感染科臨床路徑匯總

1、感染科臨床路徑匯總PrePared On 22 NOVember 2020III吸 蟲病腹 水型臨 床路徑_晚期血吸蟲病腹水型臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為晚期血吸蟲?。ㄝp中度腹水）者內(nèi)科藥物治療者（二）診斷依據(jù)1 符合晚期血吸蟲病的診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)261-2006血吸蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（1）長期或反復(fù)的疫水接觸史,或有明確的血吸蟲病治療史；（2 ）臨床有門靜脈高壓癥狀、體征,或有侏儒、結(jié)腸肉芽腫表現(xiàn)；（3）糞檢查獲蟲卵或毛勉Z直腸活檢發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵；（4 ）免疫學(xué)檢查陽性；（5）診斷標(biāo)準(zhǔn):疑似病例，具備（1）和（2 ）；確診病例,（1 ）、（ 2 ）和（3 ）;臨

2、床診斷，（1）、（ 2 ）和（4）;2有腹水的臨床癥狀和體征，如腹脹、腹圍增大,腹水征陽性；3. 腹部超聲或CT檢查有腹腔積液；4. 腹腔穿抽出腹水并送檢。（三）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)臨床血吸蟲病學(xué)（人民衛(wèi)生出版社,2009年）、臨 床診療指南消化系統(tǒng)分冊(cè)（人民衛(wèi)生出版社,2006年）、實(shí) 用內(nèi)科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2009年）、消化系統(tǒng)疾病治療 學(xué)（人民衛(wèi)生出版社Z 2006年）、晩期血吸蟲病人外科治療救 助項(xiàng)目管理辦法和晚期血吸蟲病人外科治療救助項(xiàng)目技術(shù)方案 （衛(wèi)辦疾控發(fā)200529號(hào)）。1-般冶療：休息，控制水和鈉鹽的攝入量；2藥物治療:護(hù)肝、利尿劑、白蛋白等；3防止并發(fā)癥:控制感染,

3、防止上消化道出血；4病原治療:晚期血吸蟲病腹水患者,Dttll酮列為禁忌,只有在腹水完全消失達(dá)半年以上且病情穩(wěn)走才考慮用毗Dl酮?dú)⑾x。!1!）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-15天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1第一診斷為晚期血吸蟲?。ㄝp中度腹水）患者；2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病但在住院期間不需作特殊處理,也不影響第一診斷臨床路徑管理實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑管理。(六) 住院期間檢查項(xiàng)目L入院后必須完成的檢查：(1) 血型、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血；(2 )肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血氨;血吸蟲免疫學(xué)檢查;(3 )凝血功能、輸血前五項(xiàng)；(4 )腫瘤標(biāo)志物：AFPX CEA ；(5 )心電圖、胸部正側(cè)位片、腹部超聲(包括腹

4、部重要臟器、 門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈)。2 根據(jù)患者具體情況可選擇：(1) 腹水檢查(腹水常規(guī)及生化、細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)+藥 敏)；(2) 胃鏡、腹部 CT、CTA 或 MRlO HBV-DNAO(七) 治療藥物護(hù)肝、利尿、提高血漿膠體滲透壓及預(yù)防肝性腦病等藥物。(八) 岀院標(biāo)準(zhǔn)。1腹脹消失；2腹圍縮小、體重減輕；3超聲檢查腹水消失；4.無嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。（九）變異及原因分析出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥和合并癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加等,按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治,退出本路徑。如療效不佳,系頑固性腹水，可轉(zhuǎn)入其他路徑，如腹水回輸或TIPS等。二.晚期血吸蟲病腹水型臨床路徑表適用對(duì)象：第一診斷為

5、晚期血吸蟲病（輕-中度腹水）內(nèi)科藥物治療。腹腔穿刺術(shù)（ICD9-CM-3:患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào):住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天完成詢問病史與體格上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房檢杳，完成入院病歷明確下步診療計(jì)劃完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄及首次病程記錄完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄根據(jù)腹水檢杳結(jié)果調(diào)整治主擬定檢杳項(xiàng)目及制定初向患者及豕屬交代病情,療方條,如加用抗感染要步治療計(jì)劃并簽署腹腔穿刺檢杳治療等。診對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)晚期血同意書。根據(jù)腹部血管彩超結(jié)果決療吸蟲病（腹水型）的對(duì)腹水量不大或肥胖患者定是否請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診工作宣教。行超聲腹水定位。腹腔穿刺術(shù)觀察腹腔

6、穿刺術(shù)后并發(fā)癥（出血、血腫等）完成穿刺記錄評(píng)價(jià)治療內(nèi)重長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：點(diǎn)消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)醫(yī) I-級(jí)護(hù)理級(jí)護(hù)理級(jí)護(hù)理囑低鹽軟食低鹽軟食低鹽軟食記24小時(shí)尿量記24小時(shí)尿量記24小時(shí)尿量測(cè)體重+腹圍Qd測(cè)體重+腹圍Qd測(cè)體重+腹圍Qd臨時(shí)醫(yī)囑:咲塞米20mgQd咲塞米20mgQd血常規(guī)、血型、尿常螺內(nèi)酯40mgQd螺內(nèi)酯40mgQd規(guī)、臨時(shí)醫(yī)囑:臨時(shí)醫(yī)囑：大便常規(guī)+隱血腹腔穿刺術(shù)根據(jù)病情需要給予護(hù)肝、肝腎功能、電解質(zhì)、血腹水常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)血漿靜滴糖、血氨、輸血前五項(xiàng)檢杳、腹水培養(yǎng)+藥敏凝血功能胃鏡、腹部CT或MRIAFP、CEAS護(hù)肝治療24小時(shí)尿

7、鈉排出量白蛋白靜滴測(cè)定、尿鈉/鉀比值測(cè)定胸部正側(cè)位片、心電圖腹部超聲（腹部重要臟器、下腔靜脈、肝靜脈及門靜脈彩超）時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主入院宣教基本生活和心理護(hù)理n基本生活和心理護(hù)理要健康宣教：疾病相關(guān)知監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體護(hù)理工作識(shí)根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢杳完成護(hù)理記錄記錄入院時(shí)患者體重和 腹圍重測(cè)量腹腔穿刺術(shù)觀察患者病情 變化：神志變化、生命體 征、穿刺點(diǎn)滲血及滲液情 況、發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)師 匯報(bào)并記錄正確執(zhí)行醫(yī)囑認(rèn)真完成交接班重測(cè)量正確執(zhí)行醫(yī)囑認(rèn)真完成交接班病情變異記錄尢自，原因1.2.l-1 I .q+ .尢自,原因1.2.九伺，原因1.2.

8、護(hù)±簽名醫(yī) 師 簽 名時(shí)間住院第4 - 6天住院第7 - 9天住院第10 -15天時(shí)間件院竿4 - 6天件院竿7 - 9天件院笛10 -15天卜級(jí)醫(yī)師杳房卜級(jí)更I丿帀自房卜級(jí)醫(yī)師杳房確定慝者工長期醫(yī)囑：完成病丿力記錄消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)評(píng)價(jià)治療療效z調(diào)整治級(jí)護(hù)理療藥物（無浮腫者每天體 口低鹽軟食重減輕300-5Oog J有下 記24小時(shí)尿量肢浮腫者每天體重減輕測(cè)體重+腹圍Qd800-1OOOg Z無須調(diào)整利尿劑藥物劑星）長期醫(yī)囑:完成病丿力記錄消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)評(píng)價(jià)治療療效，調(diào)整利尿級(jí)護(hù)理劑劑量匚低鹽軟食如為頑固性腹水，則轉(zhuǎn)入記24小時(shí)尿量 腹水回輸或TlPS路徑測(cè)體重+腹圍Qd利尿劑出院

9、醫(yī)囑：可以出院今日出院完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄.低鹽軟食出院記錄.出院證明書和出院帀約病歷首頁的填寫囑定期監(jiān)測(cè)腎功能及血電通知出院解質(zhì)向患者交待出院注意事項(xiàng)門診隨診及隨診時(shí)間作若患者不能出院,在病程 記錄中說明原因和繼續(xù)治 療的方茱臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需下達(dá)酌情復(fù)查：24小時(shí)尿鈉 排出量測(cè)定、尿鈉/鉀比 值測(cè)定、腎功能、電解 質(zhì)測(cè)定臨時(shí)醫(yī)囑:護(hù)肝白蛋白靜滴糾正電解質(zhì)紊亂基本生活和心理護(hù)理匚基本生活和心理護(hù)理幫助患者辦理出院手續(xù)、主要監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及匚監(jiān)督患者迸行出入量及體交費(fèi)等事宜護(hù)理體重測(cè)量重測(cè)量出院指導(dǎo)工作正確執(zhí)行醫(yī)囑正確執(zhí)行醫(yī)囑認(rèn)真完成交接班認(rèn)真完成交接班病情尢自,原因尢有J泉因尢自，原因

10、變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名耐多藥肺結(jié)核臨床路徑_耐多藥肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為耐多藥肺結(jié)核（二）診斷依據(jù)根據(jù)中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）Z世界 衛(wèi)生組織耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南（2008年緊急修訂版）等。1 臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜沬 咳嗽、咳痰、咯 血、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀；2體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音 等。輕者可無體征；3 影像學(xué)檢查:顯示活動(dòng)由市結(jié)核病變特征；4痰液檢查:藥物敏感試驗(yàn)或分子生物學(xué)等檢查證實(shí)Z至少對(duì)異 煙月井和利福平耐藥。（三）治療方案的選擇根據(jù)中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)

11、施工作指南（2008年版）,臨床 診療指南結(jié)核病分冊(cè),耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2010年 版）等。L藥物治療：（1）根據(jù)以下原則選擇治療方案： 充分考慮患者既往用藥史以及當(dāng)?shù)啬退幗Y(jié)核病流行狀況； 應(yīng)當(dāng)至少包括4種有效或幾乎確定有效的藥物Z其中包括1種氟嗟諾酮類藥物，1種注射劑； 根據(jù)體重確走藥物的劑量； 每天服用抗結(jié)核藥物； 注射劑至少使用6個(gè)月Z或痰菌陰轉(zhuǎn)后至少4月; 治療療程應(yīng)為痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少18個(gè)月。(2 )推薦治療方案：6ZAm ( Km Z Cm ) LfX ( MfX ) PAS(CSZE) Pto18ZLfx ( MfX ) PAS ( Cs , E ) Pto 方案(Z :毗

12、嗪酰 胺，E :乙胺丁醇，Lfx :左氧氟沙星Z MfX :莫西沙星Z Am :阿米卡 星,Km :卡那霉素，Cm :卷曲霉素Z Pto:丙硫異煙胺,PAS :對(duì)氨基水楊酸,CS環(huán)絲氨酸)注射期使用 ZAm (KmZCm) LfX ( MfX ) PAS ( Cs z E ) Pto 方案6個(gè)月，非注射期使用ZLfX ( MfX ) PAS ( Cs z E ) PtO方案18個(gè)月(括號(hào)內(nèi)為可替代藥品)；(3 )療程一般24個(gè)月。對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長療程；(4) 特殊患者(如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā) 生藥物不良反應(yīng)等)可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑

13、量或藥物。2. 根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行對(duì)癥治療。)標(biāo)準(zhǔn)住院日為42-56天(五) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1第一診斷必須符合耐多藥肺結(jié)核疾病編碼；2. 當(dāng)患者合并其他疾病”但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑；(六) 住院期間檢查項(xiàng)目。1 必需的檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī);(2 )感染性疾病篩直(乙肝、丙肝、艾滋病等)；(3 )肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉(或C反應(yīng)蛋白)、血尿 酸；(4)痰抗酸桿菌涂片及鏡檢Z痰分枝桿菌培養(yǎng)；(5 )促甲狀腺激素；(6 )心電圖、胸片。2根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目:（1）聽力、視力、視野檢測(cè)，腹部超聲檢查；（2）抗結(jié)核藥

14、物敏感試驗(yàn)（懷疑耐藥譜發(fā)生改變）；（3）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）；（4 ）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良 者）；（5）胸部超聲（胸水、心包積液患者）；（6）尿妊娠試驗(yàn)（育齡期婦女）；（7）細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異常患者）；（8）痰查癌細(xì)胞Z血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷疑合并 腫瘤患者）。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。L臨床癥狀好轉(zhuǎn)；2 患者可耐受制走的抗結(jié)核治療方案。（八）變異及原因分析1 出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)；2治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥,如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等,需要進(jìn)一步診療,或需轉(zhuǎn)入其他路徑；3 原有病情明顯加重,導(dǎo)致住院時(shí)間延長；4

15、需要手術(shù)治療。二耐藥肺結(jié)核臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為耐多藥肺結(jié)核患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào):住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：42-56天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問病史及進(jìn)行體格檢杳完善必要檢查，初步評(píng)估病情完成病歷書寫根據(jù)病情對(duì)癥、支持治療上級(jí)醫(yī)師查房,制定診療計(jì)劃確疋扌幾結(jié)核治療方案I簽署藥物治療知情同意書，開始抗結(jié)核治療病例討論,上級(jí)醫(yī)師定期查房，完善診療計(jì)劃處理基礎(chǔ)性疾病及對(duì)癥治療根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理治療方案觀祭約品不良反應(yīng)住院醫(yī)師書寫病程記錄長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑：肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)二-三級(jí)護(hù)理二-三級(jí)護(hù)理普食普食抗結(jié)核藥物治療抗

16、結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑:血常規(guī)、尿常規(guī)既往基礎(chǔ)用藥重肝腎功能（含膽紅素）檢杳、電解對(duì)癥治療點(diǎn)質(zhì)、血糖、血尿酸、傳染性疾病篩抗結(jié)核治療14天后復(fù)杳血尿常規(guī)、醫(yī)杳、血沉（或C反應(yīng)蛋白）肝腎功能（含膽紅素）；以后每月一囑痰抗酸桿菌涂片鏡檢,痰分枝桿菌次，指標(biāo)異?？稍黾訖z查頻率培養(yǎng)使用注射劑或乙胺丁醇者，2-4周復(fù)心電圖、胸片查聽力、視力、視野聽力、視力、視野（有條件時(shí)）使用卷曲霉素者，2-4周復(fù)查電解質(zhì)促甲狀腺激素治療強(qiáng)化期痰涂片和培養(yǎng)每月一次，既往基礎(chǔ)用藥以后1-2月一次對(duì)癥治療其他相關(guān)檢杳復(fù)杳其他相關(guān)檢杳（必要時(shí)）胸片檢杳護(hù) 理 工 作病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護(hù)人員介 紹入院護(hù)理評(píng)估（生命

17、體征測(cè)量Z病 史詢問及體格檢杳）告知各項(xiàng)檢杳注意事項(xiàng)并協(xié)助患者 完成指導(dǎo)留痰靜脈取血入院健康宣教心理護(hù)理完成護(hù)理病歷書寫執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)觀察患者一般情況及病情變化檢驗(yàn)、檢杳前的官教做好住院期間的健康宣教正確洛實(shí)各項(xiàng)治療性護(hù)理措施觀察治療效果及藥品反應(yīng)護(hù)理安全措施到位給予正確的飲食指導(dǎo) 了解患者心理需求和變化,做好心理護(hù)理病 情 變 異 記 錄尢自，原因1.2.無有，原因1.2.護(hù)±簽名醫(yī) 師 簽 名時(shí)間出院前1-3天出院日上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記主評(píng)估患者病情及治療效果錄、病案首頁及出院小結(jié)要確疋出院日期及/口療方案和患者或家屬確疋出院后;口療莒理機(jī)診出院前一天

18、開具出院醫(yī)囑構(gòu)（本院門診或患者所在地結(jié)核病防療完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄治機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)）工向患者或家屬乂待出院后服藥方法及作注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)二-三級(jí)護(hù)理普食抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)（必要時(shí)）胸片（必要時(shí)）復(fù)查痰抗酸桿菌涂片及鏡檢根據(jù)需要，復(fù)杳相關(guān)檢杳項(xiàng)目出院醫(yī)囑:開具出院帶藥定期復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)、痰菌、胸片等注意藥品不良反應(yīng)病情變化隨時(shí)就診主要護(hù)理工 作觀察患者般情況觀察療效、各種藥物不良反應(yīng)恢復(fù)期生活和心理護(hù)理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記 錄尢自'原因1.2.兒伺，原因1.2.護(hù)±簽名

19、醫(yī) 師 簽 名初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑_初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為初治菌陽肺結(jié)核（二）診斷依據(jù)根據(jù)中華人民共禾口國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008 ）Z中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）Z臨床診療指南結(jié)核病分冊(cè)。1 臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯 血或血痰、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀；2體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音 等。輕者可無體征；3 影像學(xué)檢查:顯示活動(dòng)忸市結(jié)核病變特征；4 痰液檢查:痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽性；5. 既往未經(jīng)抗結(jié)核治療Z或抗結(jié)核治療時(shí)間少于1個(gè)月。（三）治

20、療方案的選擇根據(jù)中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）”臨床 診療指南結(jié)核病分冊(cè)。L藥物治療：（1）推薦治療方案:2HRZE4HRgg2H3R3Z3E34H3R3 （ H :異煙月井，R ：利福平，Z :毗嗪酰胺Z E :乙胺丁醇）。強(qiáng)化期使用HRZE方案治療2個(gè)月Z繼續(xù)期使用HR方案治療4個(gè)月；(2) 療程一般6個(gè)月。對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥 的患者，可適當(dāng)延長療程；(3) 特殊患者(如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā) 生藥物不良反應(yīng)等)可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物；2. 根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行對(duì)癥治療。!1!)標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天(五) 進(jìn)入

21、路徑標(biāo)準(zhǔn)L第一診斷必須符合初治菌陽肺結(jié)核疾病編碼；2. 當(dāng)患者合并其他疾病”但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。(六) 住院期間檢查項(xiàng)目1 必需的檢查項(xiàng)目:(1)血常規(guī)、尿常規(guī);(2 )感染賅病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病等)；(3 )肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉(或C反應(yīng)蛋白)、血尿酸；(4) 痰抗酸桿菌涂片及鏡檢、痰分枝桿菌培養(yǎng)；（5 ）心電圖、胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目:（1）視力及視野檢測(cè)、腹部超聲檢查；（2）抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)及菌種鑒走（痰分枝桿菌培養(yǎng)陽性者 選做）；（3）支氣管鏡檢直（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）；（4 ）胸部CT檢查

22、（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良 者）；（5）胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者）；（6）尿妊娠試驗(yàn)（育齡期婦女）；（7）細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸?；（8）痰直癌細(xì)胞、血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷疑合并 腫瘤患者）。（七）岀院標(biāo)準(zhǔn)L臨床癥狀好轉(zhuǎn)；2 患者可耐受制走的抗結(jié)核治療方案。（八）變異及原因分析1 出現(xiàn)嚴(yán)重的抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)；2治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥Z如肺外結(jié)核、咯血、氣 胸、呼吸衰竭等,需要進(jìn)一步診療,或需要轉(zhuǎn)入其他路徑；3 進(jìn)一步診斷為耐多藥結(jié)核病,需要轉(zhuǎn)入其他路徑；4原有病情明顯加重,導(dǎo)致住院時(shí)間延長。二.初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷

23、為初治菌陽肺結(jié)核患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：21-28天時(shí)間住院第1-3天住院期間詢問病史及進(jìn)行體格檢杳全科病案討論，上級(jí)醫(yī)師定期查主初步評(píng)估病情房,完善診療計(jì)劃要完成病歷書寫處理基礎(chǔ)性疾病及對(duì)癥治療診完善必要檢杳根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理治療療根據(jù)病情對(duì)癥、支持治療工上級(jí)醫(yī)師查房,制疋診療計(jì)劃觀祭藥品不良反應(yīng)作LJ確疋抗結(jié)核治J7 ,簽署纟勺物治療知情同意書，開始抗結(jié)核治療住院醫(yī)師書寫病程記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)二-三級(jí)護(hù)理二-三級(jí)護(hù)理普食普食抗結(jié)核藥物治療抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：重血常規(guī)、尿常規(guī)既往

24、基礎(chǔ)用藥占肝腎功能檢杳（含膽紅素）、電解對(duì)癥治療醫(yī)質(zhì)、血糖、血尿酸、相關(guān)感染性疾抗結(jié)核治療14天后復(fù)杳血常規(guī)、肝囑病篩杳、血沉（或C反應(yīng)蛋白）痰抗酸桿菌涂片鏡檢,痰分枝桿菌腎功能（含膽紅素）胸片檢杳（必要時(shí)）培養(yǎng)心電圖、胸片既往基礎(chǔ)用藥對(duì)癥治療進(jìn)行其他相關(guān)檢杳異常指標(biāo)復(fù)查護(hù)理工作病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護(hù)人員介紹入院護(hù)理評(píng)估告知各項(xiàng)檢杳注意事項(xiàng)并協(xié)助患者完成指導(dǎo)留痰靜脈取血入院健康宣教心理護(hù)理通知營養(yǎng)科新患者飲食完成護(hù)理記錄書寫執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)觀察患者一般情況及病情變化檢驗(yàn)、檢杳前的官教做好住院期間的健康宣教正確落實(shí)各項(xiàng)治療性護(hù)理措施觀察治療效果及藥品反應(yīng)護(hù)理安全措施到位給予正確的飲食指導(dǎo) 了

25、解患者心理需求和變化，做好心理護(hù)理病情變異記錄尢zfe ,原因1.2.尢自，原因1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名出院前3天出院日上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記評(píng)估患者病情及治療效果確定出院日期及治療方案錄、病歷首頁及出院小結(jié)和患者或家屬協(xié)商出院后治療菅理機(jī)出院前一天開具出院醫(yī)囑構(gòu)（本院門診或患者所在地結(jié)核病防完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄治躺或醫(yī)療躺）向患者或家屬乂待出院后服藥方法及注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期長期醫(yī)囑：岀院醫(yī)囑:肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)開具出院帶藥二-三級(jí)護(hù)理定期復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)、痰普食菌檢杳、胸片等抗結(jié)核藥物治療汪意藥品不良反應(yīng)臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查肝腎功能、血尿常規(guī)（必要時(shí)）痰抗酸桿菌涂片檢杳

26、胸片（必要時(shí)）根據(jù)需要,復(fù)杳相關(guān)檢杳項(xiàng)目病情變化隨時(shí)就診復(fù)觀祭患者般情況觀察療效及藥品不良反應(yīng) 月市恢復(fù)期生活和心理護(hù)理核出院準(zhǔn)備指導(dǎo)協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)無有，原因：床1徑2尢自'原因1.2.治結(jié) 臨 路_復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為復(fù)治肺結(jié)核（二）診斷依據(jù)根據(jù)中華人民共禾口國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008 ）Z中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）Z臨床診療指南結(jié)核病分冊(cè)O(shè)1 臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜沬 咳嗽、咳痰、咯 血或血痰、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀;2體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音

27、等。輕者可無體征；3. 影像學(xué)檢查:顯示活動(dòng)忸市結(jié)核病變特征；4 痰液檢查:痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽性；5既往抗結(jié)核治療時(shí)間大于1個(gè)月;（三）治療方案的選擇根據(jù)中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）Z臨床 診療指南結(jié)核病分冊(cè),耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2010年 版）。L藥物治療方案：（1）推薦治療方案:2SHRZE/6HRE 或 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE6HRE （ H :異煙月井Z R :利福平Z Z :毗嗪酰胺，E :乙胺 丁醇” S :鏈霉素）O強(qiáng)化期使用SHRZE方案治療2月Z繼續(xù)期使用 HRE方案治療6月;或強(qiáng)化期使用HRZE方案治療3月Z

28、繼續(xù)期使 用HRE方案治療6月；(2) 若患者既往多次抗結(jié)核治療或治療失敗Z根據(jù)用藥史選擇 二線抗結(jié)核藥物制訂經(jīng)驗(yàn)性治療方案；(3) 獲得患者抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果后Z耐多藥結(jié)核病患者 應(yīng)轉(zhuǎn)為耐多藥結(jié)核病臨床路徑進(jìn)行治療；其他耐藥類型患者根據(jù)耐藥 譜以及既往治療史選擇合理治療方案；(4) 療程一般8個(gè)月。對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長療程；(5) 特殊患者(如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等)可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物；2根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行對(duì)癥治療。)標(biāo)準(zhǔn)住院日為28-35天(五) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)L第一診斷必須符合復(fù)治肺結(jié)核疾

29、病診斷；2.當(dāng)患者合并其他疾病”但住院期間不需要特殊處理也不影響第 一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。(六) 住院期間檢查項(xiàng)目。1 必需的檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)、尿液常規(guī)、糞便常規(guī)； (2 )感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病等)；(3 )肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉(或C反應(yīng)蛋白)、血尿 酸；(4) 痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)和菌種鑒定(培 養(yǎng)陽性者進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn))；(5 )心電圖、胸片。2根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目:(1)聽力、視力、視野檢測(cè)，腹部超聲檢查；(2 )耐藥纟議病檢查；(3)支氣管鏡檢查(懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者)；(4 )胸部CT檢查(需與其他疾病鑒別

30、診斷或胸片顯示不良 者)；(5) 胸部超聲(懷疑胸腔積液、心包積液患者)；(6) 尿妊娠試驗(yàn)(育齡期婦女)；(7) 細(xì)胞免疫功能檢查(懷疑免疫異?；颊?；（8）痰查癌細(xì)胞Z血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷疑合并 腫瘤患者）。（七）岀院標(biāo)準(zhǔn)L臨床癥狀好轉(zhuǎn)；2 患者可耐受制走的抗結(jié)核治療方案。（八）變異及原因分析1 出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)；2治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥,如肺外結(jié)核、咯血、氣 胸、呼吸衰竭等,需要進(jìn)一步診療,或需轉(zhuǎn)入其他路徑；3 進(jìn)一步診斷為耐多藥結(jié)核病,需要轉(zhuǎn)入其他路徑；4原有病情明顯加重,導(dǎo)致住院時(shí)間延長；二.復(fù)治肺結(jié)核路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為復(fù)治肺結(jié)核患者姓名：性別：

31、年齡：門診號(hào)：住院號(hào):住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：28-35天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工 作詢問病史及進(jìn)行體格檢杳全科病案討論,上級(jí)醫(yī)師定期查房,完善診療計(jì)劃處理基礎(chǔ)性疾病及對(duì)癥治療根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理治療完善必要檢查，初步評(píng)估病情完成病歷書寫根據(jù)病情對(duì)癥、支持治療上級(jí)醫(yī)師查房，制定診療計(jì)劃11確疋抗結(jié)核治療方案I簽署纟勺物治療觀祭藥品不良反應(yīng)知情同意書，開始抗結(jié)核治療住院醫(yī)師書與病程記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)二-三級(jí)護(hù)理二-三級(jí)護(hù)理普食普食抗結(jié)核藥物治療抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑:臨時(shí)醫(yī)囑:重血常規(guī)、尿常規(guī)既往基礎(chǔ)用藥點(diǎn)肝腎功能（含膽紅素

32、）、電解質(zhì)、血對(duì)癥治療醫(yī)糖、傳染性疾病篩查、血沉（或C抗結(jié)核治療14天后復(fù)杳血常規(guī)、IR反應(yīng)蛋白）肝腎功能（含膽紅素）痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培胸片檢杳（必要時(shí)）養(yǎng)和菌種鑒定（培養(yǎng)陽性者進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)）心電圖、胸片聽力、視力、視野檢查（有條件時(shí)）異常指標(biāo)復(fù)查既往基礎(chǔ)用藥對(duì)癥治療其他相關(guān)檢杳（必要時(shí)）護(hù)理工作病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護(hù)人員介紹入院護(hù)理評(píng)估（生命體征測(cè)量，病史 詢問及體格檢杳）告知各項(xiàng)檢杳注意事項(xiàng)并協(xié)助患者完成指導(dǎo)留痰靜脈取血入院健康宣教心理護(hù)理通知宮養(yǎng)科新患者飲食完成護(hù)理病歷書寫執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)觀察患者一般情況及病情變化檢杳檢驗(yàn)前的官教做好住院期間的健康宣教正確洛實(shí)各項(xiàng)治

33、療性護(hù)理措施觀察治療效果及藥品反應(yīng)護(hù)理安全措施到位給予正確的飲食指導(dǎo) 了解患者心理需求和變化,做好心理護(hù)理病情變異記錄尢自,原因1.2.尢自，原因1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名寸間出院前1-3天出院日上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房主評(píng)估患者病情及治療效果記錄、病歷首頁及出院小結(jié)要確疋出院日期及/口療方案和患者或家屬確定出院后治療管理診出院前一天開具出院醫(yī)囑機(jī)構(gòu)（本院門診或患者所在地結(jié)核療完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄病防治躺或醫(yī)療躺）工向患者或家屬乂待出院后服藥方法作及注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：肺結(jié)核護(hù)理常規(guī) 二-三級(jí)護(hù)理普食抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑:復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)（必要時(shí)

34、）胸片（必要時(shí)）復(fù)查痰抗酸桿菌涂片鏡檢根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項(xiàng)目岀院醫(yī)囑:開具出院帶藥定期復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)、痰菌、胸片等注意藥品不良反應(yīng)病情變化隨時(shí)就診主要戶理匚作協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)觀察患者一般情況觀察療效、各種藥物不良反應(yīng)恢復(fù)期生活和心理護(hù)理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)丙情 無有,原因：變異 1己錄:P±2.無有,原因：1.2.簽名簽名艾滋病合并肺抱子菌肺炎臨床路徑一.艾滋病合并肺抱子菌肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為肺抱子菌肺炎Z第二診斷為艾滋病的患者。（二）診斷依據(jù)根據(jù)艾滋病診療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì),2011 年）。1 隱匿或亞急性起病,干咳,氣短和活

35、動(dòng)后加重,可有發(fā)熱、紫 m,嚴(yán)重者發(fā)生呼吸窘迫；2肺部陽性體征少Z或可聞及少量散在的干濕啰音。體征與疾病癥 狀的嚴(yán)重程度往往不成比例；3 胸部X線檢查可見雙肺自肺門開始的彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)病 變,有時(shí)呈毛玻璃狀陰影；4血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y。嚴(yán)重病例動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）明顯降低，常在60mmHg以下；5.血乳酸脫氫酶常升高;6 有條件的病例依靠病原學(xué)檢查進(jìn)行確診,如痰液或支氣管肺泡灌洗/肺組織活檢等，可發(fā)現(xiàn)肺孑包子菌的包囊或滋養(yǎng)體等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)艾滋病診療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì),2011年）。1治療：（1）對(duì)癥治療：臥床休息，給予吸氧、改善通氣功能，祛痰、止咳,解痙

36、、平喘,注意水和電解質(zhì)平衡；（2）病原治療；(3)激素冶療；（4）人工輔助通氣:如患者進(jìn)行性呼吸困難明顯Z可給予人工輔助通氣。2并發(fā)癥治療:如氣胸等。3預(yù)防：參照國家免費(fèi)艾滋病抗病毒治療藥物手冊(cè)第三版（人民衛(wèi)生出版社）O）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-30天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1 第一診斷必須符合肺抱子菌肺炎疾病編碼,第二診斷為艾滋病 的患者；2當(dāng)患者合并其他疾病”但住院期間不需要特殊處理也不影響第 一診斷的I缶床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑；M當(dāng)患者在住院期間需要繼續(xù)服用艾滋病抗病毒治療藥物,且不 影響肺抱子菌肺炎治療前提下可繼續(xù)抗病毒治療(ART)O(六) 住院期間的檢查項(xiàng)目1 必需的檢查項(xiàng)目(1)血常

37、規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);(2 )肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治?血乳酸脫氫 酶、心肌醃、C反應(yīng)蛋白(CRP)S CMV檢查、感染性疾病篩查(乙 肝、丙肝、梅毒等)、CD4÷T細(xì)胞計(jì)數(shù)；(3)病原體檢直：痰、支氣管肺泡盥洗液等直肺抱子菌；(4 )胸部正側(cè)位片、心電圖；2.根據(jù)患者情況可選擇:胸部CTX肺功能、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、有 創(chuàng)性檢查找病原菌等。(七) 選擇用藥。L按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285 號(hào))執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。2 病原治療：(1)首選復(fù)方磺胺甲惡畔(SMZ-TMP ),片劑含磺胺甲惡瞠(SMZ )及甲氧茉卩定(TMP) Z輕中度患者

38、口服 TMP20mgkgdzSMZIOOmgkgd Z 分 3-4 次用,療程 3 周。重癥 患者可給予靜脈用藥，劑量同口服。SMZ-TMP過敏者可給予脫敏療 法；(2 )替代治療:克林霉素600-90Omg ,靜注，每6-8h給藥1 次，或45Omg 口服Z每6h給藥1次;聯(lián)合應(yīng)用伯氨嗟15-3Omg , 口服，每日1次療程21天。氨苯硯IOOmg Z 口服，每日1次；聯(lián) 合應(yīng)用甲氧節(jié)胺腳定200-40Omg , 口服,每日2-3次Z療程21 天；3激素治療：中重度患者(PaO2 < 70mmHg或肺泡動(dòng)脈血氧分壓差> 35mmHg ) Z早期可應(yīng)用激素治療，強(qiáng)的松片40mg每日

39、2 次，口服5天；改為20mg每日2次，口服5天；20mg每日1次,口服至療程結(jié)束;靜脈用甲基強(qiáng)的松龍劑量為上述強(qiáng)的松劑量的75%o4袪痰、止咳藥物。5解痙、平喘藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1 癥狀明顯緩解；2病情穩(wěn)定；3 沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析1 治療無效或者病情進(jìn)展,需復(fù)查病原學(xué)檢查并調(diào)整抗菌藥物, 導(dǎo)致住院時(shí)間延長；2 伴有嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥Z如肺結(jié)核、呼吸衰竭,可轉(zhuǎn)入相應(yīng) 臨床路徑。（十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)約 3000-5000 元。二.艾滋病合并肺抱子菌肺炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肺抱子菌肺炎,第二診斷為艾滋病的患者?；颊咝彰盒詣e：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)

40、：入院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：21-30天日期住院第1-3天住院期間主要診療工作詢I可病史及體格檢杳進(jìn)行病情初步評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房完善入院檢杳明確診斷,決疋診治方條完成病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估輔助檢杳的結(jié)果注意觀察咳嗽、胸悶、氣喘的變化病情評(píng)估,根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療方案觀察藥物不良反應(yīng)住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：傳染?。ㄑ?、體液、呼吸）內(nèi)科護(hù)理常規(guī) /二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）吸氧抗圉藥物祛痰劑止咳藥（必要時(shí)）激素（必要時(shí)） HAART （住院刖已開始）長期醫(yī)囑:傳染?。ㄑ?、體液、呼吸）內(nèi)科護(hù)理常規(guī) /二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）吸氧根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物祛

41、痰劑止咳藥（必要時(shí)）激素（必要時(shí)） HAART （住院刖已開始）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）S血糖、心肌酶、CMV檢杳、凝血功能、感染性疾病篩杳等病原學(xué)檢杳及藥敏胸部正側(cè)位片、心電圖超聲檢杳（必要時(shí)）血?dú)夥治?、胸部CTS肺功能（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑:復(fù)查血常規(guī)復(fù)查胸片、CT （必要時(shí)）異常指標(biāo)復(fù)查（血?dú)夥治觯┎≡瓕W(xué)檢查（必要時(shí)）主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備,介紹科室主任護(hù)士長、主管醫(yī)師、責(zé) 任護(hù)士入院護(hù)理評(píng)估,護(hù)理計(jì)劃觀察患者病情變化靜脈取血,用藥指導(dǎo)指導(dǎo)正確留取痰、尿、大便標(biāo)本,協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢杳及輔助檢杳進(jìn)行健康教育及安全教育觀察患

42、者一般情況及病情變化注意血氧飽和度變化,觀察吸氧效果觀察藥物療效及不良反應(yīng)指導(dǎo)患者有效的咳嗽排痰方法及痰液 處理方法疾病相關(guān)健康教育病情變尢自,原因1.2尢自，原因1.2.異記出院前1-3天出院日1上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)價(jià)治療效果口確止出阮后:口療方梟完成出院小結(jié)向患者交代出院后注意事項(xiàng)及時(shí)開始HAART （入院前未開始LJ完成上級(jí)醫(yī)帥査房記錄HAARI者）預(yù)約復(fù)診日期（2-4周）名重點(diǎn) 醫(yī)囑長期醫(yī)囑：傳染?。ㄑ骸Ⅲw液、呼吸）內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）根據(jù)病情調(diào)整用藥（SMZCO減量維持等）祛痰劑止咳藥（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、胸片檢杳（必要時(shí)）根據(jù)需要,復(fù)杳有關(guān)檢杳岀院醫(yī)囑:出院帶

43、藥門診隨診及時(shí)開始HAART或繼續(xù)HAART主要護(hù)理工作觀祭患者般情況觀察療效、各種藥物作用和副作用恢復(fù)期生活和心理護(hù)理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記 錄尢自，原因1.2.九伺，原因.1.2.護(hù)±簽名醫(yī)師 簽 名艾滋病合并活動(dòng)性結(jié)核病臨床路徑_艾滋病合并活動(dòng)性結(jié)核病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為活動(dòng)性結(jié)核病Z第二診斷為艾滋病的患者。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南（結(jié)核病分冊(cè)）（中華醫(yī)學(xué)會(huì),2005 年）”艾滋病診療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì),2011年）。1 病史：結(jié)核可累及全身各臟器，包括肺結(jié)核和肺外結(jié)核,導(dǎo)致 相應(yīng)表現(xiàn),通常伴有發(fā)熱、盜汗、體重

44、減輕等全身癥狀；2.影像學(xué)及病理學(xué)檢查顯示受累部位的異常改變；3隨著HlV感染者免疫功能降低，結(jié)核病表現(xiàn)可不典型;4. 確診依靠細(xì)菌學(xué)檢測(cè)：結(jié)核桿菌培養(yǎng)和/或體液涂片找抗酸桿菌。（三）治療方案的選擇根據(jù)臨床診療指南（結(jié)核病分冊(cè)）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，2005 年）和國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)（2011版）。1 抗結(jié)核治療遵循早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量原則；2繼續(xù)原有的或盡早開始一線抗HIV病毒治療；3対癥治療。!1!）標(biāo)準(zhǔn)住院日為28-56天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)感染,診斷同時(shí)符合中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核(ICD-IO :)、粟粒性肺 結(jié)核(ICD-IO : Al9 )、結(jié)核性心包炎(ICD-IO :)或

45、同時(shí)累及多 器官系統(tǒng)，有病情惡化風(fēng)險(xiǎn)的患者。2.當(dāng)患者合并其他疾病”但住院期間不需要特殊處理也不影響第 一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。(六) 住院后第13天1 必需的檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；(2 )肝功能、腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查(乙肝、丙 肝、梅毒)；(3)完善痰病原學(xué)檢查；(4 )胸部正側(cè)位片、心電圖。2根據(jù)患者病情進(jìn)行:血?dú)夥治?、胸部CT、頭顱CTX超聲心動(dòng)圖。(七) 治療原則1 抗結(jié)核治療：給予包括異煙月井、利福平、毗嗪酰胺、乙胺丁醇（或氨基糖昔類藥）的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化治療方案。如有條件，可以根據(jù)結(jié)核 分支桿菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案;2對(duì)于未接受抗HIV治

46、療的患者Z根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù), 在抗結(jié)核治療2-8周后考慮開始抗病毒治療；3對(duì)于結(jié)核性腦膜炎、心包炎、粟粒性結(jié)核患者,可以考慮應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素；4.積極處理顱壓升高、低氧血癥、心力衰竭、及免疫重建炎癥反 應(yīng)綜合征等并發(fā)癥。（八）岀院標(biāo)準(zhǔn)1癥狀緩解；2病情穩(wěn)定；3 沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析1 治療無效或者病情進(jìn)展,需復(fù)查病原學(xué)檢查并調(diào)整抗菌藥物, 導(dǎo)致住院時(shí)間延長；2伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥,需要進(jìn)行相關(guān)診斷 和治療；3 由于肺部空洞型結(jié)核出現(xiàn)大量咯血者,按照大咯血的臨床路徑 處理。（十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。6000 IOOOO 元。二.艾滋病合并

47、結(jié)核病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為活動(dòng)性結(jié)核病，第二診斷為艾滋病的患者?；颊咝彰盒詣e：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：28-56天時(shí)間住院第1-3天住院期間主詢I可病史及體格檢杳上級(jí)醫(yī)師查房要進(jìn)行病情初步評(píng)估評(píng)估輔助檢杳的結(jié)果診上級(jí)醫(yī)師查房病情評(píng)估,根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療確疋治療方峯,進(jìn)行抗結(jié)核治療和對(duì)療方案工癥處理觀祭藥物不良反應(yīng)作開化驗(yàn)單,完成病歷書寫住院醫(yī)師書寫病程記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑:內(nèi)科護(hù)理常規(guī)呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情） 三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）重抗結(jié)核藥物抗結(jié)核藥物點(diǎn)抗HlV病毒藥物（必要時(shí)）抗HIV病毒藥物（必要時(shí)）醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：IR血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)復(fù)杳血常規(guī)、肝功能肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查復(fù)查胸片（必要時(shí)）痰病原學(xué)檢杳及藥敏異常指標(biāo)復(fù)查胸部正側(cè)位片、心電圖病原學(xué)檢杳（必要時(shí)）血?dú)夥治?、胸部CTS頭顱CT （必要有創(chuàng)性檢杳（必要時(shí)）時(shí)）糖皮質(zhì)激素（必要時(shí)）甘露醇（必要時(shí)）吸氧和呼吸支持（必要時(shí)）心包穿刺引流（必要時(shí)）糖皮質(zhì)激素（必要時(shí)）日露醇（必要時(shí)）吸氧（必要時(shí)）主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備呼吸道隔離入院護(hù)理評(píng)估,護(hù)理計(jì)劃觀察患者情況靜脈取血,用藥指導(dǎo)