廁或其它危險因素等患者；2.使用跌倒風險評估量表得分）4分的患者住院跌倒/墜床高風險患者高風險患者跌倒/墜床發(fā)生率（%=高風險患者跌倒/墜床發(fā)生人數(shù)+評估屬高風險患者總床日數(shù)X1000%o1

6、 .根據(jù)不良事件上報或護理病歷篩查跌倒/墜床人數(shù)；2 .根據(jù)護理病歷或統(tǒng)計評分跌倒）4分存在跌倒/墜床高風險人數(shù)護理部1次/季度臨床科室1次/月指標下降7住院患者跌倒/墜床傷害程度率（分別統(tǒng)計各級占的比例）（為在住院期間發(fā)生口級-VI級傷害的跌倒/墜床患者人數(shù)與所有跌倒患者人數(shù)的比值。0級：事件在執(zhí)行前被制止；I級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；口級：輕微傷害，生命體征無改變，須進行臨床觀察及輕微處理（發(fā)紅、擦傷、淤青）；W級：中度傷害，部分生命體征有改變，須進一步進行臨床觀察及輕微處理（包扎、縫合、止血治療）；IV級：重度傷害，生命體征明顯改變，須提升護理級別及進行緊急處理（骨折、需手術、

7、住院或延長住院）；V級：永久性功能喪失（肢體功能障礙、腦傷）；VI級：死亡（造成患者死亡）住院患者或高風險患者住院患者跌倒/墜床傷害率=有口級-VI級傷害的跌倒/墜床人數(shù)+跌倒/墜床總人數(shù)X100%1 .根據(jù)不良事件上報或護理病歷篩查有口級-VI級傷害的跌倒/墜床人數(shù)2 .跌倒/墜床總人數(shù)護理部1次/季度臨床科室1次/月指標下降8入院6小時壓瘡風險評估率（為患者入院6小時內(nèi)完成壓瘡風險評估人數(shù)與住院患者人數(shù)的比值；壓瘡危險因素評估表：Braden壓瘡危險因素評估表所有住院患者入院6小時患者壓瘡風險評估率（%=患者入院8小時內(nèi)完成壓瘡風險評估人數(shù)+抽查患者總人數(shù)X100%現(xiàn)場隨機抽查住院患者6小

8、時內(nèi)壓瘡風險評估例數(shù)護理部1次/季度臨床科室1次/月100%編號指標名稱指標定義及判斷依據(jù)選擇對象計算公式收集方法收集單位/頻次閾值9住院患者壓瘡發(fā)生率（0）住院期間發(fā)生一處或多處壓瘡的患者人數(shù)與住院患者總床日數(shù)的比值所有住院患者住院患者壓瘡發(fā)生率（。）=有一處或多處壓瘡的患者人數(shù)+患者住院總床日數(shù)X1000%。1,根據(jù)不良事件報表或護理病歷篩查壓瘡發(fā)生人數(shù)2.統(tǒng)計同期全院患者住院總床日數(shù)護理部1次/季度臨床科室1次/月指標下降10高風險患者壓瘡發(fā)生率（%）住院期間發(fā)生壓瘡的高風險患者人數(shù)；采用Braden壓瘡危險因素評估表，分值屬高風險患者。所有住院高風險患者高風險患者壓瘡發(fā)生率（%=高風險

9、患者發(fā)生壓瘡人數(shù)+評估屬高風險患者總床日數(shù)X1000%o1,根據(jù)不良事件報或護理病歷篩查入院時Barden評分<12分發(fā)生壓瘡患者人數(shù)2.統(tǒng)計同期入院時Barden評分012分的存在壓瘡高風險患者人數(shù)護理部1次/季度臨床科室1次/月指標下降11住院患者手術室壓瘡發(fā)生率（%指患者在接受手術過程中局部組織受壓導致壓瘡的患者人數(shù)與手術患者人數(shù)的比值所有手術患者患者手術室壓瘡發(fā)生率（%=有一處或多處壓瘡的手術患者人數(shù)+住院手術患者總人數(shù)X100%1,根據(jù)不良事件報或護理病歷篩查手術室壓瘡發(fā)生人數(shù)2.統(tǒng)計同期手術患者人數(shù)護理部1次/季度臨床科室1次/月指標下降12入院2小時ADL評估率（按照護理分

10、級）（%）采用ADL評估量表2小時內(nèi)完成ADL評估的患者人數(shù)與住院患者數(shù)的比值所有住院患者入院患者2小時ADL評估率（%=入院2小時內(nèi)完成評估的患者人數(shù)+抽查患者總人數(shù)X100%1,根據(jù)護理病歷篩查或信息系統(tǒng)統(tǒng)計某天住院患者2小時內(nèi)完成ADL評估人數(shù)2,從信息系統(tǒng)獲得當天住院患者人數(shù)護理部1次/季度臨床科室1次/月100%13住院患者疼痛評估率（%疼痛評估量表：面部表情疼痛評分量表所有住院患者住院患者疼痛評估率（%）=單位時間內(nèi)完成疼痛評估患者數(shù)+抽查患者總人數(shù)X100%現(xiàn)場隨機抽查住院患者單位時間內(nèi)完成疼痛評估例數(shù)護理部1次/季度臨床科室1次/月指標上升14給藥差錯/錯誤發(fā)生率（%。）或發(fā)生

11、例數(shù)（例）藥物使用過程中發(fā)生的任何藥物錯誤事件，包括：調(diào)配錯誤、發(fā)藥錯誤、給藥錯誤（給藥時間、給藥途徑、給藥方法、滴速等）所有使用藥物治療的住院患者給藥差錯/錯誤發(fā)生率（。）=患者使用藥物錯誤發(fā)生例數(shù)+住院患者人數(shù)X1000%o；或：患者使用藥物錯誤的發(fā)生例次/月1,根據(jù)不良事件上報篩查給藥錯誤發(fā)生次數(shù)2.統(tǒng)計同期住院患者總數(shù)1次/月發(fā)生率或例次下降編號指標名稱指標定義及判斷依據(jù)選擇對象計算公式收集方法收集單位/頻次閾值15插管患者非計劃拔管率/例次（0）非計劃拔管是指停留管道的患者，未達到拔管指征而將導管拔除或?qū)Ч芤馔饷摮觥Ｋ兄霉埽ㄎ腹?、氣管插管、中心靜脈導管、引流管、尿管）的患者非計劃拔

12、管發(fā)生率（%。）=置管患者非計劃拔管例次+導管留置總日數(shù)X1000%?；颍褐霉懿∪朔怯媱澃喂芾?月1 .根據(jù)不良事件上報篩查非計劃拔管例次2 .計算同期全院患者留置管導的總床日數(shù)1次/月指標或例次下降16留置導尿管所致泌尿系感染發(fā)生率（%0）患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染；1 .有尿路感染癥狀、體征，尿培養(yǎng)陽性，細菌數(shù)）105CFU/ml2 .無癥狀菌尿癥：無尿路感染癥狀、體征，尿培養(yǎng)陽性，細菌數(shù)）105CFU/mlo（等級評審要求）所有使用導尿管的住院患者留置導尿管所致泌尿系感染發(fā)生率（。）=使用導尿管患者中泌尿道感染人數(shù)+患者使用導尿管總床日數(shù)X1000%）

13、1 .根據(jù)不良事件上報或病歷記錄篩查使用導尿管中泌尿系感染發(fā)生數(shù)2 .計算同期全院患者使用導尿管的總床日數(shù)1次/月或1次/季度指標下降17出院患者滿意度（%患者對護理服務的滿意情況；采用原衛(wèi)生部住院患者體驗與滿意度調(diào)查問卷所有出院患者1 .回答問卷最后一個條目“護理總體滿意度”的平均分（滿分100）2 .其他每個條目滿意度以“滿意、一般、不滿意”人數(shù)占比1 .設立意見箱2 .當天出院的患者問卷調(diào)查3 .對出院后患者電話隨訪1次/月指標上升18護士滿意度（%滬理人員對護理工作滿意情況；采用原衛(wèi)生部護士工作滿意度調(diào)查表全院護士1.護士總體滿意度=有效問卷實際總得分+（有效問卷份數(shù)x5）X10092

14、.單個條目護士滿意度=單個條目實際總得分81.設立意見箱2.對全院護士進行隨機抽樣調(diào)查護理部1次/年指標上升19護士離職率（%某年護士離職人數(shù)與護士總數(shù)比值全院護士護士離職率=某年離職護士數(shù)/（某年末在冊護士數(shù)+某年離每年12月31日17時統(tǒng)計全院護士人數(shù)護理部1次/年<10%20查對制度落實合格率（為1 .查對制度包括醫(yī)囑查對、服藥、注射、俞液查對、手術患者查對、配血與輸血有對、飲食查對等制度；2 .至少同時使用姓名、住院號兩項核對患者身份，有唯一身份標識；所有查對制度的總條款查對制度落實合格率（=查對落實合格條款數(shù)+需查對的總條款x100%每個病區(qū)現(xiàn)場抽查2-3名護士，查對落實的條款

15、數(shù)及應查對總條款數(shù)1次/季度100%護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表-1（一月）項目日期住院患者總數(shù)新入患者數(shù)輸液人次輸液反應人次輸血人次輸血反應人次入院2小時內(nèi)自理能力評估人次入院疼痛評估人次給藥錯誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總人次發(fā)生/完成人次發(fā)生率/例次護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表-1（二月）項目日期住院患者總數(shù)新入患者數(shù)輸液人次輸液反應人次輸血人次輸血反應人次入院2小時內(nèi)自理能力評估人次入院疼痛評估人次給藥錯誤人次1日2日3日4日5日6日7日

16、8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總人次發(fā)生/完成人次發(fā)生率/例次護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表-1（三月）項目日期住院患者總數(shù)新入患者數(shù)輸液人次輸液反應人次輸血人次輸血反應人次入院2小時內(nèi)自理能力評估人次入院疼痛評估人次給藥錯誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總人次發(fā)生/完成人次發(fā)生率/例次護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表-1（四月）項目日期住院患者總

17、數(shù)新入患者數(shù)輸液人次輸液反應人次輸血人次輸血反應人次入院2小時內(nèi)自理能力評估人次入院疼痛評估人次給藥錯誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總人次發(fā)生/完成人次發(fā)生率/例次護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表-1（五月）項目日期住院患者總數(shù)新入患者數(shù)輸液人次輸液反應人次輸血人次輸血反應人次入院2小時內(nèi)自理能力評估人次入院疼痛評估人次給藥錯誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24

18、日25日26日27日28日29日30日31日總人次發(fā)生/完成人次發(fā)生率/例次護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表-1（六月）項目日期住院患者總數(shù)新入患者數(shù)輸液人次輸液反應人次輸血人次輸血反應人次入院2小時內(nèi)自理能力評估人次入院疼痛評估人次給藥錯誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總人次發(fā)生/完成人次發(fā)生率/例次護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表-1（七月）項目日期住院患者總數(shù)新入患者數(shù)輸液人次輸液反應人次輸血人次輸血反應人次入院2小時內(nèi)自理能力評估人次入院疼痛評估人次

19、給藥錯誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總人次發(fā)生/完成人次發(fā)生率/例次護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表-1（八月）項目日期住院患者總數(shù)新入患者數(shù)輸液人次輸液反應人次輸血人次輸血反應人次入院2小時內(nèi)自理能力評估人次入院疼痛評估人次給藥錯誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總人次發(fā)生/完成人次發(fā)生率/例次護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)

20、收集日報表-1（九月）項目日期住院患者總數(shù)新入患者數(shù)輸液人次輸液反應人次輸血人次輸血反應人次入院2小時內(nèi)自理能力評估人次入院疼痛評估人次給藥錯誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總人次發(fā)生/完成人次發(fā)生率/例次護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表-1（十月）項目日期住院患者總數(shù)新入患者數(shù)輸液人次輸液反應人次輸血人次輸血反應人次入院2小時內(nèi)自理能力評估人次入院疼痛評估人次給藥錯誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日

21、18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總人次發(fā)生/完成人次發(fā)生率/例次護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表-1（十一月）項目日期住院患者總數(shù)新入患者數(shù)輸液人次輸液反應人次輸血人次輸血反應人次入院2小時內(nèi)自理能力評估人次入院疼痛評估人次給藥錯誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總人次發(fā)生/完成人次發(fā)生率/例次護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表-1（十二月）項目日期住院患者總數(shù)新入患者數(shù)輸液人次輸液反應人次輸血人次輸血反應人次

22、入院2小時內(nèi)自理能力評估人次入院疼痛評估人次給藥錯誤人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日總人次發(fā)生/完成人次發(fā)生率/例次護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表-2（一月）項目日期跌倒/墜床壓瘡入院6小時評估人次每日高風險總人數(shù)跌倒/墜床人次傷害程度入院6小時評估人次每日局風險總人數(shù)新發(fā)壓瘡帶入壓瘡壓瘡分期預期人次非預期人次可疑深部受損期I期口期皿期IV期不可分期1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日130日31日發(fā)生/完成人次發(fā)生率/例次備注：1.跌倒/墜床傷害程度用備注欄內(nèi)對應的序號表示。（n級：輕微傷害，生命體征無改變，須進行臨床觀察及輕微處理（發(fā)紅、除傷、淤青）；皿級：中度傷害，部分生命體征有改變，須進一步進行臨床觀察及輕微處理（包扎、縫合、止血治療）；IV級：重度傷害，生命體征明顯改變，須提升護理級別及進行緊急處理（骨折、需手術、住院或延長住