老年高血壓的診斷與治療

1、老年高血壓的診斷與治療老年高血壓的診斷與治療董平栓董平栓 內(nèi)內(nèi) 容容前言前言老年高血壓的定義老年高血壓的定義老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的臨床特點老年高血壓的臨床特點老年高血壓的治療老年高血壓的治療高齡老年高血壓的治療建議高齡老年高血壓的治療建議老年高血壓的診斷與治療老年高血壓的診斷與治療2008中國專家共識要點中國專家共識要點我國高血壓防治現(xiàn)狀：三高三低2004年年:中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告 三高三高三低三低05101520253035知曉率治療率控制率百分比（）百分比（）30.224.7 患病率高（超過1.6億）增長趨勢高危害性高治療率低知

2、曉率低控制率低6.1%前前 言言醫(yī)生往往樂觀估計了整體血壓達標(biāo)率醫(yī)生往往樂觀估計了整體血壓達標(biāo)率96%的醫(yī)生了解血壓達標(biāo)值1實際世界范圍內(nèi)僅有30%50%的高血壓患者血壓達標(biāo)10%20%40%60%80%100%據(jù)醫(yī)生估計有70%的患者血壓已經(jīng)達標(biāo)1我國高血壓患者血壓達標(biāo)率僅為6.1%22006年世界高血壓聯(lián)盟 (WHL)血壓調(diào)查2002 年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查 前前 言言最主要的心血管危險是腦卒中最主要的心血管危險是腦卒中高血壓發(fā)生和血壓水平與攝鹽量或高血壓發(fā)生和血壓水平與攝鹽量或飲食鈉飲食鈉/ /鉀比值較高密切有關(guān)鉀比值較高密切有關(guān)老年人占的比例很高老年人占的比例很高約約1/101/

3、10男性患者有嗜酒行為男性患者有嗜酒行為前前 言言中國中國高血壓高血壓人群的臨床特點人群的臨床特點前前 言言中國人口老齡化中國人口老齡化 高血壓是老年人最常見的疾病高血壓是老年人最常見的疾病 高血壓是最常見的心血管病高血壓是最常見的心血管病 老年老年高血壓易導(dǎo)致：高血壓易導(dǎo)致：前前 言言老年高血壓的問題及特點老年高血壓的問題及特點充血性心力衰竭充血性心力衰竭腦卒中腦卒中冠心病冠心病腎功能衰竭腎功能衰竭主動脈疾病主動脈疾病發(fā)病率發(fā)病率病死率病死率 外周血管阻力升高，收縮壓持續(xù)升高外周血管阻力升高，收縮壓持續(xù)升高 血容量進行性減縮，心排量降低血容量進行性減縮，心排量降低 脈壓增大脈壓增大 中心動脈

4、壓顯著增加中心動脈壓顯著增加前前 言言老年心臟、血管等增齡性改變特點老年心臟、血管等增齡性改變特點 腎臟的增齡性改變腎臟的增齡性改變 交感神經(jīng)交感神經(jīng) RASSRASS 糖耐量呈增齡性改變糖耐量呈增齡性改變前前 言言老年人其它方面增齡性改變老年人其它方面增齡性改變腎小球濾過率下降腎小球濾過率下降腎排鈉功能下降腎排鈉功能下降- -鹽敏感性增強鹽敏感性增強內(nèi)內(nèi) 容容前言前言老年高血壓的定義老年高血壓的定義老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的臨床特點老年高血壓的臨床特點老年高血壓的治療老年高血壓的治療高齡老年高血壓的治療建議高齡老年高血壓的治療建議老年高血壓的診斷與治療老年高血壓的診斷與治療

5、2008中國專家共識要點中國專家共識要點 歐美國家一般以65歲以上 老年界限為60歲老年高血壓的定義老年高血壓的定義老年的定義老年的定義中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會于1982年根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會議所定 老年高血壓：老年高血壓：年齡在60歲以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90mmHg 老年單純收縮期高血壓：老年單純收縮期高血壓：收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg，老年ISH占60%老年高血壓的定義老年高血壓的定義老年高血壓的定義老年高血壓的定義1999年WHO/ISH高血壓防治指南內(nèi)內(nèi) 容容前言前言老年高血壓的定義老年高血壓的定義老年高血壓的現(xiàn)狀

6、老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的臨床特點老年高血壓的臨床特點老年高血壓的治療老年高血壓的治療高齡老年高血壓的治療建議高齡老年高血壓的治療建議老年高血壓的診斷與治療老年高血壓的診斷與治療2008中國專家共識要點中國專家共識要點 美國：美國： 年齡增長，患病率和血壓升幅增加 中國：中國：60歲及以上老年人群高血壓的患病率 為49%老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的患病率老年高血壓的患病率Framingham心臟研究2002 年衛(wèi)生部組織的全國居民27 萬人營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查年齡60歲，27%患有高血壓，其中20%為2 級高血壓年齡80歲左右，75%患有高血壓，其中60% 為2級高血壓年齡80

7、歲，高血壓的患病率高達90%以上我國老年高血壓患者中我國老年高血壓患者中 僅僅32.2%接受治療接受治療 僅僅7.6%得到控制得到控制 治療率治療率控制率控制率患者百分比患者百分比(%)(%)老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的控制率老年高血壓的控制率內(nèi)內(nèi) 容容前言前言老年高血壓的定義老年高血壓的定義老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的臨床特點老年高血壓的臨床特點老年高血壓的治療老年高血壓的治療高齡老年高血壓的治療建議高齡老年高血壓的治療建議老年高血壓的診斷與治療老年高血壓的診斷與治療2008中國專家共識要點中國專家共識要點老年高血壓的臨床特點老年高血壓的臨床特點老年高血壓的臨

8、床特點老年高血壓的臨床特點隨著收縮壓的升高隨著收縮壓的升高, , 冠心病死亡率增加冠心病死亡率增加 NT=NT=正常血壓正常血壓IDH=IDH=單純舒張期高血壓單純舒張期高血壓SDH=SDH=舒張壓收縮壓均增舒張壓收縮壓均增高高ISH=ISH=單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓Adjusted relative risk of stroke according to categories of baseline blood pressure in the subjects for the Copenhagen City Heart Study. Am J Hypertens 1997;10:63

9、4NTNTNTNTIDHIDHIDHIDHSDHSDHSDHSDHISHISHISHISH154320老年高血壓的臨床特點老年高血壓的臨床特點改變體位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓下降20mmHg 或舒張壓下降10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀( (通常通常) )老年高血壓的臨床特點老年高血壓的臨床特點p 血壓波動大，易發(fā)生體位性低血壓血壓波動大，易發(fā)生體位性低血壓夜間血壓下降幅度不足10%（非杓型）或超過20%（超杓型）非杓型血壓發(fā)生率可高達60%以上老年高血壓的臨床特點老年高血壓的臨床特點p 常見血壓晝夜節(jié)律異常常見血壓晝夜節(jié)律異常常伴動脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病、老年癡呆等疾病易發(fā)生靶器官

10、損害，如：冠心病、腦卒中、腎病及間歇性跛行等老年高血壓的臨床特點老年高血壓的臨床特點p 常與多種疾病并存，并發(fā)癥多常與多種疾病并存，并發(fā)癥多 特點：特點：血壓大的波動、急劇升高誘發(fā)急性肺水腫 Flash pulmonary edema） 血流動力學(xué)異常：血流動力學(xué)異常：左心室肥厚和心室舒張功能受損 處理原則：處理原則：減低左心室的前、后負(fù)荷 改善心肌缺血狀態(tài) 清理肺泡中的液體，改善通氣老年高血壓的臨床特點老年高血壓的臨床特點p 老年高血壓易伴發(fā)急性肺水腫老年高血壓易伴發(fā)急性肺水腫內(nèi)內(nèi) 容容前言前言老年高血壓的定義老年高血壓的定義老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的臨床特點老年高血壓的臨

11、床特點老年高血壓的治療老年高血壓的治療高齡老年高血壓的治療建議高齡老年高血壓的治療建議老年高血壓的診斷與治療老年高血壓的診斷與治療2008中國專家共識要點中國專家共識要點主要目標(biāo)主要目標(biāo) 保護靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的總風(fēng)險老年高血壓的治療老年高血壓的治療p 老年高血壓的治療目標(biāo)老年高血壓的治療目標(biāo)降壓目標(biāo)降壓目標(biāo) 老年高血壓的治療老年高血壓的治療p 老年高血壓的治療目標(biāo)老年高血壓的治療目標(biāo) 危險因素較低者：危險因素較低者：收縮壓降至150mmHg以下， 如能耐受可進一步降低；ISH者收縮壓140 mmHg，舒張壓70 mmHg 有高危險因素：有高危險因素：包括糖尿病和腎功不全等

12、， 目標(biāo)血壓130/80 mmHg減少鈉鹽的攝入適當(dāng)補充鉀和鈣鹽減少脂肪攝入老年高血壓的治療老年高血壓的治療p 老年高血壓的非藥物治療老年高血壓的非藥物治療改善生活方式、消除不利于心、身健康的行為改善生活方式、消除不利于心、身健康的行為限制飲酒適當(dāng)減輕體重減輕精神壓力平穩(wěn)、有效不良反應(yīng)少依從性高老年高血壓的治療老年高血壓的治療p 老年高血壓的藥物治療老年高血壓的藥物治療理想降壓藥物理想降壓藥物u常用的5類降壓藥物中， 利尿劑和鈣拮抗劑較好利尿劑和鈣拮抗劑較好u部分存在前列腺肥大患 者或其他降壓藥物不能 理想控制血壓的患者， -受體阻滯劑亦可用受體阻滯劑亦可用 兼顧組織器官灌注，強調(diào)個體化 長效

13、長效CCB、利尿劑等、利尿劑等 具有降低動脈僵硬度和改善大動脈彈性的藥物如他汀類他汀類 合用硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物可預(yù)防舒張壓的過度老年高血壓的治療老年高血壓的治療p 老年高血壓的藥物治療老年高血壓的藥物治療ISH藥物治療藥物治療老年高血壓的治療老年高血壓的治療利尿劑利尿劑降壓治療的基本用藥氫氯噻嗪、吲達帕胺、呋塞米等氫氯噻嗪、吲達帕胺、呋塞米等SHEP、 ALLHAT、HYVET等表明：降低中風(fēng)的發(fā) 生率、減少心血管事件,尚缺乏我國人群的大 規(guī)模臨床對照試驗證據(jù)尤其適用于合并心衰、水腫的老年高血壓患者嚴(yán)重腎功能不全的患者應(yīng)使用呋塞米等老年高血壓的治療老年高血壓的治療鈣拮抗劑（鈣拮抗劑（CC

14、BCCB）Syst-Eur、 Syst-China、HOT-CHINA等非洛地平、氨氯地平、硝苯地平緩釋片等非洛地平、氨氯地平、硝苯地平緩釋片等長效、血管選擇性較高的CCB作為老年高血壓 患者降壓治療的基本藥物CCB降壓療效顯著,無絕對禁忌證老年高血壓的治療老年高血壓的治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）適用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病 CKD等的患者苯那普利、咪達普利、福辛普利、卡托普利等苯那普利、咪達普利、福辛普利、卡托普利等ACEI對心率和心排出量無明顯影響，不影響代謝主要副作用是咳嗽、皮疹，腎功能惡化，血管神 經(jīng)性水腫罕見老年高血壓的治療老年高血壓的治療

15、血管緊張素受體血管緊張素受體拮抗劑（拮抗劑（ARB）降壓作用與ACEI相似尤其適用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者改善了病人對治療的依從性氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等老年高血壓的治療老年高血壓的治療-受體阻滯劑受體阻滯劑近年對-受體阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭議對于合并心肌梗死、心絞痛、心力衰竭的老年高血 壓仍應(yīng)使用此類藥物禁用于二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘患者長期大量使用可引起糖脂代謝紊亂氨酰心胺、美托洛爾、比索洛爾等氨酰心胺、美托洛爾、比索洛爾等老年高血壓的治療老年高血壓的治療-受體阻滯劑受體阻滯劑一般不作為老年高血壓患者的首選用藥合

16、并前列腺疾病的患者可優(yōu)先選用-受體阻滯劑治療時應(yīng)從小劑量開始睡前服用，并監(jiān)測立位血壓 以避免體位性低血壓的發(fā)生哌唑嗪等哌唑嗪等降壓效果好不良反應(yīng)少依從性高老年高血壓的治療老年高血壓的治療p 老年高血壓的藥物治療老年高血壓的藥物治療聯(lián)合藥物治療聯(lián)合藥物治療u以長效以長效CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)為基礎(chǔ)的聯(lián) 合降壓治療副作用小、合降壓治療副作用小、 降壓療效好降壓療效好u國產(chǎn)復(fù)方降壓制劑價格國產(chǎn)復(fù)方降壓制劑價格 低廉，可供經(jīng)濟條件較低廉，可供經(jīng)濟條件較 差的患者選用差的患者選用老年高血壓的治療老年高血壓的治療合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇合并冠心病合并冠心病 血壓控制的

17、目標(biāo)為130/80mmHg 如無禁忌證，應(yīng)使用-受體阻滯劑和ACEI 對于血壓難以控制的冠心病患者，可使用 長效CCB 對于穩(wěn)定型心絞痛伴心力衰竭的患者，可 選擇非洛地平緩釋片及氨氯地平老年高血壓的治療老年高血壓的治療合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇合并心力衰竭合并心力衰竭 血壓控制的目標(biāo)為130/80mmHg 選用ACEI、-受體阻滯劑及利尿劑 如果不能使血壓達標(biāo)，可加用血管選擇性 較高的二氫吡啶類CCB老年高血壓的治療老年高血壓的治療合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇合并房顫合并房顫 陣發(fā)性房顫患者：用ACEI 或ARB

18、 持續(xù)性房顫患者：-受體阻滯劑及非二 氫吡啶類CCB有助于控制心室率老年高血壓的治療老年高血壓的治療合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇合并糖尿病合并糖尿病 血壓控制的目標(biāo)為130/80mmHg ARB或ACEI應(yīng)作為首選藥物，有利于延 緩糖尿病腎病的發(fā)生 長效CCB對代謝無不良影響，也適用老年高血壓的治療老年高血壓的治療合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇合并腎功能不全合并腎功能不全 血壓控制的目標(biāo)為130/80mmHg ARB或ACEI治療用于降低蛋白尿，改善 腎功能，減少終末期腎病發(fā)生 為達到降壓目標(biāo)，常需聯(lián)合多種藥物， 包括袢利尿劑老年高血壓的治療老年高血壓的治療合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇合并腦卒中合并腦卒中 急性腦梗死：急性腦梗死：72小時內(nèi)降壓治療應(yīng)慎重， SBP200mmHg或病情穩(wěn)定后再進行降 壓治療，SBP如需降至180mmHg以內(nèi)， 24小時的降壓幅度應(yīng)15%。 急性腦出血