醫(yī)療質(zhì)量管理考核標準

1、XXXXX醫(yī)院醫(yī)療安全質(zhì)量管理考核記錄本醫(yī)務(wù)科2016年月檢查科室非手術(shù)科室：內(nèi)一科、內(nèi)二科、兒科、中醫(yī)康復(fù)科、重癥監(jiān)護科、門診部、急診科手術(shù)科室：普外科、骨外科、婦產(chǎn)科、麻醉科、五官科輔檢科室：影像科、功能科、檢驗（輸血）科、病理科注：1、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等2、重點部門急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房3、醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分級：I級事件（警告事件）非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。H級事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功

2、能損害。皿級事件（未造成后果事件）一一雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。w級事件（隱患事件）一一由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標準（100分）科室：日期：年月日考核項目考核內(nèi)容扣分標準扣分理由得分1.科室質(zhì)里官理工作（15分）1. 質(zhì)控小組沽動記錄每月1次2. 未按時參加醫(yī)院及科至?xí)h3. 未及時傳達會議內(nèi)容4. 科室會議記錄不全5. 科室質(zhì)控資料記錄不全6. 科室排班等資料是否及時上報1. 每項不符合要求扣2分2. 科室質(zhì)量與安全管理小組未開展質(zhì)控活動扣5分2.依法執(zhí)業(yè)（15分）1. 診療工作中未執(zhí)行相關(guān)法

3、律法規(guī)及診療規(guī)范.操作規(guī)程2. 無資格醫(yī)師書寫醫(yī)療文書或醫(yī)囑無帶教簽字3. 無資格醫(yī)師獨立值班.會診.手術(shù)或有創(chuàng)操作4. 開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入及質(zhì)控記錄5. 私自外出會診.手術(shù)或講座6. 有高風(fēng)險診療操作越權(quán)操作記錄每項不符合要求扣2分3.住院患者診療工作（10分）1. 主要診斷不符合（疑難病例除外）.診斷不全面.不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診斷2. 因未及時為患者施行應(yīng)做的必要檢查或病情需要未請會診致誤診.漏診.誤治（含手術(shù)）或病情加重.住院時間延長者3. 不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞夅t(yī)師查房意見無記錄4. 急會診10分鐘到位，常規(guī)會診是否24小時內(nèi)完成5. 診療工作不符合診療規(guī)范.循證醫(yī)學(xué).醫(yī)學(xué)

4、倫理學(xué)要求抽查住院病歷.重點考核本科前5位住院病種和疑難危重病例每項不符合要求扣1分4.醫(yī)療文書質(zhì)量（10分）1. 抽查運行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質(zhì)量2. 抽查申請單.處方，檢查書寫質(zhì)量3. 病歷未及時打印視為未完成4. 甲級病歷95%無丙級病歷1. 每項病歷缺陷扣1分2. 每處醫(yī)師未簽字扣分3. 病歷出現(xiàn)拷貝扣2分4. 出現(xiàn)丙級病歷該項不得分5.醫(yī)療工作制度執(zhí)行情況（10分）抽查運行病歷及出院病歷，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全有關(guān)的核心制度的落實情況1. 檢查交接班記錄.病例討論記錄.技術(shù)準入等相關(guān)記錄2. 查住院時間超30天患者管理記錄3. 違反醫(yī)院首診負責(zé)制.急診管理規(guī)定和危重病人

5、搶救制度延誤搶救者4. 輸血適應(yīng)癥掌握情況5. 成分輸血使用率95%6. 輸血前檢查項目齊全.審批.核對流程規(guī)范，均簽署輸血知情同意書7. 嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程8. 積極開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用1. 各種醫(yī)療工作制度落實執(zhí)行，一項不符合扣1分2. 每處醫(yī)囑未簽字扣分3. 危重病人未及時下病?；蛭磿c搶救記錄扣2分4-8.考核要點一項達不到要求扣1分檢查人：年月日考核項目考核內(nèi)容扣分標準扣分理由得分6.單病種及臨床路徑管理（10分）1. 檢查單病種管理制度，查相關(guān)登記2. 檢杳臨床路徑管理工作-檢杳是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑.入徑率.變異分析.有無患者知情冋意書.滿意度調(diào)查1. 未開展單病種管理扣

6、5分2. 未開展臨床路徑工作扣5分3. 考核要點達不到要求每項扣2分7.患者安全目標（10分）1. 抽查運行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標落實情況2. 檢查危急值登記.處理記錄3. 檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況4. 檢查不良事件報告情況5. 檢查毒麻精藥品管理1項不合格扣2分8.醫(yī)患溝通情況（5分）1. 抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通.知情告知執(zhí)行情況包括病情.診療計劃.特殊檢查及操作.術(shù)前等2. 對患者進行調(diào)查，了解溝通情況1. 醫(yī)患溝通.知情告知不達要求，每項扣分2. 醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛該項不得分9.醫(yī)療安全管理（5分）1. 檢查相關(guān)記錄：不良事件登記上報記錄.2. 統(tǒng)計科室投訴情況3. 有無私自

7、外轉(zhuǎn)病人或院外取藥1. 不良事件未上報扣1分2. 有過失投訴扣1分5.其他不符合要求每項扣1分10.出院病人隨訪（5分）1. 檢查每月隨訪登記記錄，出院病人隨訪率大于80%2. 檢查特疋患者隨訪記錄1. 出院病人隨訪率不達標，每降低1個百分點扣分2. 無特定患者隨訪扣1分3. 未進行隨訪不得分11.醫(yī)療工作任務(wù)（5分）1. 完成醫(yī)院下達的醫(yī)療任務(wù)情況2. 檢查科室對下級醫(yī)療機構(gòu)進行技術(shù)指導(dǎo).人員培訓(xùn)執(zhí)行情況3. 檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況要點一項不符合要求扣1分手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標準（100分）科室：日期：年月日項目考核內(nèi)容扣分標準扣分理由得分1.科室質(zhì)量管理工作（10分）1. 質(zhì)控

8、小組活動記錄每月1次2. 未按時參加醫(yī)院及科至?xí)h3. 未及時傳達會議內(nèi)容4. 科室會議記錄不全5. 科室質(zhì)控資料記錄不全6. 科室排班等資料是否及時上報1. 每項不符合要求扣2分2. 科室質(zhì)量與安全管理小組未開展質(zhì)控活動扣5分2.依法執(zhí)業(yè)（10分）1. 診療工作中未執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范.操作規(guī)程2. 無資格醫(yī)師書寫醫(yī)療文書或醫(yī)囑尢帶教簽子3. 無資格醫(yī)師獨立值班.會診.手術(shù)或有創(chuàng)操作4. 開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入質(zhì)控記錄5. 私自外出會診.手術(shù)或講座6. 有高風(fēng)險診療操作越權(quán)操作記錄每項不符合要求扣2分3.住院患者診療工作（10分）1. 診斷不符合（疑難病例除外）.診斷不全面.不規(guī)范或遺漏

9、并發(fā)癥的診斷2. 因未及時為患者施行必要檢查或病情需要未請會診致誤診.漏診.誤治（含手術(shù)）或病情加重.住院時間延長者3. 不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞夅t(yī)師查房意見無記錄4. 急會診10分鐘到位，常規(guī)會診是否24小時內(nèi)完成5. 診療工作不符合診療規(guī)范.循證醫(yī)學(xué).醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求抽查住院病歷.重點考核本科前5位住院病種和疑難危重病例每項不符合要求扣1分4.醫(yī)療文書質(zhì)量（10分）1. 抽查運行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質(zhì)量2. 抽查申請單.處方，檢查書寫質(zhì)量3. 病歷未及時打印視為未完成4. 甲級病歷95%無丙級病歷1. 每項病歷缺陷扣1分2. 每處醫(yī)師未簽字扣分3. 病歷出現(xiàn)拷貝扣2分4. 出現(xiàn)

10、丙級病歷該項不得分5.醫(yī)療工作制度執(zhí)行情況（10分）抽查運行病歷及出院病歷，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)核心制度的落實情況1. 檢查交接班記錄.病例討論記錄.技術(shù)準入等相關(guān)記錄2. 檢查住院超30天患者管理記錄3. 違反醫(yī)院首診負責(zé)制.急診管理規(guī)定和危重病人搶救制度延誤搶救者4. 輸血適應(yīng)癥掌握情況5. 開展成分輸血，成分輸血率95%6. 輸血前檢查項目齊全.審批.核對流程規(guī)范，均簽署輸血知情同意書7. 嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程1. 各種醫(yī)療工作制度落實執(zhí)行，一項不符合扣1分2. 每處醫(yī)囑未簽字扣分3. 危重病人未及時下病危或未書與搶救記錄扣2分4-7.考核要點一項達不到要求扣1分檢查人：

11、年月日6.單病種及臨床路徑管理（5分）1. 檢查單病種管理制度，查相關(guān)登記2. 檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑.入徑率.變異分析.有無患者知情冋意書.滿意度調(diào)查1. 未開展單病種管理扣5分2. 未開展臨床路徑扣5分3. 考核要點達不到要求每項扣2分考核項目考核內(nèi)容扣分標準扣分理由得分7.手術(shù)管理（15分）嚴格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度1. 抽查病歷，考核本科前5位住院病種，檢查術(shù)前準備情況是否規(guī)范，檢查術(shù)前小結(jié).術(shù)前討論執(zhí)行情況，重點查術(shù)前診斷.手術(shù)適應(yīng)癥.術(shù)式.選擇預(yù)防抗菌藥.風(fēng)險防范等是否適當(dāng)2. 術(shù)中管理.術(shù)后處置是否符合規(guī)范3. 檢查重大手術(shù).外請專家手術(shù)是否進行審批4. 檢查是否建有手術(shù)質(zhì)量管理

12、數(shù)據(jù)庫并進行疋期分析考核要點一項達不到要求扣1分8.患者女全目標（10分）抽查運行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標落實情況1. 檢查危急值登記.處理記錄2. 檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況3. 檢查不良事件報告情況4. 檢查毒麻精藥品管理1項不合格扣2分9.醫(yī)患溝通情況（5分）1. 抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通.知情告知執(zhí)行情況包括病情.診療計劃.特殊檢查及操作.術(shù)前等2. 對患者進行調(diào)查，了解溝通情況1. 醫(yī)患溝通.知情告知不達標，每項扣分2. 醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛該項不得分10.醫(yī)療安全管理（5分）1. 檢查不良事件登記上報記錄等2. 統(tǒng)計科室投訴情況3. 有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥1. 不良事件未登

13、記.上報各扣1分2. 有過失投訴扣1分3. 其他不符合要求扣1分/項11.出院病人隨訪（5分）1. 檢查每月隨訪登記記錄，出院病人隨訪率大于80%2. 檢查特疋患者隨訪記錄1. 未進行隨訪不得分，每降低1個百分點扣分2. 無特定患者隨訪扣1分12.醫(yī)療工作任務(wù)（5分）1. 完成醫(yī)院下達的醫(yī)療任務(wù)情況2. 檢查科室對下級醫(yī)療機構(gòu)進行技術(shù)指導(dǎo).人貝培訓(xùn)執(zhí)行情況3. 查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況要點一項不符合要求扣1分本月存在的問題及持續(xù)改進建議:急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標準（100分）檢查日期：年月日考核項目考核內(nèi)容扣分標準扣分理由得分1.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組（10分）1. 查看工作計劃和質(zhì)控

14、小組沽動記錄；2. 查看工作制度及落實記錄；3. 科室緊急替代制度.人員聯(lián)系方式是否有效及時更新；4. 提冋各級人員崗位職責(zé)；5. 各項管理指標有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，分析評價整改記錄；每項不符合扣2分2.人員管理（5分）1. 固定急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75%2. 主治以上職稱醫(yī)師不少于70%3. 科主任具有副高及副高以上職稱不扣科室分3.培訓(xùn)管理（10分）1. 查看科室培訓(xùn)計劃；2. 查看科室培訓(xùn)考核記錄并是否按照規(guī)范進行；3. 查看排班本，執(zhí)業(yè)是否合乎規(guī)范要求；4. 查看重點病種培訓(xùn)資料并提冋有關(guān)人員；5. 技能培訓(xùn)考核及再培訓(xùn)記錄；每項不符合扣3分4.急診搶救工作的管理（10分）1. 查看搶救流程

15、；2. 查搶救記錄是否主治以上主持.書寫是否規(guī)范；3. 搶救記錄符合要求4. 是否定期有分析總結(jié)；每項不符合扣4分5.急診留觀患者的管理（10分）1. 查看制度提問掌握情況；2. 留觀病人是否請專科會診，48小時是否上報，登記是否全面；3. 醫(yī)師查房時是否核對患者信息，危急值登記，處置有記錄；每項不符合扣5分6.急診患者優(yōu)先住院的管理（10分）1. 急診搶救患者優(yōu)先住院的制度及機制;2. 急危重癥患者流向情況的分析記錄；3. 查看病歷是否告知；4. 滯留留觀病人上報.處置登記本；每項不符合扣3分7.重點病種的管理（10分）1. 重點病種急診服務(wù)會診是否及時；2. 查看培訓(xùn)與教育記錄；3. 查看

16、留觀病歷重點病種患者急診診療過程的記錄；4. 查看按照病情分級登記，重點病種有服務(wù)時限的病歷及登記本；8.會診管理（10分）1. 急診搶救與會診的相關(guān)制度執(zhí)行情況2. 會診記錄.會診登記本符合要求；3. 會診醫(yī)師資質(zhì)符合要求每項不符合扣2分考核項目考核內(nèi)容扣分標準扣分理由得分9.預(yù)檢分診（5分）1. 查看檢診分診人員排班本；2. 查看分診登記本；3. 查看檢診分診人員培訓(xùn)記錄4. 查看定期分析檢診分診總結(jié)記錄；每處不符合扣2分10.病情評估管理（10分）1. 查看病歷中急診創(chuàng)傷患者嚴重程度評估”記錄2. 查看定期對結(jié)果進行評價.總結(jié).分析表；留觀.門診病人轉(zhuǎn)科住院時要有注意事項告知內(nèi)容每處不符

17、合扣5分11.科室級應(yīng)急制度（5分）急診內(nèi).外科，院前急救科要有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，并實施演練，外科主要為多人創(chuàng)傷，門診病人突然增多的應(yīng)急預(yù)案內(nèi)科為群體性的多人發(fā)病，門診病人突然增多的應(yīng)急預(yù)案每處不符合扣5分12.院前與院內(nèi)交接（5分）1. 查看院前急救登記本；2. 查看急診與住院科室交接登記每處不符合扣5分本月存在的問題及持續(xù)改進建議:檢查人年月日門診質(zhì)量管理考核標準（100分）檢查日期：年月日考核項目考核內(nèi)容扣分標準扣分理由得分1.組織紀律（8分）1.各科室工作人員要提前到崗，按時開診2儀表端莊，穿著整齊，佩戴胸牌3. 堅守崗位，做到不遲到，不早退，不脫崗，不串崗4. 不得為謀求經(jīng)濟利益向外介

18、紹病人檢查與購藥5. 診室內(nèi)嚴禁醫(yī)藥代表及其它閑雜人員逗留6. 圓滿完成醫(yī)院下達的各項指令性任務(wù)1-3每1人次不符合要求，扣1分4-5每發(fā)現(xiàn)一次扣分6未按要求完成，扣1分；無記錄扣1分；記錄不完善扣分2.出診管理（6分）1. 門診專家排班相對固定，每周例會交下周排班表2. 因故不能按時出診者，經(jīng)科主任批準，提前1天報科室負責(zé)人3. 認真落實普通門診.專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)里1. 未按時報送排班表，扣2分2. 擅自換班者，扣1分3. 職責(zé)落實不到位，一次扣1分3.科室質(zhì)控小組（10分）1. 檢查科室質(zhì)量控制小組制度.職責(zé).質(zhì)控記錄完成情況2. 檢查上報資料每缺一項扣2分，

19、未隨工作的不斷延伸完善，扣1分質(zhì)控記錄不規(guī)范，扣3分；未提出整改措施或未落實到人，每一項扣1分未上報醫(yī)務(wù)科，扣2分4.突發(fā)事件應(yīng)急能力（5分）1. 突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件.災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案，能及時.妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件2. 積極參加突發(fā)事件模擬演練，并能積極救治病員3. 嚴格落實防火.防盜.防患者意外等制度，保證醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及患者安全1. 未及時妥善應(yīng)對院內(nèi)突發(fā)事件，扣2分2. 不參加模擬演練，扣2分3. 執(zhí)行制度不力發(fā)生意外，扣1分5.醫(yī)療文書書寫（15分）1. 門診病歷書寫合格率90%2. 門診處方書寫合格率95%3. 各種申請單合格率95%每份病歷不合格，扣1分每份

20、處方不合格，扣1分每份申請單不合格，扣1分6.診療質(zhì)量（15分）1. 嚴格落實門診首診負責(zé)制，記錄健全，不得以任何理由推諉病人2. 急診搶救病人及時積極組織搶救，院內(nèi)急診會診在10分鐘內(nèi)到位3. 對未能明確診斷的門診患者及時組織會診.留觀或收住院4. 有無診療缺失5. 嚴禁無適應(yīng)癥開大處方6. 門診與出院診斷符合率90%7. 嚴格落實門診會診制度及多學(xué)科綜合門診管理制度8. 門診3日確診率95%9. 急診搶救成功率80%1. 未按要求執(zhí)行，一次扣1分2. 不符合要求，一次扣1分3. 不符合要求，一次扣1分4. 重度缺陷.中度缺陷.輕度缺陷，根據(jù)實際情況處罰5. 違反規(guī)定扣1分/張6. 不達標，

21、扣分7. 未落實，扣1分7. 不達標扣2分.8. 不達標，扣分.考核項目考核內(nèi)容扣分標準扣分理由得分7傳染病管理（10分）1. 診斷準確，填寫疫情報告卡完整，報卡及時2. 醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范3. 對確診的傳染病患者及時隔離.治療.留驗.觀察.妥善安排處理1. 診斷錯誤，每例扣1分；疫情卡填寫不完整，扣分，不及時報卡，扣分2. 未執(zhí)行，一人次扣分3. 不及時完成工作，一項扣分8.優(yōu)化服務(wù)流程（12分）1. 嚴格執(zhí)行危急重癥患者優(yōu)先處置的制度和程序2. 落實首診負責(zé)制，不得以任何理由推諉病人3. 做好彈性排班，縮短高峰時段患者門診等候時間4. 開診雙休日門診.節(jié)假日門診5. 積極開展同級醫(yī)

22、療機構(gòu)檢驗結(jié)果互認工作，實行“一單通”開展形式多樣的衛(wèi)生宣教1. 未建立登記本，一次扣2分2. 未執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分3. 人員配置不合理，一次扣1分4. 未執(zhí)行扣2分5. 未執(zhí)行扣1分6. 無專業(yè)宣傳，扣1分9.服務(wù)態(tài)度（5分）1. 加強醫(yī)患溝通，主動服務(wù)，用心服務(wù)，尊重病人的知情同意權(quán)，工作中無因溝通不到位所導(dǎo)致的投訴2. 病人滿意度調(diào)查90%投訴1人次，扣1分病人滿意度調(diào)查低于90%扣2分；每月滿意度排名取后2名，各扣1分10.診療秩序（6分）1. 全面使用電子叫號系統(tǒng)接診，維持良好的就診秩序，一室一醫(yī)一患2. 查體等治療性科室，對病人要給予適當(dāng)遮擋，以保護病人的隱私3. 物品擺放整齊有

23、序，環(huán)境整潔，無污水.污物一項不達標，扣2分11.窗口管理（8分）1. 門診各窗口服務(wù)對象等候時間w10分鐘2. 常規(guī)檢驗.檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間w30分鐘急診常規(guī)檢查項目出具報告時間w30分鐘，急診生化出具報告時間w2小時3. 大型設(shè)備常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具檢查報告時間w24小時，影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具檢查結(jié)果時間w30分鐘，急診影像檢查項目岀具報告時間w30分鐘一項不達標，扣2分本月存在的問題及持續(xù)改進建議:檢查人：年月日麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標準（100分）檢查日期：檢查人員：考核項目考核內(nèi)容扣分標準扣分理由得分1.麻醉科室質(zhì)量與安全管理（15分）1. 檢查科室

24、質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記錄2. 隨機提冋工作制度及崗位職責(zé)3. 查看診療規(guī)范的落實情況，查看各種制度的培訓(xùn)記錄4. 查看麻醉數(shù)據(jù)庫5. 對麻醉質(zhì)量有分析.總結(jié).評價記錄每項不符合要求扣3分2.麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理（10分）1. 檢查科室人員技術(shù)準入情況（資格證書）2. 隨機提問麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)制度及流程3. 有無越權(quán)麻醉記錄4. 查看科室對麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的檔案資料每項不符合要求扣分3.患者麻醉前病情評估和麻醉前討論（10分）1. 查看麻醉討論記錄及總結(jié)分析資料2. 抽查病歷檢查手術(shù)風(fēng)險評估.術(shù)前麻醉準備及綜合評估的執(zhí)行情況3. 有無術(shù)前討論制度及麻醉前病情評估制度1. 每缺一

25、項制度2分2. 無麻醉討論記錄扣1分3. 無討論分析扣2分4. 病例中的病情評估一項不符合要求扣1分4.麻醉計劃及麻醉知情同意管理（15分）1. 抽查病歷，考核一步手術(shù)安全核查的執(zhí)行情況2. 檢查麻醉單書寫是否符合書寫規(guī)范3. 檢查科室質(zhì)控員檢查資料與反饋記錄1、檢查病歷中每項缺陷扣2分2、麻醉單記錄不規(guī)范每處扣1分3、麻醉單內(nèi)容簡單扣1分4、科室無資料扣2分6.麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理（10分）1. 意外及并發(fā)癥及時報告2. 有麻醉意外及并發(fā)癥的處理規(guī)范及流程3. 處理過程記錄于病歷/麻醉單中4. 對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查.分析.整改材料檢查每處不合要求扣2分7.麻醉復(fù)蘇室管

26、理（10分）1. 監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄2. 轉(zhuǎn)出的患者有評價標準（全身麻醉患者Steward評分）3. 有患者轉(zhuǎn)入.轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程，內(nèi)容.時間等記錄完整4. 科室定期自查.分析.整改每項不合要求扣2分考核項目考核內(nèi)容扣分標準扣分理由得分8.術(shù)后患者鎮(zhèn)痛治療管理（10分）1. 查看術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范的培訓(xùn)記錄2. 提問麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范及流程的情況3. 檢查麻醉效果評價記錄4. 檢查科室自查.分析整改資料5. 檢查病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的器械與藥品使用情況每項不符合要求扣2分9.自體輸血及術(shù)中輸血管理（10分）1. 麻醉科與手術(shù)科室和輸血科查看有效溝通記錄2. 抽查病歷，按臨床用血管理檢查3.

27、檢查用血效果評價記錄4. 抽查術(shù)中輸血的制度與流程的知曉情況.執(zhí)行情況5. 查看術(shù)中用血的總結(jié)分析資料每項不符合要求扣2分檢查人：年月日重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量考核標準（100分）檢查日期：年月日考核項目考核內(nèi)容扣分標準扣分理由得分1.科室設(shè)置基本要求（10分）1. 現(xiàn)場查看基本設(shè)置有效床位預(yù)留床位.設(shè)施配備備用完好2. 設(shè)備保養(yǎng).維護.校驗.使用記錄本設(shè)備有使用說明，及時設(shè)置設(shè)備報警數(shù)值（如心電圖報警數(shù)值設(shè)置），設(shè)備備用完好3. 查看科室人員配備.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比0.8:1，護士人數(shù)與床位數(shù)之比達到2.53:14. 查看信息數(shù)據(jù)傳遞情況及院感監(jiān)控情況考核要點不達標每項扣2分2.科室技術(shù)資格管理（2

28、0分）1. 查看相關(guān)制度與程序.醫(yī)護人員準入資格證明2. 醫(yī)護人員培訓(xùn)考核材料.考核合格證書或證明，無考核上崗視為不合格3. 保潔員培訓(xùn)考核材料4. 高風(fēng)險授權(quán)資料.定期評估資料.再授權(quán)管理資料5. 定期考核再培訓(xùn).再授權(quán)資料6. 現(xiàn)場提問或演示重癥醫(yī)學(xué)科基本技能要求考核要點不達標每項扣2分3.危重患者管理（20分）1.現(xiàn)場提冋相關(guān)人員規(guī)章制度.崗位職責(zé).各項技術(shù)規(guī)范流程.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標準及相關(guān)流程.收治范圍，抗生素使用相關(guān)管理規(guī)定.分級查房制度及執(zhí)行程序.多學(xué)科協(xié)作與支持機制.落實核心制度的相關(guān)規(guī)定與措施2數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示符合率合格3轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出無推諉現(xiàn)象4培訓(xùn)考核資料5科室定期開展針對性質(zhì)量評價6查閱

29、病歷及排班本，體現(xiàn)分級查房制度.主治醫(yī)師以上負責(zé)診療活動提問不熟練每人次扣1分其他考核要點不達標每項扣2分7. 查閱病歷要求體現(xiàn)專科支持，并能定期分析總結(jié)制定整改措施持續(xù)改進8. 其他考核要點不達標每項扣2分4.科室質(zhì)控管理（20分）1. 查閱管理小組成員.工作計劃工作記錄相關(guān)制度規(guī)范2. 管理小組活動記錄，分析總結(jié)記錄.要求有數(shù)據(jù)體現(xiàn)3. 完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進成效運用情況4. 提問相關(guān)應(yīng)急預(yù)案5. 醫(yī)療安全不良事件報告制度落實情況5. 統(tǒng)計情況.并提問相關(guān)流程6. 有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案考核要求每項不合格扣2分提問回答不合格每項扣1分考核項目考核內(nèi)容扣分標

30、準扣分理由得分5.指標管理（30分）1. 抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標.抗菌藥物合理使用率90%2. 非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率.3. 呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率4. 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率.5. 導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率6. 重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率7. 重癥患者壓瘡發(fā)生率8各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率9. 人工氣道脫出例數(shù)等10. 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率90%11. 有落實相關(guān)指標的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標的分析改進質(zhì)量與安全管理有持續(xù)改進的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進有成效.檢查人：年月日檢驗科質(zhì)量管理考核標準（100分）檢查日期：檢查人員：考核項目考核內(nèi)

31、容扣分標準扣分理由得分1.科室質(zhì)量管理工作（10分）1. 檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄2. 是否按時參加醫(yī)院及科室會議.及時傳達會議內(nèi)容3. 科室會議是否記錄齊全考核要點一項不達標扣2分2.依法執(zhí)業(yè)（5分）1. 檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范.操作規(guī)程執(zhí)行落實情況2. 檢查科室人員準入執(zhí)行情況3. 檢查科室開展新技術(shù)準入及質(zhì)控記錄4. 檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況考核要點一項不達標扣1分3臨床檢驗項目開展情況（10分）1. 檢查科室開展檢驗項目及檢驗方法2. 檢查有關(guān)資料及記錄3. 現(xiàn)場抽查日間.夜間的急診檢驗工作4. 檢查新技術(shù).新項目開展情況考核要點一項不達標扣1分4.全面

32、質(zhì)量管理與持續(xù)改進落實情況（25分）1. 檢查科室質(zhì)量控制人員資質(zhì)2. 檢查室內(nèi)質(zhì)控.室間質(zhì)評的有關(guān)資料.合格證明3. 檢查失控記錄和失控處理程序（臨床化學(xué).檢驗學(xué).血凝.尿液化學(xué).病毒免疫.病毒PCR等室間質(zhì)評全面合格（PT>80%）臨床微生物室間質(zhì)評全年細菌鑒定正確率>80%）4. 檢查對床旁檢驗項目比對和質(zhì)量控制記錄5. 檢查標本查對制度執(zhí)行情況考核要點一項不達標扣2分5.檢查報告審核制度標準（15分）1. 檢查檢驗結(jié)果報告時限（急診.平診檢驗結(jié)果按規(guī)定時間出具報告急診檢驗報告時間，臨檢項目w30分鐘，生化.免疫常規(guī)項目w2小時；臨檢常規(guī)項目w30分鐘，生化免疫常規(guī)項目w1個

33、工作日，微生物常規(guī)項目w4個工作日，時限符合率>90%）2. 檢查報告單雙簽字制度執(zhí)行情況3. 現(xiàn)場查閱報告單格式4. 查閱相關(guān)記錄5. 檢查主管部門督導(dǎo)檢查問題持續(xù)改進情況考核要點一項不達標扣1分考核項目考核內(nèi)容扣分標準扣分理由得分6.儀器.試劑管理（15分）1. 現(xiàn)場檢查儀器及試劑管理2. 現(xiàn)場檢查儀器操作流程3. 檢查以前及試劑的相關(guān)文件5.檢查淘汰不合格的設(shè)備和試劑記錄考核要點一項不達標扣1分7.醫(yī)療安全（10分）1. 檢查醫(yī)療安全工作記錄2. 實地檢杳科室安全管理工作3. 統(tǒng)計科室投訴及醫(yī)療安全不良事件.醫(yī)療事故情況4. 檢查科室職業(yè)暴露后應(yīng)急措施及記錄考核要點一項不達標扣1分

34、8.建立危急值報告制度（10分）1. 檢查危急值報告制度及流程.登記.報告記錄及相關(guān)統(tǒng)計分析記錄2. 檢杳檢驗人員對危急值相關(guān)知識掌握情況3. 檢查檢驗人員及時向臨床報告危急值情況考核要點一項不達標扣1分本月存在的問題及持續(xù)改進建議:檢查人：年月日輸血質(zhì)量管理考核標準（100分）檢查日期：年月日考核項目考核內(nèi)容扣分標準扣分理由得分1.科室質(zhì)量管理工作（10分）1. 檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄2. 是否按時參加醫(yī)院及科室會議3. 是否及時傳達會議內(nèi)容3.科室會議.院級會議等是否記錄齊全1. 考核要點一項不達標扣1分2. 科室質(zhì)量與安全管理小組未開展質(zhì)控活動扣5分2.依法執(zhí)業(yè)（10分）

35、1. 檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范.操作規(guī)程執(zhí)行落實情況2. 檢查科室人員準入執(zhí)行情況3. 嚴格執(zhí)行技術(shù)準入制度4. 無非法自采.自供血液行為考核要點一項不達標扣1分3.為臨床提供服務(wù)能力（5分）1. 輸血科為臨床提供的服務(wù)項目滿足臨床需要2. 具備為臨床提供24小時用血的服務(wù)能力3. 具備提供成分輸血服務(wù)的能力考核要點一項達不到要求扣1分4.建立質(zhì)量控制和信息反饋制度（25分）1. 有臨床用血的管理制度與規(guī)范2. 有血液入庫.核對.交叉配血與發(fā)出庫的技術(shù)操作規(guī)程和登記.簽字制度3. 血液專用冰箱貯存符合規(guī)定4. 疋期向臨床反饋輸血質(zhì)量信息，指導(dǎo)臨床規(guī)范.合理用血考核要點一項不達標

36、扣1分4.醫(yī)院用血管理制度落實情況（10分）1. 臨床用血申請.登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢查和核對制度2. 完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記.報告和調(diào)查處理制度3. 制定.實施控制輸血感染方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范4. 血庫對發(fā)生輸血不良反應(yīng)與輸血感染的血液，有規(guī)范的再核對檢查流程考核要點一項達不到要求扣1分檢查人：年月日醫(yī)學(xué)影像科質(zhì)量管理考核標準（100分）5.醫(yī)院用血管理制度落實情況（10分）1. 落實臨床用血申請登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢查和核對制度2. 完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度3. 制定.實施控制輸血感染方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操

37、作規(guī)氾4. 血庫對發(fā)生輸血不良反應(yīng)與輸血感染的血液，有規(guī)范的再核對檢查流程查閱有關(guān)資料一項達不到要求扣1分考核項目考核內(nèi)容扣分標準扣分理由得分6.掌握輸血適應(yīng)癥，規(guī)范科學(xué).合理用血（15分）1. 嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血2. 根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血3. 開展成分輸血，成分輸血使用率>95%4. 輸血前檢查項目齊全.審批.核對流程規(guī)范，均簽署輸血知情同意書5. 嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程6. 開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床合理科學(xué)用血，對科室及醫(yī)師用血評價公示7. 積極開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進臨

38、床安全.合理.科學(xué)用血考核要點一項達不到要求扣1分7.醫(yī)療安全（15分）1. 開展輸血質(zhì)量安全監(jiān)控，制定.實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范2. 有差錯事故登記整改記錄3. 血液安全有專人管理，有記錄4. 輸血相容性檢測.緊急搶救用血5. 積極開展非處罰性不良事件報告工作考核要點一項不達標扣1分本月存在的問題及持續(xù)改進建議:檢查日期：年月日考核項目考核內(nèi)容扣分標準扣分理由得分1.科室質(zhì)量管理工作（20分）1. 檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄2. 是否按時參加醫(yī)院及科室會議3. 是否及時傳達會議內(nèi)容4. 科室會議.院級會議等是否記錄齊全考核要點一項不達標扣2分2.依法執(zhí)業(yè)（

39、5分）1. 檢查法律法規(guī)的相關(guān)制度.措施及落實情況2. 檢查科室人員準入執(zhí)行情況3. 檢查科室開展新技術(shù)準入及質(zhì)控記錄考核要點一項不達標扣1分3.專業(yè)設(shè)置.設(shè)備設(shè)施情況（5分）1. 醫(yī)學(xué)影像（包括普通放射.）的服務(wù)項目能否滿足臨床需要2. 提供24小時急診檢查服務(wù)，有急診綠色通道考核要點一項不達標扣1分4.執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，質(zhì)控標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價（20分）1. 檢查質(zhì)量管理的組織系統(tǒng).質(zhì)量控制與改進措施2. 檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況3. 檢查放射.超聲診斷報告隨訪有記錄4. 檢查集體閱片的制度以及討論記錄等資料5. 檢查有關(guān)記錄與資料考核要點一項不達標扣2分5.醫(yī)學(xué)影像資料的

40、質(zhì)量符合臨床要求情況（10分）1. 開展的檢查.治療項目能滿足臨床需求2. 保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量甲級片率60%廢片率V1%（2）MRI甲級片率95%廢片率V%.3. 大型X線機檢杳陽性率50%CT檢杳陽性率60%MRI檢查陽性率60%4. 影像檢查陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可保存的圖像作依據(jù)考核要點一項不達標扣2分考核項目考核內(nèi)容扣分標準扣分理由得分6.醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時準確規(guī)范，有審核制度（15分）1. 檢查報告單書寫情況（要求書寫規(guī)范，內(nèi)容準確.表達清楚，無非專業(yè)用語，圖像描述與診斷結(jié)論符合，能按照臨床提出的要求出具報告，檢查報告能為臨床提供有效信息2. 報告必須由具備資格的人員簽發(fā)，進修.實習(xí)生寫的報告要有上級醫(yī)師簽名3. 對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的