《抗菌藥物治療病例》ppt課件

1、抗菌藥物病例討論抗菌藥物病例討論 老年男性，老年男性，64歲，歲， 臥床。臥床。 主訴：發(fā)作性行走偏斜主訴：發(fā)作性行走偏斜50天，連續(xù)高熱、寒顫天，連續(xù)高熱、寒顫16天，皮疹天，皮疹3天。天?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史 約約50天前天前2020-10-31出現(xiàn)發(fā)作性行走偏斜，出現(xiàn)發(fā)作性行走偏斜，在我院查頭顱核磁示腦堵塞，以腦堵塞高血在我院查頭顱核磁示腦堵塞，以腦堵塞高血壓病壓病3級級 極高危收入神經(jīng)內(nèi)二科，給予抗血小板極高危收入神經(jīng)內(nèi)二科，給予抗血小板、調(diào)脂、活血，保護腦組織并促進側(cè)支循環(huán)建立、調(diào)脂、活血，保護腦組織并促進側(cè)支循環(huán)建立等對癥治療。約等對癥治療。約30天前天前2020-11-16晨起出現(xiàn)晨起出

2、現(xiàn)一過性言語不利及右側(cè)肢體無力，約一過性言語不利及右側(cè)肢體無力，約1h緩解，其緩解，其后出現(xiàn)意識不清，急復(fù)查頭顱后出現(xiàn)意識不清，急復(fù)查頭顱CT，未提示腦出血，未提示腦出血，轉(zhuǎn)至，轉(zhuǎn)至ICU，繼續(xù)給予抗血小板、腦保護、醒腦，繼續(xù)給予抗血小板、腦保護、醒腦等對癥處理。病情逐漸好轉(zhuǎn)。等對癥處理。病情逐漸好轉(zhuǎn)。現(xiàn)病史現(xiàn)病史16天前天前2020-11-29上午上午11:00突起高熱、伴寒顫，最高突起高熱、伴寒顫，最高T 40，血培養(yǎng)示血培養(yǎng)示陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌痰培養(yǎng)示痰培養(yǎng)示肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等等尿常規(guī)示尿常規(guī)示菌尿菌尿發(fā)現(xiàn)肝功能進展性惡化發(fā)現(xiàn)肝功能進展性惡化予以美羅

3、培南抗感染，異甘草酸美保肝治療并停用可疑損傷肝予以美羅培南抗感染，異甘草酸美保肝治療并停用可疑損傷肝臟藥物，體溫逐漸下降，肝功能好轉(zhuǎn)；臟藥物，體溫逐漸下降，肝功能好轉(zhuǎn)；現(xiàn)病史現(xiàn)病史 5天前天前2020-12-10再次突起高熱伴寒顫，再次突起高熱伴寒顫，予以拔除股靜脈、尿管，患者體溫降至正常。予以拔除股靜脈、尿管，患者體溫降至正常。 3天前天前2020-12-12出現(xiàn)大片皮疹，考慮美出現(xiàn)大片皮疹，考慮美羅培南過敏，改用莫西沙星，因年終結(jié)賬出院羅培南過敏，改用莫西沙星，因年終結(jié)賬出院并再入院并再入院2020-12-15。既往史：既往史： 高血壓高血壓5余年，最高余年，最高180/110mmHg，日

4、前長期，日前長期口服硝苯地平治療，血壓控制在口服硝苯地平治療，血壓控制在140/100mmHg左右。左右。 否認(rèn)糖尿病、冠心病。否認(rèn)糖尿病、冠心病。 有輸血史。有輸血史。 無肝炎、結(jié)核及其他傳染病史。預(yù)防接種史不無肝炎、結(jié)核及其他傳染病史。預(yù)防接種史不詳。美羅培南過敏史。詳。美羅培南過敏史。 個人史：生于本地，否認(rèn)長期外地居住史，無個人史：生于本地，否認(rèn)長期外地居住史，無疫區(qū)居住史。無冶游史。無吸煙史。無嗜酒史疫區(qū)居住史。無冶游史。無吸煙史。無嗜酒史。 婚姻史：適齡結(jié)婚，配偶體健，子女體健?；橐鍪罚哼m齡結(jié)婚，配偶體健，子女體健。 家族史：父母已故。死因不詳。否認(rèn)家族中有家族史：父母已故。死因不

5、詳。否認(rèn)家族中有傳染性疾病、代謝性疾病、冠心病、高血壓、傳染性疾病、代謝性疾病、冠心病、高血壓、糖尿病、血友病、腫瘤、遺傳病史。糖尿病、血友病、腫瘤、遺傳病史。體格檢查體格檢查 體溫：體溫：36.8 脈搏：脈搏：77次次/min 呼吸：呼吸：17次次/min 血壓：血壓：147/95mmHg入院診斷入院診斷2020-12-151、腦堵塞、腦堵塞2、高血壓病、高血壓病3級極高危級極高危3、膿毒血癥、膿毒血癥肺部感染肺部感染 尿路感染尿路感染4、藥物性肝損傷、藥物性肝損傷5、美羅培南藥物過敏、美羅培南藥物過敏2020-12-15病程病程 患者嗜睡狀態(tài)，頸、前胸壁、腹和雙上肢可見多量紅患者嗜睡狀態(tài)，

6、頸、前胸壁、腹和雙上肢可見多量紅色丘疹，有交融，高出皮膚，壓之褪色，中間隔正常色丘疹，有交融，高出皮膚，壓之褪色，中間隔正常皮膚，爐甘石外用。兩肺呼吸音稍粗，未聞及干、濕皮膚，爐甘石外用。兩肺呼吸音稍粗，未聞及干、濕羅音，心率羅音，心率71次次/分，律奇，心音有力，全腹軟、無壓分，律奇，心音有力，全腹軟、無壓痛、反跳痛、肌緊張；肝脾肋下未及，腸鳴音正常存痛、反跳痛、肌緊張；肝脾肋下未及，腸鳴音正常存在，左上肢肌力在，左上肢肌力I?級，左下肢級，左下肢II+、右側(cè)肢體肌力、右側(cè)肢體肌力IV ?級，級，雙側(cè)膝腱反射未引出，雙側(cè)雙側(cè)膝腱反射未引出，雙側(cè)Babinski sign陰性。陰性。2020-

7、11-15日入院時查乙肝五項均為陰性，肝功能正日入院時查乙肝五項均為陰性，肝功能正常，現(xiàn)肝功能進展性惡化，停用可疑損傷肝臟藥物，常，現(xiàn)肝功能進展性惡化，停用可疑損傷肝臟藥物，肝功能好轉(zhuǎn)，考慮藥物性肝損傷；應(yīng)用美羅培南后出肝功能好轉(zhuǎn)，考慮藥物性肝損傷；應(yīng)用美羅培南后出現(xiàn)大片皮疹，考慮藥物過敏與美羅培南有關(guān)。現(xiàn)大片皮疹，考慮藥物過敏與美羅培南有關(guān)。2020-12-16病程病程 病情平穩(wěn)，無發(fā)熱，無腹瀉，能自主咯痰，痰病情平穩(wěn)，無發(fā)熱，無腹瀉，能自主咯痰，痰量中，色黃白，稀薄，無臭味；胃管通暢，無量中，色黃白，稀薄，無臭味；胃管通暢，無返流；自主排尿，尿色淡黃，量約返流；自主排尿，尿色淡黃，量約38

8、00ml，無大便，全天入量約無大便，全天入量約4170ml。晨監(jiān)護示：。晨監(jiān)護示：T35.8, P 74次次/min, R 17次次/min, BP 122/82mmHg,SP O2 96%.查體同前。查體同前。2020-12-17病程病程 白天病情平穩(wěn)，白天病情平穩(wěn)，11:00pm 后體溫有上升趨勢，最高后體溫有上升趨勢，最高T 37.5 ，無腹瀉，能自主咯痰，痰性狀同前；胃管通，無腹瀉，能自主咯痰，痰性狀同前；胃管通暢無返流；尿道口有兩處暢無返流；尿道口有兩處1mm*1mm潰瘍面，予以撤潰瘍面，予以撤除接尿器更換尿管，尿管通暢，尿色淡黃，量約除接尿器更換尿管，尿管通暢，尿色淡黃，量約166

9、5ml，已多日無大便，全天入量約，已多日無大便，全天入量約2450ml。晨監(jiān)。晨監(jiān)護示：護示：T37.5, P 81次次/min, R 23次次/min, BP 126/79mmHg,SP O2 96%.查體：患者嗜睡狀態(tài)，全查體：患者嗜睡狀態(tài)，全身均可見多量紅色丘疹，以頸、前胸、背為著，較昨身均可見多量紅色丘疹，以頸、前胸、背為著，較昨日明顯增多，有交融伴部分水腫，高出皮膚，壓之褪日明顯增多，有交融伴部分水腫，高出皮膚，壓之褪色，中間隔正常皮膚，有抓痕。兩肺呼吸音稍粗，未色，中間隔正常皮膚，有抓痕。兩肺呼吸音稍粗，未聞及干、濕羅音，心率聞及干、濕羅音，心率74次次/分，律奇，余查體同前。分，

10、律奇，余查體同前。2020-12-17病程病程 昨日查血常規(guī)示昨日查血常規(guī)示W(wǎng)BC較前上升，仍以較前上升，仍以N為主為主;肝藥酶較前下降；尿常規(guī)為提示尿路感染；肝藥酶較前下降；尿常規(guī)為提示尿路感染； 查詢查詢15日血培養(yǎng)結(jié)果無陽性提示。目前患者在日血培養(yǎng)結(jié)果無陽性提示。目前患者在診療過程中再次出現(xiàn)體溫上升，考慮與濃毒血診療過程中再次出現(xiàn)體溫上升，考慮與濃毒血癥和藥物過敏相關(guān)。但此次再發(fā)熱，呈低熱、癥和藥物過敏相關(guān)。但此次再發(fā)熱，呈低熱、無寒顫，且呈緩慢上升，與前期膿毒血癥表現(xiàn)無寒顫，且呈緩慢上升，與前期膿毒血癥表現(xiàn)不同，結(jié)合患者出現(xiàn)皮疹后，對癥處理效果差不同，結(jié)合患者出現(xiàn)皮疹后，對癥處理效果差

11、，考慮不除外發(fā)熱因藥物過敏所致，指示停用，考慮不除外發(fā)熱因藥物過敏所致，指示停用抗生素，并監(jiān)測血常規(guī)、血培養(yǎng)，進一步明確抗生素，并監(jiān)測血常規(guī)、血培養(yǎng)，進一步明確發(fā)熱原因。發(fā)熱原因。2020-12-18病程病程 昨日停用抗生素后，患者體溫及白細(xì)胞均呈上昨日停用抗生素后，患者體溫及白細(xì)胞均呈上升趨勢，但嗜酸性粒細(xì)胞不高，提示患者白細(xì)升趨勢，但嗜酸性粒細(xì)胞不高，提示患者白細(xì)胞升高、體溫升高與感染未能完全控制有關(guān)，胞升高、體溫升高與感染未能完全控制有關(guān)，與藥物過敏無關(guān)。結(jié)合患者與藥物過敏無關(guān)。結(jié)合患者12月月10日日 血培養(yǎng)血培養(yǎng)提示腸桿菌屬感染，與提示腸桿菌屬感染，與11月月29日兩次血培養(yǎng)結(jié)日兩次

12、血培養(yǎng)結(jié)果一致，但先后用美羅培南、莫西沙星，總應(yīng)果一致，但先后用美羅培南、莫西沙星，總應(yīng)用時間僅兩周左右，從用時間僅兩周左右，從12月月16日起血常規(guī)示日起血常規(guī)示W(wǎng)BC逐漸上升，逐漸上升，N%亦升高，伴隨亦升高，伴隨T上升，最上升，最高高T亦逐漸升高，考慮感染因素仍未解除。亦逐漸升高，考慮感染因素仍未解除。 尿常規(guī)正常，尿道口無紅腫、分泌物，尿色清涼，不尿常規(guī)正常，尿道口無紅腫、分泌物，尿色清涼，不支持尿路感染；支持尿路感染； 呼吸平穩(wěn)，痰性狀較前無變化，查兩肺聽診呼吸音稍呼吸平穩(wěn)，痰性狀較前無變化，查兩肺聽診呼吸音稍粗，未聞及干、濕性啰音，不考慮肺部感染；粗，未聞及干、濕性啰音，不考慮肺部

13、感染； 結(jié)合既往治療過程，仍考慮血行感染。結(jié)合既往治療過程，仍考慮血行感染。 處理：停用處理：停用12月月13日以前應(yīng)用的全部藥物；應(yīng)用頭孢日以前應(yīng)用的全部藥物；應(yīng)用頭孢吡肟，甲潑尼龍吡肟，甲潑尼龍20mg；復(fù)查血常規(guī)、；復(fù)查血常規(guī)、C-反響蛋白等，反響蛋白等，觀察變化趨勢；親密觀察皮疹變化。觀察變化趨勢；親密觀察皮疹變化。2020-12-18病程病程生化檢查生化檢查ALT0-42IU/lAST8-40IU/l12.1620912712.20894512.27463312.283830血常規(guī)血常規(guī)WBC4-10* *109/LN%50-70% %12.168.5276.9012.179.577

14、9.4012.1810.6479.1012.198.7777.3012.2010.1078.4012.228.5468.512.248.2971.3012.278.0667.40起始時間起始時間用藥醫(yī)囑用藥醫(yī)囑停頓時間停頓時間12月月17日日頭孢吡肟針頭孢吡肟針 1g ivgtt bid1g ivgtt bid12月月23日日 月月 日日 月月 日日體溫單體溫單藥學(xué)效勞及糖尿病教育藥學(xué)效勞及糖尿病教育教育方案教育方案 改善生活方式改善生活方式 調(diào)整飲食調(diào)整飲食 運動運動 增加交流，保持心情愉快增加交流，保持心情愉快 定期監(jiān)測血糖、血壓、血脂。定期監(jiān)測血糖、血壓、血脂。 每半年查肝腎功能，進展眼科檢查。每半年查肝腎功能，進展眼科檢查。藥學(xué)效勞藥學(xué)效勞藥物藥物劑量劑量服藥時間服藥時間亞莫利亞莫利15片片4mg口服，一日口服，一日1次，早餐時服次，早餐時服用用艾汀片艾汀片15mg一日一日1次，早餐前服次，早餐前服拜糖平片拜糖平片 po Tid50mg口服，一日口服，一日3次，與第一口次，與第一口飯同服飯同服多烯酸乙酯膠丸多烯酸乙酯膠丸1.25g口服，一日口服，一日3次，三餐時服次，三餐時服舒降之舒降之20mg口服，一日口服，一日1次，睡前服次，睡前服拜阿司匹林