糖尿病血管病變A

1、蔣琳，女，醫(yī)學博士，江蘇省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師，研究生導師。主要從事2型糖尿病的防治、糖尿病足病的診治以及甲狀腺疾病的診治。2006年2007年赴澳洲悉尼大學第一附屬醫(yī)院暨阿爾弗萊德王子醫(yī)院糖尿病中心訪問學習一年。江蘇省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科江蘇省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 蔣琳蔣琳 副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師糖尿病血管病變的發(fā)病機制糖尿病血管病變的發(fā)病機制與臨床處理原則與臨床處理原則20132013年年IDFIDF第六版糖尿病地圖第六版糖尿病地圖治療人群2940萬診斷人群3440萬患病人群1.139億47.766.230.1%85.4%2013年9月最新流行病學研究發(fā)表在JAMA雜志：中國成人糖尿病患病率已

2、增至11.6%，總?cè)藬?shù)已達到1.139億，其中只有2940萬接受降糖治療Xu Y, Wang L, He J, et al. JAMA, 2013, 310(9):948-59N=98,658 ，年齡18歲中國糖尿病患病和診療現(xiàn)狀嚴峻中國糖尿病患病和診療現(xiàn)狀嚴峻糖尿病并發(fā)癥明顯增加患者的醫(yī)療費用糖尿病并發(fā)癥明顯增加患者的醫(yī)療費用 1.Williams et al 2002. Diabetologia;45:S13-17.2.Wang et al 2009. Value in Health;12(6):923-9.花費影響*Williams et al 2002歐洲歐洲亞洲Wang et al

3、2009*與無并發(fā)癥患者的花費比較與無并發(fā)癥患者的花費比較1.7x2.0 x3.5x1.7x1.5x2.1x無并發(fā)癥微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥微血管與大血管并發(fā)癥無并發(fā)癥微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥微血管與大血管并發(fā)癥中國中國 工作年齡成人致盲的第一位原因1 終末期腎病的首要原因4 心血管死亡和中風增加24倍2 非創(chuàng)傷性下肢截肢的第一位原因51.Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1). 2.Kannel WB,et al.Am Heart J.1990;120. 3.Gray RP & Yudkin JS. In Textbook o

4、f Diabetes 1997. 4.Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1). 5.Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1). 糖尿病慢性并發(fā)癥致死致殘率高糖尿病慢性并發(fā)癥致死致殘率高眼眼心臟，冠脈循環(huán)心臟，冠脈循環(huán)腎腎腦和腦循環(huán)腦和腦循環(huán)外周神經(jīng)系統(tǒng)外周神經(jīng)系統(tǒng)下肢（外周血管疾?。┫轮ㄍ庵苎芗膊。┨悄虿∽闾悄虿∽?糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件3Stratton IM et al. BMJ 2000;321:40512.平均 HbAIc (%)每1000人年的校正

5、發(fā)病率 (%)并發(fā)癥的發(fā)病率N=4,585*p0.0001HbA1c每下降每下降1%風險降低風險降低*相對危險度N=3,642-1%糖尿病相關(guān)的死亡心肌梗死微血管并發(fā)癥外周血管病-21%-14%-37%-43%(ns)早期且長期控制血糖達標，顯著減少糖尿病并發(fā)癥早期且長期控制血糖達標，顯著減少糖尿病并發(fā)癥lUKPDS研究：20年干預性試驗(1977-1997)，5102名新診斷T2DM患者入組從6年到20年，平均隨訪10年盡早控制血糖達標，減少并發(fā)癥相關(guān)費用盡早控制血糖達標，減少并發(fā)癥相關(guān)費用Shetty S, et al. J Manag Care Pharm, 2005, 11(7):55

6、9-64.T2DM相關(guān)總費用（美元/例患者）32%P7%N=3559HbA1C7%N=3121200015001000500011711540糖尿病慢性并發(fā)癥的分類糖尿病慢性并發(fā)癥的分類中國2 型糖尿病防治指南2010年版微血管微血管糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變大血管大血管心腦血管病 下肢血管病變糖尿病足糖尿病足危險因素和并發(fā)癥危險因素和并發(fā)癥微血管病變微血管病變眼睛眼睛腎臟腎臟神經(jīng)神經(jīng)大血管病變大血管病變?nèi)毖孕呐K病缺血性心臟病周圍血管病變周圍血管病變中風中風足高血壓高血壓吸煙吸煙 凝血功能凝血功能障礙障礙血脂異常血脂異常炎癥炎癥高血糖高血糖遺傳背景 比如: 胰島素敏感性 胰

7、島素分泌 并發(fā)癥 : 環(huán)境因素 營養(yǎng) 肥胖 體力活動過少 年齡 0-15+15-40+15-60+25-70+ 胰島素抵抗 高胰島素血癥 高密度脂蛋白膽固醇 甘油三酯 高血壓 動脈粥樣硬化加速糖耐量受損餐后高血糖空腹血糖升高死亡 假性正常胰島素 視網(wǎng)膜病變 腎病 神經(jīng)病變 低胰島素血癥 失明 腎衰 截肢 缺血性心臟病 中風微血管并發(fā)癥大血管病變致殘致殘7年間心梗的發(fā)病率年間心梗的發(fā)病率 (%)糖尿病糖尿病(n=1059)非糖尿病非糖尿病 (n=1373)01020304050無糖尿病，無心梗無糖尿病，心梗糖尿病，無心梗糖尿病，心梗5152535453.518.8*20.245Haffner S

8、M et al. N Engl J Med 1998;339:229-34* p0.001 與無糖尿病無心梗相比 p0.001 與糖尿病無心梗相比一組提示患者總體心血管疾病和糖尿病風險的危險因素的集合包括內(nèi)臟肥胖和其他在心血管風險評估時通常不會考慮到的指標患者有一個危險因素，就有可能有其他的危險因素; 心血管疾病的風險最終確定依賴于患者存在有多少種心血管代謝風險組分注意并非所有的危險因素都有相似的權(quán)重美國糖尿病學會. Understanding Cardiometabolic Risk: Broadening Risk Assessment and Management.有必要對糖尿病患者心血

9、管的代謝風險進行評估糖尿病血管病變發(fā)病及進展的危險因素糖尿病血管病變發(fā)病及進展的危險因素-2糖尿病心腦血管病防治糖尿病心腦血管病防治糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的危險性增加2-4倍，病變更嚴重、更廣泛、預后更差、發(fā)病年齡更早發(fā)生心絞痛或心肌梗塞時可為無痛性腦卒中是我國2型糖尿病患者最常見的心腦血管疾病每年評估，包括：當前或以前心血管病史、年齡、腹型肥胖，心血管危險因素，血脂譜和腎臟損害，房顫控制高血糖、控制高血壓、糾正血脂異常、抗血小板治療中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010年版. 第29-32頁動脈粥樣硬化動脈橫斷面動脈橫斷面糖尿病下肢血管病變糖尿病下肢血管病變主要指下肢動脈

10、病變，發(fā)生風險是非糖尿病患者的2倍發(fā)病年齡更早、病情更嚴重、病變更廣泛、預后更差常累及股深動脈及脛前動脈等中小動脈50歲以上糖尿病患者，運動時出現(xiàn)下肢不適癥狀或運動功能下降，下肢血管檢查異常，心血管危險因素評估異?？刂聘哐强刂聘哐獕?，改善血脂異常；阿司匹林，血管擴張劑間歇性跛行者鼓勵常規(guī)運動鍛煉；戒煙限酒血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療和外科手術(shù)中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010年版. 第2,42-44頁糖尿病足病糖尿病足病中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010年版. 第44-46頁l是最痛苦的一種慢性并發(fā)癥，是致殘的主要原因l預防勝于治療l有足潰瘍或截肢病史、獨居、

11、經(jīng)濟條件差、老年、合并腎臟病變等l有神經(jīng)病變癥狀；血管狀態(tài)不佳l足部皮膚異常；骨/關(guān)節(jié)畸形；不合適的鞋襪糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥-糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變白內(nèi)障白內(nèi)障青光眼青光眼糖尿病主要眼部并發(fā)癥糖尿病主要眼部并發(fā)癥21糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010年版. 第38-41頁l是導致成年人群失明的主要原因l可出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血，視網(wǎng)膜微血管異常，黃斑水腫等l主要：糖尿病病程，血糖控制不良，高血壓及血脂紊亂l其他：妊娠，糖尿病腎病l1型糖尿病：發(fā)病3年后首診，每年1次隨診l2型糖尿?。捍_診時首診，每年1次隨診l妊娠糖尿?。喝焉锴?/p>

12、或妊娠初3月首診；隨診：NPDR中度：每312個月， NPDR重度：每13個月糖尿病性視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級標準（糖尿病性視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級標準（20022002年）年）病變嚴重程度病變嚴重程度散瞳眼底檢查所見散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無異常輕度非增殖期（NPDR）僅有微動脈瘤中度非增殖期（NPDR）微動脈瘤，存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度非增殖期（NPDR）出現(xiàn)下列任何一個改變，但無PDR表現(xiàn) 1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血 2.在兩個以上象限有靜脈串珠樣改變 3.在一個以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期（PDR）出現(xiàn)以下一種或多種改變： 新生血管形成、玻璃體積血

13、或視網(wǎng)膜前出血中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010年版. 第39頁背景性視網(wǎng)膜病變背景性視網(wǎng)膜病變早期的非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變 I期 微血管瘤、出血、 II期 硬性滲出、 III期 棉絮狀軟性滲出、 I期II期III期增殖性視網(wǎng)膜病變增殖性視網(wǎng)膜病變晚期嚴重的增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變 IV 新生的異常血管、 V 玻璃體出血 VI 纖維狀瘢痕IV期 V期VI期治治 療療治療目標：最大限度地降低糖尿病視網(wǎng)膜病變導致的失明和視治療目標：最大限度地降低糖尿病視網(wǎng)膜病變導致的失明和視力損傷力損傷制定隨診計劃：按視網(wǎng)膜病變程度制定隨診計劃制定隨診計劃：按視網(wǎng)膜病變程度制定隨診計劃 治治

14、 療療光凝固治療光凝固治療 主要用于治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和臨床有意義的黃主要用于治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和臨床有意義的黃斑水腫斑水腫 臨床有意義的黃斑水腫是臨床有意義的黃斑水腫是發(fā)生在黃斑中心凹發(fā)生在黃斑中心凹1 1個視盤直徑范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜增厚個視盤直徑范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜增厚硬性滲出出現(xiàn)在中心凹周圍硬性滲出出現(xiàn)在中心凹周圍500500 范圍范圍視網(wǎng)膜水腫出現(xiàn)在中心凹視網(wǎng)膜水腫出現(xiàn)在中心凹500500 范圍范圍治治 療療治治 療療糖尿病視網(wǎng)膜病變的玻璃體手術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的玻璃體手術(shù)治療 不吸收的玻璃體積血不吸收的玻璃體積血 牽引性視網(wǎng)膜脫離影響黃斑牽引性視網(wǎng)膜脫離影響黃斑 牽引孔源混

15、合性視網(wǎng)膜脫離牽引孔源混合性視網(wǎng)膜脫離 進行性纖維血管增殖進行性纖維血管增殖 眼前段玻璃體纖維血管增殖眼前段玻璃體纖維血管增殖 紅血球誘導的青光眼紅血球誘導的青光眼 黃斑前致密的出血等黃斑前致密的出血等治治 療療 采用嚴格的血糖、血壓、血脂（甘油三酯）控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展 糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療 目前尚未證實有確切的治療糖尿病視網(wǎng)膜病的藥物治治 療療治治 療療糖尿病患者的白內(nèi)障手術(shù)糖尿病患者的白內(nèi)障手術(shù) 白內(nèi)障手術(shù)后糖尿病視網(wǎng)膜病變進展加快，建議對白內(nèi)障白內(nèi)障手術(shù)后糖尿病視網(wǎng)膜病變進展加快，建議對白內(nèi)障手術(shù)前，眼底檢查尚能看到黃斑水腫、嚴重背景性或增殖手術(shù)前，眼底檢查尚能看到黃斑水腫、嚴重背景性或增殖性視網(wǎng)膜病變時，先進行全視網(wǎng)膜光凝治療性視網(wǎng)膜病變時，先進行全視網(wǎng)膜光凝治療 如果晶體混濁嚴重，白內(nèi)障術(shù)后第二天應(yīng)檢查眼底，若存