孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評(píng)估建議告知書 已填內(nèi)容

1、孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評(píng)估建議（三聯(lián)）告知書（第一聯(lián):交受檢者本人）妻子姓名年齡聯(lián)系電話丈夫姓名年齡聯(lián)系電話家庭住址、市）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居委會(huì)）勒1.在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議定期接受健康教育與指導(dǎo)。建議：制定妊娠計(jì)劃。建議有準(zhǔn)備、有計(jì)劃的妊娠，避免大齡生育； 健康的生活方式。戒煙、戒酒，平衡膳食，適當(dāng)增加肉、蛋、奶、蔬菜、水果攝入，保證營養(yǎng)均衡，根據(jù)情況科學(xué)地補(bǔ)充營養(yǎng)、微量元素及葉酸的補(bǔ)充； 謹(jǐn)慎用藥，計(jì)劃受孕期間盡量避免使用藥物; 避免接觸生活及職業(yè)壞境中的有毒有害物質(zhì)（如放射線、高溫、鉛、汞、苯、甲醛、 如果發(fā)現(xiàn)月經(jīng)推遲，及時(shí)行早孕檢查，在

2、妊娠三個(gè)月內(nèi)和分娩后6周內(nèi)及其它妊娠 如果在接受孕前優(yōu)生檢查6個(gè)月或更長時(shí)間仍未懷孕,夫妻雙方需要進(jìn)一步咨詢、檢查；勒2.夫婦僅一方（妻子/丈夫）接受檢查評(píng)估。在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來接受孕前優(yōu)生健康檢查。具體建議：勒3.在已接受的檢查項(xiàng)目中，發(fā)現(xiàn)對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議進(jìn)一步咨詢及查治。具體發(fā)現(xiàn)及建議：醫(yī)師簽名：日期年月日受檢人簽名：妻子日期年月日丈夫日期年月日孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評(píng)估建議（三聯(lián)）（二聯(lián)）告知書（第二聯(lián):縣級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)保存）妻子姓名年齡聯(lián)系電話丈夫姓名年齡聯(lián)系電話家庭住址、市）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居委會(huì)）勒1.

3、在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議定期接受健康教育與指導(dǎo)。建議：制定妊娠計(jì)劃。建議有準(zhǔn)備、有計(jì)劃的妊娠，避免大齡生育； 健康的生活方式。戒煙、戒酒，平衡膳食，適當(dāng)增加肉、蛋、奶、蔬菜、水果攝入，保證營養(yǎng)均衡，根據(jù)情況科學(xué)地補(bǔ)充營養(yǎng)、微量元素及葉酸的補(bǔ)充； 謹(jǐn)慎用藥，計(jì)劃受孕期間盡量避免使用藥物; 避免接觸生活及職業(yè)壞境中的有毒有害物質(zhì)（如放射線、高溫、鉛、汞、苯、甲醛、 如果發(fā)現(xiàn)月經(jīng)推遲，及時(shí)行早孕檢查，在妊娠三個(gè)月內(nèi)和分娩后6周內(nèi)及其它妊娠 如果在接受孕前優(yōu)生檢查6個(gè)月或更長時(shí)間仍未懷孕,夫妻雙方需要進(jìn)一步咨詢、檢查；勒2.夫婦僅一方（妻子/丈夫）接受檢查評(píng)

4、估。在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來接受孕前優(yōu)生健康檢查。具體建議：勒3.在已接受的檢查項(xiàng)目中，發(fā)現(xiàn)對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議進(jìn)一步咨詢及查治。具體發(fā)現(xiàn)及建議：醫(yī)師簽名：日期年月日受檢人簽名：妻子日期年月日丈夫日期年月日（三聯(lián)）孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評(píng)估建議告知書（第三聯(lián):鄉(xiāng)級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)保存）妻子姓名年齡聯(lián)系電話丈夫姓名年齡聯(lián)系電話家庭住址、市）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居委會(huì)）勒1.在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議定期接受健康教育與指導(dǎo)。建議：制定妊娠計(jì)劃。建議有準(zhǔn)備、有計(jì)劃的妊娠，避免大齡生育； 健康的生活方式。戒煙、戒酒，平衡膳食，適當(dāng)增加肉、蛋、奶、蔬菜、水果攝入，保證營養(yǎng)均衡，根據(jù)情況科學(xué)地補(bǔ)充營養(yǎng)、微量元素及葉酸的補(bǔ)充； 謹(jǐn)慎用藥，計(jì)劃受孕期間盡量避免使用藥物; 避免接觸生活及職業(yè)壞境中的有毒有害物質(zhì)（如放射線、高溫、鉛、汞、苯、甲醛、 如果發(fā)現(xiàn)月經(jīng)推遲，及時(shí)行早孕檢查，在妊娠三個(gè)月內(nèi)和分娩后6周內(nèi)及其它妊娠 如果在接受孕前優(yōu)生檢查6個(gè)月或更長時(shí)間仍未懷孕,夫妻雙方需要進(jìn)一步咨詢、檢查；勒2.夫婦僅一方（妻子/丈夫）接受檢查評(píng)估。在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來接受孕前優(yōu)生健康檢查。具體建議