營養(yǎng)支持在臨床的應(yīng)用

1、廣州軍區(qū)總醫(yī)院 肖桂珍 營養(yǎng)支持需要解決的問題需不需要營養(yǎng)支持？患者是否有營養(yǎng)不良？營養(yǎng)狀況如何支持的熱量、營養(yǎng)成分途徑（腸內(nèi)還是腸外）監(jiān)測哪些并發(fā)癥哪些營養(yǎng)指標(biāo)營養(yǎng)支持的流程營養(yǎng)支持的流程入院入院患者篩查患者篩查患者評估患者評估有風(fēng)險性有風(fēng)險性訂立營養(yǎng)支訂立營養(yǎng)支持計(jì)劃持計(jì)劃執(zhí)行營養(yǎng)支執(zhí)行營養(yǎng)支持計(jì)劃持計(jì)劃患者監(jiān)控患者監(jiān)控終止治療終止治療評估患者所評估患者所需治療需治療出院計(jì)劃出院計(jì)劃毋須繼毋須繼續(xù)住院續(xù)住院治療治療靠近目標(biāo)靠近目標(biāo)目標(biāo)目標(biāo)完成完成急需住急需住院治療院治療重新評估患重新評估患者情況者情況&更更新營養(yǎng)支持新營養(yǎng)支持計(jì)劃計(jì)劃 病況變病況變化化-From ASPEN - S

2、tandards for Specialized Nutrition Support, Hospitalization of Pediatric Patients, 2006. 營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法 （NRS）第一步：首次營養(yǎng)篩查篩查項(xiàng)目是否1 BMI5%或食物攝入比正常需要量低25%50%。輕度 1分需要量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折，慢性疾病有急性并發(fā)癥者:肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病，一般腫瘤患者中度 2分一般情況差，或2個月內(nèi)體重丟失5%或者食物攝入比正常需要量低50%75%。中度 2分需要量中度增加：腹部大手術(shù)，卒中，重度肺炎，血液惡性腫瘤重度 3分BMI5%（或3個月體重下降15%）或者

3、前1w食物攝入比正常需要量低75%100%。重度 3分需要量明顯增加：顱腦損傷，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者分值分值3、年齡 超過70歲者總分加1分（即年齡調(diào)整后總分值） NRS2002總評分計(jì)算方法為3項(xiàng)評分相加，即疾病嚴(yán)重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)受損評分年齡評分￥。結(jié)論：總分值3分：患者處于營養(yǎng)風(fēng)險，開始制訂營養(yǎng)治療計(jì)劃?？偡种蹬懦隽?合成分解 意義：康復(fù)期u負(fù)氮平衡：攝入量排出 合成分解 意義：衰老、應(yīng)激v零平衡：攝入量=排出量 意義：成年人 營養(yǎng)狀況評價指標(biāo)正常值輕度不良中度不良重度不良TSF男8.3mm女15.3mm8090%6080%60%上臂肌圍男24.8cm女21cm

4、8090%6080%60%白蛋白(g/l)355528342127201220812 營養(yǎng)治療的作營養(yǎng)治療的作用。用。 腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑經(jīng)口或鼻胃途徑（鼻胃管）短期（1個月）補(bǔ)充能量昏迷（短期用）、需要恒速輸注時補(bǔ)充能量（厭食、癌等）長期（1個月）推薦PEG（經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口）鼻十二指腸或鼻空腸胃內(nèi)喂養(yǎng)有吸入危險胃蠕動不佳ESPENESPEN指南指南管飼放置時機(jī)管飼放置時機(jī)嚴(yán)重吞咽困難患者，管飼途徑要嚴(yán)重吞咽困難患者，管飼途徑要盡快盡快放置，除非有明確放置，除非有明確的禁忌癥的禁忌癥老年患者老年患者對于饑餓比年輕人更敏感，應(yīng)對于饑餓比年輕人更敏感，應(yīng)盡早盡早開始管飼營開始管飼營養(yǎng)。養(yǎng)。管飼放置途

5、徑管飼放置途徑PEG與鼻胃管與鼻胃管? 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類要素膳： 整蛋白型：（非要素型non-elemental type）平衡型(balanced)：疾病導(dǎo)向型(disease orientated)：糖尿病型、腫瘤型、肺病型、免疫增強(qiáng)型等。組件膳（module）氨基酸/短肽/整蛋白組件、糖類組件、長鏈(LCT)/中長鏈甘油三酯(MCT)組件、維生素組件要素膳分類 要素配方：氮源為結(jié)晶氨基酸 低聚配方：氮源為的二肽、三肽和一些游離氨基酸、 特點(diǎn)：由已分解的小分子營養(yǎng)素組成，幾乎可以完全被小腸吸收。無乳糖和麩質(zhì)，幾乎不產(chǎn)生殘?jiān)邼B透壓，易引起高滲性腹瀉（滲透壓400900mosmol（維沃為

6、600，百普素400） 口味差：配方中存在氨基酸 整蛋白型整蛋白型 勻漿：勻漿：天然食物磨成糊狀殘?jiān)^多需要基本正常的消化和吸收功能均營素多聚配方多聚配方（常稱為整蛋白型）：以整蛋白作氮源不含乳糖，大部分祛除麩質(zhì)滲透壓保持在理想水平（約300 ） 可口，可直接口服或管飼瑞素、能全素、能全力、安素、佳膳特殊配方糖尿病配方糖尿病配方：低血糖指數(shù)、不飽和脂肪酸、高膳食纖維容易引起腹脹瑞代腎病專用配方：腎病專用配方：必需氨基酸立適康肺病配方：肺病配方：增加脂肪的和減少碳水化合物，以減少氧的消耗和CO2的產(chǎn)生瑞能特殊配方 肝病專用配方肝病專用配方含較高支鏈氨基酸和較低芳香族氨基酸和蛋氨酸必需多不飽和脂肪

7、酸、磷脂、中鏈三酰甘油高密度配方高密度配方高能量密度，如1.5kcal/ml，2kcal/ml如瑞高、能全力（高密度型）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評價腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評價 熱量密度：1，1.5，2kcal/ml可減少液體攝入，較少液體即可達(dá)到能量需要 蛋白質(zhì)含量：高蛋白飲食22-24%標(biāo)準(zhǔn)飲食20%蛋白質(zhì)來源：整蛋白，蛋白質(zhì)水解物，短肽，氨基酸分解越徹底，越容易吸收，但滲透壓越高滲透濃度：等滲550滲透壓越高，越容易造成腹瀉整蛋白型多為等滲腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評價腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評價 脂肪含量：標(biāo)準(zhǔn)20%，低脂5-20%，極低脂5%，一般要素僅1%。低脂配方適合吸收功能障礙殘?jiān)浚河袣堅(jiān)?、低渣、無渣（瑞素、要素類

8、）無殘?jiān)菀妆忝貏┬停杭从眯?，粉?價格：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇 患者胃腸道功能是否完好 是選整蛋白或勻漿 否選半要素或要素配方。如消化功能受損（胰腺炎）、吸收功能障礙（短腸）是否需限制液體量 是：高能量產(chǎn)品并考慮專用配方（瑞能、能全力1.5）否：標(biāo)準(zhǔn)配方是否有便秘 是：含不溶容性纖維的配方（能全力、佳膳纖維） 否：選標(biāo)準(zhǔn)配方或含可溶性纖維的配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)液的配制腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的監(jiān)測耐受性：腹痛、腹脹、排氣或排便、腹部平片避免不恰當(dāng)?shù)耐Ｖ刮赋鲅赋鲅?00ml，可邊觀察邊繼續(xù)使用胃潴留250 mL，抽出物丟棄，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，使用胃動力藥2小時后重復(fù)測定，150ml繼續(xù)使用，最好改為輸注泵持續(xù)輸注150 mL，觀察，考慮幽門后置管（腸管）減少誤吸風(fēng)險：床頭抬高30-45(Grade: C)每天2次氯己定 清潔口腔，減少機(jī)械通氣相關(guān)肺炎(Grade: C) 【ASPEN 2009】腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題支持途徑的建立估計(jì)大于4周推薦使用造口湯增加營養(yǎng)？及時加量初始速度20ml/h檢測胃潴留量每24小時增加20ml/h 約有34天可達(dá)到全量第一天使用1/4量，約4天達(dá)到全量最好使用輸液泵控制速度血糖波動大、老年體弱、營養(yǎng)液黏度高腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題腹瀉的處理與喂養(yǎng)相關(guān)：濃度、滲透壓、速度、溫度、纖維收斂劑細(xì)菌污染：腸道抗生